Herpes simplex
Introduktion
Introduktion til herpes simplex Herpes simplex er en infektiøs hudsygdom forårsaget af herpes simplex virus (HSV) infektion. Det kliniske træk ved herpes simplex er forekomsten af en enkelt atrielle blemmer i hudslimhinden, der forekommer hovedsageligt i ansigtet eller kønsområdet og er tilbøjelige til at blive tilbagevendende; de systemiske symptomer er generelt milde, men hvis herpetic encephalitis eller systemisk spredt herpes forekommer, så Tilstanden kan være ret alvorlig og endda livstruende. HSV kan forårsage intrauterin infektion, og fosteret kan fødes med forskellige former for medfødt misdannelse eller udviklingsforstyrrelser, hvilket er en af de mest almindelige årsager til det såkaldte "TORCH" -syndrom. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,025% Modtagelige mennesker: mennesker med dårlige sundhedsvaner Infektionsmåde: kontaktspredning Komplikationer: for tidlig fødsel
Patogen
Herpes simplex årsag
(1) Årsager til sygdommen
Herpes er en almindelig og historisk infektiøs hudsygdom; de relevante registreringer ses endda i det antikke Grækenland. I det 18. århundrede blev eksistensen af kønsherpes klinisk bemærket. Efter 1800-tallet på grund af den industrielle revolution var befolkningen tæt befolket og befolkningen Storskala mobilitet, øgede chancer for at sprede herpes gennem generel kontakt og seksuel kontakt førte til en stigning i forekomsten af herpeslignende sygdomme; læger erkendte gradvist dens infektionsevne og seksuelle overførsel og opdagede senere, at herpesvirus er kendetegnet ved latent infektion.
Herpesvirus-familien er opdelt i tre underfamilier, a, β og γ, inklusive 114 medlemmer, som har en bestemt værtsspecificitet og inficerer henholdsvis humane eller andre dyr. I øjeblikket inkluderer humant herpesvirus mindst 8 medlemmer.
Patogenet af herpes simplex er human herpes simplex virus Det klassificeres i den humane herpesvirusfamilie En underfamilie, herpes simplexvirus slægt, og er opdelt i to undertyper: HSV-1 og HSV-2 Undertypen HSV-1 invaderer hovedsageligt taljen. Ovenstående dele, især ansigt, hjernevæv osv., Og HSV-2 invaderer hovedsageligt den nederste del af taljen, især kønsorganerne, så det kaldes kønsherpes; men denne sondring er ikke streng.
Herpes simplex-virus er sfærisk, bestående af et nucleocapsid og en viral konvolut. Nucleocapsidet er i form af en icosahedron og består af 162 shell-partikler. Kernen indeholder et viralt genom og er et lineært dobbeltstrenget DNA-molekyle med en længde på 15226 kb. Homologien mellem de to undertyper af HSV-1 og HSV-2 er kun 47% til 50%, herpes simplex-virusgenomet koder for mindst 70 forskellige proteiner, og det modne virale nukleocapsid indeholder mindst syv proteiner. Den indre overflade af nucleocapsid har et lag af den indre membran med en fysisk struktur, der ikke er fuldstændigt defineret.Det indeholder fire proteinkomponenter og er involveret i transkriptionel replikation af virale gener. Den ydre membran af herpes simplex virus er et dobbeltlag, der indeholder lipoprotein med komplekse glycoproteinkomponenter. Der er mindst seks arter, hvor antigen-specificiteten af glycoprotein gG er et serologisk grundlag til identifikation af HSV-1 eller type 2, og efter at herpes simplex-virus invaderer værtscellen, indtræder det virale DNA i kernen og replikerer, og på samme tid, det virale DNA Transkriptet går ind i cytoplasmaet og leder syntesen af det virale strukturelle protein i cytoplasmaet, hvorefter det afkomne virale DNA vender tilbage til cytoplasmaet og samles i infektiøse modne viruspartikler i herpes simplex-virus. Replikation, modne viruspartikler om et mindretal, og resten skyldes manglende rettidig behandling, emballering, og er hurtigt nedbrudt eller bliver ikke-infektiøse umodne viruspartikler.
Herpes simplex-virus er ikke stærk mod omverdenen. Den opvarmes til 56 ° C i 30 minutter, bestråles med ultraviolet lys i 5 minutter og kan inaktiveres af et lipidopløsningsmiddel, såsom diethylether, men dens biologiske aktivitet kan bevares i lang tid ved -70 ° C.
I in vitro-kulturmiljøet kan herpes simplex-virus inficere næsten alle former for embryonale og neonatale animalsk afledte fibroblaster og epitelceller og hurtigt frembringe synlige læsioner; derfor kan i nogle vanskelige tilfælde metoden til in vitro-kultur af virus være Bruges til at hjælpe med klinisk diagnose.
(to) patogenese
Efter at herpes simplex-virusen er invaderet, kan den forårsage infektion i invasionen, men generelt går virussen op langs de lokale nerveender og introduceres i ganglionen. Efter en kort periode på 2 til 3 dages replikation går virusen i den latente infektionsstatus. Den ovennævnte forbigående replikation producerer ikke intakte infektiøse viruspartikler. Under passende betingelser kan herpes simplex-virus aktiveres og replikeres i store mængder og derefter sprede nervegrenne i ganglion til cellerne i det perifert dominerede væv. Forårsager herpesangreb, når den lokale infektion er tungere, kan virussen sprede sig langs lymfekarrene og forårsage lymfadenitis; når kroppens immunfunktion er lav, kan viræmi dannes, og der opstår en systemisk spredt infektion.
Et vigtigt træk ved herpes simplex-virusinfektion er, at virussen kan lure i kroppen i lang tid, og den kan være tilbagevendende på grund af irritation. Mekanismen kan lurer i ganglionen af læsionens inderværtsområde på tidspunktet for virusinvasionen, såsom trigeminal Ganglion, vagus ganglion, sacral ganglion osv., Det latente virale genom er frit til stede i nervecellerne og kan endda integreres i værtscellekromosomet. Når det stimuleres af visse faktorer, kan det aktiveres, og virussen spreder sig langs nervestammen. Den kromophoriske pyknose i den dominerende region producerer et karakteristisk intracellulært nukleært eosinofilt inklusionskrop (Cowdry A-inklusionslegeme); membranen hos tilstødende inficerede celler smelter sammen til at danne multinucleated gigantiske celler; Tyndvægget blister kan være omgivet af rødme og lokal inflammatorisk reaktion.I patienter med primær herpes er den dybe inflammatoriske reaktion omkring blæren tyngre, og den tilbagevendende herpes er lettere. Efter blæren kollapser flager overfladen inden for få timer. Overfladiske mavesår forekommer, og herpeslæsioner i slimhinderne i huden er mere begrænsede, men nyfødte og immunkompromitterede mennesker kan danne viræmi, selv Krop infektioner, der involverer vitale organer, for herpes encephalitis eller dissemineret neonatale herpes hos patienter med kongestiv afspejler dens faste organer læsioner af hæmoragisk nekrose og endnu mere markant end huden læsion, er det mere alvorlig sygdom.
Forebyggelse
Herpes simplex forebyggelse
Nyfødte, immunkompromitterede personer, patienter med kroniske hudsygdomme som eksem, så vidt muligt for at undgå kontakt med patienter med denne sygdom, gravide kvinder med kønsherpes bør være kejsersnit, kan undgå fødselskanalinfektion, kønsherpespatienter bør undgå sex, Undgå magnetisk terapi kan reducere dens spredning. For gentagne kvindelige kønsherpes bør regelmæssige livmoderhalsudstrygninger udføres for at påvise livmoderhalskræft.
Efter fremkomsten af herpes simplex i børnepasningsinstitutionen skal den isoleres derhjemme og kan returneres efter behandlingen er helbredt. Gravide kvinder med kønsherpes skal leveres ved kejsersnit Gravide kvinder med en historie med kønsherpes skal tage fostervand for at teste IgM type HSV. Hvis antistoffet er positivt, indikerer det, at fosteret lider af intrauterin infektion Diskuter med patienten, om man skal overveje at vælge 0,1% øjendråber og isolere det fra den berørte mor for at undgå fodring fra moren, indtil moren er helbredet; I løbet af observationsperioden skal moderen og hendes nyfødte isoleres fra andre mødre og nyfødte.
Overhold det præ-ægteskabelige medicinske undersøgelsessystem, undgå samleje og fremme sikker sex; brug om nødvendigt kondomer under samleje for at hjælpe med at kontrollere eller mindske forekomsten af kønsherpesinfektion, organtransplantation (inklusive knoglemarvstransplantation) umiddelbart efter operationen Med acyclovir bør patienter med hyppig tilbagefald af herpes forsøge at fjerne eller undgå de disponible faktorer. Alle ovenstående foranstaltninger kan hjælpe med at forhindre forekomst af herpes simplex-infektion eller den oprindelige skjulte infektion.I øjeblikket er vaccinen mod herpes simplex blevet brugt. Gå ind i den kliniske forsøgsfase.
Komplikation
Herpes simplex komplikationer Komplikationer af for tidlig fødsel
Herpesinfektion kan forværre kliniske symptomer efter sekundær bakteriel infektion Herpetisk keratitis er en af de almindelige årsager til blindhed; kønsherpes kan forårsage psykogen og organisk seksuel dysfunktion hos patienter, intrauterin Infektion kan føre til for tidlig fødsel eller medfødte misdannelser.
Symptom
Herpes simplex symptomer almindelige symptomer herpes zoster-lignende udseende leucorrhea blødning forstoppelse kvalme septiske kramper hånd og fod lange blemmer toksæmi små blemmer på hånden
Herpes simplex klassificeres som primær og tilbagevendende.
Den første periode med herpes simplex er 2 til 12 dage, i gennemsnit 6 dage. Efter behandling eller selvudgivelse af den indledende herpes, kan virussen stadig ligge i kroppen i lang tid på grund af feber, ultraviolet stråling, vind, menstruation, traume, følelsesmæssig , spænding, gastrointestinal dysfunktion og andre stimulerende faktorer aktiveres, manifesteret som tilbagevendende herpes, og ofte tilbagevendende, kan mange patienter med tilbagevendende herpes have prodromale symptomer inden begyndelsen, såsom lokal paræstesi.
Bortset fra nogle få patienter med systemisk spredt infektion eller herpetisk encephalitis, er herpes simplex for det meste erosive læsioner af lokal hudslimhinde. Systemiske symptomer er generelt milde, men relativt systemiske symptomer hos patienter med primær herpes Det er ofte mere åbenlyst end tilbagevendende herpes. Hudslimhindeskader på den indledende herpes tager ofte 2 til 3 uger at heles, mens læsionerne hos patienter med tilbagevendende herpes ofte forsvinder inden for en uge. I henhold til de anatomiske træk ved fordelingen af herpes-læsioner, Herpes kan navngives i forskellige kliniske kategorier som følger:
1. kutan herpes er mere almindelig hos tilbagevendende herpes eller voksenherpes, som kan forekomme i enhver del af kroppen, især ved krydset mellem hud og slimhinder. Det er mere almindeligt omkring læberne, munden og omkring næseborene. Ved "forkølelsessår", når hudherpes begynder, kløende lokalt, efterfulgt af forbrænding eller svie, overbelastning og rødme, store risblister, flere eller snesevis af klynger; blærer smelter ikke sammen, men på samme tid Der er mange klynger af blister, blistervæggen er tynd, blistervæsken er klar, og blæren brydes i løbet af en kort periode.Patienter med primær herpes, især den traumatiske hudherpes, forårsaget af virus, der invaderer det åbenlyse traume i huden under begyndelsen Ofte ledsaget af lokal lymfadenitis og feber, nogle kan nå 39 ~ 40 ° C, men det meste af sygdommen er ikke tung; 2 ~ 10 dage efter sygdommen med tør hud og ardannelse, er hele sygdomsforløbet 2 til 3 uger, læsioner er generelt ikke tilbage Ar kan have lokaliseret pigmentering, men de vil gradvis falde inden for en kort periode.
2. Oral herpes Herpes og mavesår forekommer i mundslimhinden, tungen, tandkødet, svælg og endda lymfeknuder. Oral herpes er mere almindeligt hos børn under 5 år, men voksne kan også lide, især i munden - Aktør af kønsrelateret seksuelt samleje i de senere år på grund af ændringer i seksuel holdning ses sådanne herpespatienter med oral herpes ofte klinisk.
3. Genital herpes (kønsherpes) er hovedsageligt forårsaget af HSV-2-undertype-infektion, køns-, perineal- og kønshud omkring låret og bagdel kan blive påvirket, herpes, mavesår og punctate eller flagerende erosion, mandlige patienter De fleste forekommer i glans, forhud, penis osv., Kan også involvere pungen, patienter kan føle lokal smerte og ubehag, herpesvirusinfektion forårsaget af prostatitis, cystitis er sjælden, men patienten kan stadig opdage virussen i sæden, HSV-2 recessiv Infektion kan føre til mandlig infertilitet.
Kvindelige patienter er mere almindelige i store labia minora, klitoris, vagina, livmoderhalsen og kan også påvirke urinrøret. Generelt, hvis læsionen er begrænset til livmoderhalsen, kan patientens symptomer muligvis ikke være åbenlyse, herpes cervicitis kan kun vise øget vaginal udflod eller endda asymptomatisk Imidlertid fører kønsherpesskader ofte til lokale og systemiske symptomer, såsom lokal smerte, paræstesi, irritation i urinvejene, lunge-lymfadenopati og feber.
Anorektal endetarmen hos patienter med kønsherpes kan også blive påvirket, især hos patienter med analt samleje, også kendt som herpetic proctitis. På grund af det specielle sted er det let at blive blandet med suppurativ sekundær infektion, så symptomerne på herpetisk proctitis er mere alvorlige, patienter har Anorektal smerte, især under afføring, ofte ledsaget af uopsættelighed, feber, lymfadenitis i reflex, refleks urinretention, forstoppelse osv., Eller patienter med frygt for afføring på grund af smerter, hvilket fører til forstoppelse og dysuri, undersøgelse af perianalsår, nogle Selvom patientens udseende af anus ikke er unormalt, kan rektal mikroskopi detektere proksimal slimhindeherpes, pustulær udslæt eller diffus erosion. Alvorlig kønsherpes kan kompliceres af aseptisk meningitis eller sacral nerverodmyelitis. Forårsager neuralgi.
På grund af det anatomiske træk i kønsområdet har kønsherpes et længere løb end andre områder af hudslimhårherpes.Den første begyndelse kan nå 3 til 6 uger, og gentagelsen af kønsherpes er mere almindelig. Nogle patienter kan forårsage mavesår efter heling. Plaqueadhæsion, urinrethedskontrol og andre følgevirkninger, gravide kvinder med kønsherpes kan også føre til spontanabort, for tidlig fødsel eller neonatal herpesinfektion. Undersøgelser har antydet, at kræftmekanismen, såsom livmoderhalskræft, selvom infektionen af humant papillomavirus er vigtigere Der kan dog stadig være en vis korrelation med herpes simplex-virusinfektion.
Det skal understreges, at mange mandlige og kvindelige kønsherpespatienter er meget milde og måske ikke har nogen åbenlyse symptomer, hvilket er en af grundene til, at de ikke er i stand til at søge medicinsk behandling i tide og således videreformidles til deres seksuelle partnere.
4. Okulær herpes er herpes keratitis eller konjunktivitis; de fleste af dem er ensidige, ofte ledsaget af ipsilaterale herpes herpes eller ødemer og hævede lymfeknuder og beskadigede hornhinde med dendritisk mavesår. Årsag perforation af hornhinden, iridocyclitis eller empyem i forkammeret, alvorlige tilfælde kan forårsage blindhed.
5. Eksemlignende herpes (eksem herpeticum) er en kronisk dermatitis, dermatitis og andre kroniske hudsygdomme, kombineret med herpes simplex virusinfektion og forårsaget af sygdommen, let fejldiagnostiseret som den oprindelige eksem forværring, eksemlignende herpes er en skoldkopper Varicelliform udbrud, den første manifestation af små hudblemmer, men senere kan smeltes sammen, blødning eller omdannes til pustler, nogle blistercentraler kan være navle-konkave; med lokal lymfadenopati og feber på grund af sekundær bakterieinfektion Eller på grund af spredning af viralt blod, der involverer hjernevæv eller andre vigtige organer, forværres sygdommen yderligere, og dødeligheden kan nå 10 til 50%.
6. herpetic whitlow (herpetic whitlow) herpes-læsioner forekommer ved terminalknoglerne og dybt ned i neglebedet for at danne en bikuvelignende nekrose; så lokal smerte er alvorlig, en migræne-lignende, kan være forbundet med udvidelse af lymfeknude i løbet af 7 ~ I 10 dage risikerer medicinske medarbejdere, der ofte udsættes for herpes med blotte hænder, at udvikle sygdommen.
7. herpetisk encephalitis (herpetic encephalitis), uanset om det er en primær eller tilbagevendende herpesinfektion, kan forårsage herpetisk encephalitis, herpetisk encephalitis involverer hovedsageligt den temporale lob og hjernestamme, ofte dannende hæmoragisk nekrose, Symptomerne på den temporale flamme er tunge; de kan først beskadiges, derefter spredes til den modsatte side og spredes til hjernehinderne. Denne sygdom kan være et resultat af viræmi, men ofte invaderer herpesvirus hjernen direkte langs den begynnende svelv langs den lugtende nerv. Derfor kan patienter være fri for viræmi, og det er vanskeligt at påvise virussen i cerebrospinalvæske, og kun ca. 1/4 af patienter med herpetisk encephalitis ledsages af forkølelsessår Klinisk diagnose er undertiden vanskelig.
Patienter med akut begyndelse, kulderystelser, feber, hovedpine, kvalme, opkast, kramper, kramper, koma; fysisk undersøgelse af meningeal irritation, pyramideforfølgende tegn, sensorisk tab, optisk skiveødem, cerebrospinalvæskeundersøgelsestryk øget, klart udseende, Proteinet øges moderat, mængden af sukker er normal eller lav, og antallet af hvide blodlegemer øges moderat, for det meste under 0,4 × 109 / L, hovedsageligt lymfocytter, og tidligt kan det også være mest neutrofile; Lokaliserede læsioner, såsom temporal lobe eller diffuse læsioner i hjernevæv, ca. 2/3 af patienter med herpetisk encephalitis døde inden for 2 uger efter indtræden, og de overlevende har ofte forskellige grader af følger.
8. Neonatal HSV-infektion er generelt forårsaget af mødre med kønsherpes, så neonatal herpes-infektion er hovedsageligt forårsaget af HSV-2-subtype-infektion. Neonatal herpes-infektion forekommer hovedsageligt i perinatal periode, mest i Inficeret af moderen under vaginal fødsel, eller efter moders graviditet er inficeret med herpes, kommer viruset ind i livmorhulen gennem livmoderhalsen, hvilket resulterer i intrauterin infektion, intrauterin infektion i fosteret kan være for tidligt eller født i forskellige former for medfødte misdannelser, Eller efter fødsel, mental retardering, det såkaldte "TORCH" -syndrom, der er opkaldt efter toxoplasmosis ("T"), det første akronym for det engelske navn på andre vira sammen, det vil sige "TORCH" "TORCH" -syndrom er et af de vigtige emner, der i øjeblikket står over for reproduktiv sundhedsmedicin. Se "Cytomegalovirus-infektion" for detaljer.
Neonatal infektion med herpesvirus kan være asymptomatisk og skjult og kan også forårsage kliniske manifestationer af forskellige former eller grader. Lys er kun oral, hud- og øjenherpes. I alvorlige tilfælde er det en central nervesysteminfektion eller endda en hel krop. En sporadisk infektion.
De kliniske manifestationer af neonatal herpes simplex-infektion kan være feber, gulsot, åndedrætsbesvær, hepatosplenomegali, blødningstendens, kramper, koma, og en tredjedel af disse børn har ingen hudherpesskader, så det kan Misdiagnostiseret som neonatal sepsis eller andre sygdomme, dødeligheden kan være så høj som 95%, og de overlevende har ofte forskellige grader af følger.
9. Den systemiske spredte HSV-infektion er for det meste neonatal som beskrevet ovenfor, men den kan også forekomme ved primær eller sekundær immunundertrykkelse (f.eks. AIDS-patienter eller organtransplantationspatienter), klinisk Ydeevnen er alvorlig, dødeligheden kan nå 70%, eller det er en kronisk proces.
10. HSV-infektion og HIV-infektion Epidemiologiske undersøgelser hos patienter med kønsherpes simplex indikerer, at sådanne patienter har en større sandsynlighed for at få andre seksuelt overførte sygdomme, herunder HIV-infektion, delvis på grund af HSV-infektion Genital hudskader på slimhinden erosion øger chancen for invasion af andre seksuelt overførte sygdomme patogener. Af åbenlyse grunde er antallet af HSV-infektion blandt HIV-inficerede også højere end for den almindelige befolkning. På grund af den lave immunfunktion hos AIDS-patienter, forårsager det ikke kun, at herpes-residivfrekvens er mere Høj, og herpes er også en alvorlig tilstand, ofte manifesteret som vedholdenhed, destruktiv skade og endda ødelæggelse af slimhinderne i ansigtet og vulva.
Undersøge
Herpes simplex undersøgelse
Brug af PCR-teknologi til HSV-genpåvisning kan give direkte bevis for herpes simplex-virus hos patienter; dens følsomhed er høj, og den kan påvises inden for få timer, hvilket er blevet et vigtigt middel til klinisk diagnose af HSV-infektion eller forgiftning; Det skal dog udføres i et eksperimentelt medicinsk laboratorium, der har bestået den tekniske certificering, og det skal udvises omhu for at undgå forurening under operationen. I betragtning af at HSV-2 recessiv infektion kan være en årsag til mandlig infertilitet, for infertilitetsklinikken, PCR-teknologi bør bruges til at detektere HSV som en rutine for sæd og cervikal miltscreening.
Mistænkte og nyfødte patienter med intrauterin HSV-infektion, serum (kan indsamles ledningsblod eller hælblodsprøver) IgM-type HSV-antistoftest positivt kan diagnosticeres på grund af den høje hastighed af HSV-antistofpåvisning i den voksne befolkning, de fleste af de Selv-skjult infektion, og tilstedeværelsen af antistoffer kan ikke fuldstændigt beskytte kroppen mod gentagne infektioner af herpesvirus; derfor er positive HSV-antistofprøver ikke til fordel for kliniske diagnoser i voksne tilfælde, men negativ HSV-antistofprøve kan hjælpe med at eliminere enkel Herpes (hvis individet har en defekt immunresponsfunktion, er dette ikke tilfældet).
Herpes simplex-virus er let at udføre in vitro-cellekultur og kan frembringe synlige cytopatiske forandringer, derfor kan bomuldspinde bruges til at prøve celler i læsionen eller til at opsamle cerebrospinalvæske og andre kropsvæskeeksempler til inokulation af celler, kultur og isolering af vira til diagnose, og celleimmunhistokemi kan anvendes. Immunfluorescens-teknik blev anvendt til at påvise herpes simplex-virusantigenprotein eller in situ hybridiseringsteknik til at påvise dets genetiske komponenter og yderligere til at klassificere HSV-1 og HSV-2. Identifikation af viruscellekultur er guldstandarden for HSV-diagnose, men dens tekniske krav er relativt høje. Høj, så det er vanskeligt at promovere det i klinikken.
Den tidlige epidermis af histopatologi er en multi-atrial blister med retikulær degeneration, som polymeriseres i en enkelt atrial blister, med fibrin, inflammatoriske celler og ballon-degenerationsceller i blabben og basofile inklusionslegemer (sent eosinofil) i kernen. Patienter med inflammatorisk celleinfiltration af dermis kan have ændringer i vaskulitis.
Diagnose
Diagnose af herpes simplex
Det er ikke svært at diagnosticere en typisk herpeslæsion på overfladen af kroppen; for patienter med læsioner kun i dybden af kanalen, såsom kønsorganet, luftvejene og endetarmen, hvis det forsømmes ved en grundig fysisk undersøgelse, kan det blive fejlagtigt diagnosticeret; Herpes er beskadiget, og kroppen udsættes ikke for herpes, såsom herpetic encephalitis. Den kliniske diagnose er ikke let. Vær derfor opmærksom på indsamling af epidemiologiske data: for eksempel eksponeringshistorien for herpespatienter, højrisikogrupper (såsom overflod Med en historie med herpes er det vigtigt at stille en diagnose til rådighed.
Differentialdiagnose
1. Herpes zoster er fordelt langs de perifere nerver på den ene side af kroppen. Læsionerne er et stort antal klynger af blemmer, herpes og arrangeret i strimler. Den basale betændelse er åbenlyst, ofte ledsaget af betydelig neuralgi.
2. Impetigo er mere almindelig hos børn, mere almindelig om sommeren og efteråret, kontakt med stærk smitsom, stor blister, der er en purpur sekretion af honning gul ruskind, spredt distribution.
