ekstrinsisk allergisk alveolitis
Introduktion
Introduktion til eksogen allergisk alveolitis Eksogen allergisk alveolitis (EAA), også kendt som hypersensitivity pneumonitis (HP), er en immunmedieret lungesygdom forårsaget af gentagen inhalation af organisk støv eller kemisk aktive stoffer. For feber, hoste, dyspnø, hypoxæmi og generaliseret smerte i muskler og led er de grundlæggende histopatologiske ændringer diffus mononukleær infiltration af den tidlige lungestroma, alveolære og terminale bronkioler, ofte efterfulgt af Granuloma, som kan udvikle sig til interstitiel fibrose i det sene stadie, blev først rapporteret af Campbell i 1932. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,003% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: luftvejstransmission Komplikationer: åndedrætssvigt, lungesygdom
Patogen
Årsagen til eksogen allergisk alveolitis
Værtsfaktor (30%):
Selvom mennesker, der ikke har fundet nogen genetisk baggrund, har været modtagelige for EAA indtil videre, er det sikkert, at forekomsten af EAA er tæt knyttet til værten. Undersøgelsen fandt, at der under visse arbejdsbetingelser altid vil være et lille antal arbejdere med EAA-symptomer, der forekommer. Selvom satsen er relateret til eksponering for støv, er den ofte mellem 5% og 20%. En nylig undersøgelse viste, at 8% af dueropdrættere oplevede EAA-symptomer, 7% af landbrugsarbejderne og 15% af dem var forurenet. EAA forekommer hos kontorpersonale, der arbejder i et klimatiseret miljø, hvilket antyder, at EAA har en bestemt genetisk baggrund. EAA forekommer mest hos voksne. Børn sker kun ved en tilfældighed. Allergier er ikke den vigtigste determinant, selvom nogle undersøgelser antyder, at nogle HLA-II. Typer antigener, såsom HLA-DR3, DR7 og DQW3, er tæt knyttet til visse patogener i visse populationer, men er ikke bekræftet indtil videre.
Organisk støv (25%):
Når organiske stoffer kommer ind i kroppen, kan de producere mange biologiske virkninger, som kan forårsage toksiske virkninger på alveolære epitelceller gennem direkte eller indirekte veje. Direkte toksiske stoffer inkluderer forbindelser med enzymatisk aktivitet, endotoksin, stoffer, der forårsager ikke-specifikt præcipitin og histamin, Visse organismer kan også direkte aktivere komplementvejen efter indtræden i kroppen, hvilket fører til en stigning i vaskulær permeabilitet og frigivelse af kemotaktiske faktorer, så hvide blodlegemer kan ophobes i lungerne.
Organiske stoffer kan aktivere alveolære makrofager, hvilket fører til frigivelse af cytokiner (såsom IL-1, TNF-a, PDGF osv.), Lipoxygenasemetabolitter, peroxider og proteaser, som nu er vist at være involveret i udviklingen af EAA. Denis et al fandt, at høje niveauer af IL-1 og TNF-a blev udtrykt i både den eksperimentelle dyremodel og patientens bronchoalveolære skyllevæske (BALF), og alveolære makrofager stimuleret med actinomycete antigener var Mængden af IL-1 og TNF produceret in vitro kan også signifikant hæmme EAA-responset i forsøgsdyr.
Immunopatologisk mekanisme (25%):
Mastceller spiller en rolle i patogenesen af EAA. Nogle forskere har rapporteret, at antallet af mastceller steg markant i BALF af bondelunger, og sygdommens aktivitet var relateret til antallet af mastceller i lungevævsektioner. Histopatologiske studier fandt disse Mastceller blev degranuleret. I den eksperimentelle EAA-dyremodel var graden af EAA-læsioner i muscelle-mangelfulde mus signifikant mindre end i normale mus. Antallet af mastceller i lungevæv hos humane symptomatiske bonde-lungepatienter var mindre asymptomatiske. Antallet af mennesker, der også er udsat for organisk stof, er steget markant Årsagen til stigningen i antallet af mastceller i EAA og dens nøjagtige rolle i patogenesen af EAA er stadig ikke fuldt ud forstået. Nogle forskere mener, at stigningen i mastceller kan være relateret til stimuleringen af IL-3. På lignende måde er dens mulige rolle at regulere den inflammatoriske respons.
Type I-allergi: Selvom antallet af mastceller i landmændets lunger er steget, er der ingen direkte bevis for, at forekomsten af EAA er forbundet med IgE-medieret type I-allergi, fordi de fleste af disse patienter har normale IgE-niveauer, og eosinofiler ikke er det. Forøget, og hos patienter med allergisk sammensætning er forekomsten af EAA ikke forhøjet, som for nogle patienter med lunger, når du bruger duerens antigen til hudallergitest, kan der forekomme øjeblikkelige hudreaktioner, og ca. 10% af patienterne kan udvikle astma-lignende symptomer, når de inhaleres, og Muers et al mener, at denne type I-allergi kan formidles af IgG4-subtype-antistoffer snarere end IgE.
Type II-allergi: Selvom Wenzel et al fandt, at der er Ig og komplementaflejring på mononukleære celler og bronchiale vægge i lungebiopsier fra bondelungepatienter, er der indtil videre ikke tilstrækkelig bevis for at antyde, at EAA er forbundet med type II-allergi. .
Type III-allergi: Type III-allergi menes at spille en vigtig rolle i patogenesen af EAA. Immunkomplekser kan ikke kun forårsage frigivelse af inflammatoriske cytokiner, såsom IL-1, TNF-α, men også aktivere alveolære makrofager. Men der er nogle fænomener, der ikke understøtter denne antagelse:
1 Udfældende antistoffer er relateret til miljøeksponering og er ikke relateret til sygdom, fordi de fleste patienter med præcipiterende antistoffer ikke udvikler sig efter kontinuerlig eksponering for antigen.
2 Efter at patienten er stimuleret af antigeninhalation, falder serumkomplementsniveauet ikke.
3 Lunghistopatologi er ikke en typisk antigen-antistofkompleks medieret vaskulitis manifestation.
Type IV-allergi: Selvom histopatologiske fund kan have relation til sygdommens forskellige tidspunkt på tidspunktet for biopsi, er der bevis for, at type IV-allergi spiller en meget vigtig rolle i patogenesen af EAA. Fra dette punkt er det derfor Nogle medikamenter, der inhiberer celleformidlet hypersensitivitet, såsom cortisonacetat, antimakrofagserum, antistoffer mod visse pro-inflammatoriske cytokiner og cyclosporin kan reducere eller hæmme eksperimentelt pulmonalt granulom Ud over histologiske fund af makrofager i de alveolære og interstitielle lunger, lymfocytinfiltration, viste patienter også mange immunresponser relateret til cellulær immunitet (T-celleafhængighed) og humoral immunitet (B-celleafhængighed). F.eks. Rapporterede antigen-induceret lymfocytproliferation, lymfokinfrigivelse, specifikke antistoffer og immunoglobulinproduktion osv., Keller et al., At procentdelen af T-celler i BALF i asymptomatiske kroniske EAA-patienter øges, når disse patienter udsættes for antigen, Procentdelen er højere, og de fandt også, at T-repressorcelleaktivitet blev reduceret i BALF hos patienter med lungesygdom hos duer, viser en nylig undersøgelse, at I BALF for sommerpneumoni reagerer T-lymfocytter mindre på stimuli end perifere blodlegemer T. Denne reduktion skyldes ikke tilstedeværelsen af inhiberende T-celler eller hæmmere, men på grund af produktionen af IL af T-lymfocytter i BALF. Evnen til at reducere 2, hvilket indikerer, at der er en unormalitet i immunregulering.
4. Patologi De fleste af de forskellige EAA har lignende patologiske ændringer, der hovedsageligt afhænger af intensiteten af antigeninhalation og sygdomsstadiet på tidspunktet for biopsi. I det tidlige stadium af sygdommen (generelt inden for 2 uger efter begyndelsen) påvirker læsionen hovedsageligt Respiratoriske bronchioler og tilstødende blodkar og alveoli, alveolære og interstitielle celler med forskellige lymfocytter, plasmaceller og aktiverede alveolære makrofager infiltrerer, makrofagcytoplasma har normalt karakteristiske vakuolare lignende ændringer, fusionsgigant Celler kan også ses nogle gange, nogle bronchioler kan blokeres, væggen ødelægges, 25% til 50% af tilfældene kan udvikle bronchiolitis (BO), 15% til 25% af tilfældene kan ledsages Obliterativ bronchiolitis med organiserende lungebetændelse (BOOP), alveolære kapillærer kan præsentere vaskulitis med celluloseaflejring, lille trombose og infiltration af neutrofiler, eosinofiler og mononukleære celler.
Ovenstående patologiske manifestationer kan forsvinde fuldstændigt ved frigørelse fra allergener uden at efterlade spor. I den subakutte fase (normalt et par måneder senere) kan patologisk ikke-tilfældigt nekrotisk granulom forekomme, meget lig med sarkoidose, men EAA Granulom findes ofte i nærheden af bronchioles, og sarcoidosis granuloma er ofte i bronchiale og subpleurale områder. I kroniske tilfælde er de vigtigste patologiske ændringer interstitiel fibrose, og granulomatøse læsioner kan eksistere eller forsvinde. Interstitiel fibrose varierer meget mellem tilfælde, men de fleste af dem forekommer i den øverste del af lungen. Fibrose kan være lokaliseret eller diffus. Immunofluorescens kan detektere plasmaceller og lymfocytter i læsionens bronchiale væg. Der var IgG, IgA og IgM på overfladen, og C3-farvning på overfladen af vævscellerne var positiv.
Sygdommen kan være forårsaget af en række forskellige antigene stoffer, men dens patologi og kliniske har den samme eller lignende ydelse.Det er bekræftet, at en række allergener kan forårsage sygdommen, og deres kilder er forskellige, hvoraf de fleste er erhvervsmæssig eksponering for antigener. Afhængig af betingelserne for eksponering for antigener kan de kaldes bondelunger, rørpneumokoniose, svampearbejderens lunger, duelunger, kemiske arbejdslunger osv. I de senere år er der opstået nogle EAA'er relateret til familiemiljøet, såsom fugtigheds lunger. Air-conditioning lunger, sommer lungebetændelse osv. Fører til EAA-antigener, der oftest stammer fra mikroorganismer (såsom actinomycetes, bakterier, svampe osv.), Dyr, planter, små molekylekemikalier og visse lægemidler.
Forebyggelse
Eksogen allergisk alveolitisforebyggelse
Det er den bedste forebyggende foranstaltning at undgå inhalering af antigener. Landmændene skal vente, indtil de er tørrede og lægge dem på lageret for at forhindre mug, opdrætte fjerkræ og holde fugle i husly for at forhindre skimmelsvamp eller anden forurening.
Komplikation
Komplikationer af eksogen allergisk alveolitis Komplikationer, åndedrætssvigt, lungesygdom
I avancerede tilfælde er der normalt respirationssvigt og lungesygdom.
Symptom
Eksogene allergiske alveolitis-symptomer Almindelige symptomer Hypoxæmi Indånding burst-lyde fra begge lunger Åndedrætsbesvær Åndedrætssvigt Kronisk hosthedtrætthed Lungefibrose Træthed Interstitiel fibrose
Den kliniske præstation af EAA afhænger af følgende:
1 immunitet mod inhaleret antigen;
2 mønstre for eksponering for støv, såsom tid, antal gange, dosering osv .;
3 Kroppens følsomhed, intensiteten og hyppigheden af eksponering for støv i de ovennævnte tre punkter er den vigtigste faktor. Selv om de kliniske manifestationer af EAA er komplekse, og de patogene antigener er forskellige, kan de opdeles i akutte, sub- 3 slags akutte og kroniske.
Akut type
Akutte tilfælde har normalt en klar historie med antigeneksponering. Typiske symptomer er feber (undertiden op til 40 ° C), hoste, kulderystelser, træthed og åndedrætsbesvær Symptomer vises ofte 4 til 6 timer efter eksponering for antigenet, der varer cirka 18 til 24 timer. Fysisk undersøgelse afslørede, at patienten havde feber, åndedrætsbesvær og endda cyanose. Lungerne lugtede undertiden vådt, men vejrtrækning var sjælden. I nogle tilfælde forekom der kun feber, så den blev ofte fejlagtigt diagnosticeret som viral eller bakteriel lungebetændelse. Den histologiske reaktion på akutte symptomer er betændelse i de alveolære og interstitielle lungeceller De inflammatoriske celler er hovedsageligt lymfocytter, hvoraf de fleste er CD8 T-lymfocytter med cytotoksisk aktivitet, som er forbundet med CD4 T-lymfocytter, der ses i sarkoidose. Tværtimod, foruden lymfocytter, steg antallet af plasmaceller og aktiverede alveolære makrofager også markant, og inflammatorisk ekssudering blev undertiden set i det alveolære hulrum. Immunofluorescensfarvning viste antigen deposition i det pulmonale interstitielle og alveolære rum. Imidlertid ses immunoglobulin eller komplement sjældent, og bronchiolitis obliterans (OB) er også rapporteret. Med lindring af akutte symptomer kan histologiske ændringer gradvist vende tilbage til det normale.
2. Subakute type
Kliniske symptomer er mere lumskende, kan have hoste, hoste, træthed og åndedrætsbesvær, appetitløshed, let træthed og vægttab kan også ses, dobbelt lungebunden burst-lyd er normalt den vigtigste fysiske undersøgelse fundet, generelt ingen feber.
3. Kronisk type
Det kan ændres fra akut type eller ingen akut type. Med andre ord kan lungefibrose være forårsaget af gentagen inhalation af store doser antigen eller ved langtidsinhalering af lav dosis af antigen. Det sidstnævnte er mere almindeligt i lungerne af duer, klimaanlæg. Lungebetændelse og andre inhalerede indemiljø og antigenrelaterede sygdomme, kliniske manifestationer er som regel progressiv dyspnø, træthed, appetitløshed og vægttab, disse symptomer optræder ofte i de sene stadier af sygdommen, normalt ved irreversibel pulmonal interstitiel fibrose Senere, i kroniske tilfælde uden akut form, ud over mulig kronisk hoste, er der generelt ingen tidlige symptomer og tegn, og en diffus poplyd kan findes ved fysisk undersøgelse.I avancerede tilfælde er der normalt tegn på respirationssvigt og lungesygdom.
For patienter med akut fase, fordi der ofte er en klar historie med antigeneksponering, er yderligere undersøgelse unødvendig. Så længe patienten er ude af kontakt med antigenet, lettes symptomerne gradvist, og diagnosen kan etableres, men hvis patienten lever, arbejdsmiljøet Der er ingen klar allergisk faktor, og inhalationsudfordringstesten kan bruges til at bestemme forholdet mellem allergener og kliniske symptomer. Selvom inhalationsudfordringstesten er nyttig til at afklare forholdet mellem allergener og kliniske symptomer, er det skadeligt for patienterne. Da klinisk anvendelse kan føre til EAA-symptomer hos patienter, er klinisk anvendelse begrænset.
For patienter med åndedrætssymptomer og begrænset ventilationsdysfunktion bør muligheden for EAA mistænkes For at forebygge lungefibrose er det vigtigt at diagnosticere tidligt. Det er meget vigtigt at spørge om den medicinske historie, som ikke kun er vigtig for diagnosen, men også vigtig. Det er nyttigt at finde årsagen til EAA. Når der ikke er nogen klar ledetråd fra medicinsk historie og klinisk mistænkt for at være EAA, vil laboratorietest hjælpe diagnosen.
Undersøge
Undersøgelse af eksogen allergisk alveolitis
1.BALF-kontrol
Det er meget vigtigt at afklare patogenesen af EAA. Selvom BALF-analyse har en vis betydning for hele patienten, er det af ringe betydning for individuelle patienter. Den normale humane BALF består hovedsageligt af alveolære makrofager (> 90%), efterfulgt af lymfocytter (6% til 8%). I EAA, sarkoidose og andre luftvejssygdomme steg antallet af lymfocytter i BALF markant, men lymfocytterne af EAA var hovedsageligt CD8-lymfocytter. Sygdommen med sarkoidose er hovedsageligt CD4 Antallet af CD8-lymfocytter er stærkt korreleret med symptomerne på akut fase. Marayama et al fandt, at antallet af CD8 faldt gradvist med forlængelsen af EAA, og tidspunktet for BALF-undersøgelse var også tæt knyttet til sygdomsforløbet. I den tidlige BALF steg antallet af neutrofile, komplementære og mastceller markant Yoshizawa et al rapporterede, at antallet af CD8 i BALF hos ikke-fibrotiske EAA-patienter var højere end i BALF hos patienter med EAA, der havde fibrose.
Generelt er BALF-cellesammensætningsanalyse meget nyttigt til at skelne mellem normale mennesker, dem, der ikke er udsat for allergener, og patienter, men det er ikke diagnostisk for at skelne mellem symptomatiske og asymptomatiske antigenkontakter.
2. Serumimmunoglobulin G
Selvom EAA-patienter har høje niveauer af IgG-antistoffer mod specifikke antigener i den systemiske cirkulation, har de fleste mennesker, der er udsat for antigenet, men er asymptomatiske, høje niveauer af specifikt IgG, så stigningen i specifik IgG indikerer kun, at patienten har en historie med kronisk antigeneksponering. Det giver ikke meget mening for diagnosen.
3. Hudantigentest
Da hudtestresponsen kan antage mange former, såsom øjeblikkelig, forsinket og bifasisk, gør hudantigentesten meget lidt for at diagnosticere EAA.
4. Røntgenundersøgelse af brystet
I den akutte fase er de typiske manifestationer ujævn infiltrater i de bilaterale lunger, og skyggerne er interstitielle eller alveolære nodulære ændringer. Disse skygger er normalt bilaterale og symmetriske, og nogle kan forekomme som hilarisk sløret, ofte let Forvirret med akut lungeødem kan nogle tilfælde af tidlig røntgenfund i begyndelsen af brystet være helt normale, subakut stadium er karakteriseret ved lineære og små nodulære skygger, retikulære nodulære ændringer, ingen mediastinum eller hilar lymfadenopati, generelt Uden pleural effusion eller pleural fortykkelse manifesterer den kroniske fase sig hovedsagelig som diffus pulmonal interstitiel fibrose og kan udvikle sig til "honningkumslunge" i det sene stadie.
5. Pulmonal funktionstest
De fleste af tilfældene udviste restriktiv ventilationsdysfunktion, som manifesteredes i et fald i VC og andet lungevolumen, nedsat lungefunktion og lungekonformitet, men luftvejsresistens var normalt normal.
Blodgasanalyse viste nedsat arteriel iltmætning, forværring efter træning og mild arteriel carbondioxidreduktion I nogle tilfælde vendte lungefunktionen tilbage til det normale med lindring af akutte symptomer. Et par tilfælde kan vise hindring i det tidlige stadium af eksponering for antigen. Ventilationsdysfunktion.
6. Inhalationsudfordringstest
Denne udfordringstest udføres i et specielt laboratorium. Før testens start måles patientens grundlæggende lungefunktion, og derefter inhaleres patienten med et mistænkt allergenekstrakt gennem en mekanisk forstøverinhalator, og derefter patientens symptomer, tegn, lungefunktion og Antallet af hvide blodlegemer indtil 24 timer, den mest almindelige positive reaktion forekom 4 til 6 timer efter inhalation af antigen, patienter kan have kulderystelser, feber, hoste, åndedrætsbesvær, fysisk undersøgelse af lungerne kan høres og fin våd stemme, lungefunktion er begrænset Ventilationsdysfunktion, manifesteret som nedsat FVC og nedsat DLCO, bronkospasme kan forekomme i nogle få tilfælde, denne stimuleringstest kan ikke kun bruges til at identificere allergener, men også en måde at direkte bevise forholdet mellem allergener og sygdom, men i Der skal udvises forsigtighed ved fortolkning af resultaterne af udfordringstesten, da nogle patienter, endotoksin og andre komponenter i det inhalerede antigenekstrakt kan forårsage feber, en anden potentiel risikofaktor kan være alvorlige symptomer på lungebetændelse og kan føre til permanente Nedsat lungefunktion.
De prøver, der udvindes til udfordringstesten, indsamles normalt i arbejdsmiljøet og i hjemmet. Udfordringstesten skal udføres under nøje overvågning. Patienten skal overvåges i mindst flere timer. Den typiske metode er at modtage kontinuerlig overvågning i 12 til 24 timer efter inhalering af antigenet. .
Diagnose
Diagnose og differentiering af eksogen allergisk alveolitis
Diagnostiske kriterier
Kliniske hoveddiagnostiske kriterier:
1 har en historie med antigeneksponering eller tilstedeværelsen af specifikke antistoffer i serum;
2 kliniske symptomer på EAA;
3 røntgenbilleder i brystet eller CT i høj opløsning opfylder EAA-ydelsen.
Kliniske sekundære diagnostiske kriterier:
1 har en dobbelt lungelyd;
2 lungediffusionsfunktion er reduceret;
3 blodgasanalyse viste arteriel hypoxæmi;
4 lungehistologi har en ydelse, der er i overensstemmelse med EAA;
5 positiv inhalationsudfordringstest;
Lymfocytforøgelse i 6BAL, mindst 4 mindre kriterier plus 3 større standarddiagnoser kan etableres.
Differentialdiagnose
EAA skal differentieres fra inhaleret varme, andre granulomatøse sygdomme, sygdomme i immunsystemet, infektionssygdomme og andre fibrotiske lungesygdomme.
