Biliární infekce
Úvod
Úvod do biliární infekce Infekce žlučových cest jsou v klinické praxi běžné a jsou klasifikovány do cholecystitidy a cholangitidy podle místa onemocnění. Podle nástupu nemoci a průběhu nemoci se dělí na akutní, subakutní a chronický zánět. Infekce žlučových cest a cholelitiáza jsou příčinné vztahy. Cholelitiáza může způsobit obstrukci žlučových cest, což vede ke stázi žluči, bakteriální reprodukci a žlučové infekci. Opakované epizody biliární infekce jsou důležitými patogenními faktory a spouštěcími faktory pro tvorbu žlučových kamenů. Většina pacientů měla před útokem onemocnění žlučníku. Typickým počátkem akutního záchvatu je náhlý nástup paroxysmálních křečí v pravém horním kvadrantu, často po jídle, po mastném jídle nebo v noci. Bolest je často vyzařována na pravé rameno, ramena a záda. S nevolností, zvracením, anorexií a dalšími gastrointestinálními příznaky. Konečným léčením akutní bezpočetné cholecystitidy je chirurgie. Načasování chirurgického zákroku a volba chirurgického zákroku by měla být založena na konkrétních okolnostech pacienta. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: cholecystitida
Patogen
Příčiny biliární infekce
Akutní cholecystitida (35%):
(1) Akutní výdatná cholecystitida
Hlavní příčina akutní bezpočetné cholecystitidy.
1 obstrukce cystického kanálu: kameny mohou být najednou blokovány nebo uvězněny v cystickém kanálu nebo krku žlučníku, uvězněné kameny také přímo poškodí sliznici místa stlačení způsobené zánětem, což má za následek zablokování výtoku žluči, zadržování žluči, koncentraci žluči. Vysoké koncentrace žlučových solí jsou cytotoxické, způsobují poškození, zhoršují zánět sliznic, otoky a dokonce i nekrózu.
2 bakteriální infekce: většinou sekundární infekce, patogenní bakterie se mohou do žlučníku zpětně vrátit žlučovým traktem nebo vstoupit do žlučníku krevním oběhem nebo lymfatickou cestou. Kultura bakterií žlučových nebo žlučových stěn pozitivní na 50% až 70%. Patogenní bakterie jsou hlavně gramnegativní bacily, z nichž nejčastější je Escherichia coli, a další enterokoky, Pseudomonas aeruginosa a podobně. Anaerobní infekce jsou také častější. Nedávno bylo publikováno, že DNA Helicobacter pylori (HP) je detekována v žluči 30% pacientů s žlučovými kameny, což naznačuje, že bakterie zažívacího traktu přes duodenální papilární protiproud jsou důležitým způsobem biliární infekce.
3 Další faktory: Klinické a zvířecí experimenty potvrdily, že jednoduchá obstrukce žlučníku nemusí nutně vést k akutní cholecystitidě, jako je hydronefróza. Pokusy na zvířatech potvrdily, že po obstrukci cystického kanálu, pokud je v dutině žlučníku pankreatická šťáva, žaludeční šťáva nebo koncentrovaný žlučový pot, může způsobit akutní zánět.
Patologie akutní bezpočetné cholecystitidy
Na začátku léze se cystická obstrukce kanálu, zvětšení žlučníku, zvýšený tlak, mukózní kongesce a otoky a zvýšená exsudace nazývají akutní jednoduchá cholecystitida. Pokud se překážka nezmírní nebo zánět není v tomto okamžiku potlačen, léze se rozšíří na celou vrstvu stěny žlučníku a stěna cysty je zesílena, krevní cévy jsou rozšířeny a dokonce i serosální povrch obsahuje celulózu a hnisavý výpotek, který se stává akutní hnisavou cholecystitidou. Pokud se obstrukce žlučníku stále nezmiňuje, tlak ve žlučníku stále stoupá, napětí stěny žlučníku je zvýšeno a krevní céra je zdůrazněna, což způsobuje ischemickou gangrénu žlučníku, která se stává gangrenózní cholecystitidou. K perforaci žlučníku často dochází a k perforaci dochází většinou na dně žlučníku a krku. Pokud je v průběhu onemocnění odstraněna cystická obstrukce kanálu, zánět může postupně ustupovat a většina tkáně obnovuje původní strukturu. Jako opakované útoky, hyperplázie vláknité tkáně žlučové zdi, zjizvení, sliznice žlučníku zmizely a vykazovaly chronické změny cholecystitidy a dokonce atrofii. Při akutní cholecystitidě může být hnis ve žlučníku spěchán do žlučovodu a pankreatického kanálu, což způsobuje cholangitidu nebo pankreatitidu. Akutní cholecystitida způsobená kompresí žlučových kamenů a zánětlivou infiltrací se také může prorazit do okolních orgánů, jako je dvanácterník, a vytvořit sputum gastrointestinálního traktu žlučníku a příznaky akutního zánětu rychle ustoupí.
(2) akutní akekalózní cholecystitida
Akutní akalkulózní cholecystitida označuje zjevný akutní zánět žlučníku bez přítomnosti kamenů. V klinické praxi je vzácný a incidence 4% až 8% akutní cholecystitidy. V posledních letech se její míra objevů zvýšila. Příčina není dobře známa a může být způsobena řadou faktorů. Toto onemocnění je náchylné k těžkým traumatům, popáleninám nebo chirurgickému zákroku, snadno se vyskytuje také u kriticky nemocných pacientů, jako je sepse, nodulární polyarteritida, lupus erythematosus, mnohočetné krevní transfuze a po porodu, maligní nádory atd. Komprese faktorů, které nepočítají, způsobuje obstrukci cystických kanálů. Dlouhodobé TPN lze tímto onemocněním snadno komplikovat a nedostatek revmatoidní kontrakce žlučníku způsobený stimulací CCK způsobuje, že stádium žlučníku hraje důležitou roli při vzniku žlučníku. Viskózní žlučové a žlučové bahno může stimulovat epitel žlučníku k vylučování zánětlivých mediátorů, jako jsou prostaglandiny a interleukiny, což způsobuje zánět žlučníku, obstrukci žilní a lymfatické drenáže, ischémii a nekrózu. Při chirurgickém zákroku, traumatu, popáleninách, těžké infekci může mít pacient hypotenzi a tkáňovou hypoperfúzi v různých stupních a v různých časech. Poškozené. Žlučová stáza je také prospěšná pro bakteriální reprodukci a infekci. Akutní akalkulózní cholecystitida je stejná jako akutní kalcitární cholecystitida. Akutní akalkulózní cholecystitida, není-li léčena rychle, rychle se vyvíjí a výskyt nekrózy a perforace žlučníku je vysoký, což může souviset s vlastními vlastnostmi nebo zpožděním v diagnostice a léčbě.
Chronická cholecystitida akutní cholecystitida (25%):
Chronická cholecystitida způsobená opakovanou stimulací zánětu, kamenů atd. Má stěnu žlučníku různé stupně infiltrace výbušných buněk, hyperplázii vláknité tkáně, zesílenou stěnu, přilnavost k okolním tkáním a další chronický zánět. V těžkých případech se tvoří jizva stěny žlučníku a mohou se vyskytnout různé stupně atrofie, dokonce i žlučník má pouze velikost palce, která je těsně připevněna k jaternímu lůžku a zcela ztrácí svou funkci.
Akutní obstrukční hnisavá cholangitida akutní cholecystitida (25%):
Základními patologickými změnami akutní obstrukční suppurativní cholangitidy jsou úplné obstrukce žlučovodu a hnisavá infekce žlučovodu. Místo blokování může být v extrahepatickém a / nebo intrahepatickém žlučovodu. Za normálních okolností může malé množství bakterií vstupujících do jater portální žílou spolknout mononukleární fagocytární systém jater. Občas, protože normální obranný mechanismus nezabrání bakteriím vniknout do žluči nebo bakterie stékají zpět ze střeva do žlučových cest, jako je například žlučový systém neporušený, je žlučový tok dostatečný k odstranění bakterií z žluči. Naopak, když je žlučovod ucpán, bakterie v žluči se rozmnoží a způsobí cholangitidu. Po biliární obstrukci se zvýšil tlak žlučovodů, žlučovod se rozšířil nad překážku, stěna zhoustla, kongesce a otoky sliznice žlučovodů, infiltrace zánětlivých buněk, eroze a vylučování sliznic, vytvářející vředy. Přetížení jater je oteklé. Pod světelnou mikroskopií byly hepatocyty oteklé a degenerované, zánětlivé buňky infiltrované do portálové oblasti a cholestáza v žlučovodu. Na konci léze se v jaterních buňkách vyskytuje velká část nekrózy a žlučovod může být zlomen za vzniku žilní portálové žíly, která může v játrech tvořit více abscesů a způsobit krvácení do žlučových cest. Hepatální sinusová expanze, otok endoteliálních buněk, obsahující trombus žlučových pigmentových granulí (nebo trombóza cholestázy), velké množství bakterií a toxinů může vstoupit do systémového oběhu jaterní žílou, což způsobuje systémovou hnisavou infekci a dysfunkci více orgánů.
Tok bakterií do krevního řečiště souvisí s tlakem v žlučových cestách. Když tlak v biliárním traktu přesáhne 1,96 kPa (20 cm H20), existuje možnost refluxu žlučové krve, když přesáhne 2,45 kPa (25 cm H20), pozitivní krevní kultura je výrazně vyšší než dolní tlak žluči. Po injekci radioaktivně značených buněk do biliárního traktu se bakterie mohou objevit v periferní krvi, když intrabiliární tlak mírně překročí sekreci jater a žluči. Bakterie v krvi jsou hlavně gramnegativní bakterie (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) a grampozitivní bakterie (Streptococcus faecalis, Enterococcus), společné s anaerobními infekcemi. Mezi patogenními bakteriemi je jedna bakteriální infekce asi 40%, dvě bakteriální infekce 40% a tři nebo více bakteriálních infekcí 20%.
Prevence
Prevence žlučových infekcí
(1) věnovat pozornost posílení výživy, jíst pozornost na vysoký cukr, vysoký obsah bílkovin, vysoký obsah vitamínů, nízký obsah tuků, stravování snadno stravitelné.
(2) Při provádění nechirurgické léčby by měla být věnována pozornost změnám stavu. Pokud tělesná teplota překročí 39 stupňů, je třeba informovat zdravotnický personál o horních břišních křečích. Při užívání čínské medicíny dávejte pozor na přítomnost nebo nepřítomnost kamenů ve stolici.
(3) Nouzoví pacienti by měli dostat nalačno a intravenózní infuzi a měli by věnovat pozornost místu a povaze bolesti břicha, ať už se jedná o zimnici, vysokou horečku, šok atd. Spolupracujte s přípravou pokožky před operací, srovnáním krve atd.
(4) Při svědění dávejte pozor, abyste pokožku udržovali čistou, koupejte se a měňte si oblečení a dostávejte intramuskulární vitamin K1.
(5) Aktivně léčit nemoci žlučového systému a jíst méně tuky a potraviny s vysokým obsahem cholesterolu.
Komplikace
Infekce žlučových cest Komplikace cholecystitida
Hlavními příčinami úmrtí u pacientů s akutní těžkou cholangitidou jsou závažný vývoj sepse, toxický šok, biliární jaterní absces, biliární krvácení a mnohočetné selhání orgánů.
Na začátku léze se cystická obstrukce kanálu, zvětšení žlučníku, zvýšený tlak, mukózní kongesce a otoky a zvýšená exsudace nazývají akutní jednoduchá cholecystitida. Pokud se překážka nezmírní nebo zánět není v tomto okamžiku potlačen, léze se rozšíří na celou vrstvu stěny žlučníku a stěna cysty je zesílena, krevní cévy jsou rozšířeny a dokonce i serosální povrch obsahuje celulózu a hnisavý výpotek, který se stává akutní hnisavou cholecystitidou.
Pokud se obstrukce žlučníku stále nezmiňuje, tlak ve žlučníku stále stoupá, napětí stěny žlučníku je zvýšeno a krevní céra je zdůrazněna, což způsobuje ischemickou gangrénu žlučníku, která se stává gangrenózní cholecystitidou. K perforaci žlučníku často dochází a k perforaci dochází většinou na dně žlučníku a krku.
Jako opakované útoky, hyperplázie vláknité tkáně žlučové zdi, zjizvení, sliznice žlučníku zmizely a vykazovaly chronické změny cholecystitidy a dokonce atrofii.
Příznak
Příznaky infekcí žlučových cest Časté příznaky Akutní břicho vysoká horečka zimnice žloutenka břišní bolest náhlá horní pravá břišní křeče
Za prvé, akutní cholecystitida
Klinické projevy akutní bezpočetné cholecystitidy
Častější u žen se incidence mužů a žen na severu mění s věkem, poměr mužů k ženám před věkem 50 let je 1: 3, po věku 50 let je 1: 1,5. Většina pacientů měla před útokem onemocnění žlučníku. Typickým počátkem akutního záchvatu je náhlý nástup paroxysmálních křečí v pravém horním kvadrantu, často po jídle, po mastném jídle nebo v noci. Bolest je často vyzařována na pravé rameno, ramena a záda. S nevolností, zvracením, anorexií a dalšími gastrointestinálními příznaky. Pokud se léze vyvine, bolest se může proměnit v perzistenci a paroxysmální zhoršení. Téměř každý akutní záchvat trpí bolestí, a pokud není bolest, může být onemocnění v zásadě vyloučeno. Pacienti mají často mírnou horečku, obvykle bez zimnice, je-li zřejmá zimnice a vysoká horečka, znamená to, že se stav zhoršuje nebo došlo k komplikacím, jako je výtok žlučníku, perforace atd., Nebo v kombinaci s akutní cholangitidou. 10% až 25% pacientů může mít mírnou žloutenku, což může být způsobeno biliárním pigmentem vstupujícím do oběhu poškozenou sliznicí žlučníku nebo křečí Oddi svěrače způsobeným zánětem. Nebo je žloutenka těžší a perzistentní, což naznačuje, že existuje společný kámen žlučovodu a může být překážka.
Klinické projevy akutní akekalózní cholecystitidy
Akutní akalkulózní cholecystitida je častější u mužů s poměrem mezi muži a ženami 1,5: 1. Klinické projevy jsou podobné projevům akutní kalcitární cholecystitidy, ale příznaky a příznaky, jako je bolest, se často vyskytují u pacientů s akutní akalcuózní cholecystitidou a pouze 50% z nich je před operací správně diagnostikováno. Plné jídlo nebo mastné jídlo může vyvolat akutní záchvat nemoci. Klíčem k včasné diagnóze tohoto onemocnění je zlepšení informovanosti a ostražitosti proti akutní akalózní cholecystitidě. U pacientů s akutním onemocněním mají pacienti s těžkým traumatem, pooperačním a dlouhodobým TPN bolest v pravém kvadrantu a toto onemocnění je třeba zvážit, pokud není známa horečka.
Za druhé, chronická cholecystitida
Chronická cholecystitida často není typická, většina pacientů má v anamnéze žlučovou koliku. Poté mají gastrointestinální příznaky, jako je mastná strava, břišní distenze a říhání. Mají bolesti v pravém horním břiše a rameni a zádech, ale méně zimnice, vysoká horečka a žltačka. V době fyzického vyšetření byla v oblasti žlučníku v pravém horním kvadrantu mírná něha a nepohodlí a Murphyho znamení bylo pozitivní.
Zatřetí, akutní obstrukční hnisavá cholangitida
V minulosti měli pacienti anamnézu onemocnění žlučových cest a anamnézu chirurgie žlučových cest. Nemoc má rychlý nástup a nemoc rychle postupuje. Kromě Charcotovy triády (bolest břicha, zimnice, horečka, žloutenka) s obecnou infekcí žlučových cest může toto onemocnění také vykazovat známky šoku a deprese nervového systému, jmenovitě Reynoldsovy pětičlánky. Na začátku nástupu se vyskytuje zimnice a horečka, v závažných případech je to výrazná zimnice a tělesná teplota neustále roste. Bolest se liší podle místa obstrukce, extrahepatická obstrukce je zřejmá a intrahepatální obstrukce je lehčí. Drtivá většina pacientů může mít zřetelnější žloutenku, ale pokud se žloutenka neobjeví pouze na jedné straně obstrukce jaterních žlučovodů, pacient po žlučových drenážích je méně žloutenka. Příznaky nervového systému se projevují hlavně apatií, letargií, bezvědomím a dokonce i bezvědomím, v kombinaci se šokem se mohou projevovat také jako agitace, ochrnutí atd. Tělesná teplota pacienta během fyzického vyšetření často roste o 39 až 40 ° C nebo vyšší. Puls je rychlý a slabý, až 120 tepů / min, nižší krevní tlak, akutní akutní onemocnění, subkutánní ekchymóza nebo generalizovaná ztráta vlasů. Pod xiphoidem a pravým horním břichem jsou různé rozsahy a stupně citlivosti nebo peritoneální podráždění, v oblasti jater může být hepatomegalie a bolest, někdy je vidět i žlučník.
Přezkoumat
Vyšetření biliární infekce
Za prvé, akutní cholecystitida
Vyšetření akutní bezpočetné cholecystitidy
Fyzikální vyšetření: V pravém horním břiše jsou různé stupně citlivosti a různé rozsahy citlivosti, odskočení citlivosti a svalového napětí a znak Murphy je pozitivní. Někteří pacienti mohou mít oteklé a citlivé žlučníky. Pokud je vývoj lézí žlučníku pomalý, může omentum ulpívat na žlučníku a vytvářet bolestivou hmotu s nejasnými okraji a fixací; pokud se léze rychle vyvíjí, žlučník je nekrotický a perforovaný a může dojít k difúzní peritonitidě.
Laboratorní testy: 85% pacientů má mírnou leukopenii (1,2 až 1,5 × 10 9 / l). Zvýšená sérová aminotransferáza, zvýšení AKP je častější, 1/2 pacientů má zvýšený sérový bilirubin a 1/3 pacientů má zvýšenou sérovou amylázu.
Zobrazovací vyšetření: B-ultrazvukové vyšetření může ukázat zvětšení žlučníku, ztluštění cystové stěny a dokonce i „oboustranné“ příznaky, stejně jako kameny ve žlučníku. Diagnostická přesnost diagnózy akutní cholecystitidy je 65% až 90%.
Kromě toho, jako je vyšetření Tc-EHIDA, akutní cholecystitida způsobená obstrukcí cystických kanálků, není vyvinuta žlučník, jeho citlivost je téměř 100%, naopak, pokud dojde k rozvoji žlučníku, může 5% pacientů vyloučit akutní cholecystitidu.
Akutní akalkulózní cholecystitida
Pokud je v pravém horním břiše něha a peritoneální podráždění nebo pokud je žlučník oteklý, pomůže to včasná diagnóza. Pro včasnou diagnostiku jsou užitečné B-ultrazvuk, radionuklidové hepatobiliární skenování a CT vyšetření.
Za druhé, chronická cholecystitida
B-ultrazvuk může ukázat, že žlučník se smršťuje, zhoustne žlučník a funkce vyprazdňování může být snížena nebo zmizena. Pokud je vzhled stínu kamene užitečnější pro diagnózu. Angiografie oční žlučníku ukázala, že žlučník byl vyvinut s malým nebo žádným vývojem a kontraktilní funkce byla snížena. Pokud angiografie žlučníku se zvýšeným kontrastem stále není vyvinuta, diagnóza může být potvrzena. Je však třeba rozlišovat od peptických vředů a gastritidy, pro diferenciální diagnostiku je užitečná fibroskopie a vyšetření barya v horním gastrointestinálním traktu.
Zatřetí, vyšetření akutní obstrukční suppurativní cholangitidy
Laboratorní vyšetření: zvýšení počtu bílých krvinek, více než 20 × 109 / l, zvýšení neutrofilů, v cytoplazmě se mohou objevit otravy. Snížený počet krevních destiček, nejnižší (10 ~ 20) × 109 / l, což ukazuje na závažnou prognózu; prodloužený protrombinový čas, jaterní funkce jsou v různé míře narušeny. Zhoršená funkce ledvin, hypoxémie, ztráta vody, acidóza a elektrolytová nerovnováha jsou také běžné, zejména u starších osob a osob se šokem.
Vyšetření obrazu: B-ultrazvuk je nejpraktičtější, může být provedeno na lůžku, umí pochopit umístění biliární obstrukce a povahu léze, jakož i rozšíření žlučovodu uvnitř a vně jater, což je velmi užitečné pro diagnostiku. Pokud to stav pacienta dovoluje, může být v případě potřeby provedeno CT vyšetření.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika infekce žlučových cest
Diagnóza
Podle typických klinických projevů v kombinaci s laboratorním zobrazovacím vyšetřením není diagnóza obecně obtížná.
Diferenciální diagnostika
Pozornost by měla být věnována identifikaci perforace peptického vředu, akutní pankreatitidy, vysoké apendicitidy, abscesu jater, perforaci tlustého střeva nebo perforace divertikula, jakož i pravé pneumonii, pleuritidě a hepatitidě.
Chronická cholecystitida musí být odlišena od peptického vředu a gastritidy.
Diagnóza akutní obstrukční suppurativní cholangitidy: Diagnóza může být často prováděna v kombinaci s klinicky typickými projevy pěti článků, laboratorními a zobrazovacími vyšetřeními. Pro ty, kteří nemají typický pětičlánek, je-li tělesná teplota stále nad 39 ° C, puls je> 120 tepů / min a bílé krvinky jsou> 20 × 10E9 / l. Když jsou krevní destičky sníženy, mělo by se to považovat za akutní obstrukční hnisavou cholangitidu.
