Dysfunkce žlučových motorů
Úvod
Úvod Syndrom dyskineze žlučových cest je také známý jako dysfunkce Oddi svěrače, nedostatečnost Oddi svěrače, relaxace Oddi svěrače, Vaterova ampulární nedostatečnost. Intrinsic je obecně rozdělen do tří typů: funkční, patologický a mechanický, ale častější jsou cholecystitida, cholelitiáza a biliární ascariasis. Včetně dysfunkce žlučových cest (dyskineze), tj. Abnormální rychlost vyprazdňování žlučových cest, dysfunkční žlučových cest (dystonie), tj. Abnormalita tónu žlučových svalů; ataxie biliárů (ataxická), tj. Porucha koordinace mezi různými částmi žlučových cest.
Patogen
Příčina
(1) Příčiny onemocnění
1. Vylepšení funkce motoru žlučníku
Taková dysfunkce je obecně spojena s alergickou reakcí na žlučník nebo se zánětem žlučníku.
(1) hyperfunkce žlučníku: normální napětí žlučníku, ale hyperaktivní pohyb tukové moučky, takže vyprázdnění žlučníku se zrychlilo, 15 minut po jídle, většina vyprázdnění.
(2) Napětí žlučníku je příliš vysoké: svalové napětí žlučníku je příliš vysoké, ale doba vyprazdnění není ovlivněna a může být normální, zrychlená nebo zpožděná.
2. Funkce motoru žlučníku je snížena
(1) Motorická funkce žlučníku klesá: normální napětí žlučníku, ale postprandiální kontrakce je oslabena a vyprázdnění je pomalé.
(2) snížené napětí žlučníku a snížená funkce motoru: při půstu je sníženo napětí žlučníku, objem je zvýšen a vyprázdnění po jídle je pomalé.
3.Oddi dysfunkce svěrače
(1) Napětí svěrače oddi je příliš nízké: při angiografii žlučníku je plnění žlučníku špatné.
(2) Křeče svěrače Oddi: většinou způsobené mentálními faktory, ale mohou být také sekundární k sousedním orgánům, jako je papillitida, duodenitida, bulbické vředy, duodenální parazity, jako je Giardia, Infekce nematodami atd.
(dvě) patogeneze
1. Základy pohybu biliárního systému: Anatomická struktura intrahepatického a extrahepatického biliárního systému je následující: žlučovod → hexel trubice → interlobulární žlučovod → jaterní kanál → žlučovod žlučníku → trubice břišního potrubí → choledochální pankreatický kanál → dvanáctník, Žlučový systém přijímá žluč vylučovanou játry a funguje jako skladování, koncentrace a transportér a reguluje rychlost, jakou žluč vstupuje do horního tenkého střeva. Tento proces může být ovlivněn mnoha faktory uvnitř i vně těla a může vést k dysfunkci biliárního systému.
Oddi svěrač se skládá ze tří částí, obyčejného svěrače žlučovodů, pankreatobiliárního svěrače a amfulárního svěrače. Ampulární svěrač je prstencový sval a další dvě části mají prstencový sval a šikmý sval. Hladké svalstvo stěny žlučníku je rozděleno do dvou vrstev: vnitřní podélný a vnější prstenec, společný jaterní kanál a cystický kanál také mají některé hladké svaly, ale mnohem méně než běžný žlučovod a žlučník. Střevní submukóza tvoří biliární a pankreatickou ampulku, asi 2 až 17 mm, skrz otvor bradavky v sestupném segmentu duodena, několik pankreatického kanálu a společného žlučovodu se nesetkává, ale je otevřeno v dvanáctníku.
Žlučový tok extrahepatického biliárního traktu odpovídá principu mechaniky tekutin. Tlak je roven průtoku vynásobenému odporem, takže v případě relativně pevného tlaku se odpor zvyšuje a průtok klesá. Odpor v biliárním systému je do značné míry spojen s tónem svěrače Oddi. Tlak svěrače překračuje 10 až 30 mmHg žlučového traktu a tlak může dosáhnout 100 mmHg při kontrakci 2 až 8 krát / min. Některé z výše uvedených struktur distálního žlučového systému vytvářejí určité množství tlaku a určují tok žluči z žlučovodu do dvanáctníku nebo žlučníku, nebo dočasně uloženého v žlučovém traktu. Kameny a jejich poškození a další zranění mohou také ovlivnit vstup žluči do žlučníku.
2. Faktory ovlivňující motorickou funkci biliárního systému: Pohyb biliárního systému je ovlivňován různými faktory uvnitř a vně těla. Za normálních okolností může být žlučový tok v extrahepatickém žlučovém traktu ovlivněn některými z následujících vnitřních faktorů:
(1) Tlak sekrece žlučových jater, tlak v žlučovodu.
(2) Množství žlučových jater.
(3) Stupeň uzavření žlučových cest.
(4) Pružnost stěny žlučníku, svalové napětí žlučníku a kontrakční funkce.
(5) Kondenzace žlučníku a žluči.
(6) Napětí a reaktivita sfinkteru žlučovodů.
(7) Napnutí a pohyb duodenální stěny.
(8) Uzavření duodenální papily.
(9) Účinky peristaltiky zažívacího traktu a dalších částí zažívacího traktu na žlučový systém.
(10) Množství uvolněného cholecystokininu, účinnost transportu a rychlost inaktivace.
Mezi výše uvedenými složitými a vzájemně propojenými faktory jsou některé faktory zvláště důležité. Zahrnuje:
1 sekreční tlak žluči a odpor Oddi svěrače jsou důležitými faktory při určování funkce žlučových cest.
2 Žlučník reguluje tlak extrahepatického žlučového traktu a jeho tvar a objem se mění s tlakem ve stromu žlučovodu.
3 Žlučník dostává tenkou žluč a pomalu vstoupí do ní, koncentruje se a ukládá.
4 Poté, co je normální žlučník stimulován tukem, může být koncentrovaná žluč vypuštěna do poloviny za 15 minut.
5 Po jemném stisknutí oblasti žlučníku ručně, může být žlučník vyprázdněn, ale náhle silně stiskněte.
6 Po odstranění funkčního žlučníku může společný žlučovod podstoupit určitý stupeň expanze.
Amplituda, trvání a frekvence peristaltiky gastrointestinálního traktu jsou také úzce spojeny se základním tlakem žlučovodu a průtokem žlučových cest. Avšak po peristaltickém impulsu překračujícím určitou hodnotu nemusí zvýšení frekvence nebo trvání podporovat průtok žluči, nebo dokonce Může to zpomalit.
Na hormony Oddi působí mnoho hormonů a peptidů. Účinek cholecystokininu na svěrače je rozsáhlý. Může způsobit kontrakci žlučníku a snížení napětí a kontrakce svěrače Oddi včetně svěrače slinivky břišní. Sekretin nemá žádný významný účinek na biliární svěrač, ale má inhibiční účinek na pankreatický svěrač, zatímco biliární svěrač vykazuje inhibiční účinek pouze v dávce léčiva. Kromě toho hormony a peptidy studované na zvířatech zahrnují gastrin, pentagastrin, histamin a prostaglandin El. Jak histamin, tak prostaglandin El mohou snížit kontraktilní životaschopnost svěrače a prostaglandin E2, motilin a bombesin mají podobné účinky. Serotonin a endorfin mají různé účinky na různé části svěrače Oddi.
Studium účinků některých léků na svěrače. Butyl porfyrin blokuje kontraktilní aktivitu svěrače a snižuje bazální tlak; sublingvální nitroglycerin snižuje bazální tlak a amplitudu kontrakce sfinkteru, ale nesnižuje frekvenci; morfin zvyšuje jak frekvenci kontrakce, tak základní tlak; Zosin (analgetikum) pouze zvyšoval bazální tlak, zatímco buprenorfin (buprenorfin) neměl žádný účinek na sfinkter, pethidin snížil frekvenci kontrakce, stabilita neovlivnila bazální tlak a kontraktilní aktivitu, pro Oddi U pacientů se sfinkterovou dyskinezí může nifedipin (bolest srdce) snížit různé aktivity svěrače, ale u normálních lidí nemá tento účinek, lokální perfúze ethanolu v žlučových cestách může výrazně zvýšit bazální tlak, ale ethanol vstupuje do těla žaludkem a intravenózně. Účinky jsou odlišné.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Žilní cholangiografie biliární drenáž stentu (ERBD) cholangiografie
Toto onemocnění je častější u žen, jeho klinické projevy a žlučové kameny jsou velmi podobné, zejména u bolesti břicha, paroxysmálních křečí v horním břiše nebo pravého horního břicha, někteří pacienti mohou být doprovázeni nevolností a zvracením, mohou být vyvoláni jedením mastného jídla, často trvajícího 2 ~ 3h, symptomy jsou zmírněny po antispasmodickém léku.
1. Bolest: Základním příznakem onemocnění žlučových cest je bolest. Bolest může pocházet z rozšířeného společného žlučovodu, ale bolest se často vyskytuje v horní části břicha a pravého žebra nebo v dolní části hrudní kosti, v mezikapulárním regionu nebo dokonce pod hřbetem. Bolest nesouvisí se stravou, ale může se vyskytnout i po jídle. Bolest může být také způsobena křečí oddi od svěrače, jeho povaha a umístění jsou velmi podobné biliární kolice, ale doba útoku je krátká, pouze několik minut až půl hodiny, počet epizod je více než jeden den, záchvaty a psychické faktory, jako je úzkost, Nervozita, emoční nestabilita atd .; inhalace isoamylnitritu nebo sublingválního nitroglycerinu 0,6 mg, bolest může být rychle zastavena, morfin 10 mg subkutánní injekce může vyvolat bolest; žádný nástup horečky nebo žloutenky. Břišní bolest v pravém horním rohu způsobená jícnem, tenkým střevem, tlustým střevem nebo srdečním onemocněním lze také zaměnit za biliární bolest. Kromě přítomnosti akutního zánětu nepomáhají příznaky k určení poruch žlučové motility.
2. Příznaky dyspepsie: včetně ztráty chuti k jídlu, kýly, plné břišní plnosti a dalších příznaků nepohodlí v horní části břicha.
3. Mastné jídlo: Ukazuje snížení tolerance na mastné potraviny. Někteří pacienti netolerují smažené potraviny nebo diety s vysokým obsahem tuků a mohou mít příznaky, jako je průjem a bolest břicha.
4. Známky: něha v horním břiše nebo v pravém horním břiše, Murphyho značka může být pozitivní. Obecně se předpokládá, že je spojen se zvýšeným tlakem v žlučovodu a zánětem žlučovodu.
1. Zkoumání motorické funkce biliárního systému: Pro vyšetřování motorické funkce biliárního systému bylo použito mnoho metod, ale diagnostická hodnota je odlišná, mezi nimiž má velkou hodnotu angiografie žlučníku, manometrie a časovaná biliární drenáž.
2. Typy biliární dysfunkce: biliární dysfunkce je často označována jako dyskineze, dystonie nebo ataxie, ve skutečnosti mají tyto pojmy vlastní konotace. Dyskineze se týká abnormality rychlosti vyprazdňování žlučovodu, nedostatek svalového napětí se týká hlavně poklesu napětí, ataxie se týká poruchy synergického působení různých částí žlučových cest. Hlavní typy biliární dysfunkce jsou následující:
(1) hypertonický žlučník: hypertonický žlučník je sakrální žlučník, který tvoří asi 31% biliární dyskineze. Ve stavu nalačno je tvar žlučníku štíhlý, obrys trychtýře je jasný a objem se výrazně zmenší. Rychlost vyprazdňování závisí hlavně na kontrakci stěny žlučníku a odporu Oddi svěrače, takže rychlost vyprazdňování může být normální a může být urychlena nebo zpomalena.
(2) Hyperaktivní žlučník: Tento typ představuje asi 5%. Míra vyprazdňování po 15 minutách jídla byla výrazně vyšší než obvykle a žlučník nebyl po 60 minutách běžný, projevoval se hlavně rychlostí cvičení a reakce. Velikost, tvar (a objem) žlučníku ve stavu nalačno je normální, což ukazuje, že napětí je normální.
Mezi výše uvedené dvě příčiny dyskineze žlučníku patří: porucha nervové sítě ve stěně žlučníku; přecitlivělost žlučníku; časné stádium zánětu žlučníku. Když se objeví zánět ve žlučníku a dojde k fibróze, žlučník je ve staženém stavu, tzv. Chronická acalculous cholecystitis.
(3) hypoaktivní žlučník: tento typ představuje asi 13%. Projevuje se hlavně kontrakcí žlučníku a vyprazdňováním po tukovém jídle, zatímco žlučník dokáže udržet normální napětí a objem a tvar jsou za podmínek nalačno normální.
(4) Neaktivní žlučník: také známý jako „líný žlučník“, což představuje asi 8%. Tento typ je charakterizován zvýšením objemu žlučníku ve stavu nalačno a vzhled připomíná tvar "U" a kontrakce a vyprázdnění žlučníku po tukovém jídle jsou zpomaleny. Avšak u pacientů s chronickou akalcuózní cholecystitidou, pokud dochází ke ztenčení stěny žlučníku a vážnému poškození sliznice, není žlučník vůbec vidět.
(5) Fibróza stěny žlučníku: Tento typ je pozorován u chronické akalcuózní cholecystitidy s incidencí asi 60%. Protože cystická trubice byla uzavřena a sliznice žlučníku stále funguje normálně, je žlučník zmenšený, nejasný v obrysu a po žloutnutí není žádná změna v žlučníku.
(6) Snížení napětí svěrače oddi: tento typ představuje asi 4%. Po snížení napětí svěrače se žlučník nenaplní dobře a odpor se sníží, jakmile se žlučník smrští a zvyšuje se průtok žluči. Žlučník se proto často projevuje špatně a vyprazdňování tuku po jídle se zrychluje. Ve stavu ochablého Oddiho sfinkteru byla angiografie žlučníku negativní.
(7) Napětí svěrače oddi a jeho okolní léze: Napětí svěrače oddi je často úzce spjato s okolními lézemi, někdy jsou klinické charakteristiky obou velmi podobné, celkem asi 24%, mohou změnit dynamiku žlučníku. Zvýšené napětí Oddi svěrače, často označované jako sputum, je většinou způsobeno neuropsychiatrickými faktory, ale může být také způsobeno zánětem okolních orgánů. Objem žlučníku ve stavu nalačno se někdy zvyšuje, někdy je normální, a rychlost vyprazdňování tuku po jídle se zvyšuje se zvyšujícím se objemem nalačno.
Zánětlivý nebo dráždivý stav ovlivňující břicho přisedlého potu zahrnuje zejména alergické reakce, duodenitidu, dvanáctníkový vřed a duodenální parazitární infekci. V těchto případech se může u duodenální papily objevit edém, Oddi svěrač se může jevit paralyzovaně a může se zvýšit nitrolitární tlak, což může vést k různým stupňům expanze objemu žlučníku. V případě významné kontrakce žlučníku je vyprázdnění žlučníku zpožděno kvůli zvýšené rezistenci.
Dyskineze Oddi sphincter je patrná jak u idiopatické recidivující pankreatitidy, tak u chronické pankreatitidy. Při chronické pankreatitidě se zvyšuje pankreatický kanál a jeho svěračí tlak, což nevylučuje účinek zvýšeného objemu pankreatické šťávy a viskozity. Zvýšení tlaku je navíc příčinou pankreatitidy nebo není znám výsledek edému nebo zjizvení způsobené pankreatitidou. Současně je role pankreatického svěrače ve vývoji pankreatitidy nejasná.
(8) Organické léze zahrnující společný žlučovod: Tyto léze představují asi 5%, včetně dvanácternicových papilárních zjizvení, nádorů amputovaných a pankreatických hlav a chronické pankreatitidy. Tyto léze mohou zvýšit tlak společného žlučovodu, což zase vede ke zvětšení žlučníku a zpožděnému vyprázdnění.
4. Diagnostický postup u biliární dysfunkce: biliární dysfunkce je obecný pojem pro změny biliárního pohybu, které lze identifikovat zvláštními diagnostickými metodami, s výjimkou organických onemocnění, která mohou způsobit motorické poruchy. Jedním z důležitých diagnostických nástrojů jsou různá výše popsaná radiologická vyšetření a také je důležité načasovat odvodnění žlučových cest. Pokud inkubační doba přesahuje 12 minut, mělo by být podezření na svěrače oddi nebo duodenální píštěle, pokud je inkubační doba kratší než 2 minuty, je napětí oddi svěrače nedostatečné. Zpožděná žlučová B označuje nedostatečnou motilitu žlučníku nebo abnormální cystický kanál, doba odtoku žlučové B je více než 30 minut. Při interpretaci těchto výsledků je důležité zvážit, zda jsou tyto výsledky ovlivněny léčivem, ovlivňuje také nálada a napětí, v případě potřeby opakujte testování nebo použijte relaxanci hladkého svalstva, jak je popsáno v předchozí zkoušce. Abnormality žlučníku lze klasifikovat podle výše uvedeného vyšetření. Dyskineze a diagnóza oddi sphincter lze klasifikovat do následujících tří kategorií podle klasifikace Hogana a Geenena.
(1) První typ dyskineze Oddi sphincter: kromě bolesti žlučových cest mají pacienti také:
Abnormální funkce jater 12 nebo vícekrát (alkalická fosfatáza a aspartátaminotransferáza překročila horní hranici normální hodnoty více než 2krát).
2 Retrográdní cholangiopancreatografie v drenážní době kontrastní látky prodloužena, více než 45 minut.
3 Společný žlučovod má expanzní průměr 12 mm nebo více. Většina z těchto pacientů je spíše oddi sphincter stenosis než motorická dysfunkce. Manometrie může pomoci, ale není to nutné.
(2) Druhý typ dyskineze Oddi sphincter: tito pacienti také trpí biliární bolestí, ale pouze 1 až 2 z předchozích abnormalit třídy 1 až 3. Příčinou může být buď stenóza nebo motorická dysfunkce. Je nutné provést měření tlaku.
(3) Třetí typ Oddi sphincter dyskinesia: tito pacienti mají pouze biliární bolest a výše nejsou uvedeny žádné 1-3 abnormality. Příčinou může být motorická dysfunkce svěrače Oddi, ale hlavně kvůli střevním funkčním onemocněním nebo jiným příčinám. Před měřením biliárního tlaku by měla být vyloučena jiná onemocnění než biliární systém.
Diagnóza dysfunkce žlučových cest musí nejprve vyloučit organická onemocnění žlučových cest. Abnormální motorická funkce žlučníku může být založena na klinických projevech a angiografii žlučníku v závislosti na tvaru, objemu a vyprázdnění žlučníku. Oddi sphincter spasm je relativně běžná motorická dysfunkce a její diagnóza závisí na příslušných vyšetřovacích technikách. V žilní cholangiografii byl rozšířen běžný žlučovod Po subkutánní injekci 10 mg morfinu souvislá žilní cholangiografie prokázala rozšíření běžného žlučovodu Po bolesti vyvolané morfinem, jako je inhalace isoamylnitritu, bolest rychle zmizela. Rozšířený průměr společného žlučovodu se obnovil: 8 hodin po normální injekci morfinu mohly být hodnoty ALT a AST v séru zvýšeny o 1 čas; když byl vyšetřen ERCP, Oddi svěrač nemohl projít obecnou kalibrační sondou a někdy i nejmenší sonda o průměru 2 mm byla také Nemůže projít; manometrie Oddi svěrače, když katétr prochází přes Oddi svěrač, tlak se náhle zvýší o 5 ~ 10 mmHg, jako je zvýšení o více než 10 mmHg, což svědčí o oddi svěračském spasmu.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
1. Dolní kameny žlučovodu nižší: je třeba identifikovat se spazmem papilárního svěrače a organickými lézemi spojenými se žlučovodem. Lze jej identifikovat pomocí duodenosskopické retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) a perkutánní transhepatické cholangiografie (PTC).
2. Kameny žlučníku (trubice): mohou vést k expanzi žlučníku, je třeba odlišit od žlučníku vysoké kvality a žlučníku s nízkou dynamikou. Zobrazovací diagnóza (B-ultrazvuk, CT a MRI) se nachází v kamenech žlučníku (trubice).
3. Chronická pankreatitida: její klinické projevy se mohou podobat dysfunkci biliární motility, ale první může mít velké množství tukových kapiček a nestrávených svalových vláken ve stolici. Řada zobrazovacích vyšetření může odhalit změny tvaru pankreatu a slinivky břišní.
Toto onemocnění je častější u žen, jeho klinické projevy a žlučové kameny jsou velmi podobné, zejména u bolesti břicha, paroxysmálních křečí v horním břiše nebo pravého horního břicha, někteří pacienti mohou být doprovázeni nevolností a zvracením, mohou být vyvoláni jedením mastného jídla, často trvajícího 2 ~ 3h, symptomy jsou zmírněny po antispasmodickém léku.
