Cushings syndrom
Introduktion
Introduktion til Cushings syndrom Cushingssyndrom, også kendt som hvpercortisolism eller Cushings syndrom, blev først rapporteret af Harvey Cushing i 1912. Intrinsic er et klinisk syndrom, der er kendetegnet ved høj cortisolæmi forårsaget af flere årsager, hovedsageligt kendetegnet ved fuldmåne ansigt, multi-blod udseende, centripetal fedme, hæmorroider, lilla streger, hypertension, sekundær diabetes og Osteoporose og så videre. De kliniske manifestationer af typisk Cushings syndrom skyldes hovedsageligt den langvarige overdreven sekretion af cortisol, hvilket forårsager alvorlig forstyrrelse af protein, fedt, sukker og elektrolytmetabolisme og interfererer med sekretionen af forskellige andre hormoner. Derudover kan overdreven sekretion af ACTH og overdreven sekretion af andre adrenokortikale hormoner også forårsage tilsvarende kliniske manifestationer. Grundlæggende viden Andelen af sygdommen: forekomsten er ca. 0,001% -0,003% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: nyresten, hypertension, cerebral arteriosklerose, polycystisk ovariesyndrom
Patogen
Årsag til Cushings syndrom
Iatrogen cortisol (10%):
Langvarig brug af glukokortikoider til behandling af visse sygdomme kan føre til kliniske manifestationer af cortisol, hvilket er meget almindeligt i klinikken, der er forårsaget af eksogene hormoner, som gradvist kan gendannes efter stop af lægemidlet, men langvarig brug af glukokortikoider kan bruges i store mængder. Feedback hæmmer sekretionen af ACTH fra hypofysen, hvilket forårsager atrofi i binyrebarken. Når først lægemidlet er stoppet, kan det føre til en række manifestationer af cortikal dysfunktion og endda krise. Derfor skal det bemærkes, at langvarig brug af ACTH også kan forårsage kortisol.
Bilateral hypofysen adrenal hyperplasi (15%)
Bilateral adrenal hyperplasi er forårsaget af overdreven sekretion af ACTH i hypofysen Årsagerne er: 1 hypofysetumor, mere almindelig basofil tumor, også set ved chromoblastoma; 2 hypofyse ingen åbenbar tumor, men øget sekretion af ACTH, generelt betragtet som værende På grund af overdreven udskillelse af corticotropinfrigørelsesfaktor (CRF) i hypothalamus kan kun ca. 10% af hypofysetumorer findes klinisk.I dette tilfælde har plasma-cortisol nået et unormalt højt niveau på grund af hypofysesekretion af ACTH. Stigningen er ikke tilstrækkelig til at forårsage normal feedbackhæmning, men oral højdosis dexamethason kan stadig have en hæmmende effekt.
Bilaterale binyrehyperplasi forårsaget af ekstrakorporeale læsioner (15%):
Bronchial lungekræft (især havecellecarcinom), skjoldbruskkirtelkræft, tymisk kræft, nasopharyngeal karcinom og tumorer, der stammer fra neuralt kamvæv, udskiller undertiden et ACTH-lignende stof med en biologisk virkning, der ligner ACTH, hvilket forårsager bilateral binyrebark Hyperplasi, såkaldt heterologt ACTH-syndrom, disse patienter har også ofte åbenlyst muskelatrofi og hypokalæmi, sekretionen af ACTH-stoffer i læsionen er autonom, oral højdosis dexamethason ingen hæmning, læsionsresektion eller kur Derefter aftog sygdommen gradvist.
Adrenale kortikale tumorer (5%):
Oftest benigne adrenale adenomer, et lille antal ondartede adenocarcinomer, tumorvækst og sekretion af adrenokortikalt hormon er autonomt, ikke kontrolleret af ACTH, på grund af udskillelsen af et stort antal kortikosteroider, feedback hæmmer sekretionen af hypofysen Funktion, så koncentrationen af plasma ACTH reduceres, så den normale binyrebark af ikke-tumordelen naturligvis er atrofiseret. I denne type patienter, uanset om ACTH er ophidset eller en høj dosis af dexamethason, hæmmes mængden af kortisoludskillelse ikke, og binyrebarkensvulster er især I ondartede tumorer øges ofte 17 ketosteroider i urinen signifikant.
Adrenale kortikale tumorer er for det meste enkelte godartede adenomer, generelt mindre end 3 til 4 cm i diameter, med brunlig gul farve og intakt kapsel. Morfologien og arrangementet af tumorceller ligner dem i binyrebarkens celle. Adenocarcinom er ofte stort, fiskigt og infiltrerende. Eller spredes til de omgivende organer, ofte med lymfeknuder og fjern metastase, cellerne er kendetegnet ved ondartede celler, og binyrebarkensvulster uden endokrin funktion forårsager ikke kortisol.
Klinisk viser det sig, at nogle få tilfælde af nodulær hyperplasi af binyrerne er en mellemliggende type hyperplasi og adenom. Plasma ACTH kan nedsættes, og dexamethason med høj dosis har ingen hæmmende virkning.
I henhold til statistikker er 70% af de kliniske tilfælde bilaterale adrenal hyperplasi forårsaget af hypofyse-læsioner, godartede adenomer tegner sig for 20-30%, maligne adrenal adenocarcinomer udgør 5-10%, og overdreven ektopisk ACTH-sekretion er sjælden. .
patogenese
1. Primære adrenale kortikale læsioner er primære tumorer i binyrerne. Kortikale adenomer tegner sig for ca. 20% af voksen Cushings syndrom, og kortikale adenocarcinomer udgør ca. 5%. Hos børn er mere end 50% af adenomer Ondartede binyretumorer har autonom vækst- og sekretionsfunktioner og kontrolleres ikke af ACTH secerneret af hypofysen. Derfor er de ikke ACTH-afhængige. På grund af den overdrevne sekretion af cortisol fra tumoren, hæmmer feedback frigivelse af hypofyse ACTH i blodet fra patienter. ACTH er så lav, at binyrebarken atrofiseres på de kontralaterale og ipsilaterale tumorer. Adenocarcinom er generelt stort og vokser hurtigt. Ud over at udskille for meget cortisol udskiller den også andre kortikosteroider (aldosteron) og adrenale androgener; Kræftpatienter kan have 11p-hydroxylase involvering, og 17-ketosteroiden (17-ks) i urinen hos patienter er markant forøget. Patienter med adrenal adenocarcinom har mutationer i p53-genet på den lange arm af kromosom 17, og p53-genet er et Tumorundertrykkende gen, som kan spille en immunovervågningsrolle, giver kroppen mulighed for at rydde den mutante cellelinje i tide, og når p53-genet er muteret eller slettet, går immunovervågningseffekten tabt, og den mutante cellelinje kan uendeligt formere sig og producere binyre hud. Ondartede tumorer, godartede tumorer i binyrerne, fandt ingen problemer p53-genet, er det endnu ikke klar mekanisme til godartede tumorer.
Nogle eksperter mener, at svulstens art er relateret til defekten af den korte arm af kromosom 11; de fleste ondartede tumorer har en kort armfejl på kromosom 11, hvilket kan føre til overudtryk af IGFII og overdreven vækst af atypiske celler.
2, hypofysetumor eller hypothalamisk-hypofysedysfunktion sekundær til hypofysetumor eller hypothalamisk-hypofysedysfunktion bilateral binyrebenshyperplasi, kaldet Cushings sygdom, og tegner sig for ca. 70% af voksen Cushings syndrom på grund af hypofysetumor eller Hypothalamisk-hypofyse-dysfunktion, overdreven sekretion af ACTH, stimulering af bilateral binyre hyperplasi, kan forårsage overdreven sekretion af cortisol, det er ACTH-afhængigt.
Forebyggelse
Forebyggelse af dæmpningssyndrom
Tidlig diagnose, tidlig behandling, forebyggelse af komplikationer.
[sundhedsvejledning]
1. Instruer patienter i det daglige liv, vær opmærksom på at forhindre infektion, holde huden ren, forhindre traumer og brud.
2. Instruer patienterne til korrekt at tage en afbalanceret diæt og give mad med lavt natrium-, kalium- og proteinindhold.
3, tag medicinen i henhold til lægenes råd, mindsk ikke medicinen eller stop medicinen vilkårligt.
4. Regelmæssig poliklinisk opfølgning.
Komplikation
Komplikationer ved Cushing-syndrom Komplikationer, nyresten, hypertension, cerebral arteriosklerose, polycystisk ovariesyndrom
1, cortisol med højt urinholdigt calcium og nyresten fremmer urinudskillelse af calcium, så calcium i urinen øges markant, langvarige patienter kan danne nyresten med urinberegningssyndrom og ectopisk calciumaflejring.
2, højt blodtryk og hypokalæmi Langtidshypertension kan føre til venstre hjertesvigt, cerebral arteriosklerose, slagtilfælde og moderat.
3, Cushings syndrom patienter med barndoms- og børnesygdom, vækststagnation, pubertetsforsinkelse.
Undersøgelser har rapporteret, at denne sygdom kan kompliceres af sygdomme som polycystisk æggestokkesyndrom og psykologiske lidelser.
Symptom
Symptomer på Cushings syndrom Almindelige symptomer Træthed Fullmånes ansigt Tung fedme Melankoli Maleiseret rygsmerter Koncentrisk fedme Diabetes Hårforøgelse Osteoporose
De kliniske manifestationer af typisk Cushings syndrom skyldes hovedsageligt den langvarige overdreven sekretion af cortisol, der forårsager alvorlige forstyrrelser i protein, fedt, sukker, elektrolytmetabolisme og forstyrrer sekretionen af mange andre hormoner. Derudover er ACTH-sekretion overdreven og andre binyrer. Overdreven udskillelse af kortikosteroider kan også forårsage tilsvarende kliniske manifestationer.
1. Centripetal fedme Cushings syndrom patienter er for det meste milde til moderat overvægtige, har sjældent svær fedme, nogle ansigt og bagagerum er overvægtige, men vægten er i det normale interval. Typisk centripetal fedme refererer til fedt i ansigtet og bagagerummet. Imidlertid er lemmerne inklusive balderne ikke fedt, fuldmåne-ansigtet, bøffelryggen, den hængende mave og den supraklavikulære fossa-fedtpude er de karakteristiske kliniske manifestationer af Cushings syndrom.Et lille antal patienter, især børn, kan forekomme som homogen fedme, årsagen til central fedme. Det er ikke klart, det antages generelt, at hypercortisolæmi kan øge appetitten og let gøre patienter overvægtige, men cortisols rolle er at fremme nedbrydning af fedt, så i de lemmer, der er følsomme over for cortisol, dominerer fedtnedbrydning, subkutant fedt falder, Ud over muskelatrofi er lemmerne åbenlyst små, insulinsekretion øges under hypercortisolæmi, og insulin fremmer fedteseyntese. Som et resultat dominerer fedtsyntesen i ansigt og bagagerum over for insulin, og adrenalinsekretion er unormal. Deltog i abnormiteter i fedtfordelingen.
2, diabetes og nedsat glukosetolerance, omkring halvdelen af patienter med Cushings syndrom har nedsat glukosetolerance, ca. 20% har dominerende diabetes, høj cortisolæmi styrker glukoneogenesen og kan også bekæmpe insulinets rolle, Brugen af glukose i celler reduceres, så blodsukkeret stiger, og glukosetoleransen reduceres, hvilket resulterer i diabetes. Hvis patienter har en potentiel diabetesprædisposition, er diabetes mere tilbøjelig til at manifestere sig, og ketoacidose er sjælden.
3, de kliniske manifestationer af negativ nitrogenbalance Cushings syndrom patienter med accelereret proteinnedbrydning, nedsat syntese, så kroppen er i en negativ nitrogenbalance i lang tid, langvarig negativ nitrogenbalance kan forårsage: muskelatrofi, lemmemusklerne er mere tydelige; Kollagen reduceres, og huden er tynd, brede lilla linjer, hud kapillær skrøbelighed øges og let at have ekkymose; knoglematrix reduceres, knoglemalcium går tabt og alvorlig osteoporose opstår, manifesteret som lændesmerter, let patologisk brud, brud Predilktionsstederne er ribben og thoracolumbar rygsøjle; såret er ikke let at heles. Ikke alle patienter med Cushings syndrom har et typisk bredt, flammende lilla mønster. Patienter med simpel fedme har ofte små lilla streger, hvilket skal bemærkes i identifikationen. .
4, hypertension og hypokalemia cortisol i sig selv har natrium- og kaliumudskillelse, høje niveauer af cortisol i Cushings syndrom er den vigtigste årsag til hypertension og hypokalæmi, plus undertiden svækket cortisol og kortikosteron. Øget udskillelse af mineralocorticoider, kroppens samlede natrium steg markant, blodvolumen steg, blodtryk steg og mild nedre ekstremitet ødem, øget urin kalium, hvilket resulterede i hypokalæmi og høj urin kalium, mens øget udskillelse af hydrogenion Alkaliinduceret forgiftning, Cushings syndrom er generelt mild til moderat, og hypokalæmi er også mild, men patienter med ektopisk ACTH-syndrom og adrenokortikal kræft har en markant stigning i cortisolsekretion. Samtidig øges sekretionen af svage mineralocorticoider også, så graden af hypokalæmi er ofte alvorlig.
5, vækst- og udviklingsforstyrrelser på grund af overdreven cortisolinhibering af væksthormonsekretion og dets rolle, hæmning af gonadal udvikling, og dermed vil have en alvorlig indflydelse på vækst og udvikling, Cushings syndrom patienter med barndoms debut, vækststagnation, pubertetsforsinkelse, såsom Der er et kompressionsbrud i rygsøjlen, og kroppen bliver kortere.
6. Gonadal dysfunktion Hypercortisolæmi påvirker ikke kun direkte gonaderne, men hæmmer også sekretionen af gonadotropiner i hypothalamus-adenohypophysis. Derfor er gonadfunktionen hos patienter med Cushings syndrom markant lavere, og den kvindelige manifesterer sig som menstruationsforstyrrelser. Hår okklusion, meget få normale ægløsning, mænd med seksuel dysfunktion, impotens.
Ud over binyreadenomer har andre årsager til Cushings syndrom forskellige grader af binyresvag androgen, såsom dehydroepiandrosteron og androstenedion øget sekretion, disse hormoner er ikke selv stærke, men kan I det perifere væv omdannes det til testosteron. Som et resultat har patienter med Cushings syndrom ofte acne, kvinders behårede og endda kvindes maskulinitet. Hårtab, hovedbund og olie er almindelige. Disse svage androgener hæmmer også hypothalamisk-hypofyse-gonader. Aksen er en anden årsag til hypogonadisme.
7, mentale symptomer De fleste patienter har psykiatriske symptomer, men generelt lettere, der viser eufori, søvnløshed, uopmærksomhed, følelsesmæssig ustabilitet, et lille antal patienter ser ud til at være manisk depression eller skizofreni.
8, modtagelig for infektion Cushings syndrom patienter med immunfunktion er hæmmet, let at have en række infektioner, såsom hud folliculitis, parodontitis, urinvejsinfektioner, hypertyreoidisme og kropsputum osv., Den oprindelige stabile tuberkulose Det er muligt at være aktiv.
9, højt urinfarvet calcium- og nyresten, høj cortisolæmi, absorptionen af calcium i tyndtarmen påvirkes, men knogalkalcium mobiliseres, en stor mængde calciumioner udledes fra urinen efter indtræden i blodet, selvom blodkalsiumet er ved en normal lav eller lav Normalt, men forøget urincalciumproduktion, der er udsat for urinberegninger, er det rapporteret, at forekomsten af urinberegninger hos patienter med Cushings syndrom er 15% til 19%.
10, øjen manifestationer Cushings syndrom patienter har ofte kombineret membranødem, og nogle kan også have mild exophthalmos.
Undersøge
Undersøgelse af Cushings syndrom
1, glukokortikoider steg, udskillelsesrytmen for dag og nat forsvandt.
(1) Forøget urin 17-hydroxycorticosteroid (17-OH), større end 20 mg / 24 timer, såsom mere end 25 mg / 24 timer, diagnosen er mere signifikant.
(2) Forøgelsen af frit cortisol (F) i urinen overstiger 110 μg / 24 h. Fordi F i urinen afspejler cortisolniveauet på 24 timer, påvirkes det mindre af andre faktorer end cortisol i blod, så den diagnostiske værdi er højere.
(3) Den grundlæggende værdi af cortisol i plasma (kl. 8 om morgenen) steg, døgnrytmen forsvandt, og udskillelsen af cortisol i normalt humant plasma har døgnrytme, som normalt er højest klokken 8 om morgenen og er halv klokken 8 om eftermiddagen klokken 4 om aftenen. Klokken 12 var klokken halv 4 om eftermiddagen, og sekretionen af patienter med Cushings sygdom kl. 4 og kl. 12 om natten faldt ikke eller endnu højere. Den normale daglige sekretionsrytme forsvandt. Naturligvis, når man måler kortisol i blod, skulle tidsforskellen udelukkes. Indflydelse af andre faktorer på døgnrytmen forhindrer den falske Cushing-sygdom.
2, ACTH-analyse i plasma kan identificere ACTH-afhængig Cushings sygdom og ikke-ACTH-afhængig Cushings sygdom, ACTH har også dagligt sekretionsrytme, den højeste klokken 8 om morgenen (fastende basisværdi 10 ~ 100pg / ml), den laveste om aftenen; Cushing Døgnrytmen af ACTH forsvandt hos patienter med sygdom, adrenal hyperplasi og ektopisk ACTH-syndrom, den målte værdi af ACTH i plasma var højere end normalt, især sidstnævnte er mere indlysende, normalt mere end 200 pg / ml; og binyreadenom eller adenocarcinom på grund af Cortisol udskilles autonomt, og hypofysens ACTH har tydelig tilbagekoblingshæmning. Den målte værdi af ACTH i plasma er lavere end normalt. ACTH-måleværdien er undertiden ikke stabil. Fordi ACTH er pulserende sekretion, ændres plasmakoncentrationen meget og er modtagelig. Temperaturen påvirkes af peptidasen og adsorberes let på væggen i glasrøret. Derfor skal blodprøven opsamles med et plastrør med heparin og sendes til laboratoriet ved en lav temperatur. Plasmaet skal separeres så hurtigt som muligt, fryses til test eller måles så hurtigt som muligt. Stigningen i ACTH er klinisk signifikant, og når ACTH er lav, er de faktorer, der påvirker operationen, udelukket.
3, lavdosis dexamethason-inhiberingstest
(1) 1 mg dexamethasoninhiberingstest ved midnat: 1 mg oral dexamethason 1 mg ved midnat, 8 timer ved 8 am, fri cortisol (F) i blod, såsom 50% lavere end kontroldagen, siges at hæmme; kan ikke hæmme Cushings syndrom er mere sandsynligt, denne metode kan identificere det meste af "Cushing" og "Non-Cushing", og metoden er enkel, ofte brugt som en screeningtest for Cushings syndrom; falsk positiv reaktion kan ses i De, der tog fenytoin, phenobarbital og rifampicin for at fremskynde metabolismen af dexamethason, dem, der fik østrogenbehandling eller tamoxifen (som øgede cortisolbindende protein), og dem, der led af Endogent deprimerede patienter, på grund af tilstedeværelsen af falske positive resultater, foretager nogle hospitaler midnat 1,5 mg dexamethasonundertrykkelsestest.
(2) 2 mg dexamethason 2-dages inhiberingstest (Liddle test): oral dexamethason 0,5 mg i 2 på hinanden følgende dage, en gang hver 6 timer eller 0,75 mg, en gang hver 8 timer, daglig blodprøve efter indtagelse af lægemidlet Gratis cortisol (F) og F i 24 h urin. Hvis F i blodet efter indtagelse af lægemidlet, reduceres F i urinen på 24 timer med mere end 50%, inden du tager medicinen, hvilket kan hæmmes, udelukkes diagnosen "Cushin"; Diagnosen var Cushings syndrom, og yderligere blev årsagen til Cushings differentielle diagnose stillet. Liddle-testen havde også en falsk positiv reaktion på 15% til 20%. Den skal kombineres med F i 24 timers urin for at forbedre diagnosticeringsnøjagtigheden. .
4, højdosis dexamethasoninhiberingstest (DST)
(1) 8 mg dexamethason 2 dage metode: tag dexamethason (2 mg, en gang hver 6 timer) i 2 på hinanden følgende dage, blodet F og 24 timer urin F efter indgivelse faldt med 50% sammenlignet med kontroldagen. Ved inhibering ved proliferativ Cushing, og omvendt, kan man overveje binyreadenom eller adenocarcinom, ektopisk ACTH-syndrom og nogle patienter med nodulær hyperplasi, kan kombineres med andre tests, tests og yderligere identifikation.
(2) natten over 8 mg dexamethasoninhiberingstest (DST) metode: natten over 8 mg metode til forenklet højdosis DST, følsomheden for diagnosen Cushings sygdom er 88%, og specificiteten er lidt lavere, ca. 60%, hvis du tager medicin Før 8:00, 8:30, 9:00 og dexamethason, 7:00, 8:00, 9:00 og 10:00, kan blodprøven ACTH og cortisol forbedre den 8 mg DST natten over, så Forøget følsomhed.
5, CRH-spændingstest for patienter med store doser på 8 mg DST kan ikke identificeres, kan udføre CRH-stimuleringstest.
METODER: Venerne blev åbnet ved subkutan tunneling Blodet blev målt ved ACTH som en kontrol, derefter blev CRH injiceret ved 1 μg / kg eller 100 μg / tid. Blod blev opsamlet 15 minutter før injektion og 0, 15, 30, 60 minutter efter injektion. Resultaterne var som følger. Figur 1. Fordi adenomapatienter kan udskille en stor mængde blod F og feedback-hæmning af hypofysen, er basisværdien lavere end normalt. Der er ingen åbenlyst ophidselse efter injektion af CRH, det vil sige, der er ingen top. I tilfælde af ektopisk ACTH-syndrom, blod ACTH Ikke påvirket af CRH, den grundlæggende værdi af ACTH-måling er høj, og der er ingen spændingstop, og patienter med adrenal hyperplasi, uanset om det er hypofyse-mikroadenomer forårsaget af bilateral adrenal diffus hyperplasi, eller nodulær hyperplasi, den grundlæggende ACTH er mere Høj, og kan blive ophidset af CRH, ACTH har en høj top efter injektion af CRH.
Efter at have opsummeret resultaterne af CRH-stimuleringstesten foreslog Kay et al.: Procentdelen af stigning fra top-til-base: ACTH> 50%, F> 20% i blod er positiv, hvilket antyder hypofyse Cushings sygdom, og ACTH øges med <50%. F <20% i blod er en negativ reaktion, hvilket antyder ectopisk ACTH-syndrom eller binyre-afledt Cushings-syndrom, men det er blevet bekræftet, at der er en 10% falsk negativ i CRH-testen i binyre hyperplasi. En vasopressin (AVP) til CRH-test, vores hospital brugte neurohypophysin (neuronin) i stedet for AVP kombineret med CRH, udførte en excitatorisk test, fundet i hypofysestødning (uanset om diffus binyre) Når hyperplasi eller nodulær hyperplasi), efter injektion af neurohypophysin og CRH, kan ACTH øges, den absolutte værdi af stigningen overstiger 20pg / ml, og den absolutte værdi af F i blodet overstiger 7μg / dl. I binyre-afledt Cushing (såsom binyreadenom) er stigningen i ACTH mindre end 20 pg / ml, og stigningen i F i blod er mindre end 7 / μg / dl.
6, andre test
(1) Metoprone (methipon, kemisk navn bispyridinon, Su4885, mitopiron, metyrapon) test:
Dette lægemiddel kan hæmme den 11-p-hydroxylase, der kræves til syntese af adrenokortikal hormon, øge antallet af mellemprodukter, såsom 11-deoxycortisol, og reducere syntesen af cortisol og kortikosteron. 17-ketosteroider i urin (17- Fortrængningen af KGS) eller 17-OHCS steg markant.
metoder:
Oral metode: Metoprolon 2 ~ 3 g / d, 4 til 6 gange oralt, og serveres endda i 1 til 2 dage.
Intravenøs infusion: Methadon 30 mg / kg eller 1,5-2,0 g blev tilsat til 500 ml normal saltvand og blev dryppet i 4 timer.
Hos patienter med normal hypofyse-binyrefunktion steg 17-KGS eller 17-OHCS i urinen mere end 2 gange i urinen 24 h efter testen.Resultaterne af kortikal hyperplasi var de samme som ovenfor, mens sekretionen af kortikale tumorer var autonom med undtagelse af nogle få adenomer. Generelt er der ingen respons, og den del af det heterologe ACTH-syndrom kan øges.
(2) Mifepristone (handelsnavn: Xiyin, Ru486, mifepristone) Excitatorisk test: Ru486 inhiberer konkurrencebinding bindingen af glucocorticoid til dens receptor, og dens affinitet til glucocorticoid receptor er 3 gange den for dexamethason Derfor kan det blokere den negative feedback-effekt af glukokortikoid på hypothalamus-hypofyse, hvilket gør HPA-systemet begejstret.
Dets handlingsmekanisme er som følger:
1 normal blodfri cortisol (F) feedback-inhiberingsmekanisme for central ACTH, den normale glukokortikoidreceptor består af tre dele, nemlig hormonbindingssted, DNA-bindingssted og antigent sted, generelt DNA-binding Stedet er blokeret af to varmechocksproteiner, HSP90. Når blodet F binder til hormonbindingsstedet for glukokorticoidreceptoren (cytoplasmatisk receptor) fra hypofyse ACTH-celler, kan det blokere varmechocksproteinet (HSP90) på DNA-bindingsstedet. Kaste, eksponere stedet for DNA-bindingsstedet og derved sætte det i stand til at binde til DNA-skabelonen i kernen, stimulere transkription og syntese af nogle inhiberende "enzymer", hæmme reguleringen af ACTH-transkription og syntese.
Mekanismen for virkning af 2 mifepriston (Ru486), hos normale mennesker, når en vis mængde Ru486 er konkurrencebundet bundet til hormonbindingsstedet i receptoren, kan ikke varmechocksproteinet (HSP90), der blokerer for DNA-bindingsstedet. Kastning kan som et resultat ikke binde til DNA-skabelonen i kernen, det inhiberende "enzym" af transkriptionssyntese er kraftigt reduceret, effekten af at hæmme reguleringen af ACTH-syntese reduceres kraftigt, ACTH i blodet øges, og F øges tilsvarende. høj.
Den en-dages Ru486-test, der bruger 4 mg / kg Ru486 til normale mennesker, kan øge ACTH og cortisol efter at have taget lægemidlet med mere end 30% end basisværdien af kontrolledagen før dosis Patienter med Cushings syndrom på grund af cortisol i blodet. Forøget, 4 mg / kg Ru486 kan ikke fuldstændigt konkurrencedygtigt hæmme bindingen af cortisol og dens receptor, så feedbackhæmningen er mindre svag, så værdierne af ACTH og cortisol (blod, urin F) efter indtagelse af lægemidlet og præ-dosis kontrol Sammenlignet med basisværdien øges eller stiger den ikke med <30%, idet den siger, at den ikke kan ophidses, så testen kan identificere "Cushin" og "Non-Cushing".
Nogle mennesker brugte også Ru486 med 5 mg / kg dagligt, eller Ru486 i 3 dage, til at diagnosticere årsagen til Cushings syndrom ACTH og cortisol hos patienter med adrenal hyperplasi kan gives en høj dosis Ru486 (5 mg / kg). Spændte og øgede, og binyreadenomer reagerede ikke.
(3) intravenøs dexamethasoninhiberingstest:
1 Identifikation af polstring og fedme, dexamethason 5μg / (kg · h), fra 10:00 til 15:00, i alt 5 timer intravenøs infusion, enkle overvægtige patienter om natten 7 i blodet F undertrykkes meget Lavt, under 1,4μg / L, hæmmes blodet stadig klokken 8 om morgenen, og blodet F hos patienter med Cushings syndrom kan ikke undertrykkes til 2,5μg / L klokken 7 om morgenen, blodet klokken 8 om morgenen Medium F bør overstige 5μg / L.
2 til den differentielle diagnose af Cushings syndrom, med 1 mg / t dexamethason kontinuerlig intravenøs infusion, fra 11.00 til 15.00, kontinuerlig infusion i 4 timer; normale mennesker eller enkel fedme i blodet F Kan hurtigt undertrykkes til mindre end 3μg / dl og forblive undertrykt til 9 om morgenen, mens blodet F hos patienter med Cushings syndrom kan falde til mere end 50% af den grundlæggende værdi, men snart "ud af ånden" Fænomen, 9-timers blod-F-værdien overstiger 10 g / dl, ektopisk ACTH-syndrom og autrenum adrenal patienter, i den intravenøse dexamethasoninhiberingstest er ikke hæmmet, indtil videre endnu ikke Det er muligt at identificere milde (eller tidlige) polstrings- og overvægtige deprimerede patienter (Falk Cushing), og det er ikke bevist, om testmetoden er mere diagnostisk end den traditionelle, enkle og billige midnat 1 mg dexamethasonundertrykkelsestest. værdi.
1, røntgeninspektion
(1) Sella-in-slice-metode eller stratificeret filmmetode: Fordi hypofysetumorer hos patienter med Cushings sygdom er små, er resultaterne af almindelig filmmetoden for det meste negative, og nogle patienter har kun milde unormale ændringer med serran-lagsmetoden. Følsomheden er dårlig, og nøjagtigheden er ikke stor, men hvis det konstateres, at sadlen øges, er det nyttigt til diagnosen hypofysetumor.
(2) Adrenal røntgenmetode: Det er nyttigt til lokalisering af adrenale pladsbesættende læsioner, men den kan ikke identificere nodulær hyperplasi og adenom.
2, CT-undersøgelse Fordi hvert lag af CT-scanning er ca. 10 mm, er CT-opløsning god for hypofyse-adenomer> 10 mm i diameter, men for hypofyse-mikroadenomer med diameter <10 mm, CT kan gå glip af, kan den positive rate nå op på 60 %, så CT, ingen hypofysetumorer blev fundet, og muligheden for mikroadenomer kunne ikke udelukkes.
Ved undersøgelse af binyrehyperplasi og adenom har CT en stor virkning og god opløsning, fordi diameteren på binyreadenom ofte er> 2 cm.
Bemærk: CT-undersøgelse, for at indsprøjte kontrastmiddel, for at forhindre allergisk reaktion, skal der generelt gives 10 mg dexamethason; CT-undersøgelse skal arrangeres efter en stor dosis dexamethasoninhiberingstest, ellers skal det være mere end 7 dage og derefter foretage en stor dosis jord Dexamethason-undertrykkelsestest.
3, magnetisk resonans (MRI) undersøgelse af Cushings sygdom, MR er den foretrukne metode sammenlignet med CT kan man bedre skelne mellem hypothalamus hypofyse og parasagittale strukturer (kavernøs bihule, hypofyse stilk og optisk chiasme), men diameteren <5 mm Tumoropløsningen er stadig kun 50%.
4, B-ultralyd til adrenal hyperplasi og adenom er god, er en ikke-invasiv undersøgelse, praktisk, billig, mere nøjagtig, ofte brugt med MRI, CT til lokaliseringsdiagnose af Cushing-syndrom.
5, andet
(1) 131I-a-iodiseret kolesterol binyrebundscanning: kan vise placering og funktion af binyreadenom; adenomsiden er koncentreret, den modsatte side er ofte ikke udviklet, billedet er ikke så klart som CT.
(2) Måling af lavere sinus ACTH (IPSS): Selektiv blodprøvetagning i vene, ACTH-test, hvis patientens biokemiske undersøgelse er Cushings sygdom, og CT og andre scanninger er negative, kan denne test udføres.
Diagnose
Diagnose og differentiering af Cushings syndrom
Diagnose
Diagnosen af kortisol er opdelt i tre aspekter: diagnosen af sygdommen, diagnosen af årsagen og diagnosen af lokaliteten.
(1) Bestemmelse af diagnosen af sygdomme afhænger hovedsageligt af typiske kliniske symptomer og tegn, såsom central fedme, lilla linjer, øget hår, seksuel dysfunktion, træthed osv. Plus en markant stigning i urin 17-hydroxycorticosteroider, lavdosis dexamethasoninhibitionstest Kan ikke hæmmes, og blod 11 hydroxycorticosteroider over normale niveauer og mister døgnrytmen kan diagnosticeres som cortisol, tidlige milde tilfælde bør differentieres fra simpel fedme.
Lav-dosis dexamethason-test: at tage lav-dosis dexamethason påvirker ikke bestemmelsen af 17-hydroxysteroider i urinen, men kan give feedback til hæmning af hypofysesekretion af ACTH ved at måle udledningen af 17-hydroxycorticosteroids i urinen i 24 timer i 6 på hinanden følgende dage. Den 3. til 4. dag blev oral dexamethason 0,75 mg givet en gang hver 8. time, og den daglige målte værdi blev markeret på koordinaterne og forbundet til en kurve. Forholdet mellem 17-hydroxycorticosteroider i urinen var 2 dage efter indgivelse af normale mennesker. Signifikant reduceret før administration, hvis det er mere end halvdelen af tilbagegangen, indikerer det, at der er betydelig hæmning, som er normal, og vice versa. Hvis faldet ikke er indlysende eller ikke overstiger 50%, er det cortisol.
(B) årsagen til diagnose er forskellen mellem adrenal adenom, adenocarcinom, hypofysetumor forårsaget af kortikal hyperplasi, ikke-hypofyse tumor eller heterogen ACTH sekretion af tumor forårsaget af kortikal hyperplasi.
Andre diagnostiske metoder til billeddannelse er normal binyre, en del af hypofysen, binyren optager den påvirkede side, binyren, der optager binyren, er normal, og læsioner, der udskiller heterolog ACTH, kan findes.
1. Røntgendiagnostik af sella Hypofysetumoren kan forårsage synsnervecomprimering og tidsmæssig hæmianopi. Sadelbunden kan ses på sadelens røntgenfilm. Sadelryggens osteoporose er afkalket, den forreste og posterior sakrale absorption, og sella forstørres. Den lamellære eller cT kan vise mindre hypofysetumorer, som tegner sig for ca. 10% af cortisol hos patienter med sekundær binyre hyperplasi forårsaget af hypofysetumorer.
2, ACTH-stimuleringstest adrenal hyperplasia har stadig åbenlyst respons på ACTH-stimulering, metoden er den samme som lavdosis dexamethason-test, men intravenøst instilled ACTH20u på 3. til 4. dag (tilsæt 5% glukoseopløsning 500 ~ 1000 ml Inden for 8 timer, når adrenal hyperplasi forekommer, forøges udledningen af urin 17-hydroxycorticosteroider med mere end 50% 24 timer efter injektion af ACTH, og antallet af eosinophil i blod reduceres ofte med 80-90%. Når adrenal hyperplasi ledsages af lille adenom eller nodulær kortikal hyperplasi, er responsen og hyperplasien ved ACTH-hæmningstesten lignende, men nogle gange svage eller ikke indlysende. I den binyrebarkshumor er den normale binyrebark i atrofisk tilstand, så det kan ikke være Reaktionen eller reaktionen er svag, men sygdomsforløbet er kort, især lille adenom eller hurtigt udviklende cortical cancer. Fordi binyrebarken uden for tumoren ikke er skrumpet, er der stadig en signifikant respons i denne test. Den heterologe ACTH-sekretionstumor udskilles af tumoren. ACTH, binyrebarken har været i en vedvarende høj spændingstilstand, så den reagerer ikke på denne test.
3. Højdosis dexamethason-inhiberingstestmetoden er den samme som lavdosis dexamethason-testen, men dexamethason 2 mg hver 6. time på den 3. til 4. dag, og urin-kortikosteroidudladningen efter 24 timers administration reduceres med 50 før administrationen. Mere end% af de positive reaktioner, heterolog ACTH-sekretion af tumorer, kortikale adenomer, kortikalt adenocarcinomekretionsfunktion er autonom, denne test kan ikke reagere, og kortikal hyperplasi kan hæmmes positivt positivt, cortex Hyperplasi med lille adenom eller nodulær hyperplasi Selvom ACTH-stimuleringstesten kan være positiv, kan højdosis dexamethason ikke hæmme dets sekretion (dvs. spænding, men kan ikke hæmmes), men har på dette tidspunkt behov for at udføre andre test for at skelne cortex Tumoren er stadig hyperplasi.
4, metyrapon (bipyridylpyrrolidin, metformin, Su4885) test metyrapon inhiberer 11p-hydroxylase og omdanner 11-deoxycorticosteron til corticosteron og 11-deoxycortisol til cortex Alkoholprocessen blokeres, plasma-cortisol reduceres, og feedbackhæmningen svækkes, hvilket fremmer udskillelsen af en stor mængde ACTH i hypofysen, og stigningen i plasma ACTH (normal værdi er <100 pg / ml kl. 8-10 om morgenen), og syntesen af 11-deoxycortisol øges. - Deoxycortisol er inkluderet i måleområdet 17 hydroxy og 17 keton kortikosteroider, så udledningen af 17 hydroxy og 17 keton kortikosteroider i urin øges også. Derfor kan testen bestemme reservekapaciteten for hypofysesekretion af ACTH. I tilfælde af kortikale tumorer udskilles en stor mængde cortisol autonomt af tumoren, hvilket hæmmer hypofysenes evne til at udskille ACTH. Den exciterende virkning af metyrapon kan ikke afsløres, og cortisol forårsaget af hypofyseadenom På det tidspunkt kan hypofysen udskilles ACTH i store mængder, så det er også negativt.
5, vasopressin test vasopressin har en lignende virkning af CRF, det kan bruges til at bestemme reservefunktionen af hypofysesekretion af ACTH, kortikale hyperplasi var positive (blod ACTH og urin 17-hydroxycorticosteroids øget), kortikale tumorer Negativ reaktion, vasopressin kan forårsage sammentrækning af koronararterien, så ældre patienter med koronar hjertesygdom bør ikke prøves.
F.eks. Var ACTH, metyrapon og vasopressin ikke alle reagerende, hvilket kan være adrenokortisk karcinom; når de tre test var positive, var det kortikal hyperplasi.
(C) lokaliseringsdiagnose er hovedsageligt placeringen af binyrebarkshumorstumorer for at lette kirurgisk resektion, men på samme tid er diagnosen af årsagen ofte løst.
1, kan røntgenbillede røntgen udelukke lungekræft og lungemetastaser.
2, intravenøs pyelografi for at forstå situationen i nyrerne, en større binyre tumor kan bevæge den berørte nyre ned.
3, retroperitoneal angiografi på grund af adrenal adenom er generelt ikke for stor, og overvægtige patienter med retroperitoneal massivt fedtvæv kan ofte føre til fejldiagnose, anvendes nu sjældent.
4, B-ultralyd er praktisk og effektiv, den korrekte hastighed for lokaliseringsdiagnosticering af binyrebarkensvulster kan nå mere end 90%.
5. CT kan finde adrenale adenomer korrekt med en diameter på 0,5 til 1 cm eller mere.
6, radionuklidmærket iodiseret kolesterol binyrebundscanning normal binyreudvikling er let og symmetrisk, nogle mennesker visualiserer ikke, bilateral binyrebilledafbildning er symmetrisk, men koncentreret i kortikal hyperplasi, kortikalt adenom eller adenocarcinom adenomatøs binyrebænradioaktivitet Koncentration, kontralateral billeddannelse, tumorafbildning i nogle tilfælde af adenocarcinom; tumorer i nogle tilfælde af adenocarcinom er ikke synlige, kan være lavfunktionssekretionshormon pr. Vægtenhed af tumorvæv, mindre kolesterol pr. Vægtenhed Denne metode er ikke egnet til radioaktivitet.Denne metode er også anvendelig til bestemmelse af resterende binyrevæv efter operation, transplantation af binyrevæv og søgning efter vagus binyrevæv.
7, adrenal angiografi forårsaget af cortisol binyrebarkcancer tumorer er generelt lille, blodforsyning er ikke rig, så generelt ikke gør binyre angiografi og blodprøver til måling af cortisol ved intravenøs kateter, men også nyttig til selektiv binyrebensarterie eller venografi Rapporter, der viser binyreadenomer, adenomer, der ikke kan lokaliseres ved andre metoder, især kortikalt adenocarcinom, kan diagnosticeres ved binyreangiografi.
Differentialdiagnose
Cushings syndrom skal differentieres fra andre sygdomme, såsom simpel fedme, hypertension, diabetes, polycystisk ovariesyndrom osv., Hovedsageligt differentieret fra simpel fedme, i henhold til kliniske manifestationer og laboratorieundersøgelser kan diagnostiseres mere klart i udlandet For nylig blev den maksimale dosis af dexamethasoninhiberingstest rapporteret, det vil sige den diagnostiske værdi af 32 mg metode var signifikant bedre end den 8 mg metode, og 24 timer urinfri cortisol blev anvendt som detektionsindeks, resultatet var mere følsomt, og bivirkningerne var ikke signifikante.
1. Enkel fedme og type 2-diabetes: kan have fedme, højt blodtryk, unormal glukosemetabolisme, menstruationsforstyrrelser, hvide hudlinjer osv., Blodcortisol og dets metabolitter øges, men kan hæmmes af lavdosis dexamethason, cortex Alkohol og ACTH-rytme er normale.
For det andet pseudo Cushing-syndrom: alkoholisk leverskade, ikke kun forskellige symptomer og hormonniveauer, der ligner denne sygdom, og ingen respons på små doser af dexamethason eller reduceret respons, men afholdenhed kan gendannes.
For det tredje depression: Selvom det forøgede hormon og dets metabolitter ikke hæmmes af små doser af dexamethason, men ingen kliniske manifestationer af Chushing-syndrom.
