allergisk akut tubulointerstitiel nefritis
Introduktion
Introduktion til allergisk akut tubulointerstitiel nefritis Allergisk tubulo-interstitiel nefritis (allergisk tubulo-interstitiel nefritis), også kendt som medikamentinduceret akut tubulo-interstitiel nefritis eller akut allergisk tubulointerstitiel nefritis, er en almindelig immunmedieret nyreskade Det er en ikke-immunmedieret akut tubulointerstitiel skade forårsaget af mange vidt anvendte lægemidler, såsom antibiotika, diuretika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,003% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: metabolisk acidose, akut nyresvigt
Patogen
Årsager til allergisk akut tubulointerstitiel nefritis
Narkotika (30%):
På nuværende tidspunkt er der mange slags medicin, der forårsager akut allergisk interstitiel nefritis, der tegner sig for 2/3 af antibiotika. Imidlertid rapporteres det kun, at kun nogle få lægemidler forårsager AIN, og methicillin betragtes generelt som et almindeligt lægemiddel, der forårsager AIN. Det er blevet brugt mindre og er stærkt forbundet med akut interstitiel nefritis: methicillin (neopenicin I), penicillin, cefotaxim (cephalosporin I), ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og citaminidin , kan være relateret til: carbenicillin (carboxylin), cephalosporiner, oxacillin (neopenicillin II), sulfonamider, rifampicin, thiazider, furosemid, interleukiner, benzoquinon Svagt beslægtede diketoner er: fenytoin, tetracycline, probenecid, acetophenrinsyre, allopurinol, erythromycin, chloramphenicol og yidulipid (antamin), som er rapporteret både hjemme og i udlandet i de senere år. Akut allergisk interstitiel nefritis forårsaget af kinesiske urteallergier skal bemærkes.
Immunmekanisme (30%):
Inkluderet humoral immunitet og cellulær immunitet skyldes sådan akut nyresvigt generelt allergiske reaktioner og har kun lidt at gøre med lægemidlets direkte toksicitet. Fordi akut interstitiel nefritis kun forekommer hos et lille antal patienter, der tager stoffet, kan det være kroppens handling på lægemidlet. Meget følsom, uanset dosis, akut allergisk interstitiel nefrit, ud over II, type I-overfølsomhedsreaktion, type III-overfølsomhed kan også spille en rolle i nogle lægemidler allergisk interstitiel nefritis.
Bevis for patogenesen af denne sygdom kommer fra humane studier. Der er ingen tilfredsstillende eksperimentel model. Serum-IgE-niveauerne er i nogle tilfælde af denne sygdom øget. Der er et stort antal mononukleære celler, herunder lymfocytter, monocytter og multinucleated gigantiske celler i nyremellemrummet. Det blev fundet, at der var deponeret IgG og C3 langs TBM-linjen.Desse fund er de tre grundlæggende faktorer, der fastlægger hypotesen om patogenesen af denne sygdom.
Det første trin i patogenesen af denne sygdom kan være bindingen af lægemidlet hapten til den renale interstitielle og / eller tubulosin-kældermembran (TBM) strukturelle proteiner, hvorved der dannes et stabilt hapten-proteinkompleks, som skal være i stand til at indlede antistofbinding. Den inducerede respons samt forsinkede allergiske reaktioner forårsager efterfølgende nyreskade ved humoral eller cellulær immunitet.
Undersøgelser har vist, at antistoffer binder til tubulointerstitial antigen in situ, muligvis ved at inducere inflammation gennem aktivering af komplement eller ved at dirigere kemokiner til at inducere inflammation eller direkte toksiske effekter på rørceller eller i antigen- og antistofafhængige celler. Den vejledende cytotoksiske virkning fungerer som en bro.
I nogle få tilfælde producerer humorale immunresponser IgE-antistoffer, og de resulterende IgE-antistoffer binder direkte til vævseosinofiler, basofiler og mastcelle-specifikke receptorer, hvilket får disse celler til at degranulere, frigive proteaser, histamin, PAF og hvid. Triener, prostaglandiner og peroxidaser forårsager direkte lokal vævsskade.
Observationer antyder, at der er en celleformidlet immunmekanisme i patogenesen af medikamentinduceret ATIN.I de fleste tilfælde er celleinfiltration med mononukleære celler dominerende, og der findes epitelceller og multinucleated gigantiske celler. Denne læsion er ikke forbundet med immunoglobulin. .
I henhold til resultaterne af undersøgelsen spekuleres det i, at mekanismen for nyreskade i denne sygdom involverer flere forbindelser fra det patogene lægemiddel langs tubule-kældermembranen (TBM) og / eller interstitiel afsætning til sensibilisering af lymfocytter til lægemidler. Lymfocytinfiltrering af nyrevæv fører til frigivelse af forskellige lymfokiner og andre mediatorer, der forårsager vævsbeskadigelse.Resultaterne antyder, at lægemiddelhapten kan binde til overfladen af tubulusceller, så de kan også fungere som T-celleformidlet cytolyse eller antistofafhængig Cellemedieret cellelysering (ADCC).
Immunohistokemiske undersøgelser har fundet, at T-lymfocytter dominerer i infiltrerende celler i nogle tilfælde, og CD4 + og CD8 + T-lymfocytundersæt er almindelige ved akut interstitiel infiltration, især i tilfælde af medikamentinduceret akut tubulointerstitiel nefritis forårsaget af antibiotika og NSAID. CD8 + celleinfiltration er fremherskende, mens CD4 + celleinfiltration er fremherskende i tilfælde af medikamentinduceret akut tubulointerstitiel nefritis forårsaget af andre lægemidler.
Ovenstående bevis understøtter det immunologiske grundlag af patogenesen af medikamentinduceret ATIN, men undlader at forklare den specifikke forbindelse, og om den er formidlet af humoral eller cellulær immunitet.
Van Ypersele kombinerer de forskellige konklusioner om patogenesen af denne sygdom og de forskellige immunforstyrrelser, der er observeret i fortiden, og fremsætter hypotesen om, at disse lægemidler akkumuleret i interstitiel kan være gennem ødelagt TBM. På den ene side kan spredning være koncentrationen af lægemidlet i kapillærerne omkring tubulierne, og på den anden side kan det kombineres med TBM-hapten.
Principper for immunologi (30%):
Humoral immunitet kan være systemisk, manifesteret som dannelse af cirkulerende antistoffer mod det tilsvarende lægemiddel eller TBM eller lokaliseret, manifesteret som interstitiel infiltration af monocytter, lymfocytter og plasmaceller, som kan syntetisere immunoglobuliner lokalt. Proteiner dannes in situ-komplekser og forsinkede allergiske reaktioner kan føre til interstitiel infiltration af lymfocytter aktiveret af makrofager. Derfor er en acceptabel opfattelse, at det samme medikament kan forårsage det samme tubulointerstitial gennem forskellige immunmekanismer. Skader, og reaktionstypen bestemmes af patientens medfødte immunrespons, omfanget og karakteristika af immunstimuleringen og mængden af det forårsagende middel.
Patogenesen af ATIN forårsaget af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er forskellig fra de ovennævnte mekanismer af ATIN forårsaget af andre medikamenter, som er formidlet af mekanismer, såsom inhibering af prostaglandinsyntese.
Forebyggelse
Allergisk akut tubulointerstitiel nefritisforebyggelse
Det er hovedsageligt at bruge alle slags relaterede lægemidler, der er lette at forårsage denne sygdom. For dem med allergiske sygdomme skal de aktivt behandle sygdommen og forhindre forekomst af interstitiel nefritis.
Komplikation
Allergiske akutte tubulointerstitielle nefritisk komplikationer Komplikationer metabolisk acidose akut nyresvigt
Hovedsagelig kompliceret af metabolisk acidose, hjertesvigt og akut nyresvigt.
Symptom
Allergiske akutte tubulointerstitielle neuritis symptomer Almindelige symptomer Systemisk allergi og feber ... Feber med udslæt hematuria proteinuria
Lægemiddelinduceret akut interstitiel nefritis kan forekomme i forskellige aldre, men ATIN forårsaget af NSAID forekommer hovedsageligt hos ældre (64,6 år ± 2,1 år).
Varigheden af eksponering for medikamenter inden påbegyndelse af allergisk ATIN varierer, normalt omkring 15 dage. ATIN forårsaget af NSAID opstår ofte efter flere måneder.
De kliniske symptomer på sygdommens begyndelse er ofte feber, udslæt og hæmaturi. Omkring 1/3 af de medikamentinducerede ATIN-tilfælde, udslæt, feber og ledssmerter kan forekomme på samme tid.I nogle få tilfælde kan der være åbenlyse lænderygsmerter. I dette tilfælde kan ATIN forårsaget af NSAID Mindre almindeligt, 95% af patienterne har hæmaturi, 1/3 af tilfældene har grov hæmaturi, ca. 86% af patienterne har mere end 30% af eosinofiler i leukocytose, men kun 5% af ATIN-inducerede ATIN-patienter har eosinofiler Urin; de fleste patienter har generelt kun mild proteinuri, 24 timers kvantitativt mindre end 1,5 g, proteinuri i intervallet af nefrotisk syndrom er ikke almindeligt, bortset fra ATIN forårsaget af lille læsion nefrit forårsaget af NSAID, eksperimentel undersøgelse med eller uden serum IgE ( Nyre biopsi bekræftede, at kun halvdelen af de patienter, der er diagnosticeret med forhøjede serum-IgE-niveauer, så de negative resultater ikke kan udelukke diagnosen af sygdommen), 60% til 80% af tilfældene kan have en kort periode med eosinofili, diagnosen af denne sygdom er større hjælpe.
Akut nyresvigt forekommer ofte i denne sygdom, og 20% til 50% af tilfældene er oliguri eller urinvej. I mange tilfælde svarer urin testresultaterne til akut tubulær nekrose (ATN), og graden af nyresvigt varierer. Mere end 30% af disse patienter kræver dialyse.
I de fleste af de tidligere rapporterede tilfælde af medikamentinduceret ATIN kan sammenhængen mellem akut nyreskade og de kliniske manifestationer af akutte allergiske reaktioner antyde en diagnose af denne sygdom.En prospektiv multicenterundersøgelse vurderede værdien af hurtige allergiske symptomer ved at forudsige ATIN. Blandt dem har eosinofili blod den største betydning for at forudsige ATIN.
Nogle tilfælde kan ikke have sådanne allergiske symptomer, og nyresvigt kan forekomme alene, især i 30% til 40% af tilfældene er ikke-oligurisk nyresvigt. I disse tilfælde er diagnosen af denne sygdom stadig vanskelig, derfor er allergisk interstitiel Nephritis går ofte glip af klinisk, medmindre der udføres en nyrebiopsi for al uforklarlig akut nyresvigt.
Undersøge
Undersøgelse af allergisk akut tubulointerstitiel nefritis
1. Blodrutine eosinophilia.
2. Urinrutine eller mikroskopisk hematuri; leukocyturin, såsom Wright-farvning, hovedsageligt eosinofiler; synligt lys, moderat proteinuri, såsom glomerulær skade, kan producere en stor mængde proteinuri.
3. Blodets biokemiske BUN, Sc3 steg, blodimmunoglobulin-IgE-indhold steget, anti-TBM-antistoffer blev påvist i blodet, og nogle patienter viste akut forøgelse af serumkreatinin.
1. Undersøgelse af nyrebiopsi De patologiske ændringer af denne sygdom er diffuse læsioner i bilaterale nyrer, diffus eller multifokal inflammatorisk celleinfiltration af nyre interstitium, hvilket resulterer i interstitielt ødem, nyre tubuli med forskellige grader af degenerative ændringer og endda nekrose; Kuglerne er mere normale, og nogle patienter kan se deponering af immunoglobulin IgG og komplementere C3.
(1) Lysmikroskopi: nyre biopsi kan ses i diffust interstitielt ødem, der involverer hele cortex, moderat til svær interstitiel infiltration, hovedsageligt sammensat af lymfocytter, plasmaceller og eosinofiler, eosinofiler generelt på et tidligere tidspunkt Den vises og forsvinder hurtigt. Fordi nyrebiopsien i denne sygdomstilfælde ofte udføres for sent, er eosinofili i vævet muligvis ikke synlig. Tubuleskiftet inkluderer leukocytinfiltration, der er kendetegnet ved et lille lag tæt omkring det lille rør. , lymfocytter infiltrerer og andre lymfocytter placeret i den modsatte position af tubulets kældermembran og tæt forbundne tubuleepitelceller, med eller uden tubule kældermembranskade, Ooi et al beskrev dette som tubulitis, Tilstedeværelsen af granulom med megakaryocytter anses for at være en specifik manifestation af lægemiddeloverfølsomhed I nogle rapporter findes nyrerne interstitiel epitelgranuloma i 25% til 50% af medikamentinduceret ATIN, glomeruli og blodkar. Generelt normale er der også rapporter om glomerulære og vaskulære læsioner.
(2) Immunofluorescens: IgG-lignende deposition blev i nogle tilfælde observeret, og C3-deponering blev observeret langs kældermembranen i tubulien. Disse manifestationer blev hovedsageligt fundet i methicillin, penicillin eller fenytoin-induceret ATIN ved anvendelse af tilsvarende antistoffer i 3 tilfælde. Patienten opdagede en lineær afsætning af methicillin-dimethicillin langs TBM, hvilket antydede, at hapten. Vektormekanismen kan være relateret til induktion af anti-TBM-antistoffer i disse tilfælde, forårsaget af et tilfælde af fenytoinnatrium. Anti-TBM-antistoffer blev påvist hos patienter med ATIN, og fenytoin-natrium deponeret langs TBM blev også fundet, men i de fleste af de rapporterede tilfælde viste immunofluorescens ingen immunglobulin, komplement og celluloseaflejring i nyrevæv.
(3) Elektronmikroskopi: Der er et par rapporter om den medikamentinducerede ATIN elektronmikroskopi. Ooi et al fandt, at mitokondrierne i tubulerne var hævede, den ru endoplasmatiske retikulum blev markant udvidet, de distale tubuluslæsioner var mere alvorlige end de proximale tubuli, og den perivaskulære kældermembran i det cortikale rør var. Tyk og opdelt i flere lag kan grunden til fortykning være spredning af kældermembranmaterialet På grund af ødelæggelsen af den interstitielle struktur beskrives læsionerne i det interstitielle område af Galpin et al som kaotiske læsioner, og de inflammatoriske infiltrerende celler er sammensat af lymfocytter. Plasmaceller og eosinofiler, et lille antal neutrofiler, glomeruli er generelt normale, kun i tilfælde af medikamentinduceret ATIN kompliceret med nefrotisk syndrom, signifikant fodprocesfusion.
(4) Patologiske ændringer af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler nefropati: De patologiske ændringer af ATIN forårsaget af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler adskiller sig fra ATIN forårsaget af andre medikamenter nævnt ovenfor, ofte ledsaget af lille kugleinddragelse, se ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler Nyresygdom.
2. Andre: B-ultralyd for at kontrollere mængden af begge nyrer steg.
Diagnose
Diagnose og diagnose af allergisk akut tubulointerstitiel nefritis
Diagnostiske kriterier
Ifølge kliniske manifestationer, medicinsk historie og laboratorieundersøgelser kan stille en diagnose, de vigtigste kliniske træk ved denne sygdom: de fleste patienter i den anden uge efter administration af sygdommen, manifesteret som en akut stigning i serumkreatinin efter brug af et nefrotoksisk lægemiddel; Feber (75% af patienterne, sædvanligvis efter begyndelsen af feber er kontrolleret eller efter påbegyndelse af medikamentbehandling); udslæt (mindre end 50%); ledsmerter (15% til 20%); forhøjede eosinofiler (80%; men Mindre almindelige i AIN) forårsaget af NSAID-lægemidler; urinanalyse: mild til moderat proteinuri, røde blodlegemer og hvide blodlegemer, kastede hvide blodlegemer; eosinophilia af blod (som set i 86% af tilfældene; AIN forårsaget af NSAID-lægemidler er ikke almindeligt) Forhøjede eosinofiler i urin er en vigtig ledetråd til diagnosen allergisk interstitiel nefritis, men den positive rate er ofte ikke høj, urinalkalisering hjælper med at opdage eosinophiler, bilaterale eller ensidige smerter i ribbena Ikke sjældent, dette kan skyldes den diffuse forstørrelse af nyren for at trække nyrekapslen; i den interstitielle nefritis infiltreret af inflammatoriske celler er radioaktiv galliumcitratafbildning ofte positiv, især i de tidlige stadier af sygdommen, Denne kontrol synes at være mere meningsfuld, fordi den er i den akutte nyre Den positive nekrosehastighed er meget lav, hvilket er meget værdifuldt til identifikation med AIN. B-ultralyd finder ofte, at nyrepyramiden er forstørret, hvilket antyder nyres interstitielt ødem. I henhold til ovenstående egenskaber udelukkes faktorer for præ-renal og post-renal. Grundlæggende er de kliniske diagnostiske kriterier for akut allergisk interstitiel nefritis endnu ikke blevet samlet. Det er almindeligt anerkendt, at:
1. En nylig historie med allergiske stoffer.
2. Systemisk allergisk reaktion: AIN forårsaget af NSAID-lægemidler er ikke almindelig; forhøjede eosinofiler i urinen er en vigtig ledetråd til diagnose af allergisk interstitiel nefritis, men den positive rate er ofte ikke høj, urinalkalisering hjælper Det blev fundet, at eosinophils, bilaterale eller unilaterale lændesmerter i ribbenene ikke er almindelige, hvilket kan være forårsaget af diffus forstørrelse af nyrerne for at trække nyrekapslen; radioaktivt citrat i interstitiel nefritis, der infiltrerer inflammatoriske celler Galliumafbildning er ofte positiv, især i de tidlige stadier af sygdommen, og denne kontrol synes at være mere meningsfuld.
3. Unormal urinprøve: Aseptisk leukocyturin (inklusive eosinofil urin) kan være forbundet med leukocytstøbning, mikroskopisk hematuri eller grov hæmaturi, mild til svær proteinuri (ofte mild proteinuri, men ikke-steroid resistens) Inflammatoriske lægemidler medfører, at proteinuri er alvorlig).
4. Fremskridt nyrefunktion på kort sigt: delvis og / eller distal renal tubulær funktionsskade og glomerulær dysfunktion.
B-ultralyd viser, at nyrernes størrelse er normal eller stor. Hvis alle ovennævnte 1, 2 og 3 og / eller 4 er tilgængelige, kan den kliniske diagnose fastlægges, men atypiske tilfælde (især dem, der er forårsaget af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) Ofte nr. 2, skal stole på renologisk biopsi-patologisk undersøgelse for at bekræfte diagnosen, nyrebiopsi se patologiske ændringer for bilaterale nyrediffuse læsioner, renal interstitiel diffus eller multifokal inflammatorisk celleinfiltration, hvilket resulterer i interstitielt ødem, nyretubulier har forskellige grader Degenerative ændringer og endda nekrose; glomerulær mere normal, nogle patienter kan se deponering af immunoglobulin IgG og komplementere C3, eller anti-TBM antistoffer kan måles i blodet.
Indikationer for renal biopsi inkluderer manglende genopretning spontant efter seponering og / eller gradvis nedgang i nyrefunktion Nyrebiopsi bidrager til identifikation af akut tubulær nekrose, der er kendetegnet ved omfattende rørskader og mangel på inflammation. I mange tilfælde er nyrebiopsi nødvendig for ARF-patienter, fordi histologisk diagnose er af særlig betydning for nogle behandlinger.
Differentialdiagnose
1. Identifikation af akut tubulær nekrose: Der er ingen historie med anvendelse af allergiske lægemidler ved akut tubulær nekrose, ingen allergisk reaktion (eller udslæt) forekommer, eosinofiler i urinen øges ikke, blod-IgE er ikke højt eller normalt kan være Identifikation af sygdommen, hvis der er vanskeligheder, kan identificeres ved nyrebiopsi.
2. Identifikation med akut nyresvigt: akut glomerulonephritis, akut glomerulonephritis, primært nefrotisk syndrom, lupus nefritis og akut nyresvigt forårsaget af akut tubulær nekrose, alle med akut nyresvigt Ydeevne og specifikke manifestationer af deres primære sygdom, men ingen systemisk allergi og eosinofil urinpræstation, galliumscanningsundersøgelse ved akut interstitiel nefritis øgede nedsat optagelsestæthed, og akut tubulær nekrose indtages ikke, kan også Hjælp til differentieret diagnose.
3. Identifikation af nyresvigt i den oprindelige kroniske glomerulære sygdom: Når der er uforklarlig akut nyresvigt eller progressiv nyresvigt, er nedsat nyrefunktion vanskelig at forklare, bør være opmærksom på muligheden for akut allergisk interstitiel nefritis, på udkig efter hele kroppen Allergiske manifestationer såsom udslæt, forhøjet IgE i blodet, eosinofil urin osv. Er nyttige til diagnosticering, om nødvendigt, nyrebiopsi for at bekræfte diagnosen.
4. Identifikation med eosinophil urin: Eosinophil urin kan også ses i infektioner i øvre og nedre urinvej, akut nefritis, IgA nefropati, obstruktiv nefropati, kronisk nyresvigt, nyren i papillær nekrose, prostatitis, akut nyretransplantation Posterior heteroseksuel aterosklerotisk sygdom skal identificeres ved deres forskellige kliniske egenskaber.
