primær hyperparathyroidisme
Introduktion
Introduktion til primær hyperparathyreoidisme Hyperparatyreoidisme (hyperparathyreoidisme) kaldes hyperparathyreoidisme. Der er fire parathyroidea-kirtler, som er tæt knyttet til den indvendige side af venstre og højre side af skjoldbruskkirtlen. Kirtlen er oval og flad, 5 til 6 mm lang, 3 til 4 mm bred, ca. 2 mm tyk og 30 til 45 mg i vægt; gulbrun og blød. Parathyreoidea-kirtlerne udskiller parathyreoideahormon, hvis fysiologiske funktion er at regulere metabolismen af calcium i kroppen og opretholde balancen mellem calcium og fosfor i kroppen. Primær hyperparathyroidisme skyldes et enkelt parathyroideaadenom (90%), mindre på grund af flere adenomer eller hyperplasi af parathyreoidea-kirtlerne, sjældent på grund af adenocarcinom. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,001% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: Urinvejsinfektion, koma, hypercalcæmi
Patogen
Årsagen til primær hyperparathyreoidisme
Årsag til sygdom
Primær hyperparathyreoidisme skyldes overdreven sekretion af parathyreoideahormon forårsaget af parathyreoideadenom, hypertrofisk hypertrofi eller adenocarcinom, og dets etiologi er ukendt. De patologiske ændringer er som følger:
(a) paratyreoidea
Der er tre typer læsioner.
Parathyroideadenom
Cirka 80% eller mere. Små adenomer er begravet i normale kirtler, og de større kan være flere centimeter i diameter. Adenomer har intakte kuverter, ofte med cystiske ændringer, blødning, nekrose eller forkalkning. Det meste af tumorvævet hører til hovedcellen, og det kan også være sammensat af gennemsigtige celler. Der findes ingen resterende fedtceller i adenomet. 90% af læsionerne involverer en kirtel, og flere adenomer er sjældne. Adenomer kan også forekomme i de ectopiske parathyreoidea-kirtler i brystmediastinum, skjoldbruskkirtlen eller spiserøret.
Hyperparathyreoidea hypertrofi
I de senere år har det vist sig, at antallet af tilfælde forårsaget af spredning af primære celler er steget (ca. 15%). Når hypertrofisk hypertrofi er de fire kirtler ofte involveret, formen er uregelmæssig, der er ingen kapsel, og der er ingen cyster, blødning og nekrose i kirtlen. Cellevævet består hovedsageligt af store vandlignende gennemsigtige celler med fedtceller. På grund af vævskomprimering omkring det proliferative område forveksles let dannelsen af en pseudo-konvolut med adenom.
Parathyroideacarcinom
Kapslen, blodkar og omgivende væv har tumorcelleinfiltration, nuklear pakning og overførsel.
(to) knogler
De vigtigste læsioner er osteoklaster eller osteoblaster, knogleresorption, varierende grader af knoglesafkalkning og hyperplasi af bindevæv udgør fibrøs osteitis. I alvorlige tilfælde forårsager det flere cystiske læsioner og "brune tumorer", som er tilbøjelige til patologiske brud og deformiteter. Forkalkning er sjælden i neonatalvæv. Skeletale læsioner baseret på knogleresorption er systemiske. Fordelingen af knoglesygdomme er mere åbenlyst i falkax, kranium, mandibel, rygsøjle og bækken. Derudover kan der forekomme ændringer såsom knoglehærdning.
(III) Ektopisk afsætning af calciumsalte
Nyren er et vigtigt organ til udskillelse af calciumsalte, såsom urinkoncentration og surhedsgrad under udskillelse, og der forekommer ofte urinsten. Calciumsaltaflejring kan forekomme i nyretubulier eller mellemliggende væv. Derudover kan deponering af calciumsalt forekomme i lunge, pleura, mave-slimhinde, hud og myocardium.
patogenese
På grund af overdreven udskillelse af parathyreoideahormon mobiliseres calcium fra knogle til blodcirkulation, hvilket forårsager hypercalcæmi, mens renal tubulær reabsorption af uorganisk fosfor mindskes, udskillelse af urinphosfor øges, og blodfosfor formindskes. På grund af tumorens autonomi og den høje blodkalsium kan parathyroidakirtlen ikke hæmmes, så blodkalket fortsætter med at stige. Hvis nyrefunktionen er intakt, vil urin calciumudskillelsen stige, og blodkalket falder lidt, men den kontinuerlige stigning af parathyreoideahormon , der forårsager omfattende knogleresorption og afkalkning, knoglematrixnedbrydning, mucin, hydroxyprolin og andre metabolitter øget fra urinudskillelse, dannelse af urinsten eller nyrecalciumose (nefrocalcinose), sekundær infektion og andre faktorer Nyrefunktionen lider ofte alvorlig skade. I det senere stadium af nyreinsufficiens kan phosphat ikke udledes fuldstændigt, blodfosforkoncentration stiger, men blodkalk kan reduceres og stimulere stigningen i skjoldbruskkirtelsekretion (sekundær hyperfunktion af væv uden for tumoren). Selvom sygdommen hovedsageligt er mobiliseret af osteoklaster, har osteoblastaktiviteten også en kompenserende stigning, så serumalkalisk fosfatase øges hver gang.
Forebyggelse
Primær forebyggelse af hyperparathyreoidisme
Følgende tilstande i PHPT er kritiske tegn, bør omgående korrigere højt blodkalsium, stræbe efter tidlig operation, 1 langtids hypercalcæmi-læsioner, såsom nyresten, nyresvigt, fibrøs cystisk osteitis, tilbagetrækning, højdeforkortelse, falsk Seksuel klubbing (indikerer, at der er alvorlig osteitis i slutningen af falkaxen); alvorlig myopati, metastatisk forkalkning (inklusive lunge, nyre, blodkar, forkalkning af leddene og zonal keratopati, "røde øjne" forårsaget af afsætning af calciumphosphat i bindehinden " ), anæmi (på grund af overdreven PTH kan inducere knoglemarvsfibrose og nedsat hæmatopoietisk funktion). 2 Der er tegn på svær hypercalcæmi, såsom blodkalk> 3,5 mmol / L (14 mg / dl), såvel som neuropsykiatriske symptomer.
Komplikation
Primære komplikationer med hyperparathyreoidisme Komplikationer, urinvejsinfektion, koma, hypercalcæmi
På grund af ødelæggelse af den renale rørformede struktur kompliceres sygdommen af gentagne urinvejsinfektioner, hvilket til sidst fører til reduktion af nyrenheder, dannelse af irreversibel nyresvigt og den samtidige parathyreoidokrise. Det kaldes også akut paratyreoidea. Hyperfunktion, manifesteret som symptomer, koma, opkast, polyuria, tab af vand og andet hypercalcemia-syndrom, blodkalk mere end 4,0 mmol / L, nødvendige nødforanstaltninger, et lille antal patienter kan have psykiatriske symptomer såsom hallucinationer, paranoid , multipel endokrin neoplasi type I (gastrin, hypofysetumor, med parathyreoideadenom, som undertiden er forbundet med mave-tarmkarcinom, kaldet Wermer-syndrom) eller type II (Sipple-syndrom: pheochromocytoma, skjoldbruskkirtel Medullær karcinom med hyperparathyreoidisme).
Symptom
Symptomer på primær hyperparathyroidisme Almindelige symptomer Tab af appetit, kvalme, forstoppelse, parathyroideafunktion, hyperaktivitet, polyuri, hudkløe, sløvhed, vægttab, osteoporose
Sygdommen er mere almindelig hos mennesker i alderen 20 til 50 år og flere kvinder end mænd. Udbruddet er langsomt, og der er dem, der har opdaget nyresten gentagne gange. Der er knoglesmerter som den største manifestation. Dem med neurologiske symptomer er meget høje i blodkalk, og de, der har multiple endokrine neoplasier, findes også. Der er altid asymptomatiske mennesker. De kliniske manifestationer kan sammenfattes i følgende fire grupper:
(1) Hyperkalscæmi og hypophosphatæmi
Ved tidlige symptomer overses det ofte.
1. Fordøjelsessystem: Der kan være symptomer som svag mave, forstoppelse, oppustethed, kvalme, opkast og lignende. Nogle patienter med duodenalsår kan være relateret til sekretion af gastrin fra maveslimhinden ved hypercalcæmi. Hvis ledsaget af holm gastrinom, såsom Zollinger Ellison syndrom, er mavesår vanskeligt at behandle, nogle patienter kan være forbundet med multiple pancreatitis, årsagen er ukendt, kan skyldes calciumaflejring i bugspytkirtlen Bugspytkirtlen kanal er blokeret.
2. Muskler: Musklerne i lemmerne er slappe, spændingen reduceres, og patienten er tilbøjelig til træthed og svaghed. Bradykardi, undertiden arytmi, EKG viser et forkortet QT-interval.
3. Urinsystem: På grund af det høje calciumniveau udskilles der meget calcium fra urinen. Patienter klager ofte over polyuri, tørst og polydipsi. Forekomsten af urinsten er også høj, generelt mellem 60% og 90%. Klinisk, Der er nyrekolik, hæmaturi eller sekundær urinvejsinfektion, som kan forårsage nyreskade og kan endda føre til nyresvigt efter gentagne episoder. Egenskaber ved urinsten forårsaget af denne sygdom er flere, tilbagevendende, bilaterale, og sten har ofte stigende og stigende aktivitet sammen med renal parenkymal calciumafsætning, som har diagnostisk betydning for denne sygdom. Renal tubulær calciumaflejring og calciumaflejring kan forårsage nyresvigt. Generelt er urinsten forårsaget af denne sygdom omkring 2% til 5%.
Ud over de ovennævnte syndromer kan ektopisk forkalkning af nyreparenchym, hornhinde, brusk eller pleura forekomme.
(to) knoglesymptomer
Der er knoglesmerter i begyndelsen, som kan findes på ryggen, rygsøjlen, hoften, brystbenene eller lemmerne, ledsaget af ømhed. Underekstremiteter kan ikke understøtte vægt, gåproblemer, ofte fejlagtigt diagnosticeret som gigt eller muskelskader; knogledeformiteter optræder gradvist efter lang tid (nogle patienter har stadig knoglesække såsom lokal bule). Forkortet i længden kan have patologiske brud og endda sengeliggende.
(3) Andre syndromer
Et lille antal patienter kan have psykiatriske symptomer, såsom hallucinationer, paranoia, multiple endokrine neoplasier type I (gastrinom, hypofyse tumor, med parathyreoideadenom, som undertiden er forbundet med mave-tarmkarcinom, kaldet Wermer-syndrom) eller type II (Sipple syndrom: pheochromocytoma, medullær thyroideacarcinom med hyperparathyreoidisme).
Undersøge
Undersøgelse af primær hyperparathyreoidisme
Røntgeninspektion:
De vigtigste ændringer, der blev set på røntgenstrålen, var: 1 subperiosteal kortikal absorption og afkalkning. 2 cyste-lignende ændringer er mindre almindelige. 3 brud og / eller deformiteter. Afkalkning, brud og deformiteter af systemiske knogler såsom bækken, kranium, rygsøjle eller lange knogler er almindelige i denne sygdom, men absorberes af subperiosteal cortex i falsk, afkalket af kraniet og absorberes af alveolar knogler. Og knoglercyster danner en god læsion af sygdommen (positiv rate på 80%), hvilket er nyttigt til diagnose. Et lille antal patienter kan stadig have osteosklerose og ektopisk forkalkning. Denne morfologiske ændring af knoglen kan være relateret til effekten af parathyreoideahormon på osteoclaster og osteoblaster, calcitonin-kompensation og patologisk kirtelpræsentation. Relaterede intermitterende aktiviteter. Flere tilbagevendende urinsten og nyrecalciumose kan ses i røntgenstrålen, som er værdifuld til diagnose.
Laboratorieinspektion:
(a) blod
1. Det meste af det tidlige blodkalk forøges, hvilket er mest meningsfuldt for diagnosen. Hvis blodkalsiumet overstiger 2,7 mmol / l (10,8 mg / dl) gentagne gange, skal det betragtes som et mistænkt tilfælde, og mere end 2,8 mmol / l (11,0 mg / dl) er mere markant. I tidlige tilfælde er stigningen i kalk i blodet mild og kan variere, så det bør gentages flere gange. Blodkalk opretholdes ofte på normale niveauer og er ekstremt sjældent ved denne sygdom. Når der optræder nyrefunktion, sænkes blodkalsium imidlertid ofte, og der er et parallelt forhold mellem serumkalciumkoncentration og serumparathyreoideahormonkoncentration og parathyroidtumorvægt.
2. Det meste af blodfosfor er lavere end 1,0 mmol / L (3,0 mg / dl), men den diagnostiske betydning er ikke så høj som calcium. Specielt i tilfælde af nedsat nyrefunktion i avancerede tilfælde er fosforudskillelse vanskelig og blodfosfor kan øges.
3. Bestemmelse af serumparathyreoideahormon: bestemmelse af serum iPTH og blodkalk kan opdeles i: 1 primær hyperparathyreoidisme kræver kirurgi, 2 højt calcium forårsager yderligere undersøgelse af de to grupper. Ved patologisk bekræftet primær hyperparathyreoidisme var serum iPTH og calcium signifikant højere end normalt hos 90% af patienterne. Hvis kun stigningen i blodkalsium og iPTH ikke forøges, skal stigningen i blodkalsium forårsaget af kræft eller andre årsager overvejes. Blodens iPTH kan også øges markant ved sekundær hyperparathyreoidisme, men blodkalket er for det meste normalt eller lavt. De normale serumværdier for en gruppe i Kina var 23,5 ± 0,12 om vinteren og 19,2 ± 7,7pg / ml om sommeren.
PTH kan måles ved radioimmunoassay (RIA), der hovedsageligt måler den mellemste eller carboxy terminus af PTH, som er et inaktivt fragment. Selvom det er godt korreleret med klinisk praksis, kan det forstyrres af nyreinsufficiens. Derfor er den aktuelle anvendelse af IRMA-metode (dual-site immunoradiometric) til bestemmelse af PTH-fuldmolekyl, klinisk relevant, resultaterne ikke forstyrret nyresygdom, kan godt løses normal, parathyreoidisme, primær hyperparathyreoidisme og tumor Forårsaket af hypercalcæmi.
4. Plasma 1,25 (OH) 2D: Overdreven PTH i denne sygdom kan stimulere nyre 1a-hydroxylase-aktivitet og øge plasma 1,25 (OH) 2D-indhold. De normale serumværdier for en gruppe i Kina var 13,2 ± 3,8 ng / ml om vinteren og 18,9 ± 6,5 ng / ml om sommeren.
5. Alkalisk phosphatase i serum: i tilfælde af rene urinsten kan tidligt være normal, men der er manifestationer af knoglesygdomme, næsten alle øget i forskellig grad, mere end 12 guldenheder, undertiden op til 70 guldenheder.
6. Serum anti-vinsyre surhedsgrad: Tartratresistens syrephosphatase (TRAP) øgede serum TRAP koncentrationen, når knogleresorption og knogleromsætning steg. Ved denne sygdom er serum TRAP ofte fordoblet, og hvis den kirurgiske behandling er vellykket, kan den reduceres markant inden for 1 til 2 uger efter operationen og endda når normal. Den normale værdi af en gruppe af Peking Union Medical College Hospital er 7,2 ± 1,9 IU / L.
(2) Øget udskillelse af calcium i urin og fosfor
Hovedsagelig på grund af forøget blodkalk efter øget tubulær filtrering øget, steg også urin calcium. Efter 3 dages lav-calcium diæt (mindre end 150 mg calcium pr. Dag) kan 24-timers urin calciumudskillelse stadig være over 200 mg, mens normale mennesker er under 150 mg; hvis under normal diæt overstiger urin-calcium ofte 250 mg. Mængden af udskillelse af urin i calcium kan imidlertid påvirkes af mange faktorer såsom vitamin D og intensiteten af sollys, såvel som tilstedeværelsen eller fraværet af urinsten. Derfor bør betydningen af calcium i urinen analyseres. Syre skal opsamles, når urin opsamles for at forhindre, at calciumsaltudfældning påvirker resultaterne. Hvis der er en urinvejsinfektion, er der stadig proteinuri, pyuri, hæmaturi og så videre. Derudover har det vist sig, at udskillelse af urin cAMP og hydroxyprolin øges, og sidstnævnte forøger følsomheden af knogleresorption.
(C) Cortisol-inhiberingstest
Et stort antal glukokortikoider har anti-vitamin-effekter (hæmning af intestinal absorption af calcium osv.), Hvilket kan reducere hypercalcæmi forårsaget af sarkoidose, D-vitaminforgiftning, multiple myelomer, metastaserende kræft eller hyperthyreoidisme. Imidlertid er blodkalk forårsaget af denne sygdom for høj. Metoden er oral hydrocortison 50 mg, 3 gange om dagen i 10 dage.
Diagnose
Diagnose og differentiering af primær hyperparathyreoidisme
Diagnose
Diagnostik kan være baseret på medicinsk historie, kliniske symptomer og laboratorieundersøgelser.
Differentialdiagnose
I den differentielle diagnose er det hovedsageligt forårsaget af hypercalcæmi forårsaget af andre årsager og sekundær hyperparathyreoidisme, såsom kræft med eller uden metastase, ofte med hypercalcemia, andre såsom multiple myelom, knuder Sygdom (sarkoidose), mælk-alkalisyndrom, D-vitamin, thiaziddiuretisk forgiftning osv. Har hypercalcæmi, men kan generelt hæmmes af cortisol, og sygdommen er ikke hæmmet af hypercalcæmi. Alkalisk phosphatase i serum steg med denne sygdom, og myelomatose var normalt. Derudover skal der skelnes mellem sekundær hyperparathyreoidisme.
