Duodenogastrisk refluks og galde refluks gastritis
Introduktion
Kort introduktion af duodenogastrisk refluks og gastrisk tilbagesvaling af galden Galde med duodenalindhold, bugspytkirtlenzymer og alkalisk tarmindhold flyder tilbage i maven kaldet duodenogastrisk refluks (DGR). Alkalisk tilbagesvaling eller tilbagesvaling af galden er et almindeligt patologisk fænomen. Tidligere blev det antaget, at en vis grad af DGR hjalp til med at buffere surhed i maven. Overdreven DGR forårsager gastritis på grund af ødelæggelse af gastrisk slimhindebarriere ved indhold af duodenal galden. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,035% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: anæmi, diarré, søvnløshed
Patogen
Duodenogastric reflux og årsagen til galde reflux gastritis
(1) Årsager til sygdommen
Der er følgende faktorer i patogenesen af duodenal refluxvæske:
1. Galle i det sure medium, især under iskæmiske forhold, forværres skaden på gastrisk slimhinde.
2. Galle plus bugspytkirtelsaft og duodenalsaft, der indeholder lysolecithin, har den største skade på gastrisk slimhinde.
3. Patienter med gastrisk mavesår, jo højere den intragastriske galdekoncentration, stigningen i gramnegative aerobe bakterier i mave-tarmkanalen.
4. Hos patienter med kliniske symptomer øges koncentrationen af deoxycholsyre i mavesaft.
5. Langsom gastrisk tømning, hvilket forlænger kontakttiden for galden og maveslimhinden.
(to) patogenese
1. Mekanismen for DGR: gastrisk fysiologisk forskning beviser, at pylorus er åben i det meste af tiden, en lille mængde tolvfingertarmsreflux til maven er utilstrækkelig til at forårsage symptomer og skade på gastrisk slimhinde, kaldet fysiologisk DGR, og forekomsten af et stort antal DGR er almindeligt i det følgende tilfælde:
(1) DGR efter gastrisk kirurgi: Forekomsten af postoperativ gastrisk DGR er 5% til 60%. Den postoperative mave beskadiger den normale anatomiske struktur og fysiologiske funktion af pylorus, hvilket fører til tab af pylorisk anti-DGR-barriere, hvilket resulterer i overdreven galdeafgivende komponenter. Alkalisk tarmvæske flyder tilbage i maven og forårsager resterende gastritis og galdeopkast. Griffiths rapporterer 7 tilfælde af postoperativ mave, 41,9% ser galdereflok, 61,5% har diffus gastritis og galden fra tolvfingertarmen eller tyndtarmen efter maveoperation Gastrisk reflux, fordi en del af operationen er gastrisk jejunal anastomose, det skal kaldes entro-gastrisk reflux. Alvorligheden af tyndtarmsreflux er åbenlyst relateret til den kirurgiske procedure. Som følger:
1 pylorangioplastik.
2 vagusnerveskæring og pylorangioplastik.
3 gastrojejunostomi.
4 Billroth I gastrektomi.
5 Billroth II gastrektomi.
(2) Primær pylorisk dysfunktion: Moderne gastrointestinal motorisk funktionsundersøgelser har vist, at nogle patologiske DGR ikke er forårsaget af postoperativ gastrisk kirurgi, men skyldes defekter i selve pylorus, pylorisk sfinkter dysfunktion, såsom forlængelse af pylorisk åbningstid, pylorus Dysfunktion ved højtryksbånd og lignende får en stor mængde duodenalindhold til at strømme tilbage i maven.
I 1973 anvendte Fisher perfusionsmetode til måling af trykket i pylorisk højtrykszone var (5,3 ± 0,5) mmHg. Domestic Zhang Jinkun og Luo Jinyan bekræftede også eksistensen af pylorisk højtryksbånd ved intracavitær metalsensormetode. Det anses for at gastroduodenal barriere Tryk (GDBP = pylorisk tryk - duodenalt tryk) har anti-reflux virkning Når GDBP nedsættes, forårsager det DGR. MAG-slimhindebarrieren for DGR-patienter er lavere end for den normale kontrolgruppe.
Dyreforsøg har observeret, at under den interdigestive migrerende motoriske kompleks (MMC) fase II, er atypiske segmentkontraktioner ledsaget af DGR, og human DCR forekommer også i MMCII-fasen. De er:
1 I MMCII-fasen udskilles galden og bugspytkirtlen og koncentreres i tolvfingertarmen.
2 På grund af bevægelses- og trykændringerne i MMCII-fasen genereres en bestemt trykgradient for at øge det indre tryk i tolvfingertarmen og forårsage gastrointestinal tilbagesvaling.
(3) langsom gastrisk tømning: hvad enten det drejer sig om idiopatisk eller sekundær gastrisk tømning (såsom idiopatisk gastroparese, diabetisk gastroparese) på grund af gastrisk motilitet og pylorisk dysfunktion, reduceres GDBP og resulterer i et stort antal Duodenal tilbagesvaling, når først DGR forekommer, kan yderligere bremse gastrisk tømning, så nogle mennesker tror, at gastrisk tømning og DGR kan være gensidigt årsagssammenhæng (magetømning DGR).
(4) Hepatobiliary sygdomme: Patienter med cirrhotic portalhypertension har en højere forekomst af DGR, og mekanismen anses for at skyldes portalhypertension forårsaget af kredsløbssygdomme, kombineret med sekundær hypergastrinæmi, hæmning af cholecystokinin og promotering Regulering af bugspytkirtel sfinkter på pylorisk sfinkter og Oddi sfinkter får spændingerne til de sidstnævnte to til at falde, og galden og bugspytkirtelsaft flyder tilbage i maven.
Mange galdesygdomme (kolecystitis, galdesten, kolecystektomi osv.) Er forbundet med betydelig DGR. På grund af galdesygdomme, galdeblæren opbevares, og funktionen af den koncentrerede galden reduceres og forsvinder, hvilket resulterer i en jævn strøm af gald fra galdegangen ind i fingrene. Tarm, og retrograderes gennem pylorus ind i maven.
Autonom dysfunktion, overdreven rygning, drikke, humørsvingninger, ændringer i livsstil osv. Kan forårsage forstyrrelser i gastrointestinal hormonsekretion og forårsage gastrisk antrum, duodenal reverse peristaltis og pylorspidsfald, hvilket fører til maven, tolv Ubalancen i tarmmotilitetsfunktionen tilvejebringer en nødvendig trykgradient til tilbagesvaling gennem pylorus, hvilket fremmer forekomsten af DGR.
2. Patogenese af gastrisk reflux gastritis (BRG):
Mageoperationer, såsom det meste af mavesekektion, forekommer normalt efter måneder eller år med resterende gastritis eller galdreflux gastritis (BRG) på grund af galdereflux og frembringer symptomer, såsom smerter i øvre del af maven eller opkastingsgalden.
Et stort antal dyreforsøg og kliniske observationer har vist, at tilbagesvaling af indhold af galden og tolvfingertarmen til maven kan forårsage gastritis, og omfanget og sværhedsgraden af gastritis er lineært relateret til graden af galden tilbagesvaling og er relateret til tilbagesvalingskomponenter. Syre og lysolecithin er de vigtigste komponenter, der beskadiger maveslimhinden. Galdesalte kan opløse phospholipider og kolesterol fra gastrisk slimhinde, forstyrre energimetabolismen i gastriske epitelceller og sprænge den lysosomale membran og have slim på overfladen af gastrisk slimhinde. Rydningsvirkning, beskadigelse af gastrisk slimhindebarriere og forøg den modsatte diffusion af H, hvilket får histamin til at frigive histamin, hvilket fører til gastritis.En stor mængde DGR beskadiger ikke kun gastritis i gastrisk slimhinde, men er også relateret til forekomsten af gastrisk mavesår, Rhodes J et al. 1972) Patienter med gastrisk mavesår fandt, at DGR er højere end hos normale mennesker. Mekanismen kan være, at maveslimhinden først beskadiges af overskuddet af cytotoksiske galdesalte og trypsin, efterfulgt af hyperplastiske ændringer, tarmmetaplasi og ulceration. DGR kan desuden samtidig vende Tilstrømning i spiserøret spiller en vigtig rolle i mekanismen til tilbagesvaling af spiserør og Barretts spiserør, kendt som duodenal gastroøsofageal reflux (DGER) Nogle undersøgelser rapporterer DGR rest mavekræft og kræft i spiserøret og er også relevant.
Forebyggelse
Duodenogastrisk tilbagesvaling og forebyggelse af galdreflux gastritis
1. Hvis DGR og BRG forårsages efter maveoperation, er det meget vigtigt at vælge proceduren.
2. DGR, som er forårsaget af autonom dysfunktion, overdreven rygning, drikkevand og andre ændringer i livsstil, forårsager gastrointestinal hormonsekretionsforstyrrelse, hvilket forbedrer fysisk træning og ændrer livsstil.
Komplikation
Duodenogastric reflux og komplikationer af gastrisk reflux gastritis Komplikationer, anæmi, diarré, søvnløshed
Patienter har ofte anæmi, vægttab, kronisk diarré og søvnløshed og mentale symptomer såsom hjertebanken.
Symptom
Duodenogastrisk tilbagesvaling og galdeflukt gastritis symptomer Almindelige symptomer Mave- tarmkold kulde galden tilbagesvaling mælk farve eller rissuppe -lignende brysthul smerter appetit tab vægttab oppustethed i øvre del af maven smerter efter at have spist brystsmerter
Patienter klager ofte over vedvarende smerter i øvre del af maven, forværres efter måltider, antacida er ineffektive, og endnu værre er det, at nogle få patienter kan have smerter i bagsiden af brystet, "ikke fordøjet", ofte opkast "bittert vand" om aftenen eller fast morgen Eller galle, sommetider blandet med mad, ikke lindrer efter opkast, patienter har ofte anæmi, vægttab, kronisk diarré og søvnløshed, drømme, hjertebanken og andre symptomer på neurose, ofte manifesteret som smerter i øvre del af maven.
Undersøge
Duodenogastrisk reflux og undersøgelse af gastrisk tilbagesvaling af galden
Laboratorieinspektion
Mange teknikker er blevet brugt til at detektere og evaluere DGR og forsøg på at identificere fysiologisk DGR og patologisk DGR. I de senere år kan DGR på grund af den kontinuerlige udvikling og udvikling af biomedicinsk teknologisk teknologi evalueres objektivt.
1. Overvågning af pH i maven: kontinuerlig overvågning af pH-værdien i maven i 24 timer kan bruges som en effektiv metode til påvisning af DGR. Testen kan udføres under omtrentlige fysiologiske forhold for at opnå hvidpion (inklusive måltider, efter måltider), 24 timer om natten, liggende position. Alle data, den normale menneskelige krop, fastende mave pH-værdi er sjældent> 2, spiser og postprandial pH stigning, kan måltidet øge maves pH til over 4,0, omkring 30 ~ 40 minutter tilbage til basislinien. I den sidste halvdel af natten eller I den tidlige morgen steg pH-værdien på kort tid, og pH-værdien steg fra basislinjen til 4-6. Nogle mennesker kalder dette pH-reverseringsfænomenet eller alkaliniseringen af gastrisk juice, som kan være relateret til duodenogastrisk refluks, og nogle mennesker mener, at det er relateret til vagusnerveaktivitet. Dæmpning er relateret til eller relateret til lav syresekretion. Indenlandske Gong et al. Rapporterede, at pH-værdien for fastende gastrisk juice hos raske mennesker er omkring 2,0, der er tre fødevarerelaterede pH-værdier, der stiger i løbet af dagen, og spontane pH-værdier fra 0:40 til 4:33 om morgenen. Stigningen kan være relateret til duodenogastrisk tilbagesvaling. Undersøgelser har vist, at normale mennesker også har DGR, men varigheden er kort, ca. 1 time, antallet af forekomster er mindre, <3 gange / d, på grund af ændringer i individuelle pH-værdier i maven. Store og mange påvirkende faktorer, såsom mavesyre, diætbuffer, Tømning, indtagelse af spyt, spontan refluks osv. Gør det vanskeligt at etablere et passende diagnostiske kriterium for DGR. Indtil videre er der ikke et specifikt, mere ensartet DGR-diagnostisk indeks som gastroøsofageal reflux (GER) i ind-og udland. Forfatterne havde 30 tilfælde af kronisk gastritis og 10 frivillige til 24 timers intragastrisk pH-overvågning. Resultaterne er vist i tabel 1, hvilket indikerer, at DGR () har en signifikant forhøjet pH> 4 eller mere.
2. Bestemmelse af Na i gastrisk juice: Koncentrationen af Na i tolvfingertarmsaft er høj, og den er stabil ved ca. 146 mmol / l, hvilket er mere stabilt end koncentrationen af galden i tarmsvæsken (galden udledes med mellemrum fra galdekanalen i tarmen), og den strømmer tilbage i maven. Na ødelægges ikke og inaktiveres af gastrisk syre og har egenskaberne ved bekvem detektion. Det kan bruges som en diagnostisk indikator for DGR. Det er blevet undersøgt for at måle Na- og kololsyreniveauet i mavehulen under kontrol af gastrisk pH. Der er et godt lineært forhold. Påvisning af Na-koncentration er en enkel og nem metode til at bedømme DGR. På vores hospital har vi målt fastende gastrisk juice Na i gruppen DGR () gastritis (28 tilfælde) og DGR (-) gastritis (24 tilfælde). Koncentrationen af DGR () var (62,87 ± 8,31) mmol / L, og koncentrationen af DGR (-) var (32,18 ± 4,67) mmol / L. Indholdet af Na i de to grupper var signifikant forskelligt (P <0,01).
3. Bestemmelse af fastende mavesyre galdesyre: Kololsyre findes ofte i maven med DGR og ødelægges ikke af mavesyre. Den kan bruges som en "markør" til duodenal juice. Måling af dens koncentration i gastrisk juice er vigtig for at forstå graden af tilbagesvaling. Betydning, men stimulering af intubationsprocessen er let at forårsage kunstig tilbagesvaling. Selv hvis den fastende gastriske juice tages, påvirkes dens galdesyreindhold, og falske positive resultater kan forekomme. På den anden side afhænger galden i tolvfingertarmen af tømningen af galdeblæren. Hvis galden ikke udskilles i tolvfingertarmen, vil det medføre falske negative resultater. 99mTc-EHIDA-scanningen viser, at det gennemsnitlige interval for galdeblærens sammentrækning er 70 min. Derfor opsamles mavesaften kontinuerligt, og bestemmelsen af galdesyreindholdet kan forbedre den positive hastighed for DGR-diagnose. Forfatterne brugte kontinuerlig gastrisk aspiration i 90 minutter med total galdesyre ≥100 μmol / h eller galdesyrekoncentration ≥1000 μmol / l som standard til diagnose af DGR Sammenlignet med radionuklid var den førstnævnte 80%, og sidstnævnte var 70%. .
4. Bestemmelse af sporbilirubin: 24 timers refluksovervågning af gald De vigtigste komponenter i DGR er alkalisk tarmvæske, galde og pancreatin osv. Ved hjælp af bilirubin for at vurdere, om der er Forekomsten af DGR, fysiologisk inhibering af patologi, den sene anvendelse af optisk fiber sensing teknologi designet med den fiboptiske teknik til 24-timers galderefluxovervågning (Bilitec, 2000), toppen af det karakteristiske absorptionsspektrum af bilirubin Ved 450 nm kan anvendelsen af denne teknologi ikke kun kvalitativ DGR, men også kvantificere mængden af galdereflux. Gennem analysen af flere parametre er det vigtigt at evaluere tilbagesvaling af galden og også at overvåge tilbagesvaling af gastroøsofageal galden. Almindeligvis brugt i Barretts spiserør, spiserør med ineffektiv syre-refluksmedicin, evaluering af resterende gastritis efter gastrektomi osv., Skal fastes i mere end 6 timer, intubation fra næsehulen, sensoren placeres 5 cm under den nedre øsofagus sfinkter, i standardmåltidet (Begrænset alkohol, drikkevarer og sure fødevarer, pigmenter osv.) Fast kateter, bærbar optager til 24-timers mobilovervågning, resultater behandlet af computersoftware inklusive 24-timers galdeapparat Det samlede antal strømme, antallet af tilbagesvaling i løbet af 5 minutter, den længste tilbagesvalingstid og procentdelen af den samlede tilbagesvalingstid osv. Teknikken registrerer tilbagesvaling af galden, så den påvirkes af MMC-fasen og i nogle leversygdomme såsom medfødt sammensætning I tilfælde af gulsot (Gilbert's sygdom og Dubin Johnsons syndrom) er det ikke relevant. I et surt miljø, eftersom bilirubin omdannes til en dimer, ændres toppen af lysabsorptionen fra 453 nm til 400 nm, og den detekterede værdi falder.
Billeddannelsesundersøgelse
1. Gastroskop og histologisk undersøgelse: galdereflux kan observeres direkte under gastroskop, gastrisk slimhinde er farvet gul, og gastrisk slimhindestop og ødem er kornet, vaskulære ændringer er tydelige, væv er skrøbelige eller erosive, nekrose og blødning , histologisk undersøgelse: ud over åbenbar inflammatorisk celleinfiltrering er der stadig små erosionstykker, nekrose, tarmmetaplasi, dysplasi og andre ændringer, endoskopi kan forstå graden af tilbagesvaling, sværhedsgraden af gastritis, men inden for Spejl kan ikke kvantificeres, og selve endoskopien kan forårsage tilbagesvaling, så der er en høj falsk positiv hastighed.
2. Radiologisk undersøgelse: Tidlig diagnose af DGR sker ved intubationsmetode, kateteret indsættes i tolvfingertarmen, og bariumsulfatopløsningen indsprøjtes for at observere anti-indstrømning af slimløseren i maven under fluoroskopi og patientens ubehag på grund af intubation. Og påvirkningen på den fysiologiske funktion af pylorus og subjektiv farve i dommen ofte, så den falske positive rate er højere, og denne metode er grundlæggende afskaffet i dag.
3. Måling af gastrointestinal tryk: Tryk på gastrisk antrum, pylorus og duodenal ampulla blev målt ved trykføler eller perfusionskateter. De fleste patienter med DGR havde gastrisk antrum, pyloric tryk faldt, og duodenal ampulla tryk steg.
4. Intragastrisk perfusionsirritationstest: Når den alkaliske opløsning (0,1N NaOH 20 ml / gang) i maven, øvre del af mavesmerter, med eller uden kvalme, klassificeres som perfusionspositiv, er denne test følsom, enkel og let Og specifik.
5. Nuklidundersøgelse: ved hjælp af radionuklidscintillationsdiagrammet, der udskilles af galden gennem leveren, ikke-invasivt måling af tilbagesvaling, uden mekanisk stimulering og under lignende fysiologiske forhold, kan det nøjagtigt bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af tilbagesvaling og omvendt strøm, i øjeblikket Indenlandske og udenlandske forskere er enige om, at 99mTcEHIDA radionuklidscanningsteknologi er "guldindekset" for DGR-kvantificering, hvilket er bedre end gastroskopi og fastende galdesyrebestemmelse. Denne metodes følsomhed er høj. Når forholdet mellem total radioaktivitet og intravenøs injektion er> 1% Det er positivt på det tidspunkt og har god reproducerbarhed (75%), som er blevet et værdifuldt forskningsværktøj og klinisk diagnostisk værktøj.
Imidlertid har radionuklidundersøgelse også visse defekter. Fordi den anatomiske position af maven er vanskelig at nøjagtigt lokalisere, sænkes nøjagtigheden af denne teknik, hvilket påvirker det kvantitative resultat af DGR. Koncentrationen af nuklid i maven er ofte svært at repræsentere den sande kontur af maven, især maven. Sinusen er vanskeligere at beskrive, og dækningen af fistel i lever og tolvfingertarmen vil også påvirke dens nøjagtighed. Selvom det kan være begrænset, er aktiviteten i disse områder ofte ikke konstant, og kropsaktiviteten øges, når patienten ligger i liggende eller stående stilling. Problemet med at bedømme koncentrationszonen, ovenstående faktorer kan forårsage diagnostisk bias.
6. Ultralydundersøgelse King: PM et al (1984) anvendte først real-time ultralyd til at påvise DGR, derefter anvendte Hausken T et al (1991) farve Doppler-ultralyd til at observere strømning og tilbagesvaling af gastrisk indhold Denne metode repræsenterer DGR-evalueringsteknikken. Spring, ikke-invasiv, reproducerbar og energi DGR, de specifikke trin er som følger: hurtig 1 nat for at tage plads, 1 flydende testmåltid (400 ml bouillon eller mælk) i 2 minutter, sæt sonden i pylorus I planniveauet skal man observere maven, pylorus og den proximale ende af tolvfingertarmen. I henhold til farvesignalet (væskestrømmen er blå til den distale ende og tilbagesvalingen er rød) bedømmes tilbagesvaling. DGR's sværhedsgrad kan bestemmes i henhold til dens frekvens og intensitet. Evaluering, den tekniske mangel er, at den aktuelle DGR kun kan måles ved væsketest, og på samme tid på grund af faktorer som flatulens eller abdominal fedtlagtykkelse bringer det ofte nogle tekniske vanskeligheder.
Diagnose
Diagnose og identifikation af duodenogastrisk refluks og gastrisk tilbagesvaling af galden
Diagnose
Hvis der er en klar historie med gastrisk kirurgi, galdeanastomose, typiske symptomer og gastroskopi og histopatologisk undersøgelse, er det ikke vanskeligt at diagnosticere DGR og BRG; hvis der ikke er nogen operation med kirurgi, er de kliniske symptomer på DGR og BRG ikke specifikke. Diagnostik er vanskelig og kan vurderes og diagnosticeres ved hjælp af ultrasonografi, radionuklid-teknik, intragastrisk 24-timers pH-overvågning eller intragastrisk 24-timers bilirubin-overvågning.
Differentialdiagnose
1. Lymfocytisk gastritis:
Det er en nyligt bekræftet gastritis, der er kendetegnet ved tæt infiltration af T-lymfocytter på overfladepitel og pittit epitel i gastrisk slimhinde og den mest almindelige gastriske slimhinde. Lymfocytisk gastritis kan kompliceres af pox-lignende gastritis, HP-infektion af gastritis , cøliaki, gastrisk slimhindefold, gigantisk lymfadenopati, lymfocytisk colitis, kollagenøs colitis og andre sygdomme, blandt hvilke pox-lignende gastritis er den mest almindelige, årsagen til denne sygdom er uklar, kan være en gastrisk slimhinde i sygdommen slimhindevæv Et immunrespons, sygdommen kan også være uafhængig af sygdommen.
2. Eosinofil gastritis:
Det er en kronisk gastritis, der er karakteriseret ved betydelig eosinophil-infiltration i ethvert lag eller lag af mavevæggen.Denne sygdom forekommer hos patienter med allergisk eller perifer eosinophilia eller kan være eosinophil gastroenteritis. Til dels invaderer læsionen det antrale slimhinde. Hos børn er antruminddragelsen næsten 100%. Slimhindeinfiltration kan forårsage erosion. Når slimhindebiopsi kan eosinofiler invaderes i epitelcellaget, og epitelcelle nekrose kan ses. Regenerering, aktiveret eosinophil degranulation, hvilket antyder, at vævsskade er forårsaget af frigivelse af toksiske stoffer fra eosinophils.Eosinophil gastritis kan også invadere antrets antrum, hvilket forårsager lokal stivhed, stenose og tømning af antrummet.
