Operace opravy defektu atrioventrikulárního septa

Defekt atrioventrikulárního septa je skupina vrozených srdečních malformací s extrémně morfologickými změnami, které se vyznačují nepřítomností nebo nepřítomností intersticiální tkáně na nebo pod rovinou atrioventrikulární chlopně a atrioventrikulární chlopně má různé stupně malformace. Defekt atrioventrikulárního septa, známý také jako defekt endometriální podložky a malformace atrioventrikulární trubice, je relativně časté vrozené srdeční onemocnění, s 1,9 případy na 10 000 živě narozených a 4% až 5% vrozené srdeční vady. Ve 12044 případech vrozené srdeční choroby ve Všeobecné nemocnici vojenské oblasti Šenjang bylo 280 případů defektu atrioventrikulárního septa, což představuje 2,3%. V roce 1936 Abbott poznal primární defekt komorového septa a běžnou malformaci atrioventrikulární trubice. V letech 1956 a 1958 Wakai a Edward jmenovali výše zmíněné malformace jako částečné a úplné malformace atrioventrikulární trubice a přidali meziprodukty. V roce 1958 Lev popsal umístění abnormálního atrioventrikulárního uzlu a vodivého paprsku. V roce 1966 rozdělil Rastelli úplnou atrioventrikulární defekt septa na tři typy: A, B a C. V roce 1954 Kirklin aplikoval síňové jamky, aby částečně opravil některé defekty atrioventrikulárního septa, v roce 1955 Lillehei poprvé uvedl, že v rámci křížové cirkulace byly provedeny parciální a úplné defekty atrioventrikulárního septa. V roce 1977 Mair a McGoon a další demonstrovali, že u kojenců do 1 roku věku lze provést kompletní defekt síňového septa, a poté se operace zlepší 6 měsíců po narození nebo 2 až 3 měsíce po narození. V roce 1962 Maloney a Trusler v roce 1976 oznámili použití jedné a dvou náplastí k opravě úplné defekty atrioventrikulárního septa a obhajovali sešívání trhliny mitrální chlopně, která se stala aktuální rutinní chirurgickou procedurou této deformity. V Číně v roce 1964 Xue Yuxing ohlásil opravu parciálního defektu septa sept pod kardiopulmonálním bypassem. V roce 1980 Pan Zhi použil dvě opravy k opravě kompletního defektu atrioventrikulárního septa, který byl úspěšný a byl propagován na celostátní úrovni. Léčba nemocí: defekt síňového septa Indikace 1. V některých případech parciální defektů síňového septa s mírnou nebo žádnou mitrální regurgitací je doba volitelného provozu 1 až 2 roky stará. V tuto chvíli je funkce chirurgické chlopně dobrá, pokud je operace zpožděna, může její účinek ovlivnit zesílení trhliny mitrální chlopně a deformace a curling letáku. Jakmile se mitrální regurgitace zhorší, je třeba včas provést intrakardiální opravu. 10% až 20% pacientů s městnavým srdečním selháním nebo běžným atriem během kojeneckého věku by mělo být operováno do 6 měsíců života, což může zabránit plicnímu vaskulárnímu onemocnění. Pokud chybí tkáň dolního laloku dolního laloku nebo jeden papilární sval na levé straně, je třeba nejprve provést lékařské ošetření. U dětí se pro výměnu mitrální chlopně používá větší typ bilobální mechanické chlopně. Dospělí starší 40 let s fibrilací síní a / nebo srdečním selháním by měli podstoupit intrakardiální opravu plus operaci pravého bludiště, aby bylo dosaženo uspokojivých výsledků. 2. Pacienti s úplným defektem atrioventrikulárního septa mají kongestivní srdeční selhání v kojeneckém věku a měli by být operováni do 2 až 3 měsíců po narození. Obecně platí, že pokud se obstrukční plicní vaskulární onemocnění může vyskytnout ve věku 1 roku nebo dříve, je třeba operaci provést do 6 měsíců po narození. Výhody včasného chirurgického zákroku do 3 až 6 měsíců po narození jsou: 1 k ochraně funkce atrioventrikulární chlopně, k prevenci zahušťování, curlingu a deformaci letáků, 2 k prevenci obstrukčního plicního cévního onemocnění po 1 roce, 3 k podpoře růstu a vývoje; 4 Míra chirurgické úmrtnosti do 6 měsíců po narození je nižší než 7 až 12 měsíců po narození. Vrozená hloupost není kontraindikací k chirurgickému zákroku Obstrukční plicní vaskulární onemocnění se vyskytuje dříve a mělo by být operováno do 3 až 6 měsíců po narození. Atrofie plicní tepny se v současnosti používá jen zřídka. 3. Kompletní defekt atrioventrikulárního septa s dysplázií levé komory (nebo) pravé komory, obousměrný kavopulmonální bypass by měl být aplikován 4 až 6 měsíců po narození a celkové vena cava a plicní tepny by měly být provedeny ve věku 2 až 4 let. Kontraindikace 1. Pacienti se závažnou plicní hypertenzí, cyanózou v klidu, plicní cévní rezistencí> 10 U / m2 nebo plicní / systémovou cévní rezistencí> 0,75 jsou kontraindikací pro intrakardiální opravu defektu atrioventrikulárního septa. 2. Atrioventrikulární defekt septa kombinovaný s jinými komplikovanými srdečními malformacemi, které nelze opravit nebo vážnou dysfunkcí jater a ledvin. Předoperační příprava 1. Pacienti s městnavým srdečním selháním by měli nejprve pro zlepšení srdečních funkcí nejprve použít lékařské ošetření, jako je digitalis a diuretika. Pokud je léčba v krátkém časovém období neúčinná, je třeba provést včasný chirurgický zákrok. 2. U pacientů s úplným defektem atrioventrikulárního septa a těžkou plicní hypertenzí se používá kyslíková terapie a ke snížení plicní vaskulární rezistence se používají plicní vaskulární léky, jako je nitroprusid sodný, prostaglandin El nebo oxid uhelnatý. Pokud pacient prochází srdeční katetrizací a plicní vaskulární odpor je mezi 8 a 10 U / m2, měl by být aktivně připraven k včasnému chirurgickému zákroku. 3. Zabraňte respiračním infekcím. Pokud má pacient kašel, kašel a suchý a mokrý hlas v plicích, měla by být použita vhodná antibiotika k prevenci respiračních infekcí na základě kontroly srdečního selhání. 4. U pacientů s bakteriální endokarditidou by měla být běžná antibiotika používána po dobu 1 až 3 měsíců systémové léčby, dokud není stav po operaci stabilní, ale v obtížných případech používejte silná antibiotika po dobu 5 až 7 dnů, při infekčních činnostech Chirurgické ošetření. 5. Komplexní analýza klinické, echokardiografie a kardiovaskulární angiografie pro další ověření diagnózy a chirurgických indikací. Zejména je třeba zkontrolovat, zda levý atrioventrikulární chlopňový dvojitý ventil, jeden papilární sval levé komory, nedostatek levé atrioventrikulární chlopně a ventrikulární dysplazie a subaortální stenóza jsou závažné deformity, aby se vytvořil chirurgický plán a plán na snížení chirurgické úmrtnosti. A komplikace. 6. Plánovaná Fontanova chirurgie, předoperační příprava obousměrného kavopulmonálního bypassu a úplné připojení vena cava k plicní tepně. Chirurgický postup Střední řez v hrudníku, volný brzlík a většina resekce předpjal pravou síň, aby rozřezal šťastný vak, ponechal si velké perikardium, aby se připravil na opravu defektu septálního septa primární díry. Anomální perfuzní trubice byla vložena pod innominovanou tepnu a vložena přímo do trubice v pravém úhlu nadřazené a dolní duté žíly. Po mimotělním oběhovém chlazení a zástavě srdce byly provedeny následující různé operace. 1. Částečná oprava vady komorového septa Pravým řezem síní v paralelním interventrikulárním sulku, intrakardiálním průzkumem přítomnosti nebo nepřítomnosti malformací, jako je žádný koronární sinus, plicní stenóza a sekundární defekt síňového septa. Mitrální ventil musí být testován na uzavření. Pouze několik případů nebylo uzavřeno, ale většina z nich měla reflux ve středu mitrální chlopně 3 nebo na straně 1 a 2. Levý horní leták a dolní dolní chlopeň klapky byly zahuštěny a střídavě sešity 3 - 4 jehly Opakovaný test vstřikování vody potvrdil, že mitrální ventil byl zcela uzavřen. Pokud je ve středu ventilu stále reflux, šicí materiál by měl být sešit na špičce levého horního levého a dolního levého laloku.Je-li reflux na 1. nebo 2. straně, bude mitrální laterální prstenec částečně přeložen na odpovídajícím místě. Poté, co bylo zjištěno, že mitrální chlopně nemá stenózu a regurgitaci, bylo k opravě defektu síňového septa použito velké perikardium. Šijte v nebezpečném prostoru ke kořenům pravého spodního laloku trikuspidálního ventilu: Naneste 5 až 6 stehů 4-0 polyesterové pásky se švem na pravý leták sousední větve a protáhněte jehlu z povrchu komory kořenem ventilu. Jehla se umístí na síňový povrch a protlačí se perikardem. Polypropylenová nit 4-0 byla sešita nepřetržitě kolem vnější strany koronárního sinusového ostium, okraje defektu primárního síňového septa k hornímu okraji předního septa a defekt byl uzavřen. Pravý horní lalok trikuspidální chlopně je připevněn k perikardiálnímu kusu a pravý dolní dolní leták je vyroben z intermitentního typu se 2 jehlami, takže trikuspidální chlopně je zcela uzavřena. Nakonec sešijte pravý atriální řez. Primární defekt síňového septa a běžné atrium jsou podobné výše uvedenému postupu. Původ primárního defektu síňového septa má normální strukturu druhé a trikuspidální chlopně, kořen spodní poloviny bránice je šitý v nebezpečné oblasti a je také navinuta vnější strana koronární sinusové ostium, která je uzavřena perikardem. Ve společné síni je 6 letáků, nejprve je třeba opravit mitrální regurgitaci a potom se k uzavření defektu septa síní použije větší perikard. Současná oprava kombinovaných malformací během chirurgického zákroku, jako je přední ligace patentového ductus arteriosus před bypassem, intraoperativní šití sekundární defektů síňového septa, levá nadřazená vena cava do levé síně (známá také jako syndrom úplného nodulárního koronárního sinusu) Tunel nebo náplast umožňuje odvodnění žíly do pravé síně atd., Stejně jako řez plicní chlopně a resekci septa ze tří síní. 10.2 2. Kompletní oprava defektů atrioventrikulárního septa Způsob opravy defektu primárního síňového septa a defektu komorového septu dvěma záplatami skrz pravý síňový řez v paralelní atrioventrikulární drážce. Sledujte deformovanou strukturu a navrhněte chirurgický plán. Při testu vstřikování vody se vyrobila polyesterová nit s jednou jehlou v nejlepším kloubním bodě předního a zadního můstku a linie se přitáhla k levé straně, aby se zobrazily chordae a / nebo papilární svaly v mezikomorovém septu a změřila se ventrikulární septa sept. Délka a výška, rozřezané na půlkruhové skvrny. Pravý komorový povrch a trikuspidální chlopně defektního okraje komorového septa byly připevněny ke kořenu pravých dolních laloků prstence se sakrálním stehem se shilingem a byla provedena ligace. Levé a dolní levé laloky mitrální chlopně byly zvednuty 1,5 až 2,0 cm k přímému okraji náplasti s defektem komorového septa a perikardium bylo sendvičováno diskontinuální nebo kontinuální stehovou suturou s těsněním pro jeho upevnění. V tomto okamžiku se musí zkouška vstřikování vody opakovat, aby se zjistilo, zda je mitrální ventil uzavřený nebo ne. Vyžadují se občasné stehy lupének letáku vlevo nahoře a dole vlevo. Později by mělo být perikardium použito k opravě primární defektu síňového septa. Výše uvedený postup je použitelný pro typ C klasifikace Rastelli. V případě úplného defektu atrioventrikulárního septa typu C, je-li to 4 leták, musí být předpjato na pravou stranu a přední a zadní přední a zadní přední a zadní přední a zadní přední a zadní ventrikulární defekty septa by měly být odstraněny a defekt komorového septa sept by měl být odstraněn. Primární defekt síňového septa. Byl proveden střih pravé síně. Pokud jde o kompletní defekt síňového septa typu A a B klasifikovaný Rastelli, chirurgie je relativně snadná. Nejprve se opraví defekt komorového septa pod levým horním a pravým horním lalokem a ventil se zvedne a zafixuje na přímém okraji náplasti podle délky výše uvedených dvou letáků připojených k interventrikulárnímu septu. Po úplném uzavření mitrálního ventilu se originál opraví. Porucha síňového septa pro děrování vlasů. 3. Oprava vady komorového septického defektu Tyto vady lze rozdělit do následujících dvou typů chirurgických zákroků. (1) Existuje velká defekt primární díry, úplná prasklina mitrální chlopně a dva atrioventrikulární prstenec, ale atrioventrikulární ventil není zcela fúzován s dolním mezidruhovým septem a zůstává defektem komorového septa. Intraoperativní vyšetření tvaru a počtu defektů ventrikulárního septického septa, jako jsou 1 až 2 lokalizované defekty, lze provést z ventrikulárního septa, pravého ventrikulárního povrchu do mitrálního kořene, 1 nebo 2 sešívanými stehy, Zbývající chirurgické výkony jsou stejné jako u parciální defektů síňového septa. Více než 3 lokalizované defekty nebo velké defekty, zejména ve spodních dolních letácích, existuje mnoho svazků subvalvulárních vláken připojených k septickému septu a měly by být nahrazeny úplnou operací na opravu defektů septaventrikulárního septa. (2) Existuje společný atrioventrikulární ventil. Tento typ malformace má také velkou primární defekt síňového septa. Po pečlivém prozkoumání operace byla sešita pouze jedna nebo dvě pravé plochy komory, aby se uzavřela defekt komorového septa. Zbývající chirurgické výkony jsou stejné jako u parciální defektů síňového septa. 4. Obousměrný kavopulmonální bypass nebo úplné spojení vena cava s plicní tepnou Chirurgický postup je stejný jako u „tricuspidální atresie“. Komplikace 1. Regurgitace levé atrioventrikulární chlopně Po operaci defektu atrioventrikulárního septa se u přibližně 10% pacientů rozvine nedostatečnost levé atrioventrikulární chlopně. Toto je běžná komplikace po této malformaci a je hlavní příčinou pooperační smrti. Včasná pooperační aplikace ke snížení léků po srdeční zátěži, jako je nitroprusid sodný, nitroglycerin atd., Dlouhodobé používání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu, jako je kaptopril. Existuje významná mitrální regurgitace a chirurgický zákrok musí být proveden v rané fázi pro opravu levé atrioventrikulární chlopně nebo náhrady mitrální chlopně. 2. Krize plicní hypertenze K této krizi dochází u kojenců 6 až 9 měsíců po narození a opožděného stažení tracheálních katétrů. Pacienti s úplným defektem atrioventrikulárního septa byli léčeni fenoxybenzaminem 1 mg / kg během kardiopulmonálního bypassu a ohřívání a 0,5 mg / kg jednou za 8 hodin po operaci. Po návratu na jednotku intenzivní péče byly monitorovány levé síňové a plicní arteriální tlaky a aplikovány sedativní léky. Jakmile dojde k plicní hypertenzní krizi, přidejte anestezii a uvolnění svalů, dýchání s vysokým větráním, aby arteriální napětí oxidu uhličitého v krvi <25 mmHg, intravenózní infúze prostaglandinu E1 nebo použití oxidu dusnatého ke snížení plicního vaskulárního odporu. Po 24 hodinách vyhlazení lze ventilátor vyjmout. 3. Kompletní srdeční blok má v minulosti tuto komplikaci vysoký. Později, díky podrobnému pochopení anatomického umístění atrioventrikulárního uzlu a vodivého paprsku a zlepšeným metodám opravy, se incidence snížila o méně než 1%. Někdy se v důsledku srdečního edému vytvoří dočasný srdeční blok, aplikuje se dočasná srdeční stimulace a sinusový rytmus se obnoví 24 hodin po operaci. U pacientů s trvalým srdečním blokem by měla být zavedena trvalá srdeční zástava. Sinusová bradykardie se často vyskytuje po defektu komorového septa a může být dočasně použita srdeční stimulace, srdeční frekvence se po 2 nebo 3 dnech postupně vrátí k normálu. Někdy se vyskytuje rytmus uzlů, zejména u pacientů, kteří měli správné bludiště s fibrilací síní. Pooperační srdeční frekvence je pomalá a používá se dočasná srdeční stimulace. Sínusový rytmus se obnoví 3. až 7. pooperační den. Časté komorové předčasné rytmy nebo komorová tachykardie jsou vzácné a jakmile dojde k nepřetržité intravenózní infuzi nízkých dávek lidokainu, lze jej vyléčit. 4. Zkratka zprava doleva po operaci je způsobena neúplnou opravou dolního rohu primární defektů septa síní, takže krev dolní duté žíly se vrací do levé síně a měla by být znovu opravena. 5. Pacienti se zbytkovou ventrikulární defektem sept po chirurgickém zákroku mají zjevný zkrat zleva doprava a měli by být znovu operováni v čase. K selhání srdce došlo v pozdním stádiu a reziduální defekt komorového septa byl po lékařském ošetření uzavřen.