retrográdní cholecystektomie

Cholecystektomie je nejčastějším postupem v biliární chirurgii, ve většině případů je postup standardizovanější a dlouhodobý účinek po operaci je uspokojivý. Vzhledem k charakteristikám lokální anatomické struktury a možnosti variability nebo komplexních lézí však má operace sama o sobě určitá rizika.Každé klinicky lze vážné důsledky operace v důsledku chirurgických chyb ignorovat, takže by neměly být ignorovány podrobnosti o všech aspektech cholecystektomie. Léčba nemocí: akutní cholecystitida Indikace Pokud se vyskytne: 1 akutní cholecystitida způsobená vysokou hyperémií a otokem v krku, 2 opakovaná akutní exacerbace chronické cholecystitidy za účelem vytvoření husté vláknité adheze, 3 atrofická cholecystitida způsobí, že anatomický vztah Calotova trojúhelníku je anatomický, 4 krční žlučník má obrovské kameny Inkarcerace způsobuje obstrukci cystického kanálu, i když je kámen uvězněn mezi krční žlučníkem a společným žlučovodem, takže zmizení cystického kanálu nedokáže rozlišit přesný vztah mezi cystickým a běžným žlučovodem a metodou antegrády. Léčbou z hlediska bezpečnosti, aby se zabránilo náhodnému zranění, může být retrográdní cholecystektomie, to znamená anatomie ze dna žlučníku. Kontraindikace 1. Chronickou bolest v pravém horním břiše nelze vysvětlit lézemi žlučníku. U angiografie B-ultrazvuku a žlučníku nebyly nalezeny abnormality žlučníku. 2. Příčina obstrukční žloutenky by neměla být slepě odstraněna, dokud nebude žlučník jasný. 3. Vážná srdeční, jaterní, ledvinová, plicní nedostatečnost nebo jiná závažná zdravotní onemocnění nemohou tolerovat resekci žlučníku. Předoperační příprava 1. Zeptejte se podrobně své lékařské anamnézy. 2. Komplexní systém fyzické prohlídky. 3. Laboratorní testy by měly kromě běžných položek zahrnovat sérový bilirubin, alanin, aspartátaminotransferázu (GPT, GOT), alkalickou fosfatázu, plazmatický protein, protrombinový čas a aktivitu před a po aplikaci vitaminu K11. , HBsAg, alfa-fetoprotein (AFP), sérový draslík, sodík, chlor, kreatinin, močovinový dusík, krevní glukóza a další položky. 4. Hodnocení důležitých orgánových funkcí, jako jsou srdce, plíce, játra a ledviny. 5. Znovu prozkoumejte všechny druhy zobrazovacích diagnostických údajů, abyste určili umístění, povahu a rozsah léze a poskytli základ pro návrh chirurgického plánu. 6. Aplikace profylaktických antibiotik. Za následujících okolností by měla být antibiotika podána před chirurgickým zákrokem, 1 pohotovostní biliární chirurgie, 2 starší pacienti, 3 těžká obstrukční žloutenka, 4 intraoperativní průzkum žlučových cest, 5 biliárních maligních nádorů, 6 s dalšími infekčními chorobami nebo diabetem . Ve své studii Kasholm potvrdil, že pooperační profylaktická antibiotika byla 8,4%, respektive 33%, po akutním chirurgickém zákroku pro benigní onemocnění žlučových cest a profylaktická antibiotika v případech elektivního chirurgického zákroku. Nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v míře po infekci, nicméně zdůraznil, že s věkem, zejména u osob starších 75 let, byla výrazně zvýšena pozitivní míra bakteriální kultury žluči. Proto by měla být u všech urgentních chirurgických zákroků, u pacientů s akutní cholecystitidou, pankreatitidou nebo anamnézou žloutenky a u pacientů starších 75 let, profylaktická antibiotika podávána v urgentní i elektivní chirurgii. 7. Předoperační příprava na biliární chirurgii s průvodním onemocněním (1) Biliární onemocnění s jaterní dysfunkcí: Před operací by měla být analyzována a vyhodnocena funkce jater pacienta. Spolehlivé ukazatele pro měření poškození jater jsou: plazmatická bílkovina, sérová aminotransferáza, protrombinový čas a aktivita, Sérový bilirubin, s nebo bez ascitu. V současné době jsou nejbezpečnější předoperační minimální ukazatele: plazmatický albuminový protein není menší než 35 g / l (3,5 g%), protrombinová aktivita není menší než 60%; sérový bilirubin je 170μmol / L (10 mg%) Dole: žádné ascity nebo jen malé množství ascites. Body předoperační přípravy u tohoto typu pacientů jsou: vysoká bílkovina a strava s vysokým obsahem uhlohydrátů, albumin nebo plazma u pacientů s hypoproteinémií; intravenózní nutriční podpora pro ty, kteří nemohou jíst dlouho; pacienti s ascitem omezují příjem vody a sodíku, Intermitentní podávání diuretik, abnormální funkce srážení krve před podáním vitaminu K11 nebo přerušovaný vstup čerstvé krve nebo multivalentních koagulačních faktorů; Huangqi speciální hluboká krátkodobá PTCD nebo drenáž žlučových cest. (2) Předoperační příprava žlučových cest s cirhózou: Cirhóza zvyšuje riziko biliárního chirurgického zákroku. Zvláštní pozornost je třeba věnovat hodnocení funkce jaterní rezervy a kompenzační kapacity před operací, včetně nutričního stavu pacientů; stavu jaterních funkcí (speciální Je to původní čas a aktivita protrombinu), s nebo bez jícnových varixů, ascitu atd. Klinické zkušenosti ukazují, že přítomnost nebo nepřítomnost cirhózy a závažnosti přímo ovlivňuje účinek biliární chirurgie. Aranha poznamenal, že cholecystektomie s cirhózou je 10krát pravděpodobnější než cholecystektomie bez cirhózy. Glenn uvedl, že úmrtnost při elektivní cholecystektomii byla 0,3% až 1% a úmrtnost při operaci žlučových cest s cirhózou byla až 7% až 26%. Většina příčin smrti je krvácení, selhání jater, infekce a selhání více orgánů. Předoperační přípravné práce se zaměřují na přísnou kontrolu chirurgických indikací a měly by se co nejvíce vyhnout akutnímu biliárnímu chirurgickému zákroku. V případech vyžadujících urgentní chirurgický zákrok je možné použít incizi žlučníku nebo částečné odstranění žlučníku k zachování zadní stěny žlučníku nebo k provedení stomie žlučníku. Tyto předpoklady by měly být stanoveny před operací, aby nedošlo k nadměrnému chirurgickému zákroku během operace. , přináší potíže po operaci. U pacientů se zjevnou cirhózou nebo dokonce portální hypertenzí, kteří musí podstoupit elektivní biliární chirurgii, by mělo být před operací podáno velké množství čerstvé krve a vitamín K11 by měl být podán předem, pacienti s nízkým obsahem plazmatických bílkovin by měli dostat albumin a čerstvou plazmu; Pacienti by měli dostávat destičky. Preventivní antibiotika jsou samozřejmě nezbytná. Předoperační přípravky by měly být adekvátně připraveny na obtíže, s nimiž se mohou během operace setkat. Pokud je to možné, vyvarujte se rozsáhlé anatomie, abyste předešli poškození křečových žil kolem žlučových cest. Punkcí a incizí žlučovodu by se mělo vyhnout křečovým žilám. Než se žlučovod rozřeže, měla by se na obě strany řezu sešívat hemostáza. Někteří lidé obhajují cirhózu pacientů s těžkou portální hypertenzí a těžkou portální hypertenzí.Pokud je biliární chirurgie komplikovaná, mělo by se jednat o postupný chirurgický zákrok, tj. První zkrat dveří by se měl použít k vytvoření podmínek pro budoucí radikální biliární chirurgii. U pacientů s obstrukční žloutenkou, se kterými se setkáváme při skutečné práci, však často není dovoleno provést fenestraci před žlučovodem. Například čekání na operaci žlučových cest po zkratu nebude trvat pouze dlouhá doba léčby, ale také funkce jater. Vážně zasažen. Proto Schwartz poukázal na to, že pacienti s dobrým obecným stavem, jaterními funkcemi, bez gastrointestinálního krvácení, bez akutní infekce žlučových cest a žloutenkou nejsou příliš vážní a obhajují operaci v první fázi. Klinické zkušenosti však ukazují, že úmrtnost pacientů s cirhózním chirurgickým výkonem žlučových cest je významně vyšší než úmrtnost pacientů bez portální hypertenze. Výskyt krvácení, krevní transfúze a pooperačních komplikací u pacientů s cirhózou úzce souvisí s Childovou klasifikací jaterních funkcí. Obecně se má za to, že pacienti se stupněm A, B se zjevnými příznaky mohou zvážit operaci; Indikace pro chirurgický zákrok, tito pacienti by měli podstoupit přísnou a adekvátní předoperační přípravu ke změně stupně C na A nebo B a zvážit elektivní chirurgii. V zásadě se chirurgická léčba pro asymptomatické žlučové kameny nedoporučuje. (3) operace žlučových cest s hypertenzí: Před operací by měl být diastolický krevní tlak regulován pod 110 mmHg a poté elektivní chirurgický zákrok. V minulosti se obhajovalo, že pacienti s hypertenzí by měli přestat užívat antihypertenziva jeden týden před operací, avšak vzhledem k tomu, že anestézie po zastavení léku nebo snadno způsobitelná hypertenzní krize během operace často ztěžuje léčbu, současný konsenzus má pokračovat v užívání léku až do předoperační léčby, pokud byl užíván společně Před operací musí být léčba diuretiky přerušena a nízký obsah draslíku způsobený diurézou může způsobit těžkou arytmii a sníženou kontraktilitu myokardu. Pokud je krevní tlak při nouzové operaci žlučových cest příliš vysoký, je třeba kromě sedativ (diazepam, droperidol atd.) Podat nitroglycerin (perorálně nebo intravenózně) před anestézií, nitroprusid sodný může být podán pacientům s obtížnou regulací krevního tlaku, ale proces použití Aby nedošlo k nehodám, je třeba pečlivě sledovat krevní tlak a změny pulzu. (4) operace biliárního traktu s diabetem: anestézie, chirurgická trauma a infekce atd., Pooperační diabetes může být zhoršen, krevní cukr musí být před operací kontrolován. Obecně se považuje za nekomplikovaný diabetes, hladiny cukru v krvi by měly být kontrolovány na přibližně 8,33 mmol / l. Pokud dojde současně k poškození ledvin nebo okluzivnímu vaskulárnímu onemocnění, zejména u starších osob, zvyšuje se pravděpodobnost komplikací. Hladina cukru v krvi těchto pacientů by neměla být příliš nízká, jinak by se snížila perfuze glukózy v tkáni, což může způsobit poškození životně důležitých orgánů. Inzulín by měl být používán podle potřeby podle hladiny glukózy v krvi nalačno, postprandiální glukózy v krvi a cukru v moči před operací. Pokud je hladina glukózy v krvi nalačno nižší než 6,66 mmol / l, měla by se vštípit 10% glukóza, aby se zabránilo hypoglykémii. Inzulin by měl být použit pro hladinu glukózy v krvi 8,33 až 13,88 mmol / l a poměr cukru k inzulínu by měl být 8: 1 nebo 6: 1, glukóza v krvi vyšší než 13,88 mmol / l může být podávána ve 4: 1. Množství inzulínu se liší od osoby k člověku a mělo by být upraveno podle počáteční dávky cukru v moči, aby byl cukr v moči udržován na (+). Pacienti s diabetes mellitus mají sníženou systémovou a lokální rezistenci, mají vyšší šanci na chirurgickou infekci a před chirurgickým zákrokem pravidelně podávají preventivní antibiotika. Chirurgický postup 1. Držte dolní část žlučníku neinvazivními kleštěmi, abyste tahali a zvedali dno žlučníku. Serosa žlučníku se odřízne 1 cm od jater. 2. Žlučník zdarma od dna žlučníku až po krk žlučníku. Volná tkáň mezi jaterním ložem a žlučníkem může být řezána nůžkami nebo elektrokauterem. V případě větších krevních cév by měla být ligace upnuta. 3. Předtím, než se rozhodnete provést retrográdní resekci, má-li žlučník adhezi k okolní tkáni, je třeba nejprve nejprve oddělit všechna adheze. Pokud je krk žlučníku volný, jemně zatáhněte dolů, vyhledejte nad ním žlučníkovou tepnu, ujistěte se, že tepna jde do žlučníku, blízko zdi žlučníku a prořízněte mezi obě vaskulární svorky. Někdy je z důvodu adhezí nebo přetížení tkáně a otoků obtížné jasně zobrazit tepnu žlučníku. Chirurg může pomocí ukazatele levé ruky umístit za mezentérii mezi játra a krk žlučníku. Mezangiální tkáň je sevřena a odříznuta a proximální tkáň je dvakrát ligována nebo sešita. 4. Po ligaci a řezu žlučníkové tepny pečlivě vyřízněte mezeru mezi cystickým kanálem a pravou stranou společného jaterního kanálu, abyste odkryli spojení cystického kanálu a společného žlučovodu, sevřete 0,5 cm od společného žlučovodu a odřízněte cystický kanál. Po spojení jsou konce spojeny. Po cholecystektomii byla zbytková jaterní serosa přerušovaně šita. Výhodou retrográdní cholecystektomie je to, že může snížit iatrogenní poškození žlučovodů v případech, kdy anatomický vztah trojúhelníku žlučníku není kvůli zánětlivému edému nejasný a operace by měla být jemná. Malé kameny s více žlučníkem mohou způsobit malé kameny ve žlučníku v důsledku stlačení při provozu, které by se mohly dostat do společného žlučovodu, a proto by měl být společný žlučovod pečlivě prozkoumán po cholecystektomii. Pokud existují kameny ve společném žlučovodu, měl by se prozkoumat společný žlučovod. Komplikace 1. Incize nebo subhepatická infekce je často způsobena špatnou drenáží nebo intraoperační kontaminací.Za operaci je žluč aspirována co nejvíce před řezáním žlučníku a okolní tkáň je po incizi co nejméně kontaminována. 2. Postcholececektektomický syndrom se vyskytuje u pacientů s dlouho zbývajícím cystickým kanálkem, zejména pokud jsou v pařezu cystického kanálu ponechány kameny. 3. Po částečné resekci žlučníku může dojít ke střevní obstrukci v důsledku přilnutí tenkého střeva ke zbytkové stěně žlučníku. Metoda prevence může pokrýt omentum na zbytkové stěně žlučníku. 4. Únik žluči je způsoben otevřením jaterního dolního otvoru jaterního kanálu v zadní stěně žlučníku nebo v ústech cystického kanálu není přísný, což vede k hromadění žluči, malé množství může být vypuštěno, velké množství úniku žluči může způsobit biliární peritonitidu, chirurgické odtoky.