regionální pankreatektomie

Vzhledem k tomu, že Whipple poprvé uvedl pankreaticoduodenektomii v roce 1935, stal se tento postup léčbou časného karcinomu hlavy pankreatu, nižšího společného karcinomu žlučovodů, periferního karcinomu plic, duodenálního karcinomu a dalších nádorů v této oblasti. Klasická chirurgie. Počáteční úmrtnost a míra komplikací jsou vysoké, po několika desetiletích zlepšování byla chirurgická úmrtnost a míra komplikací výrazně snížena. Současná míra chirurgické úmrtnosti byla <10%, a to i v tuzemsku i v zahraničí. Někteří uvedli, že míra chirurgické úmrtnosti klesla na nulu. Avšak vzhledem k umístění spodního konce společného žlučovodu, pankreatu a dvanáctníku nelze operaci léčit podle principu chirurgické resekce maligních nádorů, to znamená, že je odstraněn celý nádor a jeho přilehlé tkáně a regionální lymfatická drenáž, tedy při rakovině slinivky a progresi U pacientů s periampulační rakovinou se u chirurgicky resekovaných vzorků často zjistilo, že rakovinné buňky překročily rozsah resekce a reziduální rakovinné ložiska se budou opakovat nebo metastázovat, proto existuje jen velmi málo pacientů, kteří mohou dosáhnout 5 let po operaci. . Dalším anatomickým rysem je to, že vynikající mezenterická žíla a portální žíla jsou obklopeny pankreasem ve třech směrech a jejich vzájemný vztah je blízko sebe. Proto více než třetina pacientů s rakovinou pankreatu trpí invazí rakoviny v raném stádiu a obecný názor je, že portální žíla je porušena. Znamení, které nelze chirurgicky odstranit. Pokud je však nashromážděna zkušenost, pokud je lokálně ovlivněna pouze mezenterická žíla nadřízená portální žíly, chirurgické riziko pankreaticoduodenektomie včetně parciální portální žíly není vyšší než u klasického postupu Whipple, ale portální žíla se nezvýší. Efekt. Za účelem zlepšení míry chirurgické resekce karcinomu pankreatu a rozšíření rozsahu celého resekovaného pankreatu a zahrnutí jeho odtokové lymfoidní tkáně navrhl Fortner v roce 1973 koncept a chirurgickou metodu „regionální pankreatetomie“, která byla použita v roce 1983. K léčbě 56 pacientů. Podle Fortnerova názoru je zadní peritoneální prostor po pankreatu cestou lymfatického odtoku z pankreatu do periorbitální aorty a lymfatických uzlin kolem celiakální tepny a po pankreatu se nazývá lymfatická pánev. Střevní resekce slinivky břišní a dvanáctníku je přes tuto lymfatickou oblast, což porušuje princip chirurgické léčby. Fortnerova operace spočívá v odstranění renální fascie (Gerota fascia) k vyčištění lymfatické tkáně před spodní vena cava, abdominální aorty, renálních krevních cév a vytvoření žlučovodu, portální žíly, jaterní tepny, spodní vena cava, renální žíly, vynikající mezenterické tepny, celiakální tepny Krevní cévy dosáhnou „skeletalizace“. Dalším důležitým bodem je odstranění nadřazené mezenterické žíly a portální žíly pankreatického segmentu spolu s pankreasem namísto oddělení portální žíly od pankreatu. Proto je nutná rekonstrukce portální žíly, někdy, pokud se jedná o nadřazenou mezenterickou tepnu nebo pravou jaterní tepnu pocházející z ektopického původu Současně je nutné provést částečnou resekci a rekonstrukci tepny. U Fortoffových 56 pacientů s maligními nádory a 5 benigními lézemi 37 pacientů podstoupilo chirurgický zákrok před rokem 1979 s chirurgickou mortalitou 32% a mírou komplikací 76%. Po roce 1979 mělo 24 pacientů morbiditu 8%. Míra komplikací byla 55%. U této chirurgické metody lze zvýšit rychlost chirurgické resekce na 30%, ale výsledky léčby karcinomu pankreatu duktu nebyly významně zlepšeny. V době hlášení přežije pouze 20% případů, nejdelší je 18 měsíců po operaci. . Z tohoto důvodu stále existuje diskuse o této chirurgické metodě. Většina chirurgů to nepřijala a kdysi byla lhostejná. Někteří japonští vědci však obhajovali zvětšenou radikální operaci rakoviny slinivky břišní, aby bylo dosaženo lepších výsledků než klasická Whippleova operace. Léčba nemocí: rakovina pankreatu Indikace Regionální pankreatektomie je k dispozici pro: 1. Pankreatický duktální karcinom. 2. Lokální infiltrace rakoviny pankreatu nebo lokální metastáza lymfatických uzlin je stále v resekovatelném rozmezí. 3. Pacientův stav vydrží velké operace. Kontraindikace 1. Včasný amputovaný periampulační karcinom a rakovina hlavy pankreatu jsou vhodné pro pacienty s typickou Whipple chirurgií. 2. Lokální invaze nebo metastázy lymfatických uzlin překročily rozsah radikální resekce. 3. Stav pacienta nemůže odolat velkému chirurgickému zákroku. Předoperační příprava 1. Vyšetření vitálních orgánů, jako jsou srdce, plíce, játra a ledviny. 2. Rentgen hrudníku k vyloučení metastatických lézí. 3. Vstříkněte vitamín K pro zvýšení protrombinové aktivity. 4. Opravte nerovnováhu elektrolytů, jako je nízký obsah draslíku a nízký obsah sodíku. 5. Pro ty, kteří mají zjevnou podvýživu v důsledku příliš malého příjmu potravy, se 1 týden před operací přidá intravenózní výživa k přenosu celé krve a plazmy za účelem korekce anémie a hypoproteinémie. 6. U pacientů s obstrukční žloutenkou perorální přípravky žlučové soli 1 týden před operací, aby se snížil růst bakterií ve střevě. 7. Podejte ranitidin 150 mg před operací, abyste snížili žaludeční kyselinu. 8. Použijte profylaktická antibiotika. 9. Pacienti se sérovým bilirubinem> 171μmol / L, fyzický stav je stále vhodný pro operátora, nezdůrazňujte rutinní používání předoperační transhepatické biliární drenáže (PTBD) ke snížení žloutenky, pokud bylo provedeno PTBD, měla by být věnována zvláštní pozornost Poruchy elektrolytů způsobené ztrátou žluči, obvykle prováděné 2 až 3 týdny po drenáži, aby se zabránilo biliární infekci způsobené PTBD. Stejného cíle může dosáhnout i perkutánní transhepatická drenáž žlučníku. V případě stavu je možné zavést drenáž endoskopem před operací a vložit silnější speciální vestavěnou drenážní trubku přes společný otvor žlučovodu do horní části překážky, aby se mohl rychle zlepšit stav pacienta. 10. Před chirurgickým zákrokem vložte gastrointestinální dekompresní zkumavku. Chirurgický postup Podle Fortnerovy zkušenosti se postup skládá z pěti kroků a operace je rozdělena do typu I a typu II na základě toho, zda je nadřazená mezenterická tepna odstraněna a rekonstruována: 1. Regionální pankreatektomie typu I (1) Krok 1 1 Intraperitoneální průzkum, počínaje bilaterálním šikmým dolním šikmým řezem, doleva k vnějšímu okraji rektální abdominis, vpravo na pravou přední linii, rozřízněte břišní stěnu do břišní dutiny pro průzkum. Pankreas není nejprve prozkoumán, ale hlavně sousední orgány a peritoneální dutina jsou zkoumány, aby se pochopila možnost radikální resekce. Je třeba pečlivě zkontrolovat metastatické uzliny v játrech, zkontrolovat peritoneální a pánevní peritoneální nádory, zkontrolovat metastázy lymfatických uzlin kolem hiliární a celiakální tepny, prozkoumat sousední aortální lymfatické uzliny, zejména para-aortální lymfatické uzliny v Treitzově vazu Zkontrolujte přítomnost nebo nepřítomnost invaze nádoru v malém mezentérii, stav mezenterických cév, umístění a cestu pravé jaterní tepny a zda je po resekci vhodné provést vaskulární opravu. Nakonec opatrně zkontrolujte samotnou rakovinu pankreatu. Po rozhodnutí provést regionální pankreatektomii byl levý břišní řez rozšířen na levou přední linii a okraj řezu byl sešit sterilním ručníkem. 2 Příčné omentum ke středu příčného tlustého střeva je připojeno k většímu omentu a peritoneum příčné mezenterické membrány je odděleno od peritoneálního k příčnému mezenterickému vaskulárnímu oblouku, jaterní vaz je vyříznut a pravé tlusté střevo je obráceno dovnitř a dolů. Odhalí se pravá ledvina, druhý a třetí segment dvanáctníku a přední část pankreatické hlavy. Odřízněte pobřišnici zakrývající přední polovinu ledviny, hluboko dolů do renální fascie (Gerota fascia), oddělte měkkou tkáň dovnitř, oddělte měkkou tkáň od ledvin, renálních krevních cév, močovodů, dolní duté žíly, ligace a excise Genitální žíla (samec je pravá varikokéla; samice je pravou ovariální žílou), nadále se dělí na střední stranu, vymaže tukovou a lymfatickou tkáň před spodní dutou žílou a břišní aortu a mezi oběma, dolů do spodní mezenterické tepny; Na levé straně byla odstraněna levá renální žíla, levý okraj dolní duté žíly a tuková a lymfatická tkáň před levou stranou břišní aorty až do spodního okraje jater. V tomto okamžiku může obsluha použít 4 prsty levé ruky k dosažení zadní části slinivky břišní a palec je vpředu pro kontrolu stavu slinivky břišní a jeho hmotnosti. (2) Krok 2 1 Žlučník se uvolňuje z jaterního lůžka zespodu.Když je volný, cystický kanál je stále spojen se společným žlučovodem. Není odříznut, lymfatické a měkké tkáně na pravé straně společného jaterního kanálu jsou odříznuty a jaterní kanál je odříznut ve vzdálenosti 2,0 cm pod bifurkací. Horní konec je sevřen „mopslíkem“, aby se zabránilo úniku žluči; pokračujte v oddělení na střední stranu, takže portální žíla a správná jaterní tepna jsou „skeletalizovány“, odříznuty lymfatické a měkké tkáně uvnitř hepatoduodenálního vazu a řádně uchovány správné jaterní tepny a V běžné jaterní tepně je jaterní portální tkáň tlačena dolů kromě jaterní tepny a portální žíly. 2 Řez peritonea a volné tkáně před běžnou jaterní tepnou, oddělující běžnou jaterní tepnu, správnou jaterní tepnu a gastroduodenální tepnu nad hlavou slinivky břišní, oddělující gastroduodenální tepnu a stahující ji hedvábnou nití. Distální konec je oddělen, dokud není dostatečná délka, proximální konec je podvázán dvojitým drátem, distální svorka je sevřena a střih je po řezání oříznut. Proximální konec by měl mít délku asi 0,5 cm a neměl by být příliš blízko běžné jaterní tepny; Společná tepna je oddělena směrem nahoru, dokud nedosahuje celiakální tepny. Na horním okraji hlavy slinivky břišní jsou obvykle některé lymfatické uzliny, při oddělování byste se měli vyhýbat přímému řezání lymfatických uzlin a jejich oddělení v mezeře mezi lymfatickými uzlinami. (3) Krok 3 1 Vytáhněte tenké střevo dolů, aby se protáhl malý mezentýr, a poté zvedněte příčné tlusté střevo a vytáhněte příčnou mezenterickou membránu. V kořeni tenkého mezentérie se podle pozice arteriální pulsace odřízne peritoneum a jeho okolní lymfoidní tuková tkáň, aby se našla vynikající mezenterická tepna. . Zde rozřezané měkké tkáně a lymfatické uzliny musí být správně ligovány, aby se zabránilo chirurgickému úniku lymfatických buněk po operaci. Na pravé straně nadřazené mezenterické tepny je nadřízená mezenterická žíla, která by měla být pečlivě oddělena od okolní tkáně, nařezána a ligována do lymfatických cév kolem ní a větev jejunální žíly nadřazené mezenterické žíly a nadřízená mezenterická žíla jsou odděleny od slinivky břišní. Rozpětí obvykle vyžaduje vzdálenost 3 až 5 cm pro usnadnění následné vaskulární anastomózy. 2 Omentum odřízněte od horního okraje příčného tlustého střeva k příčné části sleziny příčného tlustého střeva, oddělte přední segment mezenterické komory ke spodnímu okraji pankreatu, odřízněte pravé tlusté střevo, střední tlusté střevo a levé tlusté střevo a zachovejte cévní oblouk na mezentérii. V tomto bodě může být příčné tlusté střevo sníženo na spodní část břicha. 3 nadzvedněte horní jejunum, odřízněte jejunum pod Treitzovým vazem, distální šev je uzavřen, proximální konec je ligován hedvábím a stažen dolů a doprava, řezání Treitzova ligamentu a mezenterických cév ve třetím a čtvrtém segmentu dvanáctníku. Proximální jejunum je přitahováno k břiše přes zadní mezentérii, jako v případě pankreatucoduodenektomie. 4 Po rozříznutí pobřišnice a Treitzova vazu na spodní okraj slinivky břišní, ligace a řezání dolní mezenterické žíly, incize a původní retroperitoneální disociace, a pokračujte v separaci směrem nahoru k levé renální žíle. Tkáně a lymfatické cévy odříznuté během retroperitoneální separace by měly být řádně ligovány, aby nedošlo k úniku lymfatických buněk po operaci. 5 vyřízněte tělo žaludku jako pankreaticoduodenektomie. 6 řez pankreatu. Rozsah resekce slinivky břišní by měl být založen na umístění rakoviny slinivky břišní. Obecně vyžaduje 4 cm normální tkáně slinivky břišní od okraje nádoru, a proto je v případě rakoviny hlavy pankreatu obvykle slinivka břišní na horním okraji slezinné tepny a slinivky břišní; Odstraněním části slinivky břišní může být slezinová tepna oddělena od slinivky břišní, slinivka je řezána a je zachováno alespoň asi 5 cm ocasu slinivky břišní. Vzhledem k potřebě řezu sleziny a žaludeční koronární žíly během chirurgického zákroku může konzervace sleziny způsobit akutní kongesci a otok sleziny. Porucha refluxu krve sleziny může způsobit hypertenzi dolních portálních žil a krvácení z varixů žaludku. Je-li vyžadována pankreatektomie, slezina se spolu s ocasem pankreatu odpojí doprava, stejně jako pankreaticoduodenektomie. (4) Krok 4 1 Operátor se přesune na levou stranu pacienta, pokračuje v oddělení levé a přední strany břišní aorty, odstraní měkkou tkáň mezi nadřazenou mezenterickou tepnou a břišní aortu a ořízne vnější plášť nadřazené mezenterické tepny, aby ji úplně disocioval. V tuto chvíli je třeba věnovat pozornost oddělení a odříznutí pankreatickoduodenální tepny od nadřazené mezenterické tepny. Tato tepna může mít více než jednu větev. V tomto bodě je nadřízená mezenterická tepna oddělena od slinivky břišní. 2 Oddělení kolem břišní aorty pokračuje nahoru a doprava, dokud nedojde ke spojení celiakální tepny a břišní aorty a zcela neodstraní lymfatickou tkáň obklopující celiakální tepnu a na začátku se spojí s izolovaným povrchem retroperitonea. V tomto okamžiku je slinivka břišní zcela osvobozena od retroperitonea, takže pouze tělo žíly a vyšší mezenterická žíla se spojí s tělem. (5) Krok 5 1 Neinvazivní cévní svorka byla použita k blokování a řezání portální žíly a nadstandardní mezenterické žíly na horním a spodním okraji pankreatu a celý vzorek byl odstraněn. Tenké střevo a malé mezenterie byly tlačeny asistentem a vaskulární steh 5-0 byl použit k vytvoření opačného konce portální žíly a vyšší mezenterické žíly. Ve vaskulární anastomóze není napětí. Je nutné věnovat pozornost vyrovnání osy krevních cév, aby nedošlo k torzi, a anastomóza musí být podrobná a nesmí prosakovat. 2 Zvedání horního konce jejunu a provádění anastomózy pankreatu v jejím boku na straně. Může být také použita metoda jejunostomie pankreatu v průběhu typické Whipple pankreatucoduodenektomie. Může být také použita metoda navržená Fortnerem. Fortnerova metoda je sešít zadní okraj pankreatického pařezu a jejunum k mezenterickému okraji jako zadní vrstvu anastomózy, jejunum se řeže a zadní stěna pankreatického kanálu a jejunální stěna se sešívají několika jehlami. Potom je přední stěna pankreatického kanálu sešita s druhou stranou jejunálního řezu a po uzlování je sliznice pankreatu a jejunum anastomosováno na sliznici a do pankreatického kanálu může být umístěn podpůrný katétr. Potom bylo v předním slinivce slinivky břišní a stěně jejunum ušito několik jehel asi 1,5 až 2,0 cm od okraje slinivky břišní. Po šití byly obě zavřeny a šva byla uzlována. Výsledkem je, že zlomený konec slinivky břišní je vložen do jejunální dutiny a slinivka a jejunum jsou vnořeny a vyztuženy. 3 linie žlučových cestních anastomóz z břicha do konečníku a konečně anastomóza z břicha z konečníku do žaludku, stejná metoda jako u „1.12.6.1 chirurgie bičíku“. 4 šít mezeru mezi mesangiem v břišní dutině. Drenáž byla umístěna na levé a pravé straně břišní dutiny. 2. Regionální pankreatektomie typu II Tento postup je založen na odstranění a rekonstrukci tepen na základě typu I: (1) Někdy pravá ektopika jaterní tepny pochází z nadřazené mezenterické tepny, prochází blízko zadní části pankreatické hlavy a prochází pravou stranou portální žíly k hilar části. Tato ektopická tepna se často podílí na rakovině hlavy pankreatu a díky své poloze V rozsahu lymfoidní tkáně za hlavou slinivky břišní není vhodné ji uvolňovat a konzervovat, a proto je možné v době operace odstranit správnou jaterní tepnu. Po dokončení opravy portální žíly se anastomóza tepny opraví. (2) V případě lokální invaze nadřazené mezenterické tepny je nutné zvážit odstranění nadřazené mezenterické tepny. Po nadřízené mezenterické tepně lze nalézt tepennou větev horní jejunum a umístit ji do perfuzního katétru pro ochlazení heparinu. Tenké střevo je perfundováno, jako v případě transplantace tenkého střeva, a poté je postižená cévka odstraněna a opačný konec nadřazené mezenterické tepny je znovu synchronizován. Kromě toho existuje regionální pankreatektomie, která má chránit nadřazenou mezenterickou tepnu a portální žílu. Tentokrát je nádor většinou brzy, takže se obecně považuje tento druh chirurgického zákroku za nezbytný. Komplikace Po regionální pankreatektomii jsou vysoké pooperační komplikace a operativní úmrtnost, některé komplikace nakonec vedou k úmrtí. 1. Plicní komplikace, jako je syndrom akutní respirační tísně (ARDS), atelektáza, pneumonie, pleurální výpotek a poruchy respirační výměny. 2. Šok, hypotenze, srdeční selhání, arytmie. 3. Infekce zahrnují sepsu, infekci ran, nitrobřišní absces, peritonitidu, plísňové infekce. 4. Gastrointestinální krvácení a intraabdominální krvácení. 5. Pankreatická fistula, biliární fistula, gastrointestinální anastomotický únik. 6. Vícečetné selhání orgánů. 7. Peptický vřed je po regionální pankreatektomii častější než obecná pankreaticoduodenektomie.