Transkraniální resekce adenomu hypofýzy

Léčba nemocí: hypofyzární adenom Indikace Transkraniální resekce hypofyzárního adenomu lze použít na: 1. Nádor, který se rozprostírá na horní část sely, je až do stupně B nebo C. 2. Na sedle se vyvíjí obrovský nádor hypofýzy a sedlo se nezvětší. 3. Nádorový blok nad sedlem a pod ním je pěstitel činky ve tvaru činky. 4. Nádor v sedle je zvýšen v přední, střední a zadní fosílii (nádory D1, D2 a D3). 5. Sedlová lobulová hmota nádoru. Předoperační příprava 1. Endokrinní vyšetření zahrnuje komplexní stanovení různých endokrinních hormonů v hypofýze. Například růstový hormon, prolaktin, adrenokortikotropní hormon, hormon stimulující štítnou žlázu, folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon a některé hypotalamické endokrinní hormony. 2. Zobrazovací vyšetření zobrazovacího vyšetření slizy a nádoru. Chirurgický postup Po přiblížení na čelo Toto je první klasický hypofyzární chirurgický přístup navržený Cushingem: Přední lalok je zvednut dura a zvenčí a ukazuje čichový trakt a zrakový nerv k dosažení hypofýzy. Se zlepšením moderních technik anestézie a chirurgických metod může mikroskopické osvětlení minimalizovat trakci čelního laloku, čímž se zlepší chirurgický výsledek. Je obvyklé udělat pravou přední kraniotomii (protože chirurg je zvyklý na levou ruku, může také udělat levou stranu). Někteří neurochirurgové mají tendenci volit operaci na těžší straně nebo na straně nádoru, která je výraznější na straně sedla. (1) Incize na temeni hlavy: Incize na temeni hlavy se liší podle individuálních zvyklostí, ale Frazierův incize se používá více. V uplynulých letech, kvůli účelu krásy, více autorů obhajuje použití koronálního řezu ve vlasech vyhýbat se zanechávat jizvy na obličeji. 2) Otevřete kostní chlopeň a ořízněte dura mater: Kostní chlopeň na čele by měla být co možná nejnižší, přímo k přední hraně přední lebeční dutiny, ale kostní chlopeň by měla být navržena podle velikosti čelního sinusu znázorněného rentgenem. Pokud je čelní sínus otevřený, je-li čelní sínus náhodně řezán, mělo by se s ním zacházet jako s obvyklým způsobem. Durální incize je rovnoběžná s horním okrajem iliakálního hřebenu a vnitřní a vnější konce jsou odříznuty dopředu a dozadu, aby vytvořily dva pomocné incize, aby vytvořily tvar "H". Dura mater před incizí je sešita na periosteum. (3) Vstup do oblasti sedla a odhalení nádoru: pomocí tlakové desky mozku jemně zvedněte boční stranu čelního laloku a odhalte boční trhliny. Arachnoidální membrána na povrchu laterální trhliny je roztržena, cerebrospinální tekutina je aspirována a postižený boční čichový nerv je vystaven a chráněn co nejvíce. Pokud operace nebo displej nejsou dostatečné, může být čichový paprsek také přerušen.Ak není kontralaterální čichový paprsek během operace poškozen, může si pacient stále zachovat čich. Malé krvácení na dura mater používá elektrokoagulaci k zastavení krve, sfénoidální hřeben je dovnitř až do předního lůžka a je vidět chirurgický boční nervový nerv. Při zvedání čelního laloku se nesmíte příliš ubližovat. Musíte počkat, až se uvolní dostatečné množství mozkomíšního moku, aby se mozek automaticky zatáhl. Netlačte na mozkovou tkáň. Když se přibližujete k sedlu, opatrně zakryjte odkrytý čelní lalok bavlněnými vložkami a změňte hadovitý mozek. Otevřete zařízení a nadále sledujte strukturu sedlové oblasti pod operačním mikroskopem. Boční strana zrakového nervu je ipsilaterální vnitřní krční tepna a vnitřní strana je sedlové septum umístěné za sedlovým uzlem.Pokud je mozková deska mírně posunuta dovnitř, lze vidět optický nerv. Povrch výše uvedené struktury je obecně pokryt vrstvou arachnoidální membrány, arachnoidová membrána je roztržena pod mikroskopem, cerebrospinální tekutina je dále uvolněna a deska mozkového tlaku je znovu upravena, aby byla expozice úplnější. Aby nedošlo k poškození oblasti hypotalamu a mozkového tepenného kruhu a dalších důležitých struktur, neměla by se mozková deska po optickém chiasmu rozšířit na oblast. Obecně by měla být mozková deska umístěna před optickým chiasmem, aby se odhalil optický nerv a optický chiasmus. Kontralaterální optický nerv by v tuto chvíli neměl být dychtivý, protože jej prominentní sedlový nádor často maskuje a brání průzkumu. Není obtížné odhalit laterální optický nerv, když je nádorový blok před křížem většinou odstraněn. Nádory hypofýzy často vyčnívají před optickým chiasmem a optické nervy na obou stranách jsou stlačeny a zploštěny a optický chiasm se posune dozadu. Po odstranění optického nervu a optického chiasmu dojde k přednímu nádoru. Aby se potvrdilo, že nádor je podstatný nebo cystický, a aby se vyloučila aneuryzma v selární oblasti, měla by být aspirační jehla rutinně používána k vpíchnutí a aspiraci před naříznutím nádoru. Pokud je nádor cystický, může být hnědá váčková tekutina extrahována a stěna kapsle je stlačena, což je výhodnější pro odhalení okolního anatomického vztahu a snadno se s ním pracuje. (4) Resekce nádoru: Po stanovení nádoru hypofýzy by měl být arachnoid mezi optickými nervy a přední stranou optického chiasmu tlačen zpět na vrchol optického chiasmu a během operace umístěn blízko spodní strany čelního laloku. Mozková tkáň, pokuste se vyhnout trhání. Membrána je ekvivalentní k pokrytí arachnoidu nad optickým chiasmem sedlového septa a je připojena dozadu k arachnoidální membráně anteriorně-anteriorního komunikačního fondu tepen. Je během operace co možná neporušená a může snížit pravděpodobnost poškození tepen. V optickém nervu mezi dvěma optickými nervy od optického šikmého ošetření bipolární koagulace bobtnaného sedlového septa seřízne dlouhá dírka nožového nože a odřízne se septa sedlového septa, což je vidět, jak ulpívá na tkáni adenomu hypofýzy níže. Sedlové septum je zahuštěné a křehké a je patrné, že je při patologickém vyšetření infiltrováno nádorovou tkání a mezi duralovými vlákny jsou roztroušená hnízda nádorových buněk. Šedočervená nádorová tkáň na řezu sedla je často automaticky vypuzována. Pokud je nádor cystický nebo dochází k krvácení v nádoru, dojde během řezu k velkému množství cystické tekutiny a přetečení staré krvavé tekutiny. Je třeba poznamenat, že vatový tampon je umístěn kolem kůže, aby se snížila kontaminace chirurgického pole, aby se zabránilo výskytu aseptické meningitidy. Pokud je nádor nekrotický, může být absorbován aspirátorem. Pokud je nádorová tkáň tvrdá, lze ji odstranit pomocí svorky nebo kleští. Obecně platí, že na začátku je pravděpodobnější krvácení z nádoru. V tomto okamžiku může být elektrokoagulace lokte použita k prodloužení do sedla k provedení bipolární koagulace. Protože neexistují žádné důležité nervy a krevní cévy pod sedlem (zbytková normální hypofýza je často přemísťována nádorem k horní části zad) a zásoba nádorové krve často pochází ze sedlového septa, sedlových uzlů a okolního dura mater, nejen může zastavit krvácení po elektrokoagulaci, Kromě toho lze bobtnané sedlo zkrátit a nádorové tělo se zmenší, což přispívá k další operaci. Obecně můžete použít nádorovou svorku, sputum nebo kyretu k řezu nádoru, ale kyreta by neměla být příliš ostrá. Operace by měla být jemná a opatrná. Směr seškrábání je od hluboké části zad k mělké části přední strany, zejména při škrábání po stranách. Neškrábejte vnitřní stěnu kavernózního sinusu. Tkáň hypofýzy je křehčí a měkčí. Po dvojstupňovém elektrokoagulaci je jednodušší ji odstranit. Někdy ji lze nasekat mikroskopickým striperem nebo striperem na nosní septum a potom odsát pomocí sací trubice. Když je nádorový blok odříznut, obvykle je to nejprve od optického nervu a přední části optického chiasmu, poté je zakřivený nádor umístěn v blízkosti předního lože a vyčnívá do sedla ke dnu sedla. Nádor je řezán do sedla a bipolárního. Elektrokoagulace. Tyto operace nelze někdy vidět přímo pod operačním mikroskopem, takže musí být jemné a opatrné v závislosti na dotyku ruky. Zbývající nádorová hmota může být také odstraněna sací trubicí. Po úplném vyříznutí nádorových předních a zadních pólů jsou zakřivené sedlo a zadní lůžko vidět se zakřiveným striperem. Sedlové septa se postupně zhroutí a je oddělena od optického chiasmu a optického nervu. Opatrně vytáhněte zadní stěnu tumoru dopředu. Všimněte si, že mezi sedlovým septem a optickým chiasmem je mnoho tenkých krevních cév. Spojovací sedlové septo a nádor jsou dodávány nebo exportovány do nádoru, který může být elektrokoagulován a odříznut. Pokud neexistuje spojení mezi nádorem a nádorem, může krevní zásobovací tepna z horní části vnitřního karotického řečiště nebo přední mozkové tepny do optického nervu a optický chiasmus způsobit poškození zraku a hemianopii po poranění a je obtížné se zotavit. Obecně tyto krevní cévy nejsou pod pouhým okem snadno vidět, ale není obtížné je rozlišit pod operačním mikroskopem a měly by být co nejvíce chráněny. To opakovaně odděluje a excituje oteklé sedlové přepážky a rozšiřuje se do bilaterálního optického nervu a nádoru pod optický chiasmus, dokud sedlové oddělení neodhalí intertrochanterickou fosílii. Někdy se nádor vyvíjí až k zadní části optického chiasmu. Pokud některý z nádorů přetrvává, pooperační zraková ostrost může být špatně zlepšena, proto by cysta měla být pečlivě vyšetřena a co nejvíce odstraněna. Protože sedlový tumor na hypofýze nepronikne sedlovým septem, sedlo s převislým sulcusem a překrývající se pavoukovcem, sedlová dura mater a kavernózní sinusová stěna na obou stranách, obklopená duralovou tkání, bez hemostázy Obtížné. Nakonec může sekočený sedlový septum také elektrokoagulovat a zastavit krevní kontrakci, takže může být otevřen na výstupu z slámy, aby se zabránilo pooperačnímu vizuálnímu průřezu v kolapsu do sella a ovlivnění vidění. Po úplném zastavení krvácení ukončete operaci. Levá a pravá strana sedla jsou levé a pravé duté dutiny a neměly by být nadměrně odstraněny, aby nedošlo k výraznému krvácení. 2. Durální přístup Chirurgický přístup pro nádory hypofýzy, který se Cushing v prvních letech zlepšil a obhajoval. Operace a poloha kostní chlopně byly stejné jako předtím, ale dura mater nebyla po kraniotomii řezána a přední lalok byl zvednut z přední lebeční základny k sfenoidálnímu hřebenu a dura mater byla odříznuta 0,5 cm před ní. Vstupte do dura mater, uvolněte mozkomíšní mok a poté vstoupte do sedlové oblasti dozadu, ostatní operace jsou stejné jako dříve. 3. Přístupem k bodu křídla Některé hypofyzární adenomy se vyvíjejí k laterálnímu nebo zadnímu konci sely nebo k tomu, aby přední optický chiasmus rostl za optickým chiasmem. Pokud nádor nelze zobrazit subfrontálním přístupem, měl by se použít transsfenoidální přístup. Po kraniotomii se spodní část čela a dura mater vyříznou do tvaru oblouku nebo Y a zavěsí se z periostu poblíž hřebenu sfenoidy. V blízkosti čelního otevřeného postranního praskliny, oddělte, elektrokoagulujte a odřízněte žílu vstříknutou do sfénoidního sinu a zatáhněte za boční část čelního povrchu čelního laloku, abyste odhalili zadní část čichového traktu a zrakový nerv. Poté otevřete optický chiasmus a vnitřní fond krční tepny, oddělte laterální optický nerv a vnitřní krční tepnu, uvolněte mozkomíšní tekutinu, snižte intrakraniální tlak a poté zobrazte adenom hypofýzy umístěný pod optickým chiasmem. Po resekci nádoru umístěného blízko středové linie se některé nádory rozprostírají na stranu sedla a zahrnují sousední cévy a nervy, nebo skrze prostor optického nervu - vnitřní krční tepny, vnitřní krční tepny - okulomotorického prostoru nebo laterálního okulomotoru Vnější vydutí způsobí, že se mezera zvětšuje nebo se dura mater vyboulí směrem ven. V tomto okamžiku je nutné opatrně oddělit zahuštěný arachnoid od odpovídající mezery a chránit okolní nervy a krevní cévy pomocí vatového tampónu, odříznout dura mat na povrchu nádoru a opatrně použít aspirátor nebo nádor k průchodu odpovídajícím neurovaskulárním prostorem. Intrakapsulární resekce nádoru. V subarachnoidálním prostoru vedle sedla je hypofýza, kterou je třeba chránit. Pokud je operace neúmyslně poškozena. Vede k cukrovce insipidus. Některé adenomy hypofýzy rostou do sedla před přechodem přes sedlo a jsou lobulovány na CT a MRI obrazech. Za účelem úplného odhalení a usnadnění resekce nádoru předním přístupem a vnitřním nebo vnějším přístupem vnitřní krční tepny může být během operace použit kombinovaný přístup přes přední a perterální body, to znamená, že kostní lalok přes perterální přístup může být zvětšen směrem dovnitř. Do střední linie mohou být nádorové bloky umístěné před optickým chiasmem, na sedle a uvnitř dočasného laloku odstraněny současně dvěma přístupy během operace. Pokud je to nutné, může být proces předního lůžka odstraněn mikrovrtáním a kavernózní sinus může být vyříznut v Parkinsonově trojúhelníku, aby se odstranil nádor, který napadá kavernózní sinus.