Klebsiella pneumoniae lungebetændelse
Introduktion
Introduktion til Klebsiella pneumoniae lungebetændelse Klebsiellapneumoniae, også kendt som Klebsiella eller Friedlander, er den første kendte Gram-negative bacillus, der forårsager lungebetændelse. I de sidste to eller tre årtier er GNBP blevet en vigtig sygdom inden for moderne medicin, der kommer ind i antibiotikas æra med ændring af modtagelig population, den brede anvendelse af antibakterielle lægemidler og ændringer af lægemiddelresistente bakterier og forbedring og popularisering af forskellige mikrobielle påvisningsteknologier. . Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,052% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: pneumothorax meningitis pericarditis
Patogen
Årsager til Klebsiella pneumoniae lungebetændelse
Klebsiella-infektion (40%):
Klebsiella pneumoniae er negativ til Gramfarvning, inaktiv, kapsel, parret eller kortkædet, let at dyrke på almindeligt medium, koloni på fast medium er højere end overflade, glat og klæbrigt er karakteristisk ifølge pod Forskellige membranantigenkomponenter, Klebsiella pneumoniae kan opdeles i 75 undertyper, hvilket får lungebetændelse til at være hovedsageligt 1 til 6 type, kan hurtigt tilpasse sig værtsmiljøet og langvarig overlevelse, modtagelig for forskellige antibiotika, lungebetændelse lungebetændelse er mere almindelig i midten Hos ældre kan enhver tilstand, der forårsager nedsat immunfunktion, være en årsag til infektion, såsom hormoner og immunsuppressive lægemidler, og brugen af antimetabolitter til at forårsage systemisk immundysfunktion og forskellige alvorlige sygdomme (såsom tumor, diabetes, kronisk leversygdom). , leukopeni, leukæmi osv.; nogle invasive tests, traumatisk behandling og kirurgi, brug af kontaminerede åndedrætsværn, forstøver osv. har potentialet til at forårsage infektion, håndspredning af hospitalets personale, patienter og kroniske bakterier Bærere er kilden til bakterierne.
Lungens egen forsvarsmekanisme er lav (25%):
Når Klebsiella pneumoniae kommer ind i alveolerne, er lungens eget forsvarsfagocytiske system først selvforsvar for at forhindre infektion. Den vigtigste anti-Klebsiella pneumoniae i alveolerne er polymorfonukleære granulocytter (PMN). Rehm et al. : Neutrofilmangel kan hurtigt fjerne Staphylococcus aureus i alveolerne, men kan ikke eliminere Klebsiella pneumoniae. Undersøgelser har vist, at den lille kapsel af Klebsiella pneumoniae kan forhindre fagocytiske celler i at komme ind i infektionscentret. I regionen fra dyremodellen for Klebsiella pneumoniae lungebetændelse kan det konstateres, at hovedårsagen til den stærke patogenicitet af den tykke kapselstamme er, at den er resistent overfor fagocytose hos dyr. Når bakterierne invaderer alveolerne, udfyldes det alveolære hulrum. Der er et stort antal neutrofiler, og processen med PMN-fagocytose af Klebsiella pneumoniae i det alveolære hulrum kan observeres ved mikroskopi. Kemokinet frigives i alveolerne ved stimulering af forskellige lymfekemokiner i lungen, og PMN induceres. Kontinuerligt fra cirkulationen til det alveolære hulrum er den kemotaktiske komponent hovedsagelig komplement inden for 4 til 6 timer efter starten af reaktionen, og derefter er 12 til 24 timer rollen som ikke-komplementært kemokin.
Endotracheal intubation (20%):
Endotracheal intubation er en koloniintensiv anordning. Ifølge en elektronmikroskopisk undersøgelse kan der ses kolonier i 95% af kanylen, hvoraf 86% er fuldstændigt dækket af kolonier. Årsagen er: A. Intubation beskadiger svælg og ødelægger værtens natur. Forsvarsmekanisme, B. Ødelæg rensevirkningen af luftvejsslidhinden, C. Ødelæg svælgrefleks og aktivitet, D. Kanyle kan ikke udskiftes ofte, blandet infektion inden og uden ved sugning, i betragtning af ovenstående årsager, tracheal intubation direkte krydser svælg Barrieren kombineret med lækage af sekretioner omkring manchetten gør det muligt for bakterier at komme direkte ind i den nedre luftvej.
patogenese
1. Modtagelig population Klebsiella pneumoniae lungebetændelse er en opportunistisk infektionssygdom, dens forekomst og udvikling er afhængig af et vist patologisk grundlag, almindelige følsomhedsfaktorer inkluderer:
(1) Patienter med kroniske sygdomme: almindelig kronisk alkoholisme, diabetes, kronisk hjertesygdom, lungesygdom, kræft og leukopenipatienter.
(2) Langvarig behandling med en række antibiotika, glukokortikoider, immunsuppressive lægemidler og cytotoksiske lægemidler.
(3) Patienter, der er blevet behandlet i lang tid på intensivafdelingen (ICU), inklusive postoperativ kirurgisk monitoreringspatienter og avancerede neuromuskulære sygdomme.
(4) Patienter, der bruger åndedrætsværn, såsom mekanisk ventilation og aerosolbehandling, sådanne patienter er NP i fokus i de senere år, og dets forekomst og dødelighed er meget højere end hos Klebsiella pneumoniae lungebetændelse. Gennemsnitlig niveau.
2. Kilder til patogener Den vigtigste kilde til patogener er patienter og bærere af kroniske patogener (såsom kronisk alkoholisme). Der er flere måder at sprede bakterier på:
(1) Håndudbredelse af personale på hospitalet, hjemmepleje og andet beslægtet personale: Hovedårsagen er, at de forebyggende foranstaltninger til desinfektion og krydsinfektion ikke gennemføres strengt.
(2) Enhedstransmission: almindeligvis inkluderer forstøver, ventilator og dens rørledning, luftrørintubation, næse-fodringsrør osv.
1 Forstøver: Det er en almindelig infektionskilde. Ud over at forårsage krydsinfektion kan det forårsage miljøforurening. Ifølge Merlz skyldes den fulminante Pneumoniae pneumoniae, der forekommer på Bilevui Hospital, forurening af forstøver.
2Ventilator: Under den mekaniske ventilationsproces på grund af det lukkede kredsløb af rørledningen, der er forbundet med patientens åndedrætsorgan, kombineret med miljøforurening, dårlig desinfektion og utidig udskiftning, er koloniseringshastigheden af kolonien i rørledningen høj og på samme tid på grund af gassen Temperaturdifferensen mellem kompression og rørledningen og det omgivende miljø får vand og gas i rørledningen til at agglomerere (især ved enden af gasrøret). Det rapporteres, at den almindelige ikke-opvarmede rørledning har en vanddampkondensationsmængde på 20 til 40 ml i timen, hvilket er bakteriens overlevelse. Det rapporteres hovedsageligt, at i rørledningsvandet tæt på intubationen overstiger mængden af bakterier pr. Ml 200.000. Ved at vende patientens kropsposition vil det bakterieholdige vand strømme direkte ind i den nedre luftvej. På nuværende tidspunkt er der få uafhængige opvarmningsrør. Det er dyrt, og vedligeholdelse er besværligt. Det er meget vanskeligt at løse det med det samme. I henhold til kravene fra US Centers for Disease Control (CDC) skal rørledningen udskiftes en gang hver 24. time. Imidlertid har klinisk praksis fundet, at antallet af bakterier i begge sammenlignes med den 48 timers erstatningsrørledning. Der er ingen forskel, og endda nogle litteraturer tyder på, at forekomsten af udskiftning af rørpneumonitis er højere hver 24. time. Det afhænger af de kliniske overvågningsresultater og faktiske forhold. Ifølge litteraturrapporten har patienter, der modtager mekanisk ventilation, lunger. Forekomsten af betændelse er 7 til 21 gange den for uaccepterede mennesker, hvoraf Klebsiella pneumoniae er en af de mest almindelige patogener.
(3) Koloni i svelget: svelget er det mest almindelige sted for Klebsiella pneumoniae og er den direkte kilde til lungebetændelse. Detektionsgraden af Klebsiella pneumoniae hos normale mennesker er mindre end 1% og alvorlig Mængden af gramnegative baciller var så høj som 70% hos patienter med gentagne pharyngeale sekreter. Ifølge en undersøgelse var 22 patienter (84%) af 26 patienter med erhvervet Klebsiella pneumoniae i en ICU. I svelget blev Klebsiella pneumoniae detekteret. Kolonien i svelget er tæt forbundet med adsorptionskapaciteten af de pharyngeale epitelceller. På overfladen af de pharyngeale epitelceller er der tilsvarende bakterielle adsorptionsreceptorer. Under normale omstændigheder Disse receptorer er dækket af pharyngeal fibronectin, men under patologiske forhold (alkoholisme, ernæringsmæssig ubalance, rygning, anvendelse af bredspektret antibiotika og endotracheal intubation osv.) Frigøres forskellige ikke-specifikke proteaser i lumen, de Interleukinerne på overfladen af epitelcellerne kan fordøjes, og på dette tidspunkt udsættes receptorerne, og bakterierne vil "kædelignende" adsorptionen.
Klebsiella pneumoniae har en meget høj affinitet med pharyngealepitelceller, men underligt nok har den ingen børstelignende kant til adsorptionsformål, så dets adsorptionsprincip er stadig uklart. Klebsiella pneumoniae's oropharyngeal overlevelse kan være Det er ofte i flere måneder, hvilket især er tilfældet hos patienter med kronisk alkoholisme. I henhold til statistikker er ca. 29% af patienter med kronisk alkoholisme inficeret med Klebsiella pneumoniae, og ifølge en patient, der udskrives fra hospitalet efter opsving i lungebetændelsen En opfølgende undersøgelse af bakterier fandt, at mere end 75% af patienterne forsvandt efter 4 ugers udskrivning (inklusive Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus osv.), Men de fleste af Klebsiella pneumoniae varede indtil afslutningen af undersøgelsen. % Klebsiella pneumoniae-kolonier er ikke forsvundet.
Faktorer, der påvirker koloniseringen af Klebsiella pneumoniae-kolonier, er:
1 Ændringer i værtsceller: Hver receptor på værtsepitelcellerne modtager de tilsvarende bakterier, og cyclosporin A kan hæmme receptorens adsorptionskapacitet på Klebsiella pneumoniae.
2 bakterieændringer: Dette inkluderer, hvorvidt selve bakterien har en kapsel, typen af overfladeadsorbat og karakteristika ved ekstern kontaktfrigivelse osv., Overfladeadsorbatet af Klebsiella pneumoniae er stadig ukendt,
3 ændringer i det lokale mikromiljø: den maksimale påvirkning af pH-værdien i miljøet, når pH er 6,5 ~ 7,2, kan bakteriens adsorptionskapacitet dramatisk øges til det højeste niveau, derudover koncentrationen af mucin og protease i udskillelsen af sputum og oropharynx Forhøjede, nedsatte IgA-niveauer, kan øge adsorptionskapaciteten, upassende anvendelse af antibiotika, eliminere hæmningen af gramnegative baciller (såsom Streptococcus), kan også øge dens kolonisering og vækst.
(4) Kolonikolonisering af maven: Den normale persons mave opretholder sterilitet på grund af virkningen af den sure barriere. Forskningen i det seneste årti har vist, at de miljømæssige ændringer i maven også kan få kolonien til at kolonisere og blive Klebsiella pneumoniae. En vigtig kilde til intestinal resident pharyngeal transplantation, de patologiske tilstande, der forårsager stigningen i gastriske kolonier, er:
1 er for gammel, maven selv har forskellige funktioner,
2 gastrisk syremangel, sur barriere forsvinder,
3 forskellige akutte, kroniske mave-tarmsygdomme,
4 ernæringsmæssig ubalance,
5 Påfør antacida og / eller H2-receptorantagonister. Når mavesyren er mangelfuld eller pH hæves, kan antallet af bakterier i mavesaften være så højt som 1 million til 100 millioner pr. Ml. Desuden vil unormal refleksion få maven til at kolonisere. Pharyngeal reflux, dannelse af patogener af lungebetændelse og bronkitis, undersøgelser har vist: når gastrisk saft pH <3, Klebsiella pneumoniae sjældent eksisterer, ifølge de Frock et al, patologiske tilstande, den nye gram-negative svælg Bakteriekolonier er associeret med bakterier, der findes i fæces på forhånd, og svelgkolonierne ændrer sig med ændringen af kolonier i fæces under hospitalisering. McAedingham dekontaminerer selektivt fordøjelseskanalen og finder, at desinfektionsgruppen har en lavere luftvejsinfektion. Kontrolgruppen var 6 gange lavere, og de pharyngeale og rektale kolonier blev også markant reduceret For at forhindre brug af antacida og / eller H2-receptorantagonister i stressår hos kritisk syge patienter steg sekundær pharyngeal koloni-kolonisering, hvilket resulterede i luftvejsinfektioner. Stigningen er blevet bekræftet af mange kliniske forskningsinstitutter.
4. Intra-tracheal inhalation (aspiration) er nøglen til begyndelsen af lungebetændelse 70% af de normale mennesker kan have aspiration under søvn, men hvorvidt det er forårsaget af aspiration efter aspiration er nøglen til koncentrationen af svælgbakterier for at nå en bestemt koncentration. Undersøgelser har vist, at gramnegative bacillikolonier i svælg er en markør for defekter i åndedrætsværn hos kritisk syge patienter. Når først bakterierne inhalerer den nedre luftvej, kan de udvikle lungebetændelse. Ud over den tætte koloni i svælg kan følgende faktorer også forårsage gas. Øget indånding i vejen:
1 forvirring eller koma,
2 sfinkterdysfunktion,
3 forsinkelse af gastrisk tømning og aktivitet svækket,
4 sluge funktion er unormal,
5 lækager af bakterier omkring luftrørets intubationskuff.
5. Patologiske ændringer Primær Klebsiella pneumoniae-lungebetændelse er for det meste fordelt i store blade, som er almindelige i den øverste del af lungen, især i den øverste højre lob. Sekundær lungebetændelse distribueres for det meste i lobulen, som er en plaklignende bronchial lungebetændelse. Multipel lob, bilateral og lobular fordeling er sjælden, og den overordnede patologi ligner pneumokokk lungebetændelse, men den udvikler sig hurtigt og har ingen væsentlige ændringer i lungebetændelse, men har sine egne egenskaber:
1 En obduktionslesion af lungeknppen, hvis skæreoverflade kan ses som slimlignende udstråling, eller kan optage et tykt filamentøst ekssudat, som er en karakteristisk ændring af dens patologi.
2 ødelæggelse af lungevæv er hurtig, flere abscesser eller en enkelt stor abscess kan dannes inden for 4 dage, den alveolære væg ødelægges, alveolær atrofi forårsages, lungevolumenet reduceres, de største lungekar kan emboliseres, hvilket forårsager sekundær lungeknog og nekrose.
3 ofte kombineret med pleural invasion, pleural fibrinøs ekssudation, vedhæftninger, forekomsten er ca. 25% og endda kombineret med perikardieudstrømning,
4 I den tidlige histologiske undersøgelse blev ødemvæske, monocytter og bakterier observeret.I det senere trin blev den alveolære væg ødelagt. Der var et stort antal polymorfonukleære neutrofiler, og det fibrøse væv spredte sig aktivt, hvilket var tilbøjelig til mekaniske ændringer.
5 kan forårsage intrapulmonal blødning, pus gas bryst, pericarditis, bronchiectasis og andre ændringer, nogle kan blive kroniske Klebsiella lungebetændelse ændringer.
Forebyggelse
Klebsiella pneumoniae lungebetændelsesforebyggelse
1. Gastrointestinal dekontamineringsbehandling Dette er en almindeligt anvendt forebyggende foranstaltning i Europa i de senere år, hovedsageligt til modtagelige populationer af nosokomiale infektioner. Formålet er at fjerne kolonisering og vækst af kolonier i mave-tarmkanalen. Og selektiv gastrointestinal dekontaminering, der ofte bruges til sidstnævnte, er det ved næsfodring eller oral gastrointestinal ikke-absorberet polymyxin B, tobramycin (gentamicin eller neomycin osv.) Og amfirisk skimmel B, i 5 dage, og den daglige påføring af cephalosporin, fjerner aerobe bakterier fra oropharynx og mave-tarmkanalen uden at reducere antallet af anaerobe bakterier, er den forebyggende virkning især tydelig i Gram-negative baciller, ifølge forfatteren I henhold til statistikker har dekontamineringsgruppen næsten ingen lungebetændelse og luftvejsinfektioner (individuelt resistent over for infektion) af Klebsiella pneumoniae.
2. Beskyttelse af den sure barriere i maven hovedsageligt til forebyggelse af stressår, brug af sucralfin-medikamenter, som kan forhindre blødning af stressår, og fordi det har adsorption af gastrisk slimhinde, ændre gastrisk slim, øg Indholdet af prostaglandin E2 (PGE2) i mavehulen og absorptionen af pepsin ændrer ikke det sure miljø i maven, hvilket effektivt forhindrer mavesår og forhindrer infektion. Ifølge litteraturen er sucralfat stadig iboende. Bakteriedræbende aktivitet, en række undersøgelser viste, at forekomsten af lungebetændelse i anvendelsen af antacidgruppe var 23% til 35%, og forekomsten af lungebetændelse i anvendelsen af sucralfatgruppe var 10% til 19%.
3. Den biologiske forebyggelsesmetode til biologisk forebyggelse af Klebsiella pneumoniae-lungebetændelse er stadig i eksperimentstadiet.Held et al. Anvender IgM monoklonalt antistof (MAb) induceret af Klebsiella pneumoniae kapselpolysaccharid (CPS) til at blive injiceret i forsøgsdyr til forebyggelse. Klebsiella pneumoniae lungebetændelse sammenlignet med kontrolgruppen, uanset organinddragelsesrate, antallet af bakterier i inficerede væv, histologiske ændringer i lungerne osv., Forebyggelsesgruppen var langt bedre end kontrolgruppen (P <0,01), men denne MAb stadig Der er ingen virkning af at forhindre Klebsiella pneumoniae i at komme ind i lungerne, men at fremskynde absorptionen af infektion og styrke lungens evne til at sterilisere. Derudover er der nogle lignende rapporter, men modne vacciner og antistoffer er ikke blevet anvendt i klinisk praksis, og yderligere forskning er nødvendig.
Klebsiella pneumoniae lungebetændelse har truet mennesker i mere end et århundrede Med udviklingen af videnskab, den kontinuerlige forbedring af undersøgelses- og behandlingsmetoder og uddybningen af den menneskelige forståelse antages det, at den kan reducere dens sygelighed og dødelighed yderligere og opnå større fremskridt.
Komplikation
Klebsiella pneumoniae lungebetændelse komplikationer Komplikationer, pneumothorax, meningitis, pericarditis
Komorbiditeterne inkluderer empyem, pneumothorax, pericarditis, meningitis og multiple arthritis.
Symptom
Symptomer på Klebsiella pneumoniae lungebetændelse Almindelige symptomer Brystsmerter, kold krig, diarré, lav feber, kvalme, åndedrætsbesvær
1. Symptomer begynder pludselig, kulderystelser, høj feber, hoste, purulent sputum, mursten rød gelé 痰 er karakteristisk, 80% af patienterne har smerter i brystet, hovedsageligt forårsaget af betændelse, der invaderer parietal pleura, nogle patienter har mave-tarm-symptomer, såsom kvalme , opkast, diarré, gulsot osv., systemisk svaghed, nogle patienter ser symptomer på infektion i øvre luftvej, meget få patienter viser kronisk sygdom, kan også blive forsinket fra det akutte sygdomsforløb, manifesteret som lav feber, hoste, vægttab.
2. Tegn på akut sygdom, åndedrætsbesvær, cyanose, et lille antal patienter kan udvikle gulsot, chok, lungerne kan høres og våd stemme, hvide blodlegemer og neutrofiler, positiv sputumkultur.
Middelaldrende og ældre mænd, kronisk alkoholisme, kronisk bronkitis eller andre lungesygdomme, diabetes, ondartede tumorer, organtransplantation eller neutropeni og anden immunsuppression eller patienter med kunstig luftvejsmekanisk ventilation, feber, hoste, Hoste, dyspnø og pulmonal våd stemme, øget blodneutrofile kombineret med røntgenstråleinflammation af lungerne antyder bakteriel lungebetændelse, bør overveje muligheden for pneumokokk lungebetændelse, især når penicillin eller Når behandlingen af erythromycin og andre makrolidantibiotika er ineffektiv, er de kliniske manifestationer af pneumokokk lungebetændelse, laboratorie- og røntgenundersøgelse for det meste ikke-karakteristiske. Selvom hoste rød mursten er en typisk præstation, er det sjældent i klinisk praksis. Mikrobiologisk undersøgelse er det eneste grundlag for diagnosen lungebetændelse i lungebetændelse og er også en vigtig metode til at skelne fra anden bakteriel lungebetændelse.
Undersøge
Undersøgelse af Klebsiella pneumoniae lungebetændelse
1. Blodundersøgelse De fleste patienter har forøget hvide blodlegemer, der spænder fra (150 ~ 200) × 109 / L, inklusive forgiftningspartikler og nuklear venstre skiftfenomen, ca. 1/4 af patienter med normalt eller nedsat antal hvide blodlegemer, leukopeni ofte Det er et tegn på dårlig prognose, og patienter har ofte anæmi.
2. Sputum eller bronchial udstrygning og / eller kultur af Klebsiella pneumoniae er grundlaget for diagnose, men det påvirkes af mange faktorer.
(1) Under patologiske tilstande er den faryngeale koloniseringshastighed af Klebsiella pneumoniae meget høj, og det er let at danne prøveforurening af oropharynx.
(2) Antallet af Klebsiella pneumoniae-lungebetændelse reduceres, og blandede infektioner af forskellige bakterier (især infektioner på hospitalet) er ofte ikke i stand til at bestemme de vigtigste aktive bakterier.
I øjeblikket mener lærde i ind-og udland, at følsomheden, specificiteten og pålideligheden af sputumundersøgelse ikke er ideel. Mange patienter har ikke meget sputum, selvom der er kakerlakker, nogle gange kan der ikke findes bakterier. Nogle patienter kan bestemmes gennem kultur, men den indledende diagnose Og behandling er ikke særlig nyttig, men med hensyn til de nuværende forhold og betingelser for hospitaler i Kina er smear gramfarvning og kultur stadig en vigtig indledende screening og diagnostiske forholdsregler.
3. Røntgenpræstation: stor bladkonsolidering, lobulær infiltration, abscessdannelse, stor bladkonsolidering er placeret i højre øverste lob på grund af mængden af inflammatorisk ekssudat, tykt og tungt, så den interlobulære spalte er buet, inflammatorisk infiltration Se abscess, pleural effusion, et lille antal bronchopneumoni.
Diagnose
Diagnose og identifikation af Klebsiella pneumoniae lungebetændelse
Diagnose
Kvalificeret sputumudstrygning for at finde flere Gram-negative baciller, især ved akkumulering af pseudo-stratificerede cilierede søjleepitelceller i pusceller og bronchier med kapsler, bør overveje muligheden for lungebetændelse i lungebetændelse, men ikke diagnosticeret I henhold til sputumkulturen er isoleringen af Klebsiella pneumoniae befordrende for diagnosen, men den skal differentieres fra de forurenede bakterier, der er koloniseret i oropharynx. Sputumprøverne, der screenes ved udstrygning mere end to gange, adskilles i koncentrationen af K. pneumoniae ved kvantitativ kultur. > 106 CFU / ml eller semi-kvantitativ koncentration er ELLER, kan diagnosticeres som pneumokokk lungebetændelse, i alvorlige tilfælde, ildfast eller immunsupprimeret tilfælde, ved hjælp af anti-forurening prøvetagningsteknikker til nedprøvning af nedre luftvej, såsom trunkeret tracheal attraktion (TTA), forebyggelse Forurenet prøveudtagning med dobbelt-kanylebørste (PSB), bronchoalveolær skylning (BAL) og perkutan lungepunktsugning (LA) osv., Isolering af Klebsiella pneumoniae fra disse prøver kan bekræfte sygdommen, være opmærksom på og aktivt udføre blod eller bryst Flydende bakteriekultur, hvis positiv, har ikke kun en diagnostisk betydning, men er også vigtig for valg af følsomme antibiotika og forbedring af prognosen.
Differentialdiagnose
Klinisk bør differentieres fra akut ostepneumoni, bronkieektase, pneumokokk lungebetændelse og så videre.
