Endovaskulární izolace aneuryzmatu břišní aorty

Endovaskulární vyloučení aneuryzmatu břišní aorty se používá k léčbě aneuryzmatu břišní aorty. Klasická resekce břišní aortální aneuryzmy (přesný název je vaskulární náhrada řezu břišní aortální aneuryzmy) s velkým traumatem, mnohočetnými komplikacemi a vysokou úmrtností. Mnoho starších pacientů nebo pacientů se základními onemocněními, jako jsou srdce, plíce, játra a ledviny, ztratilo příležitost léčit kvůli neschopnosti takové operace tolerovat. V roce 1990 Parodi nejprve provedla endovaskulární izolaci, která byla následně propagována a zlepšována globálně, čímž se otevírají nové terapeutické přístupy pro pacienty s aneuryzma břišní aorty. Endovaskulární štěpování má zavést stentově umělý vaskulární komplex (vnější vrstva je polyesterová umělá krevní céva a vnitřní vrstva je znovu naplnitelný kovový stent) do břišní aorty. Stroj a smršťování, čímž se eliminuje skryté nebezpečí ruptury a krvácení z nádoru a dosažení cíle léčby. Pro implementaci vyloučení endovaskulárních štěpů byly vyvinuty různé zaváděcí (nástrojové) systémy a systémy štěpů. Krátce je zde představen systém TALENT, který se v Číně v současnosti běžně používá. Zaváděcí systém se skládá ze silikonového plastového pouzdra (16-17F), multimetrového katétru (s centrálním balónkem pod špičkou pro dilataci štěpu a část s balónkem na špičce pro blokování proximální krve) Flow) a tlačnou tyč (s přední částí z nerezové oceli). Štěp je plně elastický a samovolně se rozšiřující a má tři typy: typ s rovnou trubicí, bifurkační typ a aortálně-iliální typ tepny. Jedná se o: 1 samoroztažitelný stent, který je vyroben z jediného titanového drátu z niklové slitiny, který je složen do Z, 2 polyesterové tkané nezreagované umělé krevní cévy. Před použitím bylo do umělé krevní cévy postupně vloženo několik stentů, stent byl udržován ve stoupání 5 mm, polyesterová nit byla nepřetržitě šita a všechny stenty byly spojeny přímým drátem. Tento interní štěp vnitřního stentu má určitou ohebnost a dostatečnou pevnost. Stent s mírně větším průměrem ve tvaru písmene Z je umístěn na proximální a distální konce štěpu, jeden konec je přišroubován k štěpu a druhý konec je vystaven umělé krevní cévě v rozšířeném tvaru, aby poskytoval dostatečné obvodové napětí k udržení štěpu. Bezproblémová kombinace objektů. Vhodné štěpy by měly být vybrány na základě různých parametrů měřených předoperační CT angiografií. Léčba nemocí: aneuryzma břišní aorty Indikace Aneuryzma břišní aorty je vhodná pro: 1. V zásadě jsou všechny aneuryzmy břišní aorty pod otevřením renální tepny a proximálním nádorovým krkem ≥ 1,5 cm indikací pro endovaskulární vyloučení. V současné době se však endovaskulární exkluze většinou používá u pacientů s vyšším věkem, s vážnějším onemocněním nebo s vícenásobnou morbiditou, a nemůže tolerovat tradiční náhradu aneuryzmy břišní aorty. 2. Pokud je distální krk ≥1 cm, lze použít rovnou trubici nebo rozdvojený štěp. 3. Pokud nádor napadne bifurkaci aorty a distální krk zmizí, musí být použit rozdvojený štěp. 4. Pokud nádor napadne obyčejnou iliální tepnu, je nutné na základě rozdvojeného štěpu prodloužit jedinou větev a někdy i rozšířit na externí iliální tepnu (blokující vnitřní iliální tepnu). Kontraindikace 1. Umístění nebo tvar aneuryzmatu břišní aorty není vhodný pro pacienty s endovaskulárním vyloučením, jako je široká škála hrudních a abdominálních aortálních aneuryzmat nebo proximálního krčku krční páteře <1,5 cm, a proto nemohou fixovat štěp. V posledních letech však byly vyvinuty štěpy s holým stentem na proximálním konci, proximální aneuryzma aorty není absolutní kontraindikací. 2. Zavádějte patologické léze, aby se operace obtížně dokončila, jako je kroucená stenóza bilaterální iliální tepny a vodicí drát, katetr nemůže projít. 3. Existují závažná přidružená onemocnění, jako je těžká nedostatečnost myokardu, arytmie, obtížné napravit srdeční selhání, těžká renální dysfunkce, těžká koagulopatie. 4. Spolu s maligními nádory nebo jinými závažnými nemocemi není délka života delší než 1 rok. Předoperační příprava 1. Komplexní vyšetření se zaměřením na vyšetřování a pečlivé vyhodnocení funkce srdce, plic, jater, ledvin a koagulačního systému pacienta. 2. Pokud existuje kombinace hypertenze a diabetu, měla by být léčba co nejvíce posílena a kontrolována. 3. Pečlivě připravte pokožku na propíchnutí a umístění. 4. Enterální entericky potažený aspirin (50 mg, 4krát / d) a dipyridamol (25 mg, 3krát / d) 3 dny před operací. 5. Před zavedením katetrizace. 6. Profylaktická antibiotika. Chirurgický postup 1. Vyberte stranu radiální tepny, která je hladká, a procházejte se podél femorální tepny pod tříslovým vazem, abyste vytvořili podélný řez asi 5 cm dlouhý. Řez sekcí společné femorální tepny dlouhý 3 cm. Distální a distální konce prochází vždy hemostatickým popruhem. 2. femorální tepna byla propíchnuta Seldingerovou metodou za přímého vidění a zavedena do pouzdra 5F katétru. 3. Vodicí drát je veden do břišní aorty skrz vodicí pouzdro a ocasní katétr prasete je poslán podél vodicího drátu do úrovně 12. hrudního obratle, vodicí drát je stažen a je provedena aorta. 4. Po odpovídajícím označení na obrazovce monitoru přesně změřte délku a průměr krku a nádoru, průměr společné iliální tepny, vzdálenost od otevření renální tepny k otevření vnitřní iliální tepny a předoperační spirální CT a angiografii magnetické rezonance. Výsledky Kontrola, podle které byly vybrány příslušné ráže a délka štěpu. Následuje popis nejběžnějších metod umísťování bifurkačních implantátů. 5. Po vložení super silného vodicího drátu byl katétr stažen a heparin byl intravenózně injikován 125 U / kg, aby bylo celé tělo heparinizováno. Přibližně 1/2 obvodu byl proveden příčný řez femorální tepny, přičemž bodem vpichu byl střed a katetr TALENT byl zaveden podél vodicího drátu do břišní aorty. Když horní okraj štěpu dosáhne otvoru renální tepny, přední konec štěpu se uvolní a štěp se odtáhne distálně tak, že přednastavený marker horní hrany štěpu se kryje se spodním okrajem otvoru renální tepny a poté se připojí připojený katétr. Balónek rozšiřuje proximální konec štěpu a připevňuje jej ke stěně břišní aorty. 6. Udržujte balónek naplněný, aby se štěp fixoval, a stáhněte vnější zkumavku, aby se automaticky uvolnil uvolněný stent z paměťové slitiny, krátké rameno spodního konce štěpu se nachází v těle tumoru a dlouhé rameno vstoupilo do radiální tepny. Balónek je pomalu stažen, během kterého je štěp roztažen po částech a upevněn ke stěně cévy. 7. Vystavte kontralaterální běžnou femorální tepnu, vložte supertvrdý vodicí drát do těla štěpu krátkým ramenním otvorem štěpu po propíchnutí. Stehenní tepna je naříznuta a umělá krevní cév přiměřené délky je přiváděna do krátkého ramene štěpu podél vodicího drátu.Po přesném umístění je jediná větev uvolněna a jediná větev je automaticky otevřena a krátké rameno štěpu je správně připojeno a spojovací část se alespoň překrývá. Délka jednoho ze stentů je fixována ke stěně radiální tepny. 8. Znovu proveďte angiografii břišní aorty a sledujte, zda nejsou štěpy a ledvinové a iliální tepny blokovány, zda je štěp zdeformovaný nebo ektopický a zda existuje endoleóza na proximálním a distálním konci. 9. Po potvrzení, že byl nádor zcela izolován, opusťte katétr TALENT a proveďte seřezání femorální tepny laterálně pomocí linie Prolene 5-0. Řez byl sešíván po vrstvách. 10. Štěp s přímou trubicí potřebuje pouze opravit svůj distální konec nad bifurkací břišní aorty břicha, což se snadněji ovládá, ale méně se používá kvůli tendenci aneuryzmy břišní aorty se šířit na distální konec. Komplikace Vnitřní únik Míra výskytu je přibližně 7% až 20%. Přetrvávající vnitřní hemoroidy mohou vést k selhání endovaskulárního štěpu a nádor se dále rozšiřuje nebo dokonce praskne. Mezi hlavní příčiny úniku endoleaků patří: 1 nesprávný výběr indikací (kalcifikace plaku ve stěně krku nádoru, závažné zkreslení krku, velké množství plaků na stěně aneuryzmy atd.); 2 nesprávný výběr štěpu; 3 štěpy Kaliber a délka nejsou vhodné; 4 bederní tepna a dolní mezenterická tepna, které zůstávají volné, nebyly ošetřeny. Sekundární endoleak lze nalézt anteriorní abdominální aortální angiografií, diagnóza zpožděné endoleak závisí na pravidelném sledování. Proximální endoleak má nejzávažnější důsledky a měl by být vyřešen okamžitě během chirurgického zákroku. Balón může být správně rozšířen v krku nádoru nebo může být přidán rukáv, který obecně funguje. Pokud stále dochází k velkému množství vnitřního úniku, je třeba rozhodně provést tradiční operaci, aby nedošlo k prasknutí. Většina endolekulárního úniku v distálním místě připojení je způsobena neshodou mezi štěpem a tepnou. Prodloužení segmentu štěpu je obvykle účinné, ale zamezuje současné izolaci bilaterální vnitřní iliální tepny. 2. Okluze ledvinové tepny K okluzi renální tepny dochází většinou okamžitě po uvolnění štěpu. Důvod je ten, že umístění je nepřesné nebo operace je nesprávná, což způsobuje, že stent zakrývá otevření ledvinové tepny. Opožděná okluze renální arterie po operaci u malého počtu pacientů může souviset s interferencí hemodynamiky renální arterie s pouhým stentem štěpu. Okluze ledvinové tepny může vést k renální dysfunkci a hypertenzi, ale pokud oblast renálního infarktu není velká, renální funkce může být obrácena a hypertenze může být také ovládána léky. Pokud je ledvinová tepna zcela uzavřena, je nutný chirurgický obtok břišní aorta-renální tepny. 3. Endovaskulární vylučovací syndrom břišní aorty Někteří pacienti mají nevysvětlitelnou horečku po operaci, obvykle ne více než 38,5 ° C, červené krvinky, bílé krvinky a počet krevních destiček se snížily, přechodný C-reaktivní protein se zvýšil, ale žádný důkaz infekce, tak obecně označovaný jako „pooperační syndrom“ . Mechanismus výskytu je stále nejasný a může souviset s absorpcí po trombóze v nádorové dutině, reakcí štěpu na cizí těleso a mechanickým poškozením štěpu krevním buňkám. Symptomatická léčba může být prováděna nesteroidními analgetiky (jako je indometacin) a adrenálními glukokortikoidy. 4. Ischemická kolitida Hlavním důvodem je sigmoidální kolaterální cirkulace po uzavření dolní mezenterické tepny. Vnitřní iliakální tepny na obou stranách by proto neměly být izolovány ani embolizovány současně, alespoň jedna strana zůstává bez překážek. Okamžitý výskyt sigmoidní ischémie je velmi vysoký (> 50%), je však vzácný. Po endovaskulárním štěpu je většina ischémie způsobena okluzí vnitřní iliální tepny a stav je progresivní. Existuje proces od nástupu příznaků do střevní nekrózy. Včasná detekce a včasná léčba jsou velmi důležité. Hlavním příznakem je bolest břicha, kolonoskopie odhaluje, že střevní sliznice je bledá, edematózní nebo rozptýlená v místě krvácení. Hlavními léčebnými opatřeními jsou použití vazodilatátorů a léků, které snižují viskozitu krve, snižují mikrocirkulaci a podporují co nejrychlejší vytvoření kolaterální cirkulace. Účinek je stále dobrý. Pokud dojde ke střevní nekróze, může být odstraněna pouze chirurgicky.