iskæmisk kolik
Introduktion
Introduktion til iskæmisk tarmkolik Iskæmisk tarmkolik (iskæmisk tarmkolik), også kendt som kronisk mesenterisk iskæmi (kronisk mesentericischemia), henviser til gentagne episoder med intense paroxysmale øvre mavekramper eller smerter omkring umbilicus. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,005% Modtagelige mennesker: godt for ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: diarré, oppustethed, underernæring, tarmobstruktion
Patogen
Årsager til iskæmisk tarmkolik
Arteriel sygdom (20%):
Langt de fleste forekommer på grundlag af åreforkalkning.Trombus i arterievæggen og ateromatøs plak forårsager stenose eller endda okklusion. Når blodkarene gradvist lukker, følger kollaterale cirkulation af nærliggende blodkar. Etableret, såsom aneurismer, arteriel stenose, arteritis.
Venøs okklusiv sygdom (15%):
Intravenøs trombose forekommer ofte ved intra-abdominale infektioner, blodsygdomme, traumer, pancreatitis, større intra-abdominal kirurgi, bindevævssygdom, langvarig brug af binyrebarkhormoner og langvarig anvendelse af p-piller.
Hjertesvigt med lav perfusion (10%):
Stød og blodvolumen forårsaget af forskellige årsager, blodtrykket falder pludselig, medikamenter eller nogle endokrine får små blodkar i tarmen til at trække sig sammen.
Lille vaskulær inflammatorisk sygdom (10%):
Såsom Wegener granulomatosis, systemisk lupus erythematosus, Behcets sygdom, dermatomyositis, diabetes, hypertension, nodular polyarteritis og allergisk purpura kan også involvere små og mellemstore arterier, der fører til stenose og okklusion.
Andet (5%):
Forøget intra-intestinal tryk såsom tumorobstruktion, ufravigelig forstoppelse, abdominal traume og strålingssygdom.
Begyndelsen af sygdommen er ofte resultatet af flere faktorer, og cøliaki og de overordnede og dårligere mesenteriske arterier er involveret på samme tid.
patogenese
Langt størstedelen af tarmblodforsyningen kommer fra de tre hovedgrene af ventralsiden af abdominal aorta, nemlig cøliaki, den overordnede mesenteriske arterie og den underordnede mesenteriske arterie.
Der er mere end 10 grene af den overordnede mesenteriske arterie, der leverer tyndtarmen, mens ilealarterien, den højre kolonarterie og den midterste kolonarterie leverer samme navn på tarmen; hovedgrenen leveres fra den distale ende af tolvfingertarmen til den distale ende af den tværgående kolon, og den overlegne mesenteriske arterie er fanformet. Der er 3 til 5 arterielle buer, der er forbundet med hinanden inden enden af arterierne, og der er laterale grene, der kommunikerer mellem buerne.I de tre hovedgrene har den overordnede mesenteriske arterie den største lumen.
Den inderior mesenteriske arterie er den mindste af de tre hovedgrene, og dens gren forsyner den distale ende af den tværgående kolon, det faldende kolon, sigmoid kolon og den proksimale endetarmsgrene og forgrener sig gennem Riolan arterielbue (dannet af den tværgående mesenteriske) og de perifere arterier og den overordnede mesenteriske arterie. En anden gren er forbundet med den midtre og nedre iliacarterie (systemisk cirkulation).
Foruden de ovennævnte to forsyningstarmer, leveres andre maveorganer, såsom maven, leveren, milten, pancreaticoduodenal osv. Af cøliaki og er forbundet med den overordnede mesenteriske arterie via bugspytkirtlen og duodenalarterien. Mange, blodforsyningen er rig, og hvert spørgsmål er som en netværkslignende kommunikation, så det er sjældent at have iskæmisk infarkt.
Den viscerale shunt i aorta er ikke meget, ca. 30% af hjertets output. Blodstrømmen pr. Væv i tyndtarmen er ca. 5 gange maven og 2 gange tyktarmen. Det antages generelt, at blodstrømmen i slimhinden tegner sig for tarmens samlede blodstrøm. 70%.
Arterielt partielt ilttryk og blodgennemstrømning i mesenteriet, forholdet mellem vaskulær modstand og vaskulært tryk bestemmer tilførslen af indre organer, den mesenteriske blodstrøm er direkte proportional med trykket fra de mesenteriske kar og omvendt proportional med modstanden fra de mesenteriske kar, maven Tarmens iltoptagelse er konstant, selvom blodet af ændringer i blodstrømmen er ret omfattende for at forhindre skader forårsaget af hypoxi, men tarmens slimhindemetabolisme er mest aktiv, så det er mest følsomt over for hypoxi i den postprandiale periode, tyndtarmen Forøget blodgennemstrømning med 30% til 130%, hvilket er gavnligt for blodfordeling i slimhinden og submucosa.
På grund af celiac arterien, den overordnede mesenteriske arterie og den inferior mesenteriske arterie har flere sikkerhedsforbindelser, når en hovedgren, såsom den overordnede mesenteriske arterie, forekommer kronisk okklusion, kan den anden gren af hovedgrenen kompensere for blodforsyning. Derfor forekommer sjældent symptomer. Selv hvis okklusionen pludselig er lukket (f.eks. En embolus), kan kollaterale arterie levere en betydelig mængde blod på kort tid. Tarmvævet forårsager ikke nekrose. Når okklusionen er lettet, stopper også den kolesterolstillede blodforsyning. Iskæmisk tolerance er større. Når diameteren af den overordnede mesenteriske arterie reduceres med 80% eller blodtilførslen reduceres med 75%, sker der ingen ændring i tarmvæggen i løbet af 12 timer. Kun når 2 til 3 store grene af abdominal aorta er involveret i okklusion. Eller alvorlig stenose, alvorlig stenose i den vigtigste mesenteriske arterie, ledsaget af kompensation for kollateralt cirkulation, blodstrømmen reduceres markant, kronisk blodforsyning til tarmvæggen er ufuldstændig, intestinal iskæmi symptomer.
Tarmens blodforsyning afhænger af de ovennævnte arterier, og receptorens cykliske arterielle tryk reduceres (chok), og arteriolarresistensen øges (adrenalin, digitalis-præparat, og nogle sygdomme såsom vaskulitis kompliceret af bindevævssygdomme såsom lupus erythematosus) Virkningerne af faktorer er iskæmi, men der er også lokale justeringer, der opnås ved interne og eksterne mekanismer. Lokale metaboliske faktorer og muskelvæv kan ændre spændingen i karvæggen og regulere lokal blodgennemstrømning.
Patologiske ændringer i svær intestinal iskæmi inkluderer: tarmvægtsødem, overbelastning, intramucosal blødning og nekrose i forskellige størrelser, hyperplastisk reparation, mavesår, perforation og inflammatorisk degeneration.
1. Ødem: De fleste af dem har ødem med forskellig sværhedsgrad, især i slimhinden og submukosalt ødem, og ødemer er ikke indlysende ved arteriel eller lille vaskulær sygdom.
2. Blødning: 100% af patienterne har forskellige grader af blødning, især venøs obstruktion ofte uden åbenlys nekrose, hovedsageligt ødemer og blødning. De kliniske manifestationer af alvorlig blødning er blodige afføring og endda hæmoragisk chok.
3. Nekrose: alvorlig skade forårsaget af iskæmi, nekrose og let vægt, ofte koagulativ nekrose eller hæmoragisk nekrose, kan udtrykkes som ensom, fokal, multiple, segmentale, store lameller slimhinde nekrose Fra slimhindelaget kan det ydre lag udvides til muskellaget og seroselaget Den overfladiske nekrose kan danne en pseudomembran, og svær nekrose kan manifesteres som koldbrand.
4. Erosion og sårdannelse: Mukosal iskæmisk degeneration og nekrose kan forårsage erosion og dannelse af mavesår. Mavesårets størrelse varierer, hvilket kan danne et multi-fokalt lille mavesår, der ligner ulcerøs colitis. I kroniske tilfælde kan der dannes dybe mavesår, og mavesåret kan dannes. Seksuelle mavesår kan endda forårsage perforering, og kroniske har ofte tarmadhæsioner.
5. Reparation: epitel og interstitiel kan have forskellige grader af hyperplasi eller regenerativ reparationsændring i den kroniske periode med granulomatose og fibrose og til sidst fibrøs ardannelse og endda tumorlignende masse, tarmvæg på grund af interstitiel hyperplasi Og fibrose og fortykning, tarmstenose og deformation kan også ses i reparationsprocessen, epitel og interstitiel kan danne polypoid- eller nodulære læsioner.
På baggrund af ovennævnte patologiske og sekundære bakterier ledsages næsten alle af forskellige grader af betændelse. Tarmgassen danner en ballon, der hævede sig gennem læsionen til tarmvæggens underliggende lag og danner en abdominal abscess og peritonitis efter perforering. Vasculitisk iskæmisk tarmsygdom er i sig selv en inflammatorisk læsion, en ikke-suppurativ betændelse centreret på blodkar, som kan påvirke hele tarmvægtslaget og endda peri-tarmen.
Omfanget af tarmlæsioner kan begrænses til en tyndtarme eller hele tarmen, afhængigt af placeringen og omfanget af vaskulær okklusion, dannelsen af okklusion og etablering af sikkerhedscirkulation, læsionsfordelingen kan isoleres, enkelt Eller multiple segmentdistribution, enkel stenose i tyndtarmen under bariumundersøgelse; segmental stenose, hvis det er intermitterende fiberarr, kaldet "pølsestreng" -tegn.
Forebyggelse
Iskæmisk forebyggelse af kolik
1. Behandl den primære sygdom og fjern årsagen.
2. Nogle mennesker tror, at 50% af patienterne med kronisk mesenterisk iskæmi er profylaktisk for akut mesenterisk iskæmi og forebyggende angioplastik, men denne foranstaltning er stadig kontroversiel i akademien.
Komplikation
Iskæmiske kolikkomplikationer Komplikationer, diarré, oppustethed, underernæring, intestinal obstruktion
På grund af malabsorption forårsaget af intestinal iskæmi, kronisk diarré, steatorrhea, oppustethed osv.; Sygdomsforløbet er progressivt, det vil sige, at efterhånden som sygdommen skrider frem, vil patienten udvikle symptomatisk frygt, hvilket resulterer i vægttab og underernæring, ledsaget af oppustethed, forstoppelse Patienter kan have akut mesenterisk thrombose og tarmobstruktion.
Symptom
Iskæmiske koliksymptomer almindelige symptomer kvalme og mavesmerter abdominal smerte abdominal ubehag systolisk diarré kedelig smerte tarm paralyse blød slim
Ofte ældre, med en historie med hjertesygdomme eller perifer vaskulær sygdom, er flere mænd end kvinder, mavesmerter eller abdominal ubehag de mest almindelige symptomer, smerter er ofte placeret i øvre del af maven eller navlestrækens omkrets, kan også være diffuse, kan udstråles til ryggen og De typiske symptomer på nakken er 15 til 60 minutter efter et fuldt måltid, der varer 2 til 3 timer. Det første stadie af sygdommen kan være paroxysmal kedelig smerte. Efterhånden som sygdommen skrider frem, kan symptomerne gradvist stige med vedvarende kedelig smerte og spastisk kolik. Lejlighedsvis svær kolik, kan være ledsaget af kvalme, opkast osv., Så blodforsyningen ikke kan imødekomme behovene i tyndtarmen fordøjelsesfunktion, symptomerne og fødevareforbruget parallelt, ændre position såsom position eller udsatte smerter kan reduceres, fysisk styrke Aktiviteter kan fremme mavesmerter, intermitterende klaudikation osv., Fordi blodstrømmen til underekstremiteterne hovedsageligt kommer fra den viscerale cirkulation, den underordnede mesenteriske arterie passerer gennem anastomosen i endetarmen, og rektalgrenen i den indre iliac arterie kommunikerer med den systemiske cirkulation, gang og aktivitetsalder. Xie fremskynder, hvilket resulterer i et fald i visceral blodstrøm, efterfulgt af mavesmerter.
Der er ingen særlige tegn ved fysisk undersøgelse. Cirka 80% af patienterne har hørbar og systolisk mumling i øverste mave, men de er ikke specifikke og er ikke følsomme. Ældre med kronisk sygdom, kronisk underernæring, vægttab, blødt mave, ingen ømhed, endda smerter Maven er stadig blød under angrebet.
Typiske kliniske manifestationer: postprandiale episoder med smerter i øvre del af maven, vægttab på grund af hyppig spisning og endda oppustethed, diarré osv., Tegn på iskæmisk undersøgelse og selektiv mesenterisk angiografi, der viser abdominal aorta, overlegen mesenterisk arterie Og de tre underarterier af den inderior mesenteriske arterie, mindst to af de alvorlige stenose- og okklusionssteder og den krænkende sikkerhed i blodforsyningsarterien, kan diagnosticeres, ældre med en historie med åreforkalkning antyder potentiale.
Undersøge
Undersøgelse af iskæmisk kolik
Rutinemæssige blodprøver kan være forbundet med normale eller underernærede optegnelser, afføringstest og fedtmålinger for dem, der mistænkes for at have diarré.
Abdominal almindelig film
Bør være rutine, generelt ingen funktioner, kan udelukke gallesten, urinsten og obstruktion.
2. Røntgen-tinkturundersøgelse
Det kan udtrykke enkel stenose af tyndtarmen; hvis det er intermitterende fibrøst ar, er det kendetegnet ved segmental stenose, kaldet "pølsestreng" -tegn, og overlegen mesenterisk arteriesygdom forårsager ofte en lang række tarmsegmentlæsioner, der involverer tyndtarmen til tyktarmen.
3. Ultralydundersøgelse
Doppler-ultralyd kan måle blodstrømningshastigheden i blodkar, bestemme graden af vaskulær stenose og placering, der viser størrelsen og placeringen af plaques, stenose og okklusion i hovedarterierne i bughulen. Ultralydundersøgelse udelukker hepatobiliær- og bugspytkirtelsystemet og urinvejssygdomme.
4. Endoskopi
Bortset fra mavesår og svulster i fordøjelseskanalen afslørede gastroskopisk undersøgelse erosion af antrummet og tolvfingertarmen.
5. Angiografi
Den mest pålidelige metode til diagnosticering af denne sygdom, aorta-angiografi, selektiv cøliaki, arteriel mesenterisk arterie og inferior mesenterisk arterie-angiografi til diagnose af vaskulær stenose, bestemmelse af arten, placering, omfang og omfang af vaskulær okklusion og kollateralt cirkulation Etableringen af lateral position og anterior og posterior skiver, kan vise åbenlys åreforkalkning og nogle hæmodynamiske ændringer, almindelige arteriosclerotiske læsioner inden for 1 ~ 2 cm fra aortroden, ofte 2 til 3 mesenteriske Arteriel stenose eller fuldstændig okklusion, graden af stenose er mere end 50%, der er blodgennemgang til abdominal aorta, ledsaget af en stor og krænkende sikkerheds blodforsyningsarterie, nogle gange er kun 1 til 2 hovedgrene smalle, men ingen stor sputum Forvridede kollaterale kar kan stadig ikke diagnosticeres. Kliniske vaskulære læsioner er ikke i overensstemmelse med symptomerne. 75% af mennesker kan have angiografiske fund af mesenterisk arteriosklerose. Det er værd at bemærke, at asymptomatiske ældre i mesenterisk angiografi 10 % til 20% har åbenlyse læsioner.
6. Spændingsmåling
Spænding er en metode til at detektere pH (pHI) i tarmvæggen. Tensiometeret er en gennemskinnelig kapsel, der er fastgjort til enden af et tyndt silikonrør. Næsehulen indsættes i tarmen, og væsken i kapslen måles for at måle CO2. CO2-indersiden er afbalanceret med CO2 i tarmvæggen, så CO2 i kapslen er også afbalanceret med CO2 i tarmvæggen. Det partielle tryk af CO2 i cystevæsken og HCO3- i arterieblodet erstattes af Henderson Hasselbalch-ligningen. PHI-værdien i tarmsvæggen er en nyttig metode til overvågning af cellulær metabolisme og vævshypoxi. Når tarmens iltforsyning falder under den kritiske værdi, falder pludselig pH i vævet. Poole et al fandt ud af, at tarmens blodgennemstrømning faldt, og pHI viste Det lineære forhold kan følsomt afspejle faldet i tarmblodstrømmen, og resultaterne kan gentages Den før-prandiale og post-prandiale spændingsmålingsmetode kan bruges til at bestemme pHI-værdien i tyndtarmsvæggen for at tilvejebringe et effektivt middel til diagnosticering af intestinal iskæmi.
Diagnose
Diagnose og diagnose af iskæmisk kolik
Diagnose
Tidlige kliniske manifestationer er atypiske, og laboratorieundersøgelser, radiologi og ultralyd Doppler er normale. Derudover overses angiografi let af forskellige årsager, så tidlig eller præoperativ diagnose er meget vanskelig.
Differentialdiagnose
1. Mavesår: Øvre mavesmerter forekommer ofte 0,5 ~ 1 time efter måltidet og lettes gradvist efter 1 ~ 2 timer, men episoden har periodicitet, som er let at forekomme i den tidlige forår og den sene efterårssæson. Smerten kan lettes ved at tage antacida og slimhindebeskyttende middel. Gastroskopisk undersøgelse kan bekræftes.
2. Kronisk pancreatitis: mavesmerter efter spisning, vægttab, diarré, fordøjelsesbesvær og andre symptomer, der ligner denne sygdom, i henhold til abdominal B-mode ultralyd, CT, MRCP, ERCP og abdominal almindelig filmundersøgelse kan identificeres.
Sublingual bueformet ligamentkomprimeringssyndrom: hyppigere hos unge kvinder, forhold mellem mænd og kvinder på 1: 3, manifesteret som intermitterende mavesmerter forbundet med diæt, med kvalme, opkast eller diarré, vægttab, vægttab og underernæring, fysik Undersøgelse kan høres i underlivet og knirkende i løbet af den systoliske periode. Det meste af patogenesen skyldes iskæmi i underordnede orbitalbånd eller celiac ganglion-komprimering af cøliakearterien. Angiografi kan bekræfte kompression eller stenose. Slutudvidelse uden åreforkalkning.
Bør også differentieres fra gastrointestinale tumorer, Crohns sygdom, Crohns sygdom, pseudomembranøs colitis, hæmoragisk enteritis, bugspytkirtelkræft, galdesygdomme, nyre kolik osv. Nogle typer af Crohns sygdom kan være iskæmisk tarm Kronisk type sygdom, især dem med proliferativ okklusiv vaskulær sygdom.
