neonatální apnoe
Úvod
Úvod do novorozenecké apnoe Novorozenecká apnoe je definována jako zastavení dýchacího proudu vzduchu ≥ 20 s s nebo bez zpomalení srdeční frekvence nebo <15 s, doprovázené pomalou srdeční frekvencí. U předčasně narozených dětí je normální dýchání na 10 až 15 s a pravidelné dýchání, které není doprovázeno pomalým tepem srdce. Typ novorozenecké apnoe. (1) Centrálnost - žádné proudění vzduchu způsobené centrálním nervovým systémem nezpůsobuje zastavení proudění vzduchu; (2) obstrukční - dýchací pohyb existuje bez dýchání v dýchacích cestách; (3) smíšený. Základní znalosti Podíl nemoci: 1% -5% (incidence novorozenců je asi 1% -5%, častější u Apagar skóre méně než 7 bodů) Náchylná populace: novorozenec Způsob infekce: neinfekční Komplikace: selhání ledvin, sepse, novorozenecká hypoxická ischemická encefalopatie
Patogen
Příčiny novorozenecké apnoe
(1) Příčiny onemocnění
1, primární - předčasně narozené děti kvůli neúplnému rozvoji respiračního centra;
2, symptomatická
(1) Hypoxie: asfyxie, pneumonie, onemocnění hyalinní membrány, vrozené srdeční onemocnění a anémie;
(2) infekce: sepse, meningitida atd .;
(3) Poruchy centrálního nervového systému: intraventrikulární krvácení a hypoxická ischemická encefalopatie;
(4) Okolní teplota je příliš vysoká nebo příliš nízká;
(5) metabolické poruchy: hypoglykémie, hyponatrémie, hypokalcemie a hyperamonémie;
(6) žaludek, ezofageální reflux, nekrotizující enterokolitida;
(7) v důsledku přílišného předního zakřivení krku, obstrukce proudění vzduchu, apnoe je častější u předčasně narozených dětí, incidence může být až 50% až 60%, čím menší je gestační věk, tím vyšší je incidence.
(dvě) patogeneze
Mnoho klinických jevů je spojeno s novorozeneckou apnoe, z nichž některé mohou být příčinou apnoe. Důležitým rysem různých apnoe je to, že se obvykle vyskytují, když je novorozenec vzhůru a nástup apnoe je obvykle častý a kontinuální. Novorozenci často hledají příčinu a opakované apnoe u předčasně narozených dětí nemají zjevné léze. Byly navrženy mechanismy vysvětlující výskyt novorozenecké apnoe, regulace centrálního nervového systému, periferní pohyb dýchacích svalů během ventilace a Udržování hladké dýchací cesty tak, aby mezi plynovými burzami byla rovnováha, pokud je tato rovnováha narušena, může způsobit apnoe.
Klíčem k apnoe je nezralý vývoj dýchacího centra mozkového kmene. V epizodách centrálního a smíšeného apnoe je výkon dýchacího centra do každého respiračního svalu snížen a dýchací centrální neurony nemají sebekázeň sinusového uzlu. Elektrofyziologická aktivita retikulární aktivity míchy hraje důležitou roli při udržování rytmického uvolňování impulzů v dýchacím centrálním nervovém systému, aferentní impulsy z nadřazené (kortikální aktivity) a podřízené (receptory periferních nervů, reflexní oblouky) tvoří Toto nervové spojení může být excitační nebo inhibiční a mnoho neurotransmiterů a neuroregulačních sekrecí (jako jsou endorfiny, prostaglandiny a adenosin) mohou inhibovat aktivitu respiračních center, ale s věkem stárnou. Méně důležité je, že výkon respiračního centra je kombinací a vyvážením výše uvedených ovlivňujících faktorů, u novorozenců dojde k pravidelným a silným periodickým změnám v pravidelné ventilaci. Epizoda apnoe je perioda nejméně ventilace během tohoto cyklu. Může to být také nestabilní projev dýchacího regulačního systému, což potvrzuje zvukově vyvolaná odpověď, že děti s apnoe nemají. Předčasně narození kojenci v kontrolní skupině měli delší dobu vedení mozkového kmene, což naznačuje zpoždění zrání centrálního nervového systému a podporuje názor, že jak mozek dozrává, zvyšuje se složitá spojení mezi dendrity a synapsemi a dosahuje se stabilita centrální respirační jednotky. Perfektní.
Základní chemický pohon je u novorozenců, zejména u předčasně narozených dětí, relativně neúčinný. Předčasně narozené děti s gestačním věkem do 33 týdnů mají nižší citlivost na ventilační a respirační svaly na oxid uhličitý a předčasně narozené děti s apnoe, reakce na oxid uhličitý. Čárová křivka ukazuje, že odezva ventilace na zvýšení oxidu uhličitého se příliš nemění, ale se zvyšováním gestačního věku a postnatálního věku se zvyšuje citlivost na oxid uhličitý. U předčasně narozených dětí vede hypoxie k přechodné hyperventilaci, po níž následuje ventilace. Nedostatečné a někdy apnoe navíc hypoxie snižuje citlivost předčasně narozených dětí na zvýšený oxid uhličitý, což vysvětluje, proč apnoe nekončí rychle stimulací hypoxií nebo hyperkapnií, To je také důvodem k okysličení ke zlepšení kritické hypoxémie nebo ke ztrátě červených krvinek při léčbě anémie za účelem snížení nástupu apnoe.
Nadměrná aktivita reflexu horních cest dýchacích v novorozeneckém období je také důležitým faktorem při vzniku apnoe, v nosní stěně je velké množství nervových zakončení, nosohltanu, orofaryngu a hrtanu, které mohou reagovat na různé chemické a mechanické podněty. Sání nebo vložení podtlaku do nasogastrické trubice stimuluje zadní faryngální stěnu, často indukuje apnoe a reflexní bradykardii, a sekret, tekutina nebo obsah žaludku nahromaděné v krku, může s apokou vyvolat věk a vývoj Centrální nervový systém má zvýšenou schopnost inhibovat tuto vysokou reaktivitu.
Neslučitelnost a odpojení mezi hrudními dýchacími svaly (bránice a meziostální svaly) a svaly horních dýchacích cest (hltan, hrtan), které udržují otevřené dýchací cesty, může vést k neúčinné ventilaci a hltavé dýchací cesty postrádají tuhou vnitřní podporu. Ohnutí krku, mandibulární zadní pohyb a hyoidní kost se snadno zhroutí. Při vdechnutí způsobuje kontrakce bránice podtlak v hltanu, což zhoršuje uzavření dýchacích cest. Sbalená stěna dýchacích cest znemožňuje přilnutí hlenu. Znovuotevření, rozptýlení obstrukce dýchacích cest vyžaduje dilatační svaly dýchacích cest, jako je kontrakce svalu obličeje nebo prodloužení krku k rozšíření dýchacích cest. V inhalačním procesu jsou před kontrakcí bránice dýchací svaly horních cest dýchacích brzy vzrušeny, tato dvojice maximálního průtoku vzduchu Při průchodu horním odporem dýchacích cest je důležité podporovat ventilaci. Pro stimulaci kyseliny uhličité je respirační sval horních cest dýchacích křivkovou reakcí, s jen mírným zvýšením na začátku, pouze s výrazným zvýšením vysoké hladiny oxidu uhličitého. Reakce vysoké kyseliny uhličité je vyjádřena jako poměrný nebo téměř lineární vzestup, proto dýchací svaly dýchacích cest nereagují na hyperkapnii, reakce je malá nebo pomalá a reakce hrudního svalu je citlivá, což je přímý vzestup. Nekoordinovaný může vést k nestabilitě horních cest dýchacích, částečné nebo úplné obstrukci dýchacích cest, které mohou vyvolat infarkt dýchacích cest po centrální apnoe a vysvětlit, proč je krátkodobá apnoe většinou centrální. Delší apnoe jsou smíšené.
Receptory hrudního a plicního protažení poskytují informace o rozsahu hrudní dilatace a expanze plic přes vagus nerv do centra, čímž upravují intenzitu a trvání dýchání, se zvýšením kapacity plic, silný reflex reflexu plic (Hering-Breuerův reflex) Účinkem je inhibice vdechování a prodloužení výdechu, ale se vzrůstající zralostí je reflex oslaben. Naopak, když se plicní kapacita snižuje, doba exspirace se zkracuje, aby se zachoval objem plic, a inspirační proces se prodlužuje. Schopnost trvání inspiračního účinku je kompenzačním mechanismem ke snížení okluze dýchacích cest. V reakci na okluzi dýchacích cest na konci přílivu je inspirační účinek u předčasně narozených dětí bez apnoe výrazně delší než u předčasně narozených dětí s apnoe. Navrhuje se, že čím zralejší je respirační reflex, tím silnější je jeho schopnost reagovat na okluzi.
Novorozené dýchání je významně ovlivněno spánkem. U předčasně narozených dětí převládá dynamický spánek rychlého spánku (REM), který může souviset s vývojem mozku. Apnoe se vyskytuje častěji během REM spánku, při dechovém objemu a dechové frekvenci Všechny jsou zjevně nepravidelné, kromě silné inhibice centrální regulace dýchání během REM spánku stále dochází k inhibici pohybu mezikostového svalstva.Když se mezikostální svaly nepohybují a bránice se mění, výsledkem je deformace hrudníku (protichůdné dýchání). Vede k neúčinné ventilaci a snižuje plicní kapacitu, vyrovnávací zvýšení membránového pohybu, může způsobit membránovou únavu a obstrukci horních cest dýchacích, deformace hrudníku může také způsobit inhibici a reflexi mezikostového sputa, konečný výsledek je Apnea.
Stručně řečeno, novorozenci, zejména předčasně narození, jsou náchylní k apnoe v důsledku nezralého vývoje respiračního centra, snadno způsobitelná porucha regulace dýchání, anatomie novorozeneckého dýchacího systému není dokonalá, fyziologická funkce je nestabilní, fyziologické informace nelze přenášet správně a respirační rytmus není úplný Periodické dýchání a apnoe mají společný patofyziologický základ. Apnoe se dále rozvíjí na základě patogeneze periodického dýchání. Respirační dysfunkce existuje v respiračním centru, centrálních chemoreceptorech, periferních chemoreceptorech a plicních reflexech, případně mnohočetných Faktory hrají roli a dýchací kontrolní centrum dítěte s apnoe je ve stavu inhibice. Přílivový objem dítěte je malý, alveolární ventilace je nízká, PaCO2 alveol je vysoká, tlak v jícnu během dýchání je menší a ventilační odpověď je nízká, když je zvýšena PaCO2. Dýchací centrum je nezralé a jeho impuls je slabý, což souvisí se špatnou funkcí centrálního nervového systému.
Novorozenecká apnoe může být způsobena hypoxií, hypoxie může inhibovat fyziologickou funkci novorozeneckého respiračního centra a může snížit novorozeneckou odpověď na CO2, čím závažnější je hypoxie dítěte, tím horší je reakce na CO2, která je přesně stejná jako hypoxie dospělých. Na rozdíl od toho, kromě hypoxie, například změny tělesné teploty, hypoglykémie, acidóza atd., Mohou inhibovat respirační centrum, což způsobuje apnoe.
Kromě toho akumulace respiračních sekrecí a otok bronchiální sliznice zvyšuje odolnost dýchacích cest a dokonce způsobuje určitý stupeň obstrukce dýchacích cest. Je třeba zvýšit práci dýchání, aby se kompenzovala. Kompenzační schopnost novorozenecké respirační práce je při špatném dýchání velmi špatná. V současné době není možné účinně prodloužit inspirační čas, změnit tlak v jícnu a zvýšit účinnou pružnost pro kompenzaci. Tato nedokonalost funkce respiračního reflexu je jednou z příčin apnoe, která se snadno vyskytuje u novorozenců s respiračními chorobami.
Prevence
Prevence novorozenecké apnoe
Děti s apnoe mají často nepříznivé perinatální faktory, které jsou spojeny se zvýšenou úmrtností a prevalencí, a existuje souvislost mezi jednoduchou obstrukční apnoe a neurodevelopální dysplasií. Tyto děti mohou mít apnoe kvůli intraventrikulárnímu krvácení, spíše než apnoe kvůli nezralému.
1. Aktivně korektní hypoxémie Při použití masky k absorpci kyslíku by měla být spodní hrana masky umístěna na kotník. Pokud je umístěna pod podpaží, může být průduška stlačena, aby způsobila apnoe; parciální tlak kyslíku je udržován na hodnotě 6,65 až 9,31 kPa ( 50 ~ 70 mmHg), může omezit nástup apnoe; vyhnout se nadměrné ventilaci mechanického dýchání, protože otrava zásadami je často výsledkem zbytečné hyperventilace, ovlivní citlivost dýchacího centra, čímž způsobí apnoe, v tuto chvíli by se mělo snížit strojní vybavení Ventilace dýchání za minutu způsobuje postupné zvyšování PaCO 2. Klinicky se u pacientů s mechanickým dýcháním nebo metabolickou acidózou kombinovanou s kompenzační respirační alkalózou pozoruje hypokapnie.
2. Aktivní prevence a léčba různých novorozeneckých chorob, novorozenecké sepse, intrakraniálního krvácení, otevřeného arteriálního katétru nebo nekrotizující enterokolitidy, může inhibovat respirační centrum, apnoe, léky s apnoe často neplatné, potřeba Mechanicky podporované větrání.
Komplikace
Komplikace novorozenecké apnoe Komplikace, selhání ledvin, sepse, novorozenecká hypoxická ischemická encefalopatie
Kvůli nedostatku kyslíku se mohou vyskytnout komplikace jiných orgánů. Nadměrná hypoxie může způsobit vážné komplikace, jako je selhání ledvin.Je-li léčena neprodleně, může zemřít v důsledku těžké hypoxie v důsledku obrany pacientů se syndromem akutní respirační tísně. Schopnost infikovat plíce je nízká a bakteriální pneumonie se často vyskytuje v průběhu onemocnění: Pozornost na abnormality tělesné teploty, purpury, srdce, plic a nervového systému, děti s apnoe do 24 hodin po narození mohou mít často sepsu.
Příznak
Příznaky novorozenecké apnoe Časté příznaky Respirační pomalý nepravidelný nepravidelný purpura centrální apnoe srdeční selhání hyperleptická sepse
(1) Následující anamnéza představuje vysoce rizikové dítě s apnoe:
1. předčasně narozené děti s porodní hmotností ≤ 1800 g (32 týdnů těhotné);
2. Kojenci, jejichž sourozenci mají syndrom náhlé smrti;
3. Kojenci s nervovým systémem a různými výše uvedenými chorobami.
(2) Klinické projevy:
Novorozenecký dýchací proud vzduchu se zastavil ≥ 20 s, se zpomalením srdečního rytmu nebo bez něj nebo <15 s, doprovázené zpomalením srdečního rytmu.
Podle výše uvedených příznaků není obtížné diagnostikovat apnoe. Klíčem je identifikace primárního a symptomatického původu, a proto by děti s apnoe měly podrobit podrobné a komplexní fyzikální vyšetření, přičemž by měly věnovat zvláštní pozornost podchlazení, purpuře, srdci, plicím a Abnormální projevy nervového systému, děti s apnoe do 24 hodin po porodu mohou mít často sepsu; předčasně narozené děti s apnoe 3d až 1 týden po porodu lze považovat za původní výskyt po vyloučení jiných nemocí; dýchání nastává 1 týden po porodu Pozastavené předčasně narozené děti by měly hledat příčinu a vyloučit příznaky. Všechny apnoe u dětí s plným termínem jsou symptomatické.
Přezkoumat
Kontrola novorozenecké apnoe
Laboratorní inspekce
1. Krevní rutina a krevní test Hematokrit dokáže identifikovat anémii; podezření na sepse by mělo kontrolovat krevní rutinu, krevní destičky, C-reaktivní protein a krevní kulturu; bilirubin v séru by měl být měřen žloutenkou; Atd., Může vyloučit poruchy elektrolytů a metabolické poruchy.
2. Analýza krevního plynu k určení, zda existuje hypoxémie, hyperkapnie, parciální tlak arteriálního kyslíku udržovaný na 6,65 ~ 9,31 kPa (50 ~ 70 mmHg), může snížit epizody apnoe, PaCO2 <4,65 kPa (35 mmHg) je nízká Karbonace.
Pomocná kontrola
1. Inspekce obrazu
(1) rentgenové vyšetření: rentgen hrudníku může detekovat povahu a rozsah plicních onemocnění, jako je pneumonie, onemocnění hyalinní membrány atd., A může pomoci diagnostikovat vrozené srdeční onemocnění. Rentgenový snímek břicha může vyloučit nekrotizující tlusté střevo. Zánět.
(2) CT hlavy: Je užitečná při diagnostice novorozeneckého intrakraniálního krvácení a poruch centrálního nervového systému.
(3) Ultrazvukové vyšetření: Ultrazvukové vyšetření hlavy může vyloučit intraventrikulární krvácení a srdeční ultrazvukové vyšetření může pomoci diagnostikovat vrozené srdeční onemocnění.
2. Polysomnografie (polysomnografie) může nejen rozlišovat mezi různými typy apnoe, ale také naznačovat vztah mezi apnoe a fází spánku, což pomáhá diagnostikovat příčinu apnoe.
3. EEG monitorování Během epizod křečového apnoe jsou v EEG rytmické delta vlny.
Diagnóza
Diagnóza novorozenecké apnoe
Při zkoumání přítomnosti nebo nepřítomnosti modřin u novorozenců je nutné správně rozlišovat mezi periferní cyanózou a centrální cyanózou, rty a ústní sliznicí, což je nejspolehlivější a nejcitlivější součástí skutečné cyanózy, u některých novorozenců je stále nutná zjevná místní cyanóza. Pigmentace kůže, jako je rozdíl mezi narozením a narozením dítěte, je běžný vzorec kůže často patrný u novorozence, což je patrnější v chladném prostředí, díky autoregulační nestabilitě vazomotoru kůže je dítě vystavené na obličeji vystaveno zátěži hlavy a obličeje v důsledku stresu. Způsobené přetížením, otoky, místní kůží a dokonce i rty mohou být modro-fialové, je třeba odlišit od centrální cyanózy.
1. Fyziologické jevy Novorozenci narození novorozenci mají nepravidelné dýchání a někdy i apnoe, což je běžný jev u novorozenců, zejména předčasně narozených dětí, což souvisí s nezralým vývojem nervového systému a špatnou regulací. Čas obvykle není delší než 10 s a neexistují žádné další neobvyklé příznaky, které mohou být normálním fyziologickým jevem.
2. Primární a sekundární apnoe Podle výše uvedené definice není diagnostika apnoe obtížná, klíčem je identifikace primární a sekundární apnoe, příčina novorozenecké apnoe je komplikovanější, předčasně narozené děti jsou většinou primární Sexualita, také sekundární; veškerá apnoe se vyskytuje při dlouhodobém apnoe, věnujte pozornost včasné detekci základní nemoci, podrobné a komplexní fyzické vyšetření dětí s apnoe, věnujte zvláštní pozornost podchlazení, cyanóze, srdci Abnormální projevy plic a nervového systému, děti s apnoe do 24 hodin po narození mohou mít často sepsu; předčasně narozené děti s apnoe do 3 dnů až 1 týdne po narození mohou být považovány za primární po vyloučení jiných nemocí Sexuálně by předčasně narozené děti, u kterých se objeví apnoe po 1 týdnu narození, měly hledat příčinu a vyloučit sekundární.
