Vývojové abnormality kostní dřeně
Úvod
Úvod Nejběžnějším onemocněním dysplazie kostní dřeně je myelodysplastický syndrom (MDS), skupina heterogenních klonálních poruch, které pocházejí z hematopoetických myeloidních kmenových buněk nebo pluripotentních kmenových buněk. Hematopoetický kmen a dysplazie, což vede k neefektivní hematopoéze a zvýšenému riziku maligní transformace. Hlavními rysy jsou neúčinná hematopoéza a vysoce rizikový vývoj na akutní myeloidní leukémii, klinické projevy jsou abnormální změny v kvalitě a kvantitě hematopoetických buněk. Incidence MDS je asi 10 000 až 12/100 000 lidí, většinou se jedná o osoby středního a staršího věku, 50% až 70% případů starších 50 let a poměr mezi muži a ženami je 2: 1. MDS 30% až 60% se převádí na leukémii. Kromě leukémie je většina příčin úmrtí způsobena infekcí, krvácením a zejména intrakraniálním krvácením.
Patogen
Příčina
(1) Příčiny onemocnění
Příčina MDS je stále nejasná, spekuluje se, že v důsledku biologických, chemických nebo fyzikálních faktorů způsobují genetické mutace chromozomální abnormality, které způsobují klonální proliferaci maligní buňky. Bylo zjištěno, že mutageny, jako jsou viry, některá léčiva (jako jsou chemoterapeutika), záření (radioterapie), průmyslové reaktanty (jako je benzen, polyethylen) a znečištění životního prostředí, mohou způsobit karcinogenní účinky. Řádky nebo genové přestavby mohou také způsobit pouze změny v genové expresi vedoucí k MDS. Z buněčných kultur, cytogenetiky, molekulární biologie a klinických studií však bylo potvrzeno, že MDS je klonální onemocnění odvozené od úrovně krvetvorných kmenových / progenitorových buněk. Příčina onemocnění je podobná jako u leukémie. Ukázalo se, že nejméně dvě lymfoblastická proliferativní onemocnění, leukémie dospělých T-buněk a kožní lymfom T-buněk, jsou způsobeny retrovirovou infekcí. Pokusy také ukázaly, že patogeneze MDS může souviset s retrovirovým působením nebo (a) buněčnou protoonkogenovou mutací, delecí genu potlačujícího tumor nebo abnormální expresí. Běžným protoonkogenem zapojeným do patogeneze pacientů s MDS je gen N-ras. Rodina genů Ras je rozdělena do tří typů: H, N a K. Nejběžnější mutací v NDS je mutace genu N-ras, která se vyskytuje v exonech 12, 13 a 61. Exprese proteinu kódovaného genem N-ras je po interferenci abnormální. Normální signály buněčné proliferace a diferenciace vedou k abnormální buněčné proliferaci a diferenciaci. Existují také zprávy o abnormální expresi genů potlačujících tumor p53 a Rb u pacientů s MDS, ale tyto genetické změny jsou častější u MDS než u pokročilých pacientů s RAEB a RAEB-T a méně u časných RA a RAS u MDS, což naznačuje, že genetické mutace je obtížné vysvětlit. Příčina všech pacientů s MDS.
Pacienti se sekundárním MDS mají často zjevnou patogenezi: Benzenové aromatické sloučeniny, chemoterapeutická léčiva, zejména alkylační činidla a záření mohou indukovat mutace buněčných genů vedoucí k MDS nebo jiným nádorům. Kromě toho se MDS vyskytuje hlavně u lidí středního věku a starších lidí. Jedním z patogenních faktorů může být také to, zda může věk snížit funkci mutace intracelulárního genu pro opravu.
(dvě) patogeneze
Pacienti s MDS způsobují poškození hematopoetických kmenových buněk vlivem patogenních faktorů: Izoenzym typu G6PD, chromosom X s metylací polymorfismu fragmentů s restrikční délkou, analýza inaktivace chromosomů X a další metody určily, že většina MDS jsou léze. Crohnova nemoc se vyskytuje na úrovni krvetvorných kmenových buněk, takže se podílejí nejen myeloidní, erytroidní a megakaryocytární buňky, ale ovlivňuje se také linie lymfocytů, což má za následek abnormální počet a funkce T a B buněk a klinické projevy imunodeficience nebo autoimunity. Nemoc. U některých pacientů však může být incidence omezena pouze na hladiny granulocytů, červených, megakaryocytů a progenitorových buněk makrofágů. Jsou zahrnuty pouze granule, červené, megakaryocyty, makrofágy atd. A nejsou zahrnuty žádné lymfocyty.
Počátek MDS má charakteristiky stadia a může souviset se změnami různých protoonkogenů a tumor supresorových genů. Aktivace protoonkogenu zahrnuje nadměrnou expresi genu, expanzi, přesmyk, translokaci, bodovou mutaci atd. Změny genu pro potlačení nádoru zahrnují alelickou ztrátu, deleci, přeskupení, mutaci a sníženou expresi. Hematopoetické kmenové buňky jsou regulovány různými protoonkogeny a geny potlačujícími nádory v různých stádiích proliferace a diferenciace, což je prostřednictvím jejich expresních produktů, jako jsou růstové faktory, receptory buněčného povrchu, tyrosinkinázy, ATP, cytosin threonin. / Seriny, jaderné proteiny atd. Jsou dokončeny. Tyto expresní produkty se přímo podílejí na různých fyziologických krocích buněčné proliferace a diferenciace podle přísných postupů, například fyziologická vazba může způsobit poruchu buněčné proliferace a diferenciace v důsledku abnormální regulace protoonkogenu nebo genu potlačujícího nádor, což vede k MDS nebo jiným onemocněním.
V počátečním stádiu MDS mají některé hematopoetické kmenové buňky s protoonkogenem nebo změnami tumor-supresorového genu určité abnormality ve své vlastní proliferativní diferenciační funkci, ale mohou být stále v relativně stabilním stadiu po dlouhou dobu. V tomto okamžiku je klinický stav pacienta stabilní, pouze mírný. Anémie, bílé krvinky, trombocytopenie, ale když tento abnormální klon postupuje dále, používá se jako hematopoetická kmenová buňka místo hematopoézy jako hlavní hematopoetická kmenová buňka jiná klonovaná kmenová buňka s chromozomálními aberacemi. Zřetelnější hyperplázie a diferenciace, krevní buňky v různých stádiích různých linií nejsou často schopny diferenciace a zrání, podíl apoptózy ve středu se zvyšuje a krevní buňky periferní krve 3 se dále snižují. Hematopoetický výkon. Hyperproliferativní abnormální klony Hematopoetické kmenové buňky mají často dvě evoluční cesty: jedna je způsobena nadměrnou proliferací a postupně se vyvíjí na hematopoetický úbytek, kostní dřeň může být přeměněna na hyperplázii a klinickým projevem je hematopoetické selhání, které je příčinou smrti u více než poloviny pacientů s MDS. Druhý se vyvinul do akutní leukémie. Většina akutních leukémií přeměněných z MDS na akutní myeloidní leukémii, pouze malý počet akutní lymfoblastické leukémie, chemoterapie je špatná, často je obtížné ulevit, i když je úleva krátká.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Zobrazování kostní dřeně
Příznak
Neexistuje žádný specifický klinický projev MDS, MDS má obvykle pomalý nástup a několik je akutních. Obvykle se mění z leukémie na leukémii, což je asi 50% nebo více během jednoho roku. 90% pacientů s anémií. Včetně bledé, únavy, bušení srdce po události, dušnosti a anémie u starších lidí se původní chronické onemocnění srdce a plic zhoršuje často. Horečka představuje 50%, z toho nevysvětlitelná horečka 10% až 15%, projevující se jako opakující se infekce a horečka s dýchacími cestami kolem konečníku a močových cest. Těžká granulocytopenie může snížit rezistenci pacienta. Krvácení představuje 20%, běžné v dýchacích cestách, zažívacím traktu a také v důsledku intrakraniálního krvácení. Příznaky předčasného krvácení jsou mírné, většinou krvácení z kůže a sliznic, krvácení dásní nebo výtok z nosu a pacientky mohou mít menoragii. Trend pozdního krvácení je horší a cerebrální krvácení je jednou z hlavních příčin úmrtí. Těžká trombocytopenie může způsobit modřiny kůže, krvácení z nosu, krvácení z dásní a viscerální krvácení. U malého počtu pacientů může být otok a bolest kloubů, horečka, vaskulitida kůže a další příznaky, většinou doprovázené autoprotilátkami, podobné revmatismu.
2. Známky
Příznaky pacientů s MDS nejsou typické. Často způsobené anémií, bledou, trombocytopenií způsobenou kožními skvrnami, skvrnami. Hepatosplenomegalie představuje asi 10%. Velmi málo pacientů může mít lymfadenopatii a infiltraci kůže, většinou u pacientů s chronickou myelomonocytární leukémií (CMMoL).
3. Zvláštní typy klinických projevů
(1) 5q-syndrom: Chromozom 5 dlouhého ramene pacienta chybí bez dalších chromozomálních aberací. U starších žen, klinických projevů refrakterní anémie obřích buněk, došlo k klinickému stavu kromě příležitostné krevní transfúze dlouhodobě stabilní, zřídka převeden na akutní leukémii. 50% pacientů může mít splenomegálii, normální nebo občasné zvýšení krevních destiček.Najvýraznějšími projevy v kostní dřeni jsou nízko lobbované nebo nepolobulované megakaryocyty, často s mírně morbidní hematopoézou, ale normální hematopoéza granulocytů.
V dlouhém rameni chromozomu 5 je pět důležitých genů pro hematopoetický růstový faktor, jmenovitě gen pro IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF a GM-CSF. Jak 5q-syndrom ovlivňuje regulaci hematopoetických růstových faktorů na hematopoézu, není dobře známo.
(2) Syndrom monomeru 7: Cytoplazmatická změna chromozomu 7 se vyskytuje většinou u pacientů, kteří dříve podstoupili chemoterapii. Monomer 7 se málokdy objeví sám, často s jinými chromozomálními aberacemi. Izolované monomerní 7 chromozomové aberace jsou běžné u dětí a mohou se vyskytovat u subtypů typizace FAB, většina z nich má hepatosplenomegalii, anémii a různé stupně leukopenie a trombocytopenie, 25% pacientů s mononukleózou, neutrální Hlavní glykoprotein na povrchu granulocytů je snížen a chemotaktická funkce granulí a monocytů je oslabena, což je často náchylné k infekci. Monomer 7 je špatný prognostický ukazatel a u některých pacientů se může vyvinout akutní leukémie.
(3) 11q-syndrom: Dlouhá paže chromozomu 11 je ztracena, většinou doprovázená jinými chromozomovými aberacemi. Většina z nich jsou prstencového typu železo granulocytové refrakterní anémie (RAS), se zvýšenými granulemi železa ve tvaru prstence a zvýšením skladování železa. Součástí je refrakterní anémie s typem výbuchu (RAEB). Klinicky má 20% pacientů s RAS 11q-. Poloha bodu zlomu chromozomu 11 s dlouhým ramenem je odlišná, mezi q14 a q23. Význam bodu zlomu q14 není znám, ale je známo, že gen řetězce H feritinu je sousedící s q14 při q13. Souvislost mezi těmito dvěma je třeba prozkoumat.
(4) 5q-syndrom: Delece chromozomu 5 (5q-) dlouhým ramenem je jednou z běžných cytogenetických abnormalit MDS, které lze nalézt v různých podtypech MDS. 5q- má dva případy: jeden je jediný 5q-, tj. 5q- je jediná abnormalita karyotypu, druhý je komplex 5q-, to znamená, že kromě 5q- existují i další chromozomální abnormality. Vzhledem k jedinečným klinickým projevům a prognóze jednoho 5q-RA a RARS je konkrétně zmiňován 5q-syndrom MDS.
5q-syndrom se vyskytuje hlavně u starších žen: Periferní krev vykazuje velkou anémii, počet bílých krvinek je mírně snížen nebo normální a počet krevních destiček je normální nebo zvýšený. Nejvýznamnější změnou v kostní dřeni je abnormální vývoj megakaryocytů a počet malých megakaryocytů se sníženými laloky je výrazně zvýšen. Projevy dysplazie erytroidních buněk nemusí být v současnosti zřejmé a mohou se vyskytovat kruhové buňky železa. Pacient má chronický klinický průběh, hlavně refrakterní anémii a krvácení a infekce jsou vzácné. Obecně je léčba proti anemii neúčinná, ale může přežít po dlouhou dobu pouze pravidelnou krevní transfúzí. Střední doba přežití může dosáhnout 81 měsíců a rychlost bělení je extrémně nízká.
(5) chudokrevnost granulocytů železa (SA): SA je skupina heterogenních chorob, společným rysem je heterogenní porucha biosyntézy hemu u mladých červených krvinek z různých důvodů, což vede k mitochondriím Železo je přetíženo, aby vytvořilo železné částice uspořádané kolem jádra, tj. Kruhových buněk železa granule. SA lze rozdělit do tří kategorií: 1 dědičná a vrozená SA, 2 získaná SA, 3 reverzibilní SA způsobená alkoholismem a některými drogami. RARS of MDS patří do získané SA. Jedním z hlavních podtypů získané SA je idiopatická získaná sideroblastická anémie (IASA). Kushner et al. Analyzovali literaturu a vlastní případy IASA a zjistili, že: 1 mladé červené krvinky byly negativní na barvení PAS, 2 dlouhý průběh nemoci, střední doba přežití byla až 10 let, 3 křivka přežití pacientů byla stejná jako normální populace a ne Režim maligního onemocnění, 4 bělení je velmi nízká (7,4%). Zda jsou RARS MDS rovnocenné s IASA, není při psaní FAB a WHO zadán žádný konkrétní popis. Autoři však navrhli, že v RARS existují dva typy případů, jeden by měl být diagnostikován jako MDS a druhý by měl být diagnostikován jako SA.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnóza dysplazie kostní dřeně:
Dysplazie kostní dřeně by měla být odlišena od akutní myeloidní leukémie, myelofibrózy, aplastické anémie, hemolytické anémie, megaloblastické anémie a nehematopoetických nádorů.
1. Akutní myeloidní leukémie: Akutní leukémie je maligní transformace jedné nebo více hematopoetických kmenových buněk a progenitorových buněk, ztráta normální proliferace, diferenciace a zrání, nekontrolovaná kontinuální proliferace, postupné nahrazování kostní dřeně a invaze celého těla krví. Varhany.
2, myelofibróza: myelofibróza (MF) označovaná jako myelin. Je to druh myeloproliferativní choroby způsobené hyperplázií kolagenu v hematopoetické tkáni kostní dřeně a její vláknitá tkáň vážně ovlivňuje hematopoetickou funkci. Primární medulární vlákno se také nazývá „osteomyostacle“ a „nevysvětlitelná myeloidní metaplasie“. ". Toto onemocnění má různý stupeň myelofibrózy a extramedulární hematopoézu hlavně ve slezině, po níž následují játra a lymfatické uzliny, typické klinické projevy jsou juvenilní, nezralá erytrocytární anémie a červené krvinky ve tvaru slz. Defekt kostní dřeně často vykazuje suché čerpání, slezina je často oteklá a má různé stupně sklerózy kostí.
3, aplastická anémie: aplastická anémie (aplastická anémie) označovaná jako aplastická anémie. Jde o skupinu syndromů, u nichž hematopoetické poruchy způsobené různými příčinami vedou ke snížení celkového objemu červené kostní dřeně, který je nahrazen tukovou dření, hematopoetickým selháním a úplným snížením počtu krvinek. Podle průzkumu 21 provincií (obcí) v Číně je roční incidence 0,74 / 100 000 lidí, což je výrazně nižší než výskyt leukémie, incidence chronické aplastické anémie je 0,60 / 100 000 a míra akutní aplastické anémie je 0,14 / 100 000. Nemoc se může rozvinout ve všech věkových skupinách, ale častěji se vyskytuje u mladých dospělých, incidence mužů je mírně vyšší než u žen. Obecně se projevuje jako anémie, krvácení, infekce, horečka (vysoká horečka nebo nízká horečka), doprovázená slabostí, závratěmi a dalšími příznaky.
4, hemolytická anémie: hemolytická anémie (hemolytická anémie) označuje zrychlení destrukce červených krvinek a typ anémie nastává, když je nedostatečná hematopoetická funkce kostní dřeně. Pokud kostní dřeň může zvýšit erytropoézu a je dostatečná k vyrovnání zkráceného přežití červených krvinek, nenastane žádná anémie, která se nazývá kompenzační hemolytické onemocnění. „Hemolytická anémie“, anémie způsobená nadměrným ničením červených krvinek, ale méně častá; často doprovázená žloutenkou, známou jako „hemolytická žloutenka“.
