polycytæmi vera hos ældre
Introduktion
Introduktion til akut polycythæmi hos ældre Polycythaemia vera er en klonal, kronisk myeloproliferativ forstyrrelse af ukendt etiologi, der er kendetegnet ved en markant stigning i røde blodlegemer. Det er kendetegnet ved en markant stigning i antallet af røde blodlegemer og det samlede blodvolumen, normalt ledsaget af øgede granulocytter og thrombocytose, øget blodviskositet, knoglemarvshyperplasi, avanceret knoglemarvsfibrose og ekstramedullær hematopoiesis, splenomegaly, hud og slimhinder. Det har en unik rødlig lilla farve og en række symptomer på blodkar og nervesystem. Grundlæggende viden Sygdomsforhold: 0,05% Modtagelige mennesker: ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: trombose, gulsot, myelofibrosis, leukæmi
Patogen
Årsagen til polycythæmi hos ældre
(1) Årsager til sygdommen
Etiologien er ukendt. Den hypoxiske stimulering af røde blodlegemer ved knoglemarvshypoxi, stigningen i erythropoietin, forlængelsen af røde blodlegemer er vendt. I de senere år har undersøgelser vist, at liv i røde blodlegemer ikke forlænges, men overdreven autolog produktion af røde blodlegemer; Sygdommen er en klonal sygdom, der forekommer på niveau med pluripotente stamceller. Patientens røde blodlegemer, granulocytter og blodplader indeholder kun glucose-6-phosphat dehydrogenase (G-6-PD) isoenzym A, mens fibroblaster. Og lymfocytter indeholder stadig (G-6-PD) isoenzym A, B-type, hvilket indikerer, at røde blodlegemer, granulocytter og megakaryocytter stammer fra de samme unormale pluripotente stamceller, og de mulige mekanismer for hæmatopoietisk celleproliferation er:
1 Spredning af stamcelletumorer er ude af kontrol;
2 Der er en unormal myeloide vækstfaktor;
3 Stamceller har øget følsomhed overfor erythropoietin og andre hæmatopoietiske faktorer. Det er rapporteret, at patienter med knoglemarv og mononukleære celler i halvfast kultur, selv i fravær af eksogent erythropoietin, har erythroidfædre Celleklondannende enhed (CFU-E), kaldet endogen CFU-E. Hvis erythropoietin tilsættes til ovennævnte kultursystem, forøges ikke kun CFU-E, men forekommer også i G-6-PD isoenzym A og Kloning af type B B viste, at der var to slags cellekloner, normale og unormale.Det blev antaget, at normale stamcellekloner i knoglemarven blev hæmmet af en ukendt mekanisme og forårsagede spredning af unormale cellekloner. De genererede røde blodlegemer kunne ikke produceres af røde blodlegemer. Erythropoiesis øges med hormonet eller erythropoiesis, og produktionen af erythropoietin hæmmes også, så den normale røde blodlegemelinie er i en relativt hviletilstand. Derudover antydes det, at der kan være en faktorstimulering i patientens serum. Virkningerne af produktion af dåser og erythroid-stamceller, og eksperimenter har vist, at erythroid-stamceller spontant kan differentiere sig i forskellige kultursystemer. Vækst, unormalt følsom overfor erythropoietin, tilføjelse af anti-erythropoietin antistof til kultursystemet kan hæmme dannelsen af erythropoietin, men kan ikke elimineres, men det er også blevet nævnt, at i normale mennesker og patienter i cellekultur, røde blodlegemer Der var ingen forskel i formen af feromondosisresponskurven, hvilket indikerede, at cellerne ikke signifikant ændrede følsomheden overfor erythropoietin.
(to) patogenese
Patogenesen er stadig ikke fuldt ud forstået. MeCulloch opsummerer de klonale hyperplasi-data og finder, at den unormale klon af polycythæmi har følgende tre karakteristika: 1 fra en enkeltcelleoprindelse, vedvarende proliferation; 2 unormale kloner har fordelen ved at hæmme normale kloner, sene normale kloner Forsvandt; 3 unormale kloner har cytogenetisk ustabilitet og ser lejlighedsvis tilfælde af ægte rød omdannelse til akut leukæmi, lignende fænomener kan ses ved kronisk myeloid leukæmi, essentiel trombocytose og primær myelofibrosis Myeloid metaplasia, McCulloch kaldte det "klonal blodsygdom."
Forebyggelse
Forebyggelse af ældre erytrocytose
Da årsagen til denne sygdom er uklar, er dens forebyggelse hovedsageligt ved tidlig diagnose og tidlig behandling.
1. Vær opmærksom på den tidlige opdagelse af risikofaktorer: for patienter med ansigt og lemmer ofte lilla, skal du ikke fejlagtigt tro, at ansigts-telangiectasia eller følelsesmæssig agitation, for hyppige svimmelhed, hovedpine, svimmelhed, lemmer, følelsesløshed og andre neurologiske symptomer ikke er enkle I betragtning af hypertension eller cerebral insufficiens, hvis patienten ikke helbredes ved systemisk behandling, bør blodrutine og blodreologi kontrolleres for at påvise den unormale stigning i røde blodlegemer på et tidligt tidspunkt.
2. For patienter, der er diagnosticeret, skal de behandles med rimelighed for at forhindre alvorlige komplikationer For patienter, der har haft bevægelser, venøs trombose og større organinfarkt, kontrollere udviklingen af sygdommen, styrke funktionen til at genvinde organerne og forbedre livskvaliteten for patienterne. .
Komplikation
Komplikationer hos ældre erytrocytose Komplikationer, trombose, gulsot, myelofibrosis, leukæmi
De mest almindelige komplikationer inkluderer blødning, trombose, obstruktiv gulsot, galdekolik, myelofibrosis og leukæmi.
Symptom
Symptomer på polycythæmi hos ældre Almindelige symptomer Træt erytrocytose Hudkløe Fregne cyster Scleroterapi Hæmoragisk tendens Angina pectoris Hæmorroider blødning Overbelastning
Insidious debut, ofte fundet i blodrutineundersøgelse, nogle tilfælde diagnosticeres efter trombose og blødningssymptomer, de vigtigste kliniske manifestationer er som følger:
1. Ydelsen af blodkar og nervesystem
I det tidlige stadium kan der være hovedpine, svimmelhed, svimmelhed og tinnitus, træthed, glemsomhed, følelsesløshed i lemmerne, overdreven sved osv. I alvorlige tilfælde kan blinde pletter, diplopi og sløret syn være til stede, og angina og intermitterende klaudikation kan også forekomme. Hovedsagelig på grund af øget antal røde blodlegemer, øget blodvolumen og øget blodviskositet, vasodilatation, langsom blodstase og vævshypoxi.
2. Symptomer på trombose og emboli
Kan forekomme i perifere arterier, cerebrale arterier og koronararterier, hvilket kan forårsage alvorlige konsekvenser såsom hemiplegi og hjerteinfarkt.Trombophlebitis med emboli forekommer hovedsageligt i lungerne, men der kan også forekomme mesenteriske, lever-, milt- og portalvener, hvilket kan forårsage akut mave Når det ledsages af en stigning i blodpladetallet, øges chancen for denne gruppe af symptomer.
3. blødningssymptomer
Trombocytdysfunktion, såsom vaskulær overbelastning, endovaskulær skade og reduktion af blodpladefaktor 3, kan føre til blødningstendenser, såsom epistaxis, blødende tandkød og pletter og ecchymoser i hudens slimhinde.
4. Ytelsen af histamin steg
Denne sygdom med øgede granulosa-celler, basophiler steg også, sidstnævnte er rig på histamin, øget histaminfrigivelse kan forårsage mavesår, så forekomsten af mavesår hos denne patient er 4 til 5 gange højere end normale mennesker, mavesår Den resulterende øvre mave-tarmblødning kan være livstruende, og kløe er almindelig, med 40% forekommende efter et varmt bad og 10% med urticaria.
De mest almindelige tegn er blødning, ansigts-, næse-, øre-, læbe-, palme- og konjunktival overbelastning, mørkerød, såsom beruselse, nethindens og mundslimhinden viste også overbelastning, det arterielle blodtryk steg, ca. 3/4 patienter Der kan være splenomegali, fordi sekundær polycythæmi normalt ikke har splenomegali, så tegn på splenomegali har en vis forskel ved diagnosetilstand, splenomegali er ikke forårsaget af øget blodvolumen, så milten vil ikke krympe, når blodudladende behandling, ca. En tredjedel af patienterne kan have hepatomegali, og hævelsen vil gradvis blive synlig med sygdommen Cirrhose kan forekomme i det fremskredne trin. Leveren og milten er ikke hævet i ca. 10% af tilfældene. Overdreven hyperæmi og ekstramedullær hematopoiesis kan forårsage milt. Hovedårsagen til hævelse.
Undersøge
Undersøgelse af akut polycythæmi hos ældre
1. Blod
Venøst blod er karakteristisk mørkt, tykt rødt, rødt blodlegemets volumen steg betydeligt, han ≥ 36 ml / kg, hun ≥ 32 ml / kg (normal mand 28,27 ± 4,11 ml / kg, hun 24,21 ± 2,59 ml / kg, krom mærket rød blodlegeme metode) Plasmavolumen i ca. 2/3 tilfælde er lavere end den nedre grænse for normal værdi, ikke mere end normal værdi, blodviskositet er 5-8 gange højere end normalt, blodspecifik tyngdekraft øges med 1.070 ~ 1.080 (normal 1.052 ~ 1.058), arteriel blod Oxygenmætning ≥ 92%, hvis> 92%, er nyttigt til at identificere den sekundære erythrocytose forårsaget af hjerte-lungesygdom, er det værd at bemærke, at blodprøver skal sendes i tide for at undgå pseudo-hypoxæmi.
Blodbillede
Ved det første besøg er antallet af røde blodlegemer for det meste (6 ~ 10) × 1012 / L, og endda op til (12 ~ 15) × 1012 / L; hæmoglobinkoncentration kan nå (180 ~ 260) g / L (18,0 ~ 26,0 g / dl) Hæmatokritet er 0,60 ～ 0,80, de røde blodlegemer er lidt forskellige i størrelse, lejlighedsvis er de røde blodlegemer eller unge røde blodlegemer, antallet af reticulocytter er normal, reticulocytterne kan øges efter gentagen blødning, de røde blodlegemer er lettere at se, og den røde blodlegemetilstand mangler. Når man ser jernanæmi, er antallet af hvide blodlegemer for det meste højere end normalt og er normalt omkring 25 × 109 / L. Nogle få af dem er over 50 × 109 / L. Der er også normalt eller reduceret, antallet af granulocytter stiger, og der er et nukleart ”venstre skift” -fenomen. Undertiden ser man neutrale sent unge og myelocytter, eosinofiler og basofiler; ingen granulocytter ses, antallet af blodplader øges ofte (indenlandske data, ca. 2/5 tilfælde er steget, udenlandsk statistik, Set i 3/5 til 4/5 tilfælde, normalt ved (300 ~ 1000) × 109 / L, individuelt mere end 3000 × 109 / L, synlige kæmpe og deformerede blodplader og megakaryocyt-affald.
3. Knoglemarvsundersøgelse
De fleste af knoglemarvsudstrygninger viste signifikant spredning af hæmatopoietiske celler, øget antal af megakaryocytter og volumenændring; procentdelen af nukleare røde blodlegemer steg moderat, granulater var mere almindelige i neutrale sene granulocytter og stavkernede celler, eosinofiler og Basofilerne er lidt forøget. Cirka 90% af patienterne har reduceret eller fraværende jern og blod i knoglemarvcellerne før og efter blodudslætbehandlingen. Knoglemarvscellerne spredes også, og 10% til 20% af tilfældene er i knoglemarvsbiopsien. I det tidlige stadie af sygdommen er der en stigning i netto hårdt protein og / eller fibrose Barrlte et al. Antyder, at knoglemarvsbiopsi kan opdeles i fire typer:
1 Klassisk tre-linjers celleproliferation ledsaget af kæmpe megakaryocytter, næsten manglende fedtceller;
2 Både røde blodlegemer og megakaryocytter spredes, megakaryocytter klynges sammen, og fedtceller kan øges;
3 røde blodlegemer og granulocyt to spredningslinjer med et par atypiske megakaryocytter;
4 enkelt-erythroidcelle-hyperplasi, knoglemarvselektronmikroskopi, de originale røde og tidlige røde blodlegemer har en dyb refleks af kernemembranen, og der er gardinlignende fremspring på den neutrofile kernemembran.
4. Kromosomundersøgelse: Moderne undersøgelser har vist, at nogle ubehandlede patienter har en række ikke-specifikke autosomale afvigelser, de mest almindelige abnormiteter er 5q-, 20q-, C-gruppe yderligere kromosomer osv. Vis værdi.
5. Erythrocyte progenitorcellekultur: Erythrocyte progenitor celler kan spontant differentiere og vokse i forskellige kultursystemer og er ekstremt følsomme over for erythropoietin CFU-E kan dannes med ringe eller intet behov. Denne test har en diagnose. værdi.
6. Bestemmelse af erythropoietin: Erythropoietin i plasma og urin er signifikant reduceret eller fraværende ved radioimmunoassay, hvilket adskiller sig fra det meste af den sekundære polycythæmi.
7. Bindingen af serum vitamin B12 og umættet vitamin B12: Hos de ubehandlede patienter steg værdierne for disse to tests, men de to var ikke parallelle, og bindingen af umættet vitamin B12 steg i ca. 2/3 tilfælde. Indholdet af vitamin B12 er normalt. Denne test er nyttig til identifikation af sekundær erytrocytose og kan bruges som en indikator for effektivitet og sygdomsaktivitet.
8. Andet
Erythrocytsedimentationshastigheden er åbenlyst langsom, den neutrofile alkaliske phosphatase-score er for det meste højere end normalt, urinsyreindholdet i serum og urin øges ofte, og urinsyren er mærket med nitrogen-glycin. Patientens hurtige spids er forskellig fra den primære gigt, og det røde blodlegemeliv er for det meste Normalt er hæmoglobinproduktionshastigheden ca. 2,5 gange normal, plasmajernfornyelseshastigheden forøges, blødningen og koagulationstiden er normal, og det prolifererende cellekerneantigen (PCNA) af erythroid hæmatopoietiske celler detekteres, hvilket kan skelnes fra reaktiv polycythæmi. Når antallet af blodplader øges markant, kan der være pseudohyperkalæmi, og høje blod- og urinhistaminværdier er almindelige.
Basalmetabolismen er let forhøjet.
Diagnose
Diagnose og differentiering af akut polycythæmi hos ældre
Diagnostiske kriterier
Det har tre vigtigste manifestationer af hud- og slimhinderroserød, splenomegali, fuldblodceller, især erythrocytose, ledsaget af typiske tilfælde af normal arteriel iltmætning. Diagnosen er ikke vanskelig. Erytrocytosis-forskningsgruppen fra 1968 foreslog De diagnostiske kriterier er blevet bredt vedtaget, og de diagnostiske kriterier er som følger:
1 samlet antal røde blodlegemer, han ≥ 36 ml / kg, kvindelig ≥ 32 ml / kg (51Cr mærkning af røde blodlegemer);
2 arteriel iltmætning ≥ 92%;
3 splenomegali.
Sekundære indikatorer inkluderer:
1 blodpladetal ≥ 400 × 109 / L;
2 antal hvide blodlegemer> 12 × 109 / L (ingen feber eller infektion);
3 neutrofil alkalisk phosphatase score> 100 (ingen feber eller infektion);
4 serum vitamin B12> 664.02pmol / L (900pg / ml), umættet vitamin B12-bindingsevne> 1623.12pmol / L (2200pg / ml), alle tre hovedindikatorer i de diagnostiske kriterier eller i overensstemmelse med hovedindikatorerne 1, 2 punkter plus eventuelle 2 punkter i de sekundære indikatorer fastlægges diagnosen. Hvis den samlede kapacitet for røde blodlegemer måles midlertidigt og ubetinget, henvises der til de diagnostiske kriterier, der er foreslået af Modan i 1971: A. Hæmatokrit mandlig> 55%, kvinde> 50%; Ingen klar årsag til sekundær eller relativ polycythæmi; C. Opfylder nogen af de følgende tre poster, dvs. antallet af hvide blodlegemer> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (ingen feber, infektion); antal blodplader> 300 × 109 / L (300.000 / mm3); arteriel iltmætning er normal; neutrofil alkalisk fosfat score> 100; hel knoglemarvs-hyperplasi, med øgede megakaryocytter, splenomegali.
Sekundær polycythæmi ses ved alpin sygdom, højre-til-venstre shunt medfødt hjertesygdom, kronisk lungesygdom, methemoglobinæmi, øget iltaffinitet, hæmoglobinsygdom, rygning-induceret carboxyhemoglobin hyperæmi, forskellige Tumorer, især lever-, nyre-, hjerne- og livmodertumorer, hydronephrosis, nyrearteriestenose, nyrecyster, binyrebakterie og langvarig brug af androgen, søvnapnø-syndrom kan også være forbundet med erythrocytose, mest på grund af Vævshypoxi forårsager en stigning i erythropoietin, hvilket resulterer i en kompenserende stigning i røde blodlegemer; en unormal stigning i erythropoietin eller erythropoietin-lignende stof forårsager polycythæmi, og relativitet og stress erythrocytose ses ved svær dehydrering, skoldning, binyrefunktion Hos middelaldrende patienter med nedsat og neurotisk, overvægtig og mild fedme har de fleste af ovenstående tydelige årsager, og det systemiske blodvolumen reduceres. Det er ikke svært at skelne fra polycythemia vera. Hvis blodvolumenet reduceres, er det ikke svært at identificere sig med polycythemia vera.
Differentialdiagnose
Hvis der er hævelse i milten, stiger antallet af celler i knoglemarven og blod, men graden af erythrocytose er ikke indlysende nok, det er nødvendigt at overveje muligheden for et tidligt stadium af kronisk myeloid leukæmi eller det tidlige stadium af myelofibrosis, men det tidlige stadium af kronisk myelogen leukæmi er kendetegnet ved mild Erythrocytose i stedet for anæmi, derudover har 10% til 40% af patienterne åbenlyse symptomer svarende til kronisk myeloid leukæmi, så identifikation er vanskelig, detektering af Ph-kromosom og neutrofil alkalisk phosphatase-aktivitet er nyttigt at identificere, når milten ikke er Når hævede, hvide blodlegemer og blodplader ikke forøges, skal det samlede røde blodlegemets volumen bestemmes.
