přenos plic

V roce 1946 slavný ruský fyziolog Rymviv zahájil pokus na zvířatech o transplantaci plic, který byl průkopníkem v transplantaci plic. V dnešní době byla technologie transplantace plic zdokonalena k vyřešení bolesti mnoha pacientů. Léčba nemocí: mnohočetné infekce plic Indikace V zásadě platí, že všechny druhy pokročilého plicního parenchymu nebo plicního vaskulárního onemocnění s plicní infekcí jsou dvojí plicní transplantací, pokud je srdeční funkce dobrá, nebo může být správná srdeční funkce obnovena bez závažné srdeční choroby nebo srdečního onemocnění. Indikace. Kontraindikace Absolutní kontraindikace pro transplantaci plic jsou: (1) Pacienti po transplantaci plic> 65 let, pacienti s transplantací plic> 55 let. (2) Funkce levého srdce není dobrá. (3) ireverzibilní onemocnění jater a ledvin. (4) Významná extrapulmonální systémová onemocnění, jako jsou kolagenová onemocnění. (5) Aktivní extrapulmonální infekce maligními nádory. (6) Podmínka je kritická a nemůže tolerovat chirurgický zákrok. (7) Pacient s rodinou nespolupracuje. Relativní kontraindikace jsou: (1) Osteoporóza. (2) Aplikace hormonů. (3) Kouření, koníčky s alkoholem nebo užívání drog. (4) Použijte ventilátor. (5) Jedna strana torakotomie nebo sternální střední incize. (6) Těžká onemocnění svalů a kostí, jako je hrbáč. (7) Špatný stav výživy, hmotnost <70% normální hmotnosti nebo> 130%. (8) Tuberkulóza. (9) Existuje plísňový a atypický pocit mykobakterií. Předoperační příprava Antibiotika se běžně používají před operací. Chirurgický postup Krok 1 Vyjměte plíce dárce. Krok 2 Resekce plic příjemce. Krok 3 anastomóza plicního implantátu. Komplikace 1. Infekce: Infekce je nejdůležitější komplikací v časném pooperačním období a nejdůležitější příčinou perioperační smrti. Bakteriální infekce je nejdůležitější příčinou perioperačního období a časté jsou Candida, plísně, virus herpes simplex a cytomegalovirus. Během perioperačního období se běžně používají širokospektrá antibiotika a výběr antibiotik obvykle vyžaduje pokrytí možných patogenů od dárců a příjemců. Obvykle se jedná o empirické použití antibiotik před tím, než vyjdou výsledky citlivosti, a úpravy by měly být provedeny poté, co budou k dispozici výsledky citlivosti. Pokud jsou plísně nebo Candida albicans izolovány ze vzorků s časnou sekrecí, měla by být zvážena preventivní léčba, i když neexistuje důkaz o invazi nebo šíření. Flukonazol 100-200 mg se podává perorálně jednou denně nebo intravenózně, aby se zabránilo infekci Candida. Itrakonazol 200 mg se podává perorálně dvakrát denně nebo inhalovaný amfotericin 10-15 mg, aby se zabránilo infekci Aspergillus. Infekce virem CMV je nejpravděpodobnější, když je dárcovská protilátka CMV pozitivní a receptorová protilátka CMV je negativní. U pacientů s RCMV- / DCMV + byl valganciklovir použit po dobu 6 měsíců, aby se zabránilo virové infekci, a pro RCMV + byl valganciklovir používán po dobu 3-6 měsíců. 2. Ischemické reperfuzní poškození: Ischemicko-reperfuzní poškození je typem akutního poškození plic doprovázeného alveolární destrukcí a zvýšenou vaskulární permeabilitou. Výskyt časné posttransplantace je 10 až 15%, středně závažné až těžké ischemicko-reperfuzní poškození je obvykle doprovázeno zhoršenou oxygenací, sníženou plicní poddajností, zvýšenou plicní hypertenzí a infiltrací rentgenového snímku na hrudi. Ischemicko-reperfuzní poškození je hlavní příčinou primárního selhání štěpu. Doporučení Mezinárodní asociace pro transplantaci srdce a plic pro klasifikaci primární dysfunkce jsou následující: Stupeň 0- PaO2 / FiO2> 300 a zobrazování je normální Stupeň 1 - PaO2 / FiO2> 300 a rentgen hrudníku je rozptýlen ve stínu Stupeň 2 - PaO2 / FiO2 mezi 200 - 300 Stupeň 3 - PaO2 / FiO2 <200 Bylo hlášeno, že dysfunkce štěpu stupně 3 je spojena se zvýšenou mortalitou během 90 dnů po operaci (17% vs 9%) ve srovnání s nízkou dysfunkcí štěpu. Rizikovými faktory pro dysfunkci štěpu stupně 3 byly věk dárce, historie kouření dárce více než 200 let, plicní hypertenze příjemce a primární nemoc. 3, komplikace dýchacích cest: Komplikace bronchiální anastomózy zahrnují stenózu, rupturu a změkčení průdušnice a nejčastější komplikací je stenóza anastomózy. Komplikace dýchacích cest jsou jednou z hlavních komplikací a příčin úmrtí po transplantaci plic. Dodávka bronchiální krve dárce je jednou z důležitých příčin komplikací dýchacích cest, ale při současných transplantačních technikách je možné zabránit bronchiální ischemii dárce bez rekonstrukce bronchiální tepny. Přívod krve do dárcovského průdušnice závisí na plicní zásobě krve během několika dnů po chirurgickém zákroku Zkrácení délky dárcovského průdušnice může snížit možnost pooperační bronchiální ischemie. Proximální průdušek chrupavkového prstence, který účinně snižuje ischemickou část dárcovského průdušku a výrazně snižuje pravděpodobnost komplikací dýchacích cest. Komplikace dýchacích cest lze diagnostikovat řadou metod: Konvenční aplikace anastomotické bronchoskopie může včas odhalit komplikace dýchacích cest. Příležitostně může CT vyšetření také najít stenózu a zlomeninu dýchacích cest z jiných důvodů. Takové komplikace byly ve skutečnosti v klinické práci zjištěny, že CT je velmi užitečné pro diagnostiku a hodnocení komplikací dýchacích cest. Stenóza dýchacích cest je obvykle doprovázena dušností, sípáním a poklesem FEV1 a diagnózu může potvrdit bronchoskopie. Normální bronchiální anastomóza lze pozorovat v úplném anastomotickém švu i v neporušeném epitelu, občas je vidět nekróza šupinatého světelného epitelu, která obvykle nezpůsobuje žádné problémy. Defekty v membráně se obvykle léčí konzervativním ošetřením a defekty v chrupavce obvykle způsobují zúžení dýchacích cest v pozdějším stádiu. Těžká průdušková trhlina (větší než 50% obvodu) obecně vyžaduje určitý zásah, aby byla zajištěna integrita a průchodnost dýchacích cest. Příležitostné silné prasknutí způsobuje komunikaci průduškové dutiny s pleurální dutinou, což má za následek pneumotorax a těžký únik vzduchu. Pokud jsou plíce plně rozšířeny, hrudní dutina bude zcela vyčerpaná a ústa se nakonec vyléčí a nedojde k žádné stenóze. K dispozici je také bronchiální ruptura, která přímo komunikuje s mediastinem, což vede k závažnému mediastinálnímu emfyzému.Pokud jsou plíce plně rozšířeny, může být mediastinální drenážní trubice vložena do mediastinoskopu na anastomózu, což obvykle vede k uspokojivému hojení tváře bez zanechání stenózy. V literatuře bylo uvedeno, že incidence anastomotického ruptury u pacientů po transplantaci s časnou aplikací rapamycinu je vysoká, takže včasná aplikace rapamycinu po transplantaci vyžaduje opatrnost. V důsledku bronchiální anastomózy a dalších důvodů po transplantaci plic je anastomóza náchylná k plísňové infekci. Candida albicans a Aspergillus jsou potenciálními patogeny, které mohou při anastomóze způsobit smrtelné infekce. Nunley a kol. Počítal 61 pacientů s bronchiální anastomotickou fungální infekcí a zjistil, že většina infekce byla Aspergillus. Pravděpodobnost komplikované stenózy dýchacích cest po anastomotické plísňové infekci byla 46,7% významně vyšší než u skupiny bez plísňové infekce. Specifické anastomotické komplikace způsobené plísňovou infekcí zahrnují bronchokonstrikci, změkčení průdušek a velké krvácení. Endotracheální stenty, balónková dilatace, elektrokauterizace, laser atd. Hrají roli při léčbě komplikací dýchacích cest. Pokud je v anastomóze bronchoskopie pseudomembrána, měla by být biopsie provedena okamžitě, aby se odstranila plísňová infekce. Jakmile je diagnóza obvykle provedena, je zapotřebí systémová a lokální aerosolizovaná antimykotika. Aerosolizovaná antimykotika může přímo dosáhnout léze. 4, akutní odmítnutí: Akutní rejekce je velmi důležitým tématem při vývoji transplantací plic, což byl velmi obtížný a často fatální problém v 60. a 70. letech 20. století. Až do vzniku cyklosporinu byl výskyt akutního odmítnutí po transplantaci značně snížen, což přímo umožnilo úspěch transplantace lidských plic v 80. letech 20. století. I přes neustálý vývoj imunosupresivních léků však čas od času stále dochází k akutnímu odmítnutí klinické práce. Akutní rejekce se nejčastěji vyskytuje v prvních několika měsících po transplantaci plic a pravděpodobnost v průběhu času pomalu klesá. Akutní rejekce je zánětlivá reakce kolem krevních cév a dýchacích cest, které dominují lymfocyty. V současné době je akutní rejekce (zejména opakující se akutní rejekce) považována za rizikový faktor pro chronickou obliterativní bronchiolitidu. Role humorální imunity v akutní rejekci je stále kontroverzní. Některé důkazy naznačují, že kapilární vaskulitida je humorální imunitní systém. Kromě toho mohou anti-HLA protilátky hrát ve středu velmi důležitou roli. Protilátka zprostředkovaná rejekce je neúčinná pro hormonální terapii a často vyžaduje další ošetření, jako je plazmaferéza, intravenózní gama globulin a rituximab. Klinické projevy akutního odmítnutí nejsou specifické, mezi hlavní příznaky patří podchlazení, dušnost, kašel, hypoxie, leukocytóza a snížená funkce plic. Obrazové nálezy: Infiltrace plic, plicní intersticiální edém a hrudní exsudace jsou všechny projevy časného akutního odmítnutí, ale nejsou specifické. Je velmi obtížné rozlišit mezi akutním odmítnutím a plicní infekcí klinickými projevy, ale je velmi důležité provádět včasné a přesné posouzení, protože léčebné metody jsou zcela odlišné. Akutní odmítnutí, ke kterému došlo v pozdním stádiu transplantace, nemá žádné specifické zobrazovací nálezy. Mnoho transplantačních center doporučuje, aby byli pacienti po propuštění z nemocnice sledováni z hlediska funkce štěpu, jakmile je funkce štěpu stabilní, jsou denní údaje o měření 5%. Uvnitř, zatímco FEV1 a FVC se snížily o více než 10% po dobu delší než dva dny, což naznačuje možnost infekce nebo odmítnutí. Diagnóza rejekce štěpu po transplantaci plic vyžaduje také kombinaci biopsie bronchoskopií, proto doporučujeme, aby pacienti podstoupili rutinní bronchoskopickou biopsii plic 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců, 12 měsíců, 18 měsíců a 24 měsíců. Pokud má pacient po transplantaci příznaky infekce nebo odmítnutí, mnoho klinických center pro transplantaci plic používá bronchoskopii pro alveolární výplach nebo bronchoskopickou plicní biopsii, aby se dále rozlišilo a potvrdilo, že specificita tohoto invazivního testu je asi 69%. Vlevo a vpravo. Biopsie obvykle vyžaduje 3-5 lepších tkáňových bloků Obecně platí, že pacienti s dvojitou transplantací plic a kardiopulmonální transplantací potřebují pouze transplantaci plic na jednu stranu biopsie, ale místo biopsie obvykle volí různé segmenty plic a plic. . K léčbě akutního odmítnutí se obvykle používá hormonální šok s vysokou dávkou a methylprednisolon je 500 mg až 1 000 mg / den po dobu tří dnů. Klinické příznaky se obvykle zmírňují po 24–48 hodinách po podání a funkce plic se po několika týdnech vrátí k výchozím hodnotám. Poté byl prednison změněn na 0,5 mg-1 mg / kg / den a po několika týdnech byl perorálně změněn na udržovací množství. Stále neexistuje žádná standardní léčba pro přetrvávající nebo opakované akutní rejekce, ale existují i ​​některé zprávy, jako například: vysoká dávka hormonálního šoku, cyklosporin na takrolimus, azathioprin na Xiaoxue, Atomizace cyklosporinů, ošetření methotrexátem, globulin proti lymfocytům (OKT3, ATGAM atd.). 5. Chronické odmítnutí: Chronická rejekce je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím dlouhodobé přežití po transplantaci plic. Chronická rejekce se dělí hlavně na chronickou cévní rejekci a chronickou rejekci dýchacích cest Chronická cévní rejekce je relativně vzácná forma chronického rejekce, projevující se jako plicní cévní skleróza. Chronické rejekce dýchacích cest je relativně běžný stav, histologicky se projevuje jako okluzivní bronchiolitida (OB). Po transplantaci plic je velmi častá obliterativní bronchiolitida, časná patologie je charakterizována submukózním lymfocytárním zánětem a malou rupturou epitelu dýchacích cest, následovanou hyperplazií tkáňové granulace fibromyxoidů a obstrukcí lumen dýchacích cest.