Immunsuppressiv og anticancer lægemiddel toksisk nefropati
Introduktion
Introduktion til immunsuppressive lægemidler og kræftbekæmpende stoffer mod toksisk nefropati Immunosuppressive lægemidler og anticancer lægemiddel nefropati (nefropathyduetopforbinding af immunsuppressivt medicinandantisk medicin) refererer til glomerulære, rørformede og interstitielle læsioner og blære skader forårsaget af påføring af immunsuppressiva og anticancer medicin. Nyren er det vigtigste organ for lægemiddel, toksisk stofskifte og udskillelse i kroppen Under dens stofskifte og udskillelse kan den forårsage toksiske virkninger på nyrerne på forskellige måder og forårsage nyreskade og giftig nyresygdom. I de senere år øges forekomsten af akut og kronisk nyresvigt forårsaget af medikamenter på grund af den udbredte anvendelse eller misbrug af forskellige lægemidler i klinisk praksis, især hos ældre og patienter med eksisterende nyresygdomme. Grundlæggende viden Sygeforhold: 0,0001% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: alopecia, akut nyresvigt, hæmolytisk uremisk syndrom, akut tubulær nekrose
Patogen
Immunsuppressive medikamenter og anticancer medicin
Hypoproteinæmi og nyreinsufficiens (25%):
Hos patienter med nyresygdom eller leversygdom reduceres kombinationen af medikamenter og plasmaproteiner på grund af hypoproteinæmi, og den frie del af medikamentet øges. Derfor øges udskillelsen af lægemidler fra nyrerne, og chancen for nyreskade øges. Når nyreinsufficiens opstår, Lægemidlet kan ikke udledes normalt gennem nyrerne, halveringstiden forlænges, og ophobningen af lægemidlet i kroppen i lang tid medfører en stigning i nefrotoksicitet.
Aldersfaktor (20%):
Hos ældre patienter reduceres nyrereservicekapaciteten, og der er ofte potentielle nyrelæsioner (såsom hypertensiv arteriosklerose, diabetisk mikroangiopati osv.), Og kroppens immunitet reduceres, hvilket kan føre til infektion. Hvis medicinen er utilsigtet, er det tilbøjelig til nyretoksicitet, såsom cyclophosphor. Nyreskade forårsaget af amid (CTX) og ifosfamid (IFO) er en almindelig årsag til forværring af blærens blødning.Dosis er for stor og bækkenstrålebehandling med andre blærelæsioner eller oliguri kombineret med fenylpropionatsennep.
Direkte toksiske virkninger på nyrerne (15%):
Den normale humane nyreblodstrøm udgør 25% af hele kroppen, og vægten af nyrerne er kun 0,4% til 0,5% af kropsvægten. Derfor er nyrerne det mest rigelige organ i kroppen, og en stor mængde medikamenter og deres metabolitter strømmer til nyrerne med blod. Det har en direkte toksisk virkning på nyrerne.
Lægemidler med omfattende kontakt med glomeruli og nyre tubuli har en øget chance for toksisk skade gennem omfattende eksponering for overfladen af glomerulære kapillærendotelceller og renale tubulære epitelceller.
Nedsat iltbehov Nyrevæv har høj metabolisk aktivitet, kræver tilstrækkelig blodgennemstrømning og iltforsyning og forbruger en stor mængde ilt. Når iskæmi og hypoxi forekommer, øges nyrens følsomhed over for medicin, hvilket er egnet til at give toksiske effekter.
Modstrømsmultiplikationsmekanismen for nyretubulierne (konvektionskoncentration) på grund af reabsorption af vand ved nyretubulierne, lægemidlet koncentreres i nyretubulierne, lægemiddelkoncentrationen i det lille lumen øges, og lægemidlet akkumuleres for at forårsage giftig nefropati, især Det er en rørformet læsion.
patogenese
Der kan være følgende aspekter: direkte virkning på renale blodkar, reducering af renal blodstrøm, forebyggelse eller inhibering af produktion og frigivelse af prostacyclinstimulerende faktor, lette blodpladeaggregation og deponering, forårsage vaskulær endotelskade, direkte skade af nyretubulier, og Andre medikamentinducerede toksiske tubulære læsioner er ens; aktivering af calciumkanaler fører til forøget calciumafhængig nefrotoksicitet.
Forebyggelse
Immunosuppressive stoffer og kræfthæmmende stoffer til forebyggelse af toksisk nyresygdom
1. Forstå nøje indikationerne for medicin, medicinerdosis og behandlingsforløb bør være opmærksom på nøje overvågning af urinrutine, urinenzym, nyrefunktion for hurtig påvisning af nefrotoksicitet og rettidig tilbagetrækning.
2. Forebyggelse og behandling af CsA-nefrotoksicitet Kontroller nøje indikationer, dosering og behandlingsforløb, den generelle dosis er 4 ~ 6 mg / (kg · d), vær opmærksom på at overvåge blodkoncentrationen af CsA, når du bruger lægemidlet, kan blodkoncentration større end 250ng / ml producere nefrotoksicitet, Når det er mere end 400 ng / ml, er nefrotoksiciteten åbenlyst, og kombinationen med calciumion-antagonisten kan reducere nefrotoksiciteten.
3. Til forebyggelse og behandling af cyclophosphamid (CTX) og ifosfamid (IFO) nefrotoksicitet, skal du være opmærksom på rehydrering, opretholde urinvolumen i 2 ~ 3L / 24 timer og alkalisere urinen, brug normalt ikke diuretika; Lægemidlet kan injiceres i fysiologisk saltvand. I de senere år er det rapporteret, at calciumkanalblokkere og konverteringsenzymhæmmere reducerer nefrotoksicitet. For patienter med hæmoragisk cystitis skal cystoskopi udføres øjeblikkeligt, og telangiektasi bør opdages øjeblikkeligt. Stop medikamentet for at forhindre læsionen i at udvikle sig til blærefibrose og kontraktur.
Komplikation
Immunsuppressive stoffer og kræftfremkaldende stoffer toksiske nefropati-komplikationer Komplikationer, akut nyresvigt, hæmolytisk uremisk syndrom, akut tubulær nekrose
Ekstrarenale komplikationer inkluderer myelosuppression, alopecia, leverskade, gonadal hæmning, gastrointestinale reaktioner, sekundære infektioner og sekundære tumorer; intrarenale komplikationer inkluderer akut nyresvigt, hæmolytisk uremisk syndrom og akut Nyre tubulær nekrose.
Symptom
Immunosuppressive stoffer og kræftfremkaldende stoffer toksiske nefropati-symptomer almindelige symptomer anuri hemolytisk anæmi oliguri alopecia hydronephrosis thrombocytopenia nyreskade blære fibrosis hypertension hypokalemia
De vigtigste kliniske manifestationer af nyreskade forårsaget af immunsuppressive stoffer og kræfthæmmende medikamenter varierer med forskellige lægemidler De vigtigste kliniske manifestationer er behårede, gingival hyperplasi, forhøjet blodtryk, leverskade osv.; Nyrelæsioner er milde, moderat proteinuria, støbt Urin, oliguri, renal tubulær acidose, azotæmi, elektrolytobalance, hyperkalæmi, hypertension og akut og kronisk nyresvigt. Følgende er manifestationerne af nyreskade forårsaget af flere almindelige lægemidler.
1. Cyclosporin forårsager nyreskade
(1) Akut tubulær nekrose: Akut tubulær nekrose forårsaget af cyclosporin forekommer mest i den tidlige posttransplantation. Det rapporteres, at cyclosporin har en høj forekomst af anuri efter transplantation, oliguria-anuria og modtager cyclosporin. Akut tubulær nekrose forekom hos patienter med allogen renal transplantation, og de morfologiske ændringer er ikke specifikke. I tilfælde med langvarig oliguria-anuri kan man se mild diffus interstitiel fibrose. Interstitiel fibrose kan afskaffes fuldstændigt, og nogle få tilfælde kan vedvare med fokal eller diffus interstitiel fibrose. Ved langvarig nedsat nyrefunktion er det stadig kontroversielt, om man skal afbryde cyclosporin hos patienter med langvarig anuri.
(2) Toksicitet i lille rør: Den lille rør-toksicitet af cyclosporin henviser til den lille rørskade forårsaget af kortvarig cyclosporin-behandling, som adskiller sig fra den langvarige anvendelse af cyclosporin-induceret kronisk nefropati. Den behandles med cyclosporin. Hos de samme nyretransplanterede patienter kan konventionel eller fin nålbiopsi se adskillige morfologiske ændringer af tubulusceller, herunder store mitokondrier, vakuolering af små celler og mikrokalsificering, men disse læsioner er ikke-cyclosporintoksicitet. Specifikt svarer de kliniske manifestationer af cyclosporin tubuletoksicitet til funktionel nefrotoksicitet, men faldet i glomerulær filtreringshastighed er mere udtalt. Det er mærkeligt, at der ikke er nogen manifestation af proksimal tubulus dysfunktion, urinlysosom, N-acetylglucosid Udskillelse af enzym er inden for det normale interval, intet Fanconi-syndrom rapporteret, udseendet af tubulatoksicitet er en manifestation af den samlede toksicitet af cyclosporin, så det kan guide klinikere til at justere dosis af cyclosporin eller standse den samtidige anvendelse af cyclosporin Andre nefrotoksiske lægemidler.
I klinisk praksis er det meget vigtigt at identificere akut cyclosporintoksicitet og akut afvisning tidligt, men nogle gange er det vanskeligt. Klinisk har akut afvisning ofte reduceret urinproduktion, feber, og ultralydundersøgelse viser nyreødem og akut Hos patienter med afvisning er stigningen i serumkreatinin mere toksisk end cyclosporin. Faldet i urinudskillelse af natrium og stigningen i urinproteinudskillelse er sjældent ved akut afvisning, men meget tyder på afvisning. Nyrebiopsi viser diffus celleinfiltration ved akut afvisning. Cyclosporintoksicitet er undertiden forbundet med lille arteriel sygdom, men hos patienter uden afvisning er inflammatorisk infiltration ikke ualmindelig hos patienter, der behandles med cyclosporin. På den anden side kan store mitokondrier, småcellevakuolering og mikrokalkificering også anvendes. Fundet hos patienter med afvisning.
(3) CsA-associeret kronisk nefropati: Den sværeste komplikation ved langvarig cyclosporinbehandling er kronisk progressiv nedgang i nyrefunktion. Denne nyreskade på cyclosporin kaldes cyclosporin kronisk nyresygdom. Årsagen er kronisk tubulo-interstitiel toksicitet af cyclosporin, hvis patologiske og kliniske manifestationer er vanskelige at skelne fra kronisk afvisning. Den mest karakteristiske patologiske ændring af cyclosporin kronisk nyresygdom er små arterier ( Arteriole) -læsioner og interstitiel fibrose og de tre vigtigste patologiske ændringer i kronisk afstødning er intimal fortykkelse af de større arterier i nyrerne, interstitiel infiltration og fibrose, glomerulær sklerose, cyclosporin kronisk nyresygdom Vaskulære læsioner forekommer hovedsageligt i arteriole, herunder interlobulære arterier og buede arterier. For nylig er det rapporteret, at cyclosporin kronisk nyresygdom involverer aorta. Cyklosporininduceret arteriolopati forekommer i to former. Den ene er deponering af cirkulerende proteiner på væggen i små arterier, hvilket resulterer i stenose eller obstruktion af det vaskulære lumen. Den anden er fortykning af intimaet, hvilket forårsager stenose i det vaskulære lumen. Disse læsioner forårsager yderligere ardannelse. , Sekundært til vasokonstriktion og iskæmi resulterer i et lille rør kollaps og interstitiel fibrose, synlig mellem uregelmæssig eller plettet bånd fibrose og tubulær atrofi læsioner i renal cortex.
De kliniske træk ved cyclosporin kronisk nyresygdom er progressiv nedsat dysfunktion og arteriel hypertension Proteinuri kan være mild eller ingen proteinuri, selvom de kliniske og patologiske ændringer af cyclosporin kronisk nyresygdom og kronisk afvisning er meget ens, men kroniske Afstødnings-vaskulopati domineres af større arterier (arterie), arteriole-læsioner svarer ofte til større arterielle læsioner, og cyclosporin kronisk nefropati-vaskulopati er hovedsageligt små arterier, som kan bruges til cyclosporin Kronisk nyresygdom og kronisk afvisning identificeres.
Det naturlige forløb med cyclosporin kronisk nyresygdom er uklart. I de sidste 2 år forblev den glomerulære filtreringshastighed stabil. Hjertetransplantationsmodtagere behandlet med cyclosporin, Myers et al. Fandt alvorlige nyrevævslesioner og foreslåede patienter. Progressiv irreversibel nyrefunktion vil forekomme, og lignende histologiske ændringer kan også ses hos patienter med autoimmun uveitis, der er blevet behandlet med cyclosporin og har normal nyrefunktion. Disse rapporter antyder, at langvarig cyclosporinbehandling kan forårsage irreversibel Nyresvigt, klinisk, kan de fleste patienter med kronisk cyclosporin nyresygdom opretholde stabil nyrefunktion efter reduktion af cyclosporin, men i nogle få tilfælde forbedres nyrefunktionen ikke efter at have reduceret cyclosporindosis for cyclosporin Der er ikke enighed om, hvorvidt patienter med kronisk nyresygdom har ændret cyclosporin til azathioprin. Det er rapporteret, at efter 5 års opfølgende observation var patienter, der tog cyclosporin, og patienter, der skiftede til azathioprine, alle Når man så en svag stigning i serumkreatininniveauer, var patienter, der skiftede til azathioprin, på den anden side i risiko for akut afvisning, men fordi cyclosporin ikke kunne reduceres Forekomsten af kronisk afstødelse, både hos patienter med cyclosporin og hos patienter med azathioprin, er i risiko for kronisk organafstødning, der fører til graftesvigt.
2. Nyreskade forårsaget af cyclophosphamid (CTX) og ifosfamid (IFO) Både CTX og IFO metaboliseres af nyrerne til en aktiv cytotoksisk form, der producerer acrolein og chloreddikesyre, som kan forårsage cystitis, der er kendetegnet ved akut blære. Blødning og kronisk fibrose, akut hæmoragisk cystitis er mere almindelig hos børn, manifesteret som slimhinde i blæren og mavesår, klinisk forskellig hæmaturi, 40% af tilfælde af alvorlig blødning, sommetider blødning mere end død, læsionen er reversibel De fleste af dem kommer sig inden for 2 til 3 uger efter, at stoffet er stoppet. De kroniske læsioner er blærefibrose. Nogle patienter har blærekontraktion. I alvorlige tilfælde kan de forårsage urinvejsobstruktion og langsom progressiv hydronephrosis. Det er mere almindeligt i sent kemoterapi eller efter at kemoterapi stopper. IFO har større toksicitet i blæren end CTX CTX kan inducere blærekræft og kræft i nyren i bækkenet. IFO kan forårsage mild rørformet sygdom, forbigående proteinuri og forhøjede urinzymer, og endda Fanconi-syndrom kan forekomme. Hypokalæmi og nyreinsufficiens, renal tubulær funktion kan gendannes efter abstinens, ekstra-renale manifestationer af myelosuppression, alopecia, leverskade, gonadal hæmning, gastrointestinale reaktioner, sekundære infektioner og sekundære tumorer.
3. Streptozotocin Nyren er den største udskillelsesvej i kæden Efter administration udskilles 73% af medikamenterne og deres metabolitter i urinen. De patologiske ændringer i nefrotoksicitet er hovedsageligt involvering af proksimale viklede rør, tubulær atrofi og inflammatorisk celleinfiltration. , kliniske manifestationer varierer, tubulus dysfunktion med fosfortab eller manifesteret som Fanconi-syndrom med glomerulær insufficiens og udvikler sig til nyreinsufficiens, når symptomerne på nefrotoksicitet straks skal afbrydes, kan ovennævnte ændringer vendes, ellers kan tilstanden være Fremskridt, irreversibel nyreskade kan forekomme, hvis medicinen fortsættes.
4. Fluorouracil (5-Fu) De kliniske manifestationer af nyreskade er to syndromer, hæmolytisk uremisk syndrom og akut nyresvigt med mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni Histologi viser nyrearterioler Der er fibrose, interstitiel fibrose, tubulær atrofi og glomerulær sklerose, ovennævnte syndrom kan være dødelig, førstnævnte normalt 3 til 4 uger, sidstnævnte 3 til 8 måneder.
5.5-Azacytidin er et sekundær lægemiddel til behandling af ikke-lymfocytisk leukæmi.Det kan forårsage defekter i tubulatransportfunktionen, når det bruges i kombination med andre antitumorlægemidler, såsom glukose, bikarbonat, fosfat eller natrium. Translokationsdefekter, defekter i tubulatransportfunktionen kan vendes efter behandlingsstop, men nefrotoksicitet er minimal, når det påføres alene.
6. Thioguanin (6-FG) 嘌呤 analog, mild, reversibel azotæmi kun ved høje doser, ingen nefrotoksiske effekter ved orale standarddoser.
7. Antitumorantibiotika
(1) Mitomycin C (Mitomycin C): nefrotoksicitet manifesteret som proteinuria, hematuria, azotæmi, med eller uden mikroangiopatisk hemolytisk anæmi og thrombocytopeni, nefrotoksicitet ofte Efter flere behandlinger er den dosisrelateret, den kumulative dosis er mindre end 50 mg / m2, eller intervallet er 10-15 mg / m2 om ugen, og det kan tolereres i 6-8 uger.
(2) Mithramycin: nefrotoksicitet er kendetegnet ved nedsat proteinuri og kreatininclearance, nyre biopsi, der viser hævelse af proksimale viklede tubuli, nekrotisk tubulusnekrose og lejlighedsvis hæmolytisk uremisk syndrom.
(3) Doxorubicin: nefrotoksicitet er kendetegnet ved præ-renal azotæmi og akut nyresvigt, som forekommer 1 til 6 måneder efter administration, forekommer normalt inden for 2 måneder, og lægemiddeldosis er fortrinsvis lav. Ved 20 mg / m2 om ugen.
8. Biologiske præparater
(1) Interferon: nefrotoksiciteten forårsaget af α-interferon er hovedsageligt kendetegnet ved reversibel akut nyreinsufficiens og nefrotisk syndrom, kliniske og histologiske manifestationer af akut interstitiel nefritis og minimal patologisk nefropati, elektronmikroskopi Viser tubulointerstitielle ændringer, glomerulært epitel med diffus fodprocesfusion, glomerulær kældermembran uden elektronbundne aflejringer, nefrotisk proteinuri men negativt cirkulerende immunkompleks, hvilket antyder, at immunkomplekser ikke er årsagen til nyreskade mekanisme.
Det er rapporteret, at patienter med nefrotisk syndrom, der er blevet behandlet med a-interferon i 1 år, er membranproliferativ glomerulonephritis, og klinisk proteinuri er 1 g / d til 2 g / d, og proteinuri forsvinder 10 dage efter seponering.
(2) Interleukin-2 (IL-2): nefrotoksicitet er karakteriseret ved prerenal akut nyresvigt, som er forårsaget af kapillært lækagesyndrom forårsaget af anvendelse af IL-2. Fører til nedsat renal perfusion, klinisk hypotension, oliguri eller urinfiltreringsfraktion faldt markant, og blodurinstofnitrogen, kreatinin steg, klinisk observation fandt, at med IL-2, selv om den supplerende væske opretholder stabilt blodvolumen og lunge Kapillært kiletryk, men forekomsten af akut nyresvigt er stadig høj efter 5 dage, nogle patienter med akut tubulær nekrose, nefrotoksicitet, hvis serumkreatinin-baseværdien er lavere end 132,6 μmol / L (1,5 mg / Dl), som regel kan nyrefunktionen gendannes i den første uge efter stopningen af stoffet, ellers tager det lang tid at komme sig.
Undersøge
Undersøgelse af immunsuppressive lægemidler og kræfthæmmende medikamenter til toksisk nefropati
Rutinemæssig inspektion
1. Akut nyresvigt forårsaget af medikamentforgiftning, manifesteres for det meste som ikke-oligurisk type, generelt er det daglige urinvolumen mere end 600 ml for isoton urin, blodkreatinin, urinstofnitrogen kan pludselig og hurtigt stige, men lettere end normal oliguri Indholdet af natrium i urinen er også lavere, den endogene kreatininclearance sænkes, det osmotiske tryk i urinen og den urinspecifikke tyngdekraft falder, et par alvorlige tilfælde, komplekse tilstande og ældre patienter kan gradvist udvikle sig til kronisk nyreinsufficiens med svær hypokalæmi eller hyperkalæmi, urin Enzymet er forhøjet, og endda kliniske ændringer i Fanconi syndrom kan forekomme.
2. Lægemiddelinduceret akut interstitielt nefritislaboratorium viste en lille mængde proteinuri, mikroskopisk hæmaturi, aseptisk leukocyturin, urinsediment se eosinophils tegnede sig for mere end 1/3, kan have involveret nyrefunktion, manifesteret som blod Urea nitrogen, forhøjet kreatinin, nedsat endogen kreatininclearance, lejlighedsvis forhøjet blod IgE, forhøjet eosinofiltal i blodet.
3. Klinisk kan patienter med nefritisk syndrom eller nefrotisk syndrom have proteinuri og hæmaturi Et lille antal patienter har nefrotisk syndrom på grund af massiv proteinuri, hypoalbuminæmi og hyperlipidæmi. Der er nyrefunktion, blodurinstofnitrogen, kreatinin steg markant.
4. Akut obstruktiv nefropatiundersøgelse viste hæmaturi, urinstofnitrogen i blodet, kreatinin steg markant.
1. Renologisk biopsi-patologisk undersøgelse
(1) Circulsin kronisk nyresygdom vaskulære læsioner forekommer hovedsageligt i arteriole, herunder interlobulære arterier og bueformede arterier. For nylig er rapporteret, at cyclosporin kronisk nyresygdom involverer aorta, cyclosporin-induceret arterioleopati (arteriolopathy) ) forekommer i to former, hvoraf den ene er deponering af cirkulerende proteiner i væggen i de små arterier, hvilket resulterer i stenose eller obstruktion af det vaskulære lumen, og den anden er fortykning af intimaet, hvilket forårsager stenose i det vaskulære lumen, hvilket yderligere forårsager ardannelse, sekundær vasokonstriktion og Iskæmi fører til tubulus kollaps og interstitiel fibrose, og uregelmæssige fokale eller båndede interstitielle fibrose og tubulære atrofileioner ses i nyrecortex.
(2) Nefrotoxicitet induceret af α-interferon manifesterer hovedsageligt som reversibel akut nyreinsufficiens og nefrotisk syndrom, histologi viste fibrøst infarkt af nyre arterioler, interstitiel fibrose, tubulus atrofi og glomerulær sklerose, klinisk og Histologiske manifestationer af akut interstitiel nefritis og minimalt patologisk nefropati, elektronmikroskopi viste tubulointerstitielle ændringer, glomerulær epitel diffus fodprocesfusion, glomerulær kældermembran uden elektron tæt sedimentation, dvs. nefrotisk cirkulerende immunkompleks Det var negativ.
(3) I det kliniske trin af akut tubulær nekrose er de proximale renale rørformede epitelceller degeneration, nekrose, kældermembranruptur og interstitielt ødem og de distale nyretubulier også involveret, selv med glomeruli.
(4) Patienter med akut interstitiel nefritis, lysmikroskopi udviste højt ødem af nyre interstitiel, interstitiel med et stort antal eosinofiler, lymfocytter og mononukleære celler infiltration, mild diffus interstitiel fibrose, nogle få tilfælde kan være bæredygtige Der er fokal eller diffus interstitiel fibrose, og renal tubulær epitelcelledegenerering og nekrose kan ses Immunofluorescens viser IgG-afsætning langs renal tubulus kældermembran med C3-afsætning.
2. Andre inspektioner
Radionuclide nyreobstruktionsmønster; B-ultralyd hydronephrosis; cystoskopi til patienter med hæmoragisk cystitis, kan konstateres at udvide sig til blærefibrose og kontraktur når telangiectasia eller forværring.
Diagnose
Diagnostisk og differentieret diagnose af immunsuppressive lægemidler og kræfthæmmende medikamenter til toksisk nefropati
I henhold til historien om den oprindelige sygdom og medicin kan kombineret med kliniske manifestationer og laboratorieundersøgelser stille en diagnose af forskellige typer giftig nefropati.
Hovedsagelig den differentielle diagnose af nyreskade forårsaget af forskellige medikamenter eller med kronisk afvisning, såsom kliniske og patologiske ændringer af cyclosporin kronisk nyresygdom og kronisk afvisning, men kronisk afvisning af vaskulære læsioner med større arterier ( Arterien) er dominerende, arteriollesioner svarer ofte til større arterielle læsioner, og cyclosporin kronisk nefropativaskulopati er hovedsageligt små arterier, der kan identificere cyclosporin kronisk nyresygdom og kronisk afvisning. Det skal differentieres fra kronisk nyresygdom forårsaget af andre årsager.
