Perkutánní punkce jater radiofrekvenční termokoagulace pro hepatocelulární karcinom

Hepatocelulární karcinom s perkutánní transhepatální radiofrekvenční termokoagulací je ablační léčba rakoviny jater. RF zařízení: RF vysílač typu RF2000 od PTC ve Spojených státech, RF elektrodová jehla je vícepólová speciální jehličková tiskárna Le VeenTM série RTC, USA, seskupená radiální jehla skupina (s 10 elektrodami, obrázek 1.10.8.1-1) Vyvinutý průměr je 2,5 cm, 3 cm, 3,5 cm a délka je 10 cm, 15 cm a 20 cm. Léčení nemocí: rakovina jater Indikace 1. <5 cm, zejména <3 cm, žádná chirurgická indikace nebo primární rakovina jater, protože nádor je umístěn v centrální oblasti jater a v oblasti hilarů, což ztěžuje operaci a má špatnou účinnost. 2. Chirurgická resekce obtížné opakující se malé rakoviny jater. 3. Sekundární malý karcinom jater, který byl vyléčen primárním nádorem, je počet nádorů <5. 4. U velkého karcinomu jater bez chirurgických indikací by měla být nejprve provedena jaterní arteriální chemoembolizace, poté PRFA. 5. Funkce jater je Child-Pugh A nebo B, bez ascitu. Předoperační příprava Předoperační vyšetření Nejprve byste se měli zeptat na anamnézu a komplexní fyzikální vyšetření pacientů, zejména by se měla věnovat přítomnost nebo nepřítomnost hypertenze, srdeční choroby, emfyzém, cukrovka, krvácení z horních gastrointestinálních varixů a anamnéza břišní chirurgie. Rutinní vyšetření prováděné před operací: krev, moč, rutinní testy, funkce jater, funkce ledvin, glukóza v krvi, elektrolyty, protrombinový čas, sérové ​​markery hepatitidy B a hepatitidy C, nádorové markery (např. Fetální protein), rentgen hrudníku, elektrokardiogram, gastroskopický nebo barytový prášek v horní části gastrointestinálního traktu, CT nebo MRI. Chirurg by měl osobně sledovat B-ultrazvuk před chirurgickým zákrokem, aby pochopil velikost, počet a umístění nádoru, zejména vztah k důležitým krevním cévám v játrech. Podle velikosti a umístění léze zvažte cestu jehly podle rozsahu lézí jednoduchých nebo rozdělených. , segmentační léčba. Tímto způsobem lze lépe definovat diagnózu a správně odhadnout celkový stav pacienta a chirurgickou toleranci, což má důležitý klinický význam pro posouzení chirurgických indikací, anestézie, kontroly rozsahu termokoagulace a prevenci chirurgických komplikací. 2. Předoperační léčba Podle předoperačního vyšetření se aktivní a cílené ošetření provádí krátce před operací. 1 zlepšují funkci koagulace krve, jako je podávání vitaminu K11, takže předoperační vyšetření protrombinového času a kontrastu není více než 3 s. Protože protrombinový čas je důležitým ukazatelem funkce jater a koagulace. V současné době je většina zhoubných nádorů jater v Číně primárním karcinomem jater a je spojena s různými stupni cirhózy. Koagulační dysfunkce existuje v různé míře, a proto je nutné zlepšit chirurgickou funkci pacientů před chirurgickým zákrokem a měla by být posílena během a po operaci. Koagulační funkce zabraňuje možnému vnitřnímu krvácení. 2 zlepšit funkci rezervy jater, u pacientů se špatnou funkcí jater by měla posílit léčbu jaterní ochrany tak, aby funkce jater nebyla nižší než stupeň Child-Pugh B. 3 U pacientů s žloutenkou by měla být podávána léčba jater a cholery, aby byl celkový bilirubin nižší než 35 μmol / l. U obstrukční žloutenky, pokud dojde k zablokování sekundárního žlučovodu, může být žlučovodu dáno drenáž a žloutenka je uvolněna a je poskytnuta PRFA. 4 pro léčbu pacientů s ascitem. Protože je vnější průměr vysokofrekvenční jehly asi 2,2 cm, je-li přítomen ascit, nemá dírka po propíchnutí krvácení mezi břišní stěnou a játry. Proto by měla být podporována diuréza na základě posílení ochrany jater a zvýšení bílkovin plazmatického albuminu, aby ascites ustupoval. 3. Základní anestezie V důsledku vysoké teploty generované vysokofrekvenční termokoagulací může vagový reflex způsobený jaterní tobolkou a intrahepatální stimulací vagusového nervu způsobit zpomalení srdeční frekvence, arytmii, pokles krevního tlaku a těžkou smrt, takže před operací můžete dát atropinu nebo hory. Scopolamin zabraňuje vagovým reflexům. Před operací jsme podali subkutánní rutinu 1 ml (včetně morfinu 10 mg, atropinu 0,5 mg), ve kterém atropin může zabránit vagálnímu reflexu, morfin může uklidnit bolest. Pacienti s kontraindikací atropinu by však měli být zakázáni. Chirurgický postup 1. Všechny léčebné postupy by měly být prováděny za přísných aseptických postupů. 2. Připojte elektrodovou desku k dolní části zad pacienta a připojte elektrodový kabel. 3. Konvenční dezinfekce oblasti chirurgie hrudníku a břicha. 4. Odřízněte kůži bodu vpichu na asi 2 mm. Pod vedením B-ultrazvuku nebo CT, RF elektrodová jehla proniká do nádoru a elektroda se uvolní podle velikosti nádoru, aby se otevřela radiofrekvenční frekvence. Počáteční výkon je 30 ~ 50 W (stanoveno podle velikosti uvolňovací elektrody), a poté se zvyšuje o 10 W každou 1 minutu, postupně se zvyšuje na 90 W, dokud impedance nezvýší nad 300Ω, RF výkon automaticky klesne pod 10 W, může se zastavit. Aby se zabránilo neúplné termokoagulaci mezi 10 hroty elektrod, objeví se oblast koagulační nekrotické netěsnosti, elektroda je zatažena in situ, ale RF jehla není vytažena, otočena o malý úhel a znovu jako předtím může být opakována 1 nebo 2 Aby se minimalizovala neúplná termokoagulace nádoru. 5. Různé termokoagulační metody pro nádory různých velikostí (1) U nádorů <2 cm se vysokofrekvenční elektroda akupunktuje do středu léze, aby se uvolnila elektroda, a vnější průměr rozvinuté elektrody může záviset na velikosti nádoru. Například pacient s těžkou cirhózou je připojen k kavernózní žíle asi 2 cm hepatocelulárního karcinomu. Radiofrekvenční jehla přímo proniká středem nádoru, aby uvolnila elektrodu, a elektroda je asi 2 cm. (2) U léze asi 3 cm se vysokofrekvenční elektroda akupunktuje do středu léze blízko dna a uvolní elektrodu. Pokud se termokokoagulace in situ provádí dvakrát nebo třikrát, je vysokofrekvenční jehla vytáhnuta 1 cm a ošetření se opakuje jako dříve. Tímto způsobem může být koagulovaná a nekrotická sférická tkáň mající průměr asi 5 cm a rozsah koagulace a nekrózy může být asi 1 cm za okrajem nádoru, aby se dosáhlo účelu léčení nádoru. Například pacient s normální funkcí jater má hepatocelulární karcinom asi 3 cm ve středu pravého jaterního laloku: Jeden měsíc po ošetření byl alfa-fetoprotein před chirurgickým zákrokem snížen na normální hodnotu ze 49 μg / l a normální práce byla provedena po 2 měsících. (3) U nádorů o velikosti asi 5 cm může být podle jaterní funkce pacienta podána jaterní chemoembolizace jater. Na jedné straně může být snížena nekróza nádoru, na druhé straně mohou být nádory z krevního oběhu embolizovány, aby se snížil průtok krve v nádoru a odváděly teplo pro expanzi termokoagulace. Oblast působnosti. (4) U nádorů> 5 cm: radiofrekvenční termokoagulace může být kombinována s transkatetrickou arteriální chemoembolizací. Podle velikosti nádoru je možné jej rozdělit na horní, dolní nebo levý a pravý segment a lze ho také rozdělit na horní, střední, dolní nebo levý, střední a pravý segment, aby se provedlo 2 nebo 3krát tepelné koagulace. Při každém ošetření může být podle velikosti nádoru předběžně vpichováno více radiofrekvenčních jehel do různých částí nádoru, aby se zabránilo B-ultrazvuku ve zvýšení ozvěny po termokoagulaci a ovlivnění propíchnutí jehel radiofrekvencí do jiných nádorů. RF jehla nejprve proniká do dna nádoru blízko okraje a postupně tuhne (koagulovaná část tkáně jater blízko nádoru) nahoru. To může zabít malou část tkáně jater v blízkosti nádoru, přerušit přívod krve do nádoru a zabránit metastázování nádoru, protože aktivní část nádoru je hlavně na okraji. Protože plyn generovaný během léčby ovlivňuje ultrazvukový obraz, každá operace může být zaměřena pouze na část léze a velký nádor musí být segmentován a frakčně koagulován. Vzhledem k možnému výskytu netěsných oblastí kondenzovaných za horka ve třech rozměrech, ačkoli nádory> 5 cm mohou být termokoagulovány vícekrát, často se jim nepodaří úplně úplně dekagulovat nádor. Teoreticky může být účinek nádorové zátěže na organismus snížen, ale nekrotická tkáň produkovaná termokoagulací velkého množství nádorové tkáně a normální jaterní tkáně má také negativní dopad na tělo a její klinický účinek je třeba dále zkoumat. U nádorů> 5 cm by proto měla být radiofrekvenční termokoagulace kombinována s jinými způsoby léčby, než s preferovanou metodou. U pacientů s chirurgickou resekcí je preferována hepatektomie. Protože maximální průměr RF elektrody, která se v současné době používá pro termokoagulaci, je asi 5 cm, jsou navrženy výše uvedené termokoagulační metody pro nádory různých velikostí.Pokud se v budoucnu elektrotermální technika dále zdokonalí, rozsah jediné termoagulace se dále rozšíří a termoagulační metoda pro tumory různých velikostí se také rozšíří. Změní se. Komplikace 1. Prevence a léčba intraoperačních komplikací (1) reflex nervového nervu: v důsledku vysokofrekvenčního tepla generovaného jaterní tobolkou a intrahepatální stimulace vagového nervu způsobeného reflexem vagus, může způsobit zpomalení srdeční frekvence, arytmie, pokles krevního tlaku, závažné případy mohou vést k úmrtí, takže před operací může dojít k atropinu 0,5 mg nebo 10 mg anisodaminu brání vagálnímu reflexu. Během operace dynamicky sledujte srdeční frekvenci, srdeční frekvenci, krevní tlak a saturaci kyslíkem. Je-li intraoperační zpomalení srdeční frekvence, arytmie, pokles krevního tlaku třeba zvážit pro vagální reflex, lze podat atropin nebo anisodamin. (2) Poranění intrahepatálních a extrahepatických žlučovodů: Aby se dosáhlo úplné termokoagulace nádoru, očekává se, že rozsah termokoagulace překročí hranici tumoru, ale je snadné poškodit okolní tkáň. U jater by se nemělo poškodit větší žlučovod, protože průtok žluči je pomalý, teplo nelze rychle odvádět a vysoká teplota generovaná rádiovou frekvencí snadno žlučovod poškozuje. U malého karcinomu jater v první hilarové oblasti by neměl být rozsah termokoagulace příliš velký. (3) Poranění perihepatické dutiny: Pro ty, kteří měli v anamnéze operaci břicha nebo vyšetření obrazu a zjistili, že nádor napadá okolní dutinu, by měla být radiofrekvenční termokoagulace opatrná a není možné nádor úplně vyléčit a dutinu zranit. Zařízení způsobuje vážné komplikace, jako je interní nebo externí ochrnutí. (4) Vnitřní krvácení: U nádorů jater, které jsou blízko povrchu jater nebo vyčnívají z jater, je nádor na povrchu nádoru bohatý na krevní cévy a není snadné zastavit krvácení, jakmile krvácíte. Proto by propíchnutí nemělo proniknout z povrchu nádoru, ale mělo by vstoupit do nádorové tkáně z tkáně jater bez nádoru. U pacientů s krevními destičkami nižšími než 30 x 109 / l lze pro intraoperační infuzi zvážit malé množství krevních destiček. Aby se předešlo krvácení v místě vpichu, byla před radiofrekvenční ablací rutinně podána 1 jednotka intravenózní injekce a 1 jednotka intramuskulární injekce, po ošetření byly tlaky zabaleny břišní a břišní břicho. 2. Prevence a léčba pooperačních komplikací (1) Vnitřní krvácení: rutinní monitorování krevního tlaku a pulsu 6 hodin po operaci, u krevních destiček pod 30 × 109 / l, prodlouženého protrombinového času a snížené koagulační funkce, by se mělo pečlivě sledovat použití pooperačních léků na zvýšení koagulace krve. Změny příznaků břicha. (2) Pneumotorax: Během operace by se vpichovací jehla pod vedením B-ultrazvuku měla co nejvíce vyhnout proniknutí do hrudníku. Po operaci sledujte, zda je dýchání stabilní. Pokud jsou potíže s dýcháním, měla by být hrudník diagnostikována naléhavě. Pokud je malé množství pneumotoraxu a dýchání je stabilní. Pokud je plicní komprese vyšší než 30% nebo je-li dýchání zřejmé, musí být propíchnut okamžitě, pokud je nalezen napínací pneumotorax, musí být okamžitě podána hrudní uzavřená drenáž. (3) Jaterní absces: rutinně se podává širokospektrální antibiotika 5 dní po operaci, zejména u pacientů s náchylností k diabetu, zejména proti infekci. Pokud je nalezen jaterní absces, punkční drenážní hnis, lze k vypláchnutí abscesu použít antibiotika a v kombinaci s výsledky bakteriální kultury a testem citlivosti na léčiva se podávají citlivá antibiotika. (4) poškození dutého orgánu: poškození dutého orgánu může způsobit vnitřní únik nebo únik. U pacientů s anamnézou chirurgie břišních orgánů může být během chirurgického zákroku zabráněno nadměrnému pokrytí subkapsulárního nádoru, který může ulpívat na dutém orgánu. Pokud dojde k vnitřnímu prosakování nebo prosakování poškozeného orgánu, měla by se podat gastrointestinální dekomprese, výživa ve vysokých žilách, proti infekci a podle povahy gastrointestinální angiografie, angiografie píštěle, prosakování, sputum je jasně definováno a podle žaludku, Různé části tenkého střeva a tlustého střeva byly ošetřeny drenáží, chirurgickou opravou a chirurgickou resekcí. (5) horečka, zvracení, místní bolest: jedná se o běžné komplikace a lze je léčit symptomaticky. U pacientů s jícnovými varixy by však mělo být v případě silného zvracení kontrolováno včas, aby nedošlo k prasknutí varixů horního gastrointestinálního traktu. Stručně řečeno, přísná kontrola indikací, znalost operační techniky a pečlivé předoperační, intraoperační a pooperační pečlivé pozorování a léčba jsou klíčem k prevenci komplikací perkutánní radiofrekvenční ablace rakoviny jater.