vedvarende vegetativ tilstand
Introduktion
Introduktion til vedvarende plantestatus Den vedvarende vegetative tilstand (PVS) blev først foreslået af Jennett og Plum i 1972. Det betyder, at mennesker med alvorlig hjerneskade stadig mangler bevidsthedsaktiviteter efter en periode, men mister sproget og kun beholder tilstanden af ubevidst holdningstilpasning og motorisk funktion. . Vegetativ tilstand refererer til den tilstand af eksistens, hvor kroppen kan overleve og udvikle sig, men er bevidstløs og tænkende og mangler evnen til at opfatte sig selv og dens omgivelser. Patienten har en søvn-vågne cyklus, delvis eller fuldstændigt bevarer funktionen af hypothalamus og hjernestamme, men mangler noget adaptivt svar, mangler nogen funktionel tankegang til at modtage og reflektere information, og plantetilstanden kan være midlertidig eller vedvarende. (PVS). Nogle mennesker tror, at plantens tilstand er mere end en måned, eller at et år kaldes PVS, men det anses generelt for, at det er nødvendigt at diagnosticere PVS i> 1 år. Vedvarende plantestatus (PVS) opfører sig som et koma, der let kan forveksles med koma, og først en komatosepatient, der gradvist udvikler sig til disse tilstande efter forskellige tidsperioder. Når patienten har en søvn-vågne cyklus, eksisterer det ægte koma ikke længere. Identificeringen af vedvarende vegetativ tilstand (PVS) og ægte koma er vigtig for korrekt behandling og prognose. Grundlæggende viden Sygeforhold: 0,0001% Modtagelige mennesker: ingen specifikke mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: Epilepsi atrieflimmer
Patogen
Vedvarende fytopatologi
Akut skade (25%):
Dette er den mest almindelige årsag til PVS, det mest almindelige traume, inklusive trafikulykker, skudsår og fødselsskader, ikke-traumatiske skader, herunder hypoksisk iskæmisk encephalopati forårsaget af forskellige årsager, såsom hjertestop, kvælning, hængt drukning osv.; alvorlig vedvarende hypotension, cerebrovaskulære ulykker, såsom hjerneblødning, hjerneinfarkt, subarachnoid blødning osv .; derudover infektioner i centralnervesystemet, tumorer, forgiftning og så videre.
Degenerative og metabolske sygdomme (20%):
Alzheimers sygdom, multiple hjerneinfarkt, demens, Pick sygdom, Creutzfeldt-Jakob sygdom, Parkinson sygdom, Huntington sygdom er en almindelig årsag hos voksne, almindelig hos børn med ganglion lipidaflejring, binyre dystrofi i hvidstof, mitokondrial encephalopati, grå stof Degenerative sygdomme.
Udviklingsmisdannelse (25%):
Inkluderet ingen hjernemisdannelser, medfødt hydrocephalus, mikrocephaly, hævelse i hjernen og så videre.
patogenese
De patologiske ændringer hos patienter med PVS varierer ofte fra person til person, og tiden mellem hjerneskade og død kan påvirke arten og sværhedsgraden af patologiske forandringer. Patientens primære sygdom kan også påvirke testresultaterne.
I 1994 rapporterede Kinney hjernepatologisk undersøgelse af patienter med vedvarende vegetativ tilstand og fandt, at thalamus er den vigtigste læsion. Det antages, at thalamus er meget vigtig for bevidsthed og opfattelse, mens betydningen for ophidselse er sekundær.
I 1997 rapporterede Reinder, at plantestatus kan være forbundet med skader på gråstoffet i caudatkernen, og at nogle fokale iskæmiske ændringer også er vigtige ud over diffuse skader.
Der er imidlertid omtrent to patologiske ændringer i PVS forårsaget af traumer eller ikke-traumatisk hjerneskade.
1. Kronisk kortikalt nekrose ses hovedsageligt ved hypoksisk iskæmisk encephalopati. Dougherty rapporterede 10 obduktionsdata. Der var 7 tilfælde af neokortisk nekrose, 2 tilfælde af multifokal infarkt og embolisk infarkt. F.eks. Neuronaltab og gliosis i 1 tilfælde, den nye kortikale skade er mest åbenlyst i den occipitale lob, derudover har hippocampus, striatum, thalamus, cerebellum for det meste neuronaltab og gliosis, i 10 tilfælde 9 tilfælde af hjernestamme Alle var normale, og kun et tilfælde havde et kvadrantinfarkt.
2. Diffus aksonal skade Denne abnormitet ses ved akut kraniocerebral skade, fordi omfattende subkortikale aksonale skader afbryder forbindelsen mellem hjernebarken og andre dele af hjernen. Nogle gange kan diffus aksonal skade ledsages af primær eller sekundær Ved hjernestammeskade kan hypothalamus også blive alvorligt beskadiget.
Forebyggelse
Vedvarende forebyggelse af plantetilstand
Oprethold den rette temperatur og luftfugtighed på afdelingen og styrk varme om vinteren; oral pleje er grundlaget for forebyggelse og bekæmpelse af infektion. Gennem oral pleje skal du holde munden ren og fugtig og forbedre den antibakterielle evne i mundslimhinden.
Komplikation
Vedvarende fytopatiske komplikationer Komplikationer epilepsi atrieflimmer
Hyppige komplikationer af forskellige komplikationer forekom: 2241,51% af pulmonal infektion; 1018,87% af epilepsi; 59,43% af dyb venøs trombose af nedre ekstremitet; 23,77% af multipel organsvigt; 23,77% af hjerneinfarkt; 11,89% af hypoproteinæmi; 11,89% hypokalæmi %; hikke 11,89%; atrieflimmer 11,89%; hepatomegali 11,89%; filamentøs keratitis 11,89%; sløvhedstilstand 11,89%; cerebrospinal væskelækage 11,89%; diabetes insipidus 11,89%; anæmi 11,89%; nyresvigt 11,89 %; gastrointestinal blødning 11,89%.
Symptom
Vedvarende vegetative symptomer Almindelige symptomer Faryngeal refleks koma kognitivt neurologisk tab sensorisk forstyrrelse
Vedvarende vegetative tilstandspatienter mister kognitiv funktion, men bevarer autonom funktion, der opstår efter koma, kendetegnet ved ubevidst eller kognitiv mangel i de omkringliggende ting, men opretholder en søvn-vågne cyklus, spontane bevægelser kan forekomme, til omverdenen Stimuleringen blinker, men den taler ikke og overholder ikke ordren.
Patienten ser vågen ud, blinker frit, stirrer på øjet eller vender øjebolden uden formål, men har ingen bevidsthedsaktiviteter, manglende bevidsthed, tænkning, følelser, vilje og andre aktiviteter uden spontant sprog og målbevidste lemaktiviteter, tale, omgivelser Og mangel på bevidste reaktioner, ingen ord, underbevidst aktivitet under cortex, såsom tyggelse, slukning af refleks, pupillær lysreflektion, hornhindrefleks, øjenvipperefleks, hostefleks, findes, smertefuldt udtryk eller smertefuld eller skadelig stimulering Undslippe responsen, men som regel er der ingen lokaliseringsreaktion, der kan være ubevidst gråd, der er en uregelmæssig søvn-vågne cyklus, visuel refleks kan bevares i et vist omfang, og primitive reflekser som sugende og stærkt greb kan forekomme, og bilaterale patologiske reflekser er positive. Patientens hjerteslag, vejrtrækning, blodtryk og kropstemperatur er normal, men inkontinensen er inkontinent.
Undersøge
Kontinuerlig phyto-tilstandsundersøgelse
Inkluderet helblodsrutine, blodsukker, leverfunktion, nyrefunktion, blodammoniak, blodgasanalyse, urinanalyse, screening af urinlægemidler.
1. EEG-ændringer i EEG og deres diagnostiske værdi er forskellige. Tidlige Jennett et al. Mener, at det indledende trin i PVS bør være ekvipotential EEG, og åbenbar elektrisk aktivitet forekommer efter flere dage. En rytme vises, og nogle lærde tror senere, at EEG-ændringen af PVS er hvilepotentiale eller ekvipotential EEG, men de fleste lærde mener, at elektroencefalogrammet for de fleste PVS-patienter viser omfattende diffuse polymorfe B- og θ-bølger, og Når man vågner i søvn ofte ledsages af de-synkronisering af baggrundsaktiviteter, har 10% af patienterne normal EEG i det sene stadie, og der er sjældent typisk epileptiform aktivitet i PVS. Med forbedringen af kliniske symptomer, δ i EEG I overensstemmelse med θ-bølgen vises a-rytmen igen.
2. Fremkaldt potentielt somatosensorisk fremkaldt potentiale (SEP) er den mest følsomme og pålidelige metode til PVS Hanosita påpegede, at den største manifestation af SEP er forlængelsen af central ledningstid (CCT) og reduktionen af N20-amplitude af N13-N20. Zegerl et al mener også, at det efter indtræden En uges forsvinden af bilaterale somatosensoriske fremkaldte potentialer er en vigtig indikator for, at bevidstheden ikke kan gendannes. Tsao et al rapporterede, at 1 tilfælde af SPE hos børn med PVS forårsaget af drukning var normal, og endelig bevidstheden gendannede fuldstændigt, hvilket indikerer, at prognosen for patienter med normal SEP kan være god.
3. Billeddannelsesundersøgelse CT og magnetisk resonansafbildning (MRI) kan kun bevise diffuse multifokale læsioner i hjernens grå stof og hvide stof. Chu rapporterede de tidlige og sene stadier af PVS (4 måneder til 3 år) i 6 tilfælde af hypoxisk encefalopati. CT-ændringer, tidlig CT udviste ingen særlige ændringer undtagen generelle cerebrale ødemer, sene manifestationer af cerebral cortex eller grænsezoneinfarkt (5 tilfælde), basale ganglier-lav densitet-læsioner (4 tilfælde), posterior cerebral arterieinfarkt (3 tilfælde), når de overlevede Efter mere end 8 måneder er der åbenlys ventrikulær forstørrelse, og det er ikke i overensstemmelse med kortikalt atrofi. Efterhånden som tiden går, har ventrikelforstørrelsen en tendens til at være større og større, og hjernevævet bliver gradvist atrofieret. De Jong rapporterer i 1997, PET undersøger moren for at fortælle historien. Patienten fandt, at den cerebrale blodgennemstrømning i hovedet af den cingulære gyrus, den højre midterste iliac-kam og den premotoriske cortex steg, hvilket var højere end kontrolgruppen (ikke-verbal akustisk stimuli), hvilket antyder, at selv hvis den vegetative tilstand er diagnosticeret nøjagtigt, Det indikerer, at cortex hviler. Der er en rapport, der indikerer, at patienter med plantestatus kan have en vis "implicit" genkendelsesevne, men hvorvidt den sensoriske kortikale respons antyder en bedring fra plantestatus, gjenstår at undersøge yderligere.
Andre hjælpeundersøgelser inkluderer røntgenbilleder i brystet, elektrokardiogrammer osv.
Diagnose
Vedvarende plantetilstanddiagnose
Diagnostiske kriterier
Mange syndromer, der ikke er nøjagtigt defineret, bruges som synonymer til vedvarende vegetative tilstande, herunder alfa koma, neokortisk død og permanent bevidstløshed. Disse navne mangler præcision og undgås så meget som muligt. Diagnosen af sygdommen skal være forsigtig og kan kun stilles efter en lang observationsperiode.
Der er mange forskellige meninger om de diagnostiske kriterier for PVS, og der er ikke mindre end 10 slags rapporter i verden.
(1) De diagnostiske kriterier fra American Association of Ethics and Neurology (1993) er:
1 Tab af opfattelse af dig selv eller miljøet kan være reflekterende eller spontan blinkende.
2 Patienten kan ikke tale eller skrive kommunikation med lægen. Patienten har ingen følelsesmæssig reaktion på talen og kan have utilsigtet bliksporing, som normalt ikke bevæger sig med stimuleringsmålet.
3 kan ikke tale ord eller tale.
4 kan smile, rynke eller råbe, men har intet at gøre med ydre stimuli.
5 Der er en søvn-vågne cyklus.
6 Der er primitive refleksioner, såsom at sutte, tygge, sluge, pupiller, der reflekterer lys, hjerte-reflekterende, holde og sene refleksioner kan eksistere.
7 kan ikke lære eller efterligne nogen bevægelse, men der kan være flexionsaktiviteter for skadelig stimuli.
8 blodtryksregulering, hjerteslag og åndedrætsfunktion eksisterer stadig, men der er inkontinens.
(2) Kina etablerede de kliniske diagnostiske kriterier (tentativ) for PVS i Nanjing i 1996. Disse standarder er:
1 Tab af kognitiv funktion, bevidstløs aktivitet, ude af stand til at udføre instruktioner.
2 Oprethold spontan vejrtrækning og blodtryk.
3 har en vågne cyklus.
4 kan ikke forstå eller udtrykke sprog.
5 Blinker eller irriterer automatisk under øjnene.
6 kan ikke have nogen formål øje sporing bevægelse.
7 Hypothalamus og hjernestammefunktion bevares dybest set.
Hvis ovennævnte symptomer vedvarer i mere end en måned efter hjerneskade, kan de betegnes som PVS.
På trods af disse kriterier er en nøjagtig diagnose af PVS-patienter vanskelig, fordi koma og plantestatus kan konverteres hos den samme patient Klinisk viser tilfælde ofte vegetativ tilstand, når koma forbedres, og har kortvarig vegetativ tilstand. Patienten udviklede et dybt koma, efterhånden som tilstanden udviklede sig til forværring.
Derfor foreslår nogle klinikere at skelne den permanente vegetative tilstand fra PVS. Desuden foreslog Ota Toshio et al. Kortvarigt vegetativt syndrom og ufuldstændigt vegetativt syndrom. Og andre koncepter, for at skelne fra PVS, henviser førstnævnte til dem, der har en eller anden reaktion på eksterne sprogstimuli (såsom nikkende) eller har en vis evne til at udføre sproginstruktioner og kan udstede monosyllabisk; sidstnævnte inkluderer Dem, der kan vise nogle følelsesmæssige reaktioner og har øje-sporing intentioner, er det klart, at selv om disse to typer patienter også har nogle symptomer på PVS, men strengt taget er de ikke typiske PVS, nogle af deres symptomer kan være betingelsen Midlertidig ydelse under konverteringsprocessen.
Derfor foreslås det i den foreløbige standard for diagnose af PVS i Kina, at plantetilstanden skal diagnosticeres som PVS i mere end en måned.Denne betragtning er omfattende og nødvendig. Det er nyttigt at afklare den almindelige forvirring i den nuværende indenlandske kliniske diagnose, især Det skal påpeges, at nogle patienter, der er bevidste, men alvorligt såret af syn og hørelse, også let fejldiagnostiseres som PVS-patienter. Ifølge Andrew et al. (1996) er graden af fejldiagnose så høj som 37% til 40%.
2. Konceptet og de kliniske manifestationer af vedvarende vegetativ tilstand er klare, men der er udbredte fejldiagnosetilfælde, selv erfarne neurologer vil forekomme Tresch et al. Undersøgte 62 patienter, der blev diagnosticeret med PVS af andre medicinske institutioner, og 11 tilfælde eksisterede. Med hensyn til miljøet og dets egen opfattelse rapporterede Childs et al. 49 tilfælde af PVS, der blev diagnosticeret på hospitaler, 37% af patienterne viste sig at have sensorisk evne efter indlæggelse og opfyldte ikke tilstanden i kontinuerlig vegetativ tilstand. Andrews et al rapporterede 40 patienter, der var diagnosticeret med PVS på andre hospitaler. Af de 16 patienter (40%), der havde sanseevne, var 11 patienter i stand til at gendanne deres lokalisering, orientering og kognitive funktion efter behandlingen.
Diagnosen plantetilstand kan påvirke behandlingen og plejen af patienter, og den har en enorm indflydelse på samfundet og familier.Det har vigtig betydning i lov og moral.Det er direkte relateret til evaluering af kliniske behandlingseffekter og videnskabelige og effektive behandlingsmetoder. Det har en nøglerolle, så læger skal være meget opmærksomme på alvorligheden af fejldiagnose og de faktorer, der forårsager forkert diagnose.
Analyse af årsagerne til fejldiagnose kan have følgende aspekter:
(1) Begrebet definitionen af plantetilstand er uklart, og det forveksles hovedsageligt med koma.
(2) Observationsforholdene er ikke ideelle, og observationen af tilstanden er ikke detaljeret, især udtalelser fra mennesker, der er i tæt kontakt med patienten, såsom familiemedlemmer.
(3) Iagttagelse af vanskelighederne hos patienter med motoriske og sensoriske forstyrrelser.
Mange forfattere har fremsat vigtige henstillinger til diagnosticering af vegetative tilstande: i evalueringen af patienter med hjerneskader med svær lemmer handicap, behovet for undersøgelsesevner, tid og gentagen observation; mange af de fejldiagnostiserede patienter er blinde eller alvorligt svækkede, så manglende blink og Synsporing er en upålidelig manifestation; tidlig observation kan bruges af patienter til enhver kommunikationsaktivitet og regelmæssig opfølgning; bestemmelse af den opfattede evne hos patienter med alvorlig og kompleks neurologisk dysfunktion kræver et erfarent behandlingsteam.
Differentialdiagnose
1. Indesluttet syndrom er også kendt som den døve, der er overført tilstand. Atresiasyndromet blev rapporteret af Nordgren i 1971. Hjernestammens ventrale cortex skyldes bilaterale basale læsioner. Bundtet og den kortikale rygmarv er beskadiget, og den deraf følgende stilhed og quadriplegia ligner meget et koma, men faktisk er bevidstheden fuldstændig klar, og patienten kan besvare spørgsmålet med et lukket øje.
Patienten forbliver opmærksom og opmærksom på hans eller hendes situation, men quadriplegia og kraniale nerveparese under øjenbevægelsen kan kun indikeres ved den lodrette bevægelse af øjet og et øjebliks blink.
Denne sygdom er almindelig ved hjerneinfarkt forårsaget af basilar arterie-trombose.Andre årsager inkluderer hjernestammetumor og central pontin-myelinolyse. Alvorlig polyneuropati, især Guillain-Barré-syndrom, myasthenia gravis Og brugen af neuromuskulære forbindelsesblokkere kan også forekomme i en lammelsestilstand ligner atresiasyndromet.
2. koma er en vedvarende, dyb patologisk forstyrrelse af bevidsthed, der er kendetegnet ved lukkede øjne, som ikke kan vækkes.Det adskiller sig fra PVS, idet sidstnævnte kan vækkes uden kognition, mens et koma hverken kan vække eller Ingen erkendelse.
3. Hjernedød Hjernedød er et permanent og irreversibelt tab af hjernens funktion (især hjernestammen) Det er kendetegnet ved dyb koma og ingen spontan vejrtrækning. Det skal vedligeholdes af en ventilator, og alle reflekser i hjernestammen går tabt.
4. Patienter med ikke-kinetisk mutisme taler ikke, ingen spontan aktivitet, bevæger sig ikke under incitamentet, kan blinke rundt, ingen reaktion på smertestimuli eller kun lokale reaktioner, størrelse Inkontinens, der er en søvn-vågne cyklus, flere læsioner kan være forårsaget, herunder subakut transitive hydrocephalus, tredje ventrikel posterior og akvædukt tumorer, bilaterale frontale loblæsioner, der involverer cingulatbarken (bilateral anterior cerebral arterie-trombose) ), den bilaterale retikulære struktur på hjernestammen og de lokaliserede læsioner i mellemhovedkernen, det fælles træk ved sådanne læsioner er skaden på det dynamiske retikulære aktiveringssystem, der accepterer intern og ekstern miljøinformation.
