Hypercalcæmisk nefropati
Introduktion
Introduktion til hypercalcemia nefropati Hypercalcemic nefropati (hypercalcemicnephropathy) henviser til hypercalcemia (serum calcium> 2,8 mmol / L) forårsaget af nyreskade og funktionelle ændringer, hovedsageligt som tubulointerstitial læsioner. Nedsat koncentrationsdysfunktion er den mest betydningsfulde og den første dysfunktion af hypercalcæmi. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,005% - 0,007% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: renal diabetes insipidus renal glycosuria pyelonephritis uræmi keratopati dysphagia ataxi
Patogen
Årsag til hypercalcæmi nefropati
Primær hyperparathyreoidisme (65%):
Primær hyperparathyroidisme er den mest almindelige årsag til hypercalcæmi, og tegner sig for cirka 50% af alle tilfælde af hypercalcemia og cirka 250/1 million patienter med primær hyperparathyroidisme hvert år, selvom det kan forekomme i ethvert tilfælde Alder, men mest almindelig hos alderdom og kvinder. Femogfirs procent af patienterne havde et enkelt godartet adenom i parathyreoidea-kirtlen, og fire af parathyreoidea-kirtlerne hos andre patienter havde hyperplasi. En kirtelkræft var ekstremt sjælden. Det biokemiske træk hos patienter med primær hyperparathyreoidisme var PTH, 1. 25 (OH) 2D3 stiger, og dets resultater, PTH stimulerer osteoklastablation, reducerer urinudskillelse af calcium og forårsager højt blodkalsium, PTH øger udskillelse af urinphosphor og udskillelse af bicarbonat, forårsager hyperklorid, øger urin cAMP udskilles, og mange patienter har forhøjet alkalisk phosphatase i blodet. Primær hyperparathyroidisme kan også manifesteres som en af flere endokrine syndromer, herunder hyperparathyreoidisme, hypofyse-adenomer, der udskiller prolactin eller væksthormon, og holmecelle tumorer, der udskiller insulin eller progesteron. Type II inkluderer parathyroidisme, skjoldbruskkirtel myelom og pheochromocytoma, som begge er autosomalt dominerende.
Hyperkalcæmi forårsaget af maligne tumorer (9%):
Det er den næstledende årsag til hyperkalkæmi. Hyperkalsæmi hos patienter med kræftformede tumorer kan være relateret til de fleste stresssymptomer, såsom kvalme, opkast og mental forvirring. Det anbefales at bruge intensive foranstaltninger til at reducere blodkalk for at forbedre symptomerne. Nogle tumorer er mere tilbøjelige til at forårsage hypercalcæmi, det mest almindelige er lungepiteløs carcinom og brystkræft. Brystkræftpatienter har ofte kun højt blodkalk, når kræften overføres bredt til knoglen. Andre kræftformer inkluderer myelom, T-cellelym. Tumor, hoved og hals pladecellecarcinom, nyrecelle og æggecellekarcinom, mindre hypercalcæmi, såsom lungesvinecellecarcinom, mave-, tyktarms- og kvindelig kimtumor.
Thyrotoksikose (8%):
Forekomsten af tidligere undersøgelsesresultater er 10% til 20%. Efter måling af ioniseret calcium er muligheden højere. Normalt er det moderat højt calcium, asymptomatisk. Nogle patienter kan have hyperparathyreoidisme. Fosfor hos patienter med thyrotoksikose normalt Stiger, og blodfosfor hos patienter med hyperparathyreoidisme faldt, efter behandling med tyrotoksikose, vil højt blodkalk tilbage til det normale.
Ingen øvelse (5%):
Almindeligvis ses hos unge med hurtige og fuldstændigt ugenkendte knogler, såsom paraplegi, quadriplegia og sengeliggende efter brud, højt urinholdigt calcium er mere almindeligt end hypercalcæmi, højt blodkalsium kan opretholdes i flere måneder, intravenøs indgivelse, intensiv behandling Bisphosphonater, glukokortikoider eller CT er fordelagtige.
Sarcomalignende og andre granulomatøse sygdomme (3%):
Calcium med høj blod kan findes ved sarkomlignende sygdom, tuberkulose, histoplasmosis, koksformet svampesygdom, candidiasis og sputumforgiftning. Blandt dem er sarkomlignende sygdom den mest almindelige, og calcium med højt blod er ofte moderat, mindre end 120 mg / L, calcium med høj urin er mere almindelig, forekommer ofte renal calcinosis og bløddele forkalkning, årsagen er relateret til produktion af granulomatøs væv 1,25 (0H) 2D3, sarkomlignende makrofager, granulomaceller kan foretage 25 (OH) D3 transformation I 1,25 (OH) 2D3 kan sporadisk cytomegalovirusinfektion forårsaget af erhvervet immundefekt syndrom (forkortelse: AIDS) også forekomme calcium med højt blod, forbundet med granulomatøse læsioner, behandling kan udvides, calciumbegrænset, Brug om nødvendigt steroider.
Vitaminforgiftning (2%):
Kan forårsage højt blodkalsium, højt urinholdigt calcium og højt blodkalsium forårsaget af sarkomlignende sygdom, patienter kan have højt fosfor i blodet, nedsat nyrefunktion, calciumaflejring i nyrerne, calciumaflejring af blødt væv, varighed af højt kalsium forårsaget af vitamin D Længere end den tid det tager at bruge sine aktive produkter, kan det vare i flere måneder, hvis hypercalcæmi er alvorlig, kræver D-vitaminforgiftning steroidbehandling og øget følsomhed over for vitamin D: pludselig hypercalcæmi hos spædbørn, granulomatose , sarkoidose, tuberkulose, histoplasmosis, coccidioidomycosis. Vitamin A forårsager sjældent højt blodkalk, hvilket er almindeligt i misbrug af vitaminer. A-vitaminforgiftning kan forårsage forkalkning af rygmarvsbåndet, osteofytdannelse, sparsom knogler, fjernelse af vitamin A og kortikosteroider kan effektivt behandle hyperkalsæmi.
Lægemiddelfaktor (5%):
(1) thiaziddiuretika: forårsager lejlighedsvis moderat højt blodkalk, blodkalsium er næsten altid mindre end 110 mg / l, men rollen som thiazidlægemidler kan overlejres på primær hyperparathyreoidisme eller andre årsager til højt blodkalsium.
(2) Lithiumcarbonat: 5% af højt blodkalsium forårsaget af besættelse af medikamenter, mekanismen er ukendt, PTH-niveau er uhensigtsmæssigt forhøjet, hvilket antyder, at calciumreguleringspunktet for at hæmme PTH-sekretionsændringer, stoppe lithiumbehandlingen, kan genoprette blodkalk.
Nyresvigt (3%):
De fleste patienter med nyresvigt har hypokalcæmi Hypercalcæmi kan forårsage nyresvigt, især sarkomlignende sygdom, mælkealkalisyndrom, vitamin D-forgiftning eller myelomapatienter Hypercalcæmi forårsaget af akut nyresvigt forekommer i polyuri. Periode, de fleste patienter har rabdomyolyse, årsagen er ukendt, høje blodkalsiumbegivenheder hos patienter med kronisk nyresvigt, og sekundær hyperparathyreoidisme eller aluminiumsforgiftning, aluminiumforgiftning ofte ledsaget af en lav operation af knoglens blødgøring, iPTH er ikke signifikant Forhøjet, kendetegnet ved lavere alkalisk phosphatase.
patogenese
Hovedeffekten af hypercalcæmi på nyrerne er at reducere renal blodstrøm og glomerulær filtreringshastighed, muligvis forårsaget af frigivelse af catecholamin, hvilket forårsager glomerulær vasokonstriktion; på grund af calcium reduceres renal tubulær permeabilitet for vand. Inhibering af den medullære Na-K-pumpe, der reducerer reabsorptionen af Na, reducerer det osmotiske tryk i det medulla hyperosmolære område og reducerer følsomheden af den distale, viklede tubulus over for diuretisk hormon, hvorved vandreabsorption påvirkes og nedbryder renal berigelsesfunktion. Derudover kan calciumsalte deponeres i nyrerne og forårsage interstitielle læsioner i nyrerne. De patofysiologiske ændringer af denne sygdom er:
1. Vandreabsorptionsforstyrrelse: Membranstrukturen i renale rørformede epitelceller er tæt under hypercalcæmi, hvilket reducerer permeabiliteten af de distale, indviklede rør til vand, reducerer vandreabsorptionen og hæmmer aktiviteten af Na-K-ATPase i det medullære sputum. Genoptagelsen af Na reduceres, det osmotiske tryk i den medulla hyperosmotiske zone reduceres, og vandreabsorptionen reduceres.
2. Syre-basebalanceforstyrrelser: Hyperkalcæmi forårsaget af hyperparathyreoidisme forekommer ofte med metabolisk acidose, mens hypercalcæmi uden stigning i parathyroidhormon ofte forårsager metabolisk alkalose på grund af hypercalcæmi Forårsager skade på den distale tubule, der får den distale tubule til at udskille H, og evnen til at producere ammoniak reduceres, hvilket kan føre til metabolisk acidose. Hypercalcæmi kan også stimulere gastrisk syresekretion og osteolyse, og det alkaliske stof frigøres i den ekstracellulære væske. Det fremmer også reabsorptionen af bicarbonat og forårsager derved metabolisk alkalose.
3. Nitrogenæmi og nyreinsufficiens: Hypercalcæmi forårsager direkte renal mikrovaskulær sammentrækning eller øger frigørelsen af catecholamin, hvilket resulterer i nedsat nyrefunktion i blodet, azotæmi, langtids hypercalcæmi nefropati på grund af renal parenkymskade CRF .
4. Hypertension: Mekanismen for hypertension i denne sygdom kan være relateret til højt blodkalsium, der forårsager neuromuskulære excitabilitetsændringer, der forårsager vaskulær glat muskelkontraktion eller øger frigivelsen af vasopressorstoffer.
Forebyggelse
Forebyggelse af hypercalcæmi nefropati
Ved behandling af primær sygdom og hurtig kontrol med højt blodkalsium kan peritonealdialyse og hæmodialyse anvendes til patienter med høj calciumkrise og nyresvigt. Opmærksomhed for at kontrollere infektion og forebyggelse og behandling af komplikationer kan effektivt forhindre udviklingen af sygdommen.
Komplikation
Komplikationer ved hypercalcæmi nefropati Komplikationer renal diabetes insipidus renal glycosuria pyelonephritis uremisk keratopati dysfagi dysfunktionel ataksi
Sygdommen er ikke effektiv til behandling af antidiuretisk hormon og kan være kompliceret af renal diabetes insipidus.De ældre med langvarig sygdom forekommer aminosyreuria, renal glukosuri, proteinuri, renal forkalkning, urinberegning, ofte kompliceret med pyelonephritis, sen GFR-nedgang, nitrogenblod Symptomer og uræmi, de særlige tegn på systemiske manifestationer er kronisk konjunktivitis, hornhindes forkalkningsring, båndkeratopati, kan kombineres med tunge muskelatrofi, luftrønsdysfunktion, hæshed, sværhedsbesvær, ataksi, hypercalcæmi Sygdommen kan ophidse sekretion af gastrisk kirtel og mavesår, hvilket kan forårsage maveblødning og perforering. Når blodkalsiumkoncentrationen hurtigt øges mere end 3,7 mmol / l, kan den ledsages af hypercalcæmi-krise.
Symptom
Hypercalcæmi nefropati symptomer almindelige symptomer polyuria bedøvelse bedøvelse hud kløe dehydrering urin kollaps krampe mavesår kvalme dysfagi
Tidlige manifestationer af polyuria, nocturia, polydipsia, nedsat urinspecifik tyngdekraft og osmotisk tryk og endda renal diabetes insipidus, vasopressinbehandling er ineffektiv, aminosyre urin, renal glycosuria, proteinuria, renal calcification, Urinberegninger, ofte forbundet med pyelonephritis, sen tilbagegang i GFR, azotæmi og uræmi.
Systemiske manifestationer inkluderer dehydrering, hypokalæmi, hyponatræmi, hypomagnesæmi, renal tubular acidosis, kløe, kronisk konjunktivitis og forkalkning i hornhinden, binde keratopati, som er en speciel form for hypercalcæmi. Tegn, kan kombineres med tunge muskelatrofi, luftsvækkende dysfunktion, hæshed, sværhedsbesvær, ataksi, hypercalcæmi kan fremkalde sekretion af gastrisk kirtel og mavesår, kan forårsage gastrisk blødning og perforering, sygdommen udskilles af parathyreoideahormon Øget kan ledsages af flere sten, peptisk mavesår, pancreatitis og så videre.
Når blodkalsiumkoncentrationen hurtigt øges med mere end 3,7 mmol / l, kan der forekomme en hyperkalkæmisk krise, og dødeligheden er 60%. Patienten har svær polyuri, dehydrering, kraftig stigning i blodtrykket, skarp forringelse af nyrefunktionen og hovedpine. , kvalme, opkast, magekramper, kramper, sløvhed, kramper, stupor, koma, ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer.
Laboratorietest kan findes hypercalcæmi, hypophosphatemia, hyperchloremia, øget BUN og serum creatinin, nedsat kreatininclearance, øget urin calcium (hypercalciuria), over 0,1 mmol / (kg · 24 timer) ), hanner er højere end 7,49 mmol / 24 timer, hunnerne er højere end 6,24 mmol / 24 timer, proteinuria er for det meste milde, hovedsageligt lavmolekylært proteinuria, undertiden synlige røde blodlegemer, hvide blodlegemer, cellekast, lejlighedsvis kalciumkast.
Billeddannelsesundersøgelser kan afsløre nyresten eller forkalkning af nyrerne.
I henhold til kliniske manifestationer og laboratorieundersøgelser, såsom forøget blodkalsiumkoncentration, øget urincalcium (hypercalciuria), sommetider ses i urinen, røde blodlegemer, hvide blodlegemer, cellekast, lejlighedsvis calciumafstøbninger og kliniske træk ved nyreskade Urin, nocturia, amino aciduria, renal glucosuria, proteinuria, renal calcification, urinvejssten, ofte forbundet med pyelonephritis, sen GFR-tilbagegang, azotæmi og uræmi eller systemiske specifikke tegn på kronisk konjunktiva Betændelse, forkalkning i hornhinden, keratopati i båndet; også tungemuskelatrofi, lugtende fornemmelse, hæshed, sværhedsbesvær, ataksi, maveblødning og perforation, hurtig stigning i serumkalsiumkoncentration og hypercalcæmi Hyperkalcemisk krise, patienter med svær polyuri, dehydrering, kraftig stigning i blodtryk, skarp forringelse af nyrefunktion, hovedpine, kvalme, opkast, magekramper, kramper, sløvhed, lammelse, bedøvelse, koma, ventrikulær hjerteslag Overhastighed eller ventrikelflimmer; på dette tidspunkt kan sygdommen generelt diagnosticeres, og patienter med nyresvigt kan være vanskelige at diagnosticere, fordi blodkalsium er reduceret.
Undersøge
Undersøgelse af hypercalcæmi nefropati
1. Blodprøve: Hypercalcæmi, hypophosphatemia, hyperchloremia, hypokalemia, hyponatremia, hypomagnesemia, renal tubular acidosis, øget BUN og serum creatinin og nedsat kreatininclearance, Alkalisk phosphatase-niveau i serum steg, og PTH-serum steg.
2. Urinundersøgelse: øget urincalcium (hypercalciuria), højere end 0,1 mmol / (kg · 24 timer), han er højere end 7,49 mmol / 24 timer, kvinden er højere end 6. 24 mmol / 24 timer, proteinuria er for det meste mild Det er hovedsageligt sammensat af lavmolekylært proteinuri, undertiden røde blodlegemer, hvide blodlegemer, celleafstøbninger og lejlighedsvis calciumafstøbninger.
Billeddannelsesundersøgelse kan findes i nyresten eller forkalkning i nyrerne. De patologiske ændringer i den akutte fase af denne sygdom er hovedsageligt i medulla. På kortvarig vedvarende hypercalcæmi forekommer den medullære stigende gren hurtigt, og distale tubuli og opsamlingskanalepitelceller er hævede og degenererede. , nekrose, udskillelse, basal membranforkalkning af tubulære epitelceller, obstruktion af nyretubulier med nekrotisk væv, hvis mekanisme er unormal stigning i intracellulær og mitokondrial calciumkoncentration, tubulær basalmembranforkalkning og strukturel ødelæggelse forårsager tilstødende interstitiel inflammatorisk infiltration og proliferation, nekrotiske celler Kastningen forårsager tubulær atrofi, obstruktion, sekundær dilatation og belastningsskader på det proximale tubulumsegment på det beskadigede sted Kalkaflejringer i de nekrotiske og beskadigede områder forårsager karakteristisk renal forkalkning set ved radiografisk undersøgelse. Bolden påvirkes også, der viser glomerulær og vaskulær forkalkning, glomerulær glaslignende ændringer med fibrose omkring kuglen, calciumaflejring i de glomerulære kapillærer og interstitielle kar er forbundet med progressiv skade på nyrerne, kroniske tubuli synlige i den kroniske fase Typiske ændringer i interstitiel nefropati, rørformet atrofi, interstitiel fibrose og mononukleær celleinfiltration, dannelse af nyresten og deres Yderligere forværret prop nefropati tubulointerstitiel skade, nyrebiopsi synlighed over karakteristiske ændringer.
Diagnose
Diagnose og diagnose af hypercalcæmi nefropati
Sygdommen kan kompliceres af nyre diabetes insipidus, så den bør differentieres fra andre relaterede sygdomme, der forårsager polyuri.
1. Diabetes insipidus: Diabetes insipidus er forårsaget af mangel på ADH. ADH kan øge permeabiliteten af de distale indviklede rør og opsamlingskanaler og således fremme reabsorptionen af vand. Hvis udskillelsen af ADH af en eller anden grund er utilstrækkelig, vidtrækkende Vandet i det lille rør og opsamlingsrøret kan ikke absorberes, så urinvolumen øges meget.Det samlede urinvolumen på 24 timer er 4-8L, og det maksimale er 40L, som klinisk kaldes diabetes insipidus.
Diabetes insipidus kan opdeles i idiopatisk og sekundær. Førstnævnte har ingen åbenlyse årsager i klinisk, hvoraf nogle kan være relateret til arvelighed; mere end 50% af sidstnævnte er ofte i eller i nærheden af sella (craniopharyngeal tube) Tumor, kromoblastom, glioma, pinealtumor, gult lipom osv.), Betændelse (encephalitis, meningitis, tuberkulose, syfilis osv.), Cerebrovaskulær sygdom, granuloma (såsom eosinofil granulom, Gul lipoma, sarkoidose osv., Craniocerebral traume (hjernerystelse, knoglesbase fraktur), hypothalamisk-neuronal systemkirurgi osv., Klinisk forbundet med synsnedsættelse, hemianopia, øget intrakranielt tryk eller andet Nervøs systemydelse.
I henhold til typisk ydeevne er generel diagnose ikke vanskelig, men skal differentieres fra mental polyuri og insipidus af nyresucces (tabel 1).
2. Diabetes: Polyuri er et af de vigtigste symptomer på diabetes. I diabetes på grund af forhøjet blodsukker stiger glomerulær filtreringsglukose, den oprindelige urin indeholder øget sukker, og den osmotiske koncentration i nyrenum øges, hvilket begrænser reabsorptionen af vand. Derfor er polyuria, polydipsia også en af de vigtige årsager til polyuria, ud over polyuria ofte ledsaget af polydipsia, polydipsia, polyfagi, vægttab, træthed, kvindelige patienter kan have kønsorgansk kløe, deres urin dagligt Ikke over 5000 ml, kendetegnet ved høj urinspecifik tyngdekraft og positiv urinsukker Symptomer, tilfældig blodsukker ≥11,1 mmol / L eller mere end to fastende blodsukker ≥7,77 mmol / l kan diagnosticeres som diabetes, og denne sygdom er ikke Forhøjet blodsukker kan identificeres.
3. Primær aldosteronisme: Primær aldosteronisme er forårsaget af binyrebarkensvulster, hyperplasi forårsaget af øget aldosteronsekretion, der virker på de distale nyretubulier, og virkningen af natrium- og kaliumudskillelse, stigningen i natrium i blodet stimulerer tørstens centrum Forårsager polydipsi, polydipsi forårsager polyuria; på den anden side kan det også forårsage kaliumtab på grund af nyret kaliumtab, der påvirker renal tubulær koncentrationsfunktion og forårsager polyuri, kliniske manifestationer af polydipsia, polyuria og nocturia, høj Blodtryk, hypokalæmi, muskeltræthed, svaghed, alvorlige tilfælde kan forårsage uklar paralyse, blodkalium er ofte mindre end 3 mmol / L, blodnatrium er svagt forhøjet, blodets pH er høj, blod og urin 24 timer aldosteronemission øget, renin Aktiviteten reduceres, og billeddannelsesundersøgelse kan stille en diagnose af adenom.
