Radikální resekce pro vysoký cholangiokarcinom

Radikální resekce vysokého cholangiokarcinomu pro chirurgickou léčbu rakoviny horních žlučových cest. Proximální karcinom žlučovodů nebo karcinom žlučových cest žlučových cest je nejčastějším místem extrahepatického karcinomu žlučových cest. V důsledku vývoje moderních zobrazovacích diagnostických technik se zvyšuje trend. Zlepšení porozumění hilarního cholangiokarcinomu, včasné diagnostiky a důkladné chirurgické resekce jsou důležitým pokrokem v současné biliární chirurgii. Léčba nemocí: cholangiokarcinom Indikace Radikální resekce vysokého cholangiokarcinomu je aplikovatelná na: 1. Klinická diagnóza spočívá v tom, že horní konec žlučovodu zahrnuje rozdvojení jaterního kanálu. Pokud neexistuje chirurgická kontraindikace a celkový zdravotní stav pacienta může tolerovat chirurgický zákrok a odpovídající zdravotní technické podmínky, měla by být zvolena radikální resekce. 2. Může dojít k chirurgické resekci jedné z intrahepatických metastáz nebo metastázování lymfatických uzlin jaterního dvanáctníku. 3. Pacienti se syndromem zvětšení-atrofie jaterních laloků musí mít současně hepatektomii. 4. Diagnostika papilárního adenomu žlučovodů, papilárního adenokarcinomu, vysoce diferencovaného bifurkačního karcinomu jaterních kanálků, není-li poprvé žádná radikální operace, žádné chirurgické kontraindikace, je možné provést re-chirurgickou resekci. Kontraindikace 1. Lokální metastázy nádorů, jako je intraperitoneální implantace nádoru, nádorové uzliny na omentu a přenos do pupečníku podél kulatého vazu jater. 2. Do rozsahu radikální resekce nelze zahrnout jiné metastázy lymfatických uzlin, než je hepatoduodenální vaz. 3. Dvoustranné intrahepatické metastázy. 4. Invaze sekundární větve bilaterálního jaterního kanálu. 5. Angiografie ukazuje zapojení bilaterální jaterní tepny nebo portální žíly nebo jejího kmene. 6. Těžká obstrukční žloutenka, obecný stav je velmi špatný, nemůže tolerovat velkou operaci. 7. U virové hepatitidy, difúzního poškození jaterního parenchymu, by měla být při radikální resekci velmi opatrná rozsáhlá hepatektomie. 8. Pacienti s akutní cholangitidou by měli nejprve vypustit žlučovod pro kontrolu infekce. Úmrtnost radikální resekce a hepatektomie u pacientů s akutní cholangitidou je vysoká. Předoperační příprava 1. Místo a rozsah biliární obstrukce by měly být přesně odhadnuty a mohou být stanoveny neinvazivními metodami, jako je ultrazvuk v režimu B, CT, MRCP atd. V případě potřeby lze před operací provést PTC a ERCP. Je však třeba dbát na to, aby se předešlo komplikacím, jako jsou biliární infekce a únik žluči. 2. Pokud byly PTC a PTCD provedeny před chirurgickým zákrokem, měl by být chirurgický zákrok proveden v časném stádiu Po ​​2 až 3 týdnech může dojít k fatální biliární infekci v důsledku opožděného chirurgického zákroku a jaterní funkce nelze dosáhnout ani po 2 až 3 týdnech drenáže. Obnovit. 3. Předoperační PTCD se obvykle používá pouze u pacientů se závažnou obstrukční žloutenkou a celkový stav je příliš špatný na včasné provedení chirurgického zákroku. Při odvodnění je třeba se vyvarovat infekce a ztráty vody a elektrolytů. Pokud může být vypuštěn endoskopem, je účinek lepší než PTCD. 4. Pacienti se zřejmým úbytkem na váze a podvýživou začali posilovat intravenózní doplněk výživy 1 týden před operací k úpravě hypokalémie, hyponatrémie, anémie, hypoproteinémie a suplementace vitamínem K11. 5. Orální žlučová sůl. 6. Antibiotický přípravek na střeva. 7. Perorální podání ranitidinu 150 mg před operací. 8. Žaludeční trubice a zavedený katétr. 9. Profylaktické použití antibiotik, s ohledem na pacienty s obstrukční žloutenkou, může dojít k akutnímu selhání ledvin po operaci, mělo by se vyhnout použití antibiotik, jako jsou toxiny Qingda, s nefrotoxicitou. Chirurgický postup 1. Obecně se používá dlouhý šikmý řez pod pravým bočním okrajem: Od předního konce pravého 11. žebra k levému hornímu břišku se rektální abdominis, sakrální vaz, kulatý vaz v játrech a pravý žebrový oblouk se táhnou nahoru s velkým navíječem žeber. Levá a pravá strana jaterního hilum a játra mohou být uspokojivě odhaleny, někdy, pokud jsou levý a pravý lalok jater zjevně oteklé, může být pro zvýšení expozice použit „ridge“ dvojitý žebrovaný řez. 2. Intraperitoneální průzkum za účelem zjištění, zda se na omentu vyskytuje ascit, peritoneální povrch, přítomnost nebo nepřítomnost implantátů, metastatické uzliny rakoviny, peritoneální metastázy se obvykle vyskytují nejprve na peritoneálním povrchu hilar, někdy se rozprostírající podél falciformního vazu a kulatého vazu Pupeční, peritoneální metastázy ukazují, že radikální resekce nebyla provedena. Rozsáhlá metastáza hila cholangiokarcinomu v lymfatických uzlinách je vzácná. Častější je, že rakovinná tkáň proniká do okolní tkáně a vytváří v jaterním hilu hustou hmotu. Zmrazená patologická biopsie často ukazuje infiltraci rakovinných buněk do pojivové tkáně. Časté je také hlavní forma lokálních metastáz cholangiokarcinomu. Proto chirurgický průzkum často zjistí, že hranice kolem jaterní hmoty je nejasná, relativně pevná a obtížně se pohybuje, ale to není známka, kterou nelze chirurgicky odstranit. Jedním z důležitých markerů pro stanovení, zda může být odstraněna rakovina bifurkace žlučovodů, je vztah mezi nádorem a důležitými krevními cévami v hilum. Obecné zkoumání je způsob, který nelze uzavřít. Metodou vyšetření je použití levého ukazováčku a prostředního prstu k prodloužení do zadní části jaterního hilu, dotknutí se cesty jaterní a pravé jaterní tepny, zda je pulsace normální, zda je obklopena nádorem, pak zkontrolujte portální žílu a její levé a pravé větve, pokud portální žíla Stále měkká a plná, možnost chirurgické resekce je skvělá: pokud lze tvrdou rakovinnou tkáň dotknout za portální žílou, portální žíla byla obklopena rakovinou a nelze ji radikálně odstranit. Při kontrole horní hranice rakoviny je třeba zjistit, zda došlo k porušení sekundární větve jaterní trubice, zda existuje intrahepatická metastáza a zda je třeba hepatektomie. Pokud je známka zvětšení-atrofie jaterního laloku, jedná se obvykle o atrofii levého laloku jater, což naznačuje, že dochází k zablokování sekundární větve jaterního kanálu a často je doprovázeno překážkou portální žíly. Například bifurkační rakovina pocházející z levého jaterního kanálu má často Je nutná invaze levé větve portální žíly a cévní obstrukce, takže je nutná resekce levého jaterního laloku (často u laloku caudate). Pokud cholangiokarcinom pochází z bifurkace, levá a pravá strana jater jsou symetricky zvětšena.Je-li před zákrokem nedostatek fotografií PTC, lze pro stanovení horní hranice invaze do nádoru umístit jemné jehly na levou stranu jater a dovnitř krku žlučníku. Proražení a aspirace, pokud se získá čirá kapalina (nebo žluč), znamená to, že překážka je pod ní a je možné provést rozdvojení hilarního jaterního kanálu. Pokud je metastatická indurace v játrech stále omezena na jednu stranu nádoru, nebrání to radikální resekci, včetně hepatektomie. 3. Důležité krevní cévy hilar jsou „kosterní“. Když se zjistí, že se provádí radikální resekce, pobřišnice před duodenálním ligamentem se nejprve odřízne na horním okraji duodena. Podle polohy pulzace jaterní tepny byla jaterní tepna izolována a jaterní tepna byla vytažena trubicí z jemné silikonové gumy (trubice ze silikonové gumy pro hlubokou intravenózní infuzi) a oddělena směrem dolů ke spojení s gastroduodenální tepnou. Lymfatická, nervová a tuková tkáň na vnitřní straně jaterní tepny byla odříznuta a oddělena od jaterní tepny a postupně oddělena nahoru. Hepatální tepna byla rozptýlena, byla odříznuta lymfatická, tuková a pojivová tkáň kolem portální žíly a byl zobrazen kmen portální žíly. Portální žíla byla v pouzdře oddělena vaskulární svorkou v pravém úhlu a portální žíla byla zvednuta silikonovou gumovou trubicí. Nakonec je spodní konec společného žlučovodu oddělen na horním okraji slinivky břišní a je zvednut silikonovou pryžovou trubicí, aby se "skeletalizovala" důležitá struktura v hepatoduodenálním vazu. Kromě portální žíly a jaterní tepny, dvanáctníku Lymfatická, tuková, nervová a vláknitá pojivová tkáň na vazu by měla být odstraněna z biliárního nádoru. Pokud je nádor umístěn hluboko v hilar, není-li k dispozici vhodný velkoformátový kostní navíječ, může být játra odstraněna před ošetřením jaterního hilu, aby se zvýšila expozice chirurgického pole. 4. Anatomické variace jaterní tepny jsou častější. Běžná variace je ektopický původ pravé jaterní tepny, obvykle pocházející z nadřazené mezenterické tepny. V této době je krevní céva hluboko v portální žíle, od pravé zadní části společného žlučovodu po trojúhelník žlučníku na pravý konec boční drážky jater. Větve do žlučníku. Během chirurgického zákroku byste se měli dotýkat pravé zadní části žlučovodu s arteriální pulzací nebo bez ní. Pokud existuje taková variace, měla by být pravá jaterní tepna oddělena od okolní lymfoidní tukové tkáně a vytažena tenkou silikonovou gumovou trubicí, protože lymfatický a tuk na pravé straně žlučovodu Tkáň musí být odstraněna z žlučovodu. 5. Odřízněte společný žlučovod. Na horním okraji slinivky břišní je spodní konec společného společného žlučovodu odříznut mezi oběma cévními svorkami a distální šev je uzavřen.Pokud spodní okraj bifurkační rakoviny zahrnoval otevření cystického kanálu, měla by být tkáň okraje žlučovodu odebrána ke kryosekci, aby se zabránilo někdy rakovinným buňkám. Infiltruje se pod sliznicí a je obtížné jej najít pouhým okem. Horní konec společného žlučovodu je tažen směrem vzhůru a žlučovod je oddělen od přední stěny portální žíly v pouzdře portální žíly spolu s lymfatickou tukovou tkání kolem portální žíly až k hornímu konci žlučovodu. Existuje správná jaterní tepna, která prochází zadní částí žlučovodu a je zabalena do stejného pouzdra z měkké tkáně pro další oddělení. 6. Žlučník zdarma. Počínaje spodem žlučníku byl žlučník retrográdně uvolněn a adheze a krvácení do žlučníkového lože byly ligovány jeden po druhém. Trakce dolní části žlučníku, oddělení krční žlučníku a adheze jater, pokud se rakovina nachází v bifurkaci jaterního kanálu, najdete rozšířený pravý přední segment žlučovodu v zadní horní části žlučníku, pokud rakovina napadla pravou stranu druhého Když je jaterní trubka odstupňována, je zjištěno, že tvrdý blok součásti je v játrech hluboce rozprostřen podél směru jaterního kanálu a neexistuje žádná jasná hranice s okolní tkání. Vztah mezi potrubním systémem na pravém konci jaterního hilu je často mutován. Je běžné mít nejnižší polohu pravé portální žíly a pravou jaterní tepnu mezi pravým kmenem portální žíly a pravým jaterním kanálkem lze určit dotykem její pulsace. Mezi běžné varianty patří: 1 pravá portální větev portální žíly je příliš brzy, poloha je nízká, pravá portální žíla je velmi krátká; 2 pravé přední a zadní větve pravé jaterní tepny jsou příliš brzy; 3 ektopická pravá jaterní tepna je ze zadní části žlučníku Zadejte správné jaterní hilum; 4 je-li to rozdělený pravý jaterní kanál, neexistuje žádný pravý kmen jaterního kanálu a pravý zadní jaterní kanál často vychází z bifurkační části, takže je obtížné v tomto kroku najít. Anatomický vztah tubálního systému v hilu je komplikovaný, variace je mnoho, je obtížné předvídat, a když dojde k obstrukci nádoru, změní se místní anatomický vztah, proto je třeba pečlivě provést separaci a příležitostně použít jemnou jehlu. Aspirace vpichu k určení, zda se jedná o strukturu cév nebo žlučovodu, aby se zabránilo závažnému krvácení z cévního poškození. 7. Vytáhněte volný žlučník a žlučovod dolů, zahákněte spodní okraj laloku jater, rozřežte jaterní tobolku na přední hraně jaterní hiliální drážky, tupě oddělte pod tobolku, otevřete jaterní parenchym a játra Dveřní panel je spuštěn. Při oddělování hilarové destičky musí být umístěna pod jaterní tobolku, aby nedošlo k prohloubení do jaterního parenchymu a způsobení masivního krvácení v levé přední větvi poraněné jaterní žíly. Poté se otočí volný konec žlučníku a společný žlučovod, aplikuje se trakce a horní konec žlučovodu se postupně oddělí od levých a pravých větví pravé jaterní tepny a portální žíly. V dřívějším případě může být nádor rozvětven z portální žíly. Otevřeno. Jaterní žlučovod je ovinutý kolem vláknité tkáně Glissonového pláště v jaterním hilu, což není snadné oddělit, a v cholangiokarcinomu rakovinné buňky infiltrují pojivovou tkáň kolem žlučovodu, takže žlučovod nemůže být izolován samostatně, ale musí být spojen s okolním žlučovodem. Tkáň a jaterní hilum byly odstraněny. 8. Žlučovod a žlučník jsou vytaženy na pravou stranu a jaterní tkáňový můstek mezi levým vnějším lalůčkem a vnitřním lalokem jater je přerušen, takže může být zcela odhalena levá jaterní trhlina. Jaterní kanál nad překážkou bifurkace žlučovodů je rozšířen, takže levý jaterní kanál může být propíchnut v levé jaterní žile jemnou jehlou. Obecně lze bezbarvou a průhlednou žluč v dilatačním jaterním kanálu snadno extrahovat, aby se dosáhlo účelu umístění, a dále Oddělte a oddělte levou větev portální žíly od žlučovodu. Po polohování vpichu byla tažná linie sešita asi 1 cm nad hranicí nádoru, aby se odřízla přední stěna levého jaterního kanálu. Horní konec žlučovodu je většinou typu dobře diferencovaného adenokarcinomu, takže hranice mezi tumorem a normální stěnou žlučovodu je jasnější a snadněji identifikovatelná; někdy, když není hranice dostatečně jasná, měla by být na tenkém, rozšířeném žlučovodu. Po řezu levého jaterního kanálu je obvod postupně řezán příčně, dokud není příčně zlomen.Naximální koncová fraktura je označena dvěma trakčními liniemi a distální konec je používán jako trakce k usnadnění odstranění bifurkace žlučovodu. Při řezání levého jaterního kanálu je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození levé větve portální žíly, která je v těsném kontaktu se zadní stěnou. Krvácení na konci žlučovodu by mělo být sešito tenkými liniemi, aby se zastavilo krvácení. Jako trakce se používá společný konec žlučovodu a levý pahýl jaterního traktu a bifurkace portální žíly je oddělena od tumoru žlučovodu podél přední stěny žíly portálu. Když se provádí pouze bifurkace žlučovodu, mohou být zachovány levé a pravé větve portální žíly; Pokud je portální žíla narušena, některé stěny portálních žil mohou být odstraněny a opraveny pod kontrolou neinvazivní vaskulární svorky. Pokud je levý jaterní kanál přerušen, pokud je řezná rovina blíže k rozdvojení žlučovodu, může mít levý konec jaterního portálu pouze větší otvor levého jaterního kanálu. Pokud je rovina levého jaterního kanálu blíže k levé jaterní trhlině, existuje více než jeden levý jaterní žlučovod otevřený na levém konci jaterního hilu, obvykle 3 nebo 4, včetně levého vnitřního laloku, levého vnějšího laloku a laloku caudate. Otvory, někdy jsou oddělené otvory v horním levém segmentu (segment II) a dolním segmentu (segment III) žlučovodu. 9. Délka trupu pravého jaterního kanálu je krátká, v průměru asi 0,84 cm, takže rozdvojení jaterního kanálu může zahrnovat otevření pravého předního a zadního jaterního kanálu, navíc přibližně polovina pravého jaterního kanálu je schizofrenická, pravá přední Pravý zadní jaterní kanál se nespojuje do kmene pravého jaterního kanálu. Pravý zadní jaterní kanál je nejčastější v horní části rozdvojení, a proto jsou přední boční a pravý zadní jaterní kanálky bifurkací blokovány. Když se oddělí doprava, měla by se jemnou jehlou čas od času propíchnout sání, aby se určilo, který je rozšířený jaterní žlučovod a který je větev portální žíly. Pro ty, u kterých bylo zjištěno, že jsou dilatační žlučovody jater, mohou být odříznuti a koncový segment je označen trakční linií, takže se postupně oddělí na pravou stranu, dokud se neodstraní pravý jaterní kanál. Žlučník, extrahepatální žlučovod, tuková lymfoidní tkáň jaterního portálu, bifurkace žlučovodů a resekce nádoru, na pravém konci hiláře mohou být 3 nebo 4 dilatační otvory jaterních žlučovodů, z nichž všechny jsou sešity pro usnadnění identifikace. Když se bifurkace žlučovodu a nádoru odstraní na pravou stranu, kvůli struktuře jaterního kanálku jaterního laloku a pravého zadního lalokového jaterního kanálu je nutné táhnout žlučník, společný žlučový kanál a levý jaterní kanál na pravou stranu, aby se odhalil žlučovod. Hluboká strana vidlice má být propíchnuta a odsávána, je-li shledána žlučovodem, je řezána, řezána a postupně oddělena na pravou stranu. Udržujte žlučník a žlučovody vpravo a postupně odřízněte dilatační pravý jaterní kanál. Nakonec celý kus extrahepatálního žlučovodu a jeho bifurkační tumor, žlučník, jaterní lymfatický dvanáctníkový tuk, tuk, nervová tkáň, někdy spolu s částí jater. Levé a pravé jaterní otvory byly ponechány v hilu a měly být rekonstruovány. Je však běžnější mít několik intrahepatických otvorů žlučovodů různých velikostí v jaterní hiliální drážce nad bifurkací portální žíly, která může být až 5-8, což úzce souvisí s větev portální žíly, a měla by být léčena během chirurgického zákroku. Dejte pozor, abyste zabránili poranění žíly portálu. 10. Sousední otvory jaterních kanálů na levém a pravém konci jaterního hilu jsou sešity dohromady tenkou nití, aby vytvořily větší žlučovod. Někdy, pokud jsou levý a pravý konec jaterního kanálu relativně blízko, může být také zadní boční stěna. Uzavřete se spolu a staňte se zadní stěnou jaterního otvoru. Autor zastává názor, že po odstranění hilar cholangiocarcinoma by měla být trubice ze silikonového kaučuku ve tvaru písmene U umístěna na dlouhou dobu. Proto se obvykle volí levý a pravý tlustý intrahepatický žlučovod a levý vnější dolní žlučovod a pravý dolní přední nebo dolní žlučovod jsou umístěny pomocí silikonové gumy ve tvaru písmene U, která je protažena levým a pravým povrchem jater. 11. Přišití tenkého drátu (s výhodou 4-0 absorbovatelného syntetického švu s jehlou) na přední stěnu anastomózy žlučovodu, šití je dlouhé a jehla je zadržena a cévní svorka je v pořádku. Nad řezem, jako trakce během biliární-střevní anastomózy a usnadňující šití přední stěny anastomózy. V tomto okamžiku je chirurgická léčba hilar dočasně uzavřena. Je vhodné vyčistit chirurgické pole, odstranit krevní sraženinu a pečlivě zastavit krvácení. Jaterní dvířka jsou pro další zpracování naplněna mokrou podložkou. 12. Zvedněte příčné tlusté střevo, najděte horní konec jejunum v levém horním břiše, vytvořte fistulu Roux-en-Y jejunum a uzavřete stehu zlomeným koncem. Délka kotníku je obvykle asi 50 cm. Jsme zvyklí dělat biliární anastomózu před tlustým střevem, abychom operaci zjednodušili. Po chirurgickém ošetření pod příčným tlustým střevem, jako je řezání, anastomování jejunum, uzavření mezenterického prostoru atd., Se střevní fistula přitáhne k jaternímu hilu za účelem anastomózy. 13. Anastomóza žlučových cest žlučových cest, nejprve sešíváme zadní stěnu anastomózy, při sešití je dlouhá, po dokončení všech sešív se jejunum posílá do jaterního hilu a sešije se. Protože stěna žlučovodů a bifurkace portální žíly jsou velmi blízké a po radikální resekci v oblasti nezůstala žádná zbytková měkká tkáň, takže když je sešíva vložena do zadní stěny, musí být zajištěno jasné vizuální pole, aby se zabránilo proniknutí sutury do stěny žíly portálu. V důsledku toho došlo ke krvácení v době nebo po operaci. Po odstranění horního cholangiokarcinomu se často vyskytuje mnohočetných intrahepatických otvorů žlučovodů různých velikostí v hilu. V současné době neděláme anastomózu každého otevření jaterních žlabů a jejunum, což je časově velmi náročné a nezabraňuje úniku žlučů po operaci; Běžně používanou metodou je proto sladit tyto otvory jaterních kanálů jako celek s fistulí Roux-en-Y jejunum. 14. Nakonec byly odstraněny stehy, které byly původně přišity k přední stěně otvoru jaterního kanálu, a přední hrany zářezů na jejímunu byly jeden po druhém šity z vnějšku dovnitř. Po dokončení všech sešívů byly tyto stehy spojeny jeden po druhém a uzly byly svázány jeden po druhém. Ve střevním lumenu je střevní sliznice přirozeně převrácená. Za normálních okolností, kromě umístění zkumavek ve tvaru písmene U, často vkládáme zkumavku ve tvaru písmene T do dalších více rozšířených jaterních kanálků. Čas na místo. Jak drenážní trubka, tak drenáž v břišní dutině by neměly procházet hlavním řezem břišní stěny, ale jsou také extrahovány propíchnutím. Někdy se při resekci horního cholangiokarcinomu vyskytuje pouze dilatační levý jaterní kanál a pravý jaterní kanálek ​​otevřený v hilu, ale vzdálenost mezi nimi je daleko a nemůže být šita. V tomto případě také používáme oddělené Metoda jejunostomie jaterního žlučovodu je opravena. To znamená, že v Roux-en-Y jejunum byly provedeny dva řezy odpovídající levému a pravému otvoru jaterních kanálků k mezenterickému okraji a sliznice levého a pravého jaterního kanálu byla anastomosována na sliznici. Když je provedena anastomóza, poté, co jsou zadní vrstvy obou anastomosovány, je umístěna drenážní trubice a nakonec je sešita přední stěna anastomózy. U těchto pacientů obhajujeme dlouhodobé umístění transmembránové silikonové pryže ve tvaru písmene U levým a pravým jaterním kanálem. Oba konce trubice ve tvaru písmene U procházejí levým a pravým jaterním kanálem. Oba konce trubice ve tvaru písmene U jsou často perforovány přes povrch jater dolního levého postranního laloku a dolního pravého laloku. Na povrchu jater je vhodné prošít tkáň jater kolem drenážní zkumavky, aby se po operaci zabránilo úniku žluči. Trubka ve tvaru písmene U odřízne jednu stranu díry v játrech i v jejímuniu na obou stranách. Po umístění trubice ve tvaru písmene U jsou levé a pravé jaterní kanály a jejunum anastomovány pomocí stehu na původním otvoru žlučovodu a průchodem řeznou hranou na stěně jejuna. Nakonec se jejuna fistula sešije v hilu, což ji činí přirozenou a vyhýbá se zaúhlení a zkreslení. Umístění U-trubice po odstranění horního cholangiokarcinomu může být vybráno podle zjištění operace. 15. Pokud se během chirurgického průzkumu objeví na jedné straně sekundární jaterní kanál, měla by se provést současně resekce jaterního laloku nebo střední hepatektomie. Klinicky se nejčastěji používá levá hepatektomie. Chirurgická metoda spočívá v odříznutí spodního konce společného žlučovodu a volného žlučníku, oddělení volné tkáně mezi zadním žlučovodem a přední částí žíly portálu, nejprve odříznutím pravé větve jaterního kanálu na pravém konci jaterního portálu a tažením žlučníku a společného žlučovodu doleva k oddělení pravého jater. Cévy a portální žíly byly pravotočivé a levá žilní část portální žíly byla oddělena. Kmen portální žíly byl částečně blokován neinvazivní cévní svorkou a poté byla levá portální žíla silně přerušena. 16. Od levého jaterního kanálu na konci cholangiokarcinomu do pozdějšího stádia, často napadající levou stranu portální žíly a způsobující její uzavření, někdy zahrnující spojení s kmenem portální žíly. V tomto bodě může být stěna krevních cév části portální žíly odstraněna a poté sešita a opravena vaskulárním švem, ale je třeba dbát na to, aby se zúžil hlavní lumen portální žíly, aby se zajistilo, že průtok krve portální žílou je hladký. 17. Když se odřízne levá portální žíla a levá jaterní tepna, levý lalok jater je v ischemickém stavu a mezi levým a pravým lalokem se objeví jasná dělicí čára. Pokud je však hluboká obstrukční žloutenka a játra vážně cholestatická, je hraniční linie také To nemusí být dostatečně jasné. Játra se obvykle odříznou od levé strany žlučníkového lože k levému okraji dolního vena cava. Když napadl cholangiokarcinom a kaudální lalok, musí být odstraněn spolu s lalokem. Když je kaudátový lalok odstraněn, měla by být oddělena krátká kaudální žíla laudního laloku do dolní duté vény a měla by být oddělena spodní vena cava a poté by měla být odstraněna levá jaterní játra. Při resekci levého laloku jater se občas nenachází ve střední rozštěp jater. Častěji zahrnuje část pravého předního laloku jater. V jaterní části proto mohou být 2 nebo 3 nebo více intrahepatických otvorů žlučovodů. 18. Pokud je v jaterním úseku více otvorů jaterních žlučovodů, je obecně obtížné je spojit jeden po druhém s jejunem. Přilehlé okraje otvoru mohou být společně uzavřeny a pak otvor jaterního kanálu kolektivně odpovídá fentule jejunum. Drenážní trubka je umístěna do intrahepatického žlučovodu a je protažena jejunem. 19. Pokud hilar cholangiocarcinoma napadne hlavně pravý jaterní kanál, je možné odstranit levý jaterní lalok, odstranit levý vnitřní lalok a pravý přední lalok, nebo provést pravou hepatektomii nebo pravou trikuspidální resekci, ale v tomto případě, pokud je pacient Je třeba pečlivě měřit těžkou žloutenku, špatnou funkci jater a špatný celkový stav, riziko chirurgického zákroku, je-li riziko příliš velké, je vhodné přejít na interní nebo externí drenáž. Komplikace Kromě komplikací po velkém chirurgickém zákroku jsou závažnými komplikacemi často spojenými s resekcí hilarního cholangiokarcinomu: 1. Infekce se může vyskytnout ve spodní axile, pod játry a ve zkumavce ve tvaru U 2. Velké množství ascitu. 3. Stresové krvácení. 4. Únik žluči a ještě dlouhodobější biliární píštěl. 5. Žlučová infekce. 6. Selhání jater a ledvin, zejména u pacientů podstupujících rozsáhlou hepatektomii po cirhóze nebo virové hepatitidě.