Esophageal perforation
Introduktion
Introduktion til spiserøret perforation Perforering af spiserøret perforering (spiserør) er en af de mest alvorlige gastrointestinale nødsituationer, og dets dødelighed rapporteres at være fra 10 til 46%. Prognosen afhænger af sygdommens årsag, skadestedet, den underliggende læsion i spiserøret og det tidspunkt, hvor behandlingen begynder efter skaden. Tidlig diagnose og behandling afhænger af en høj grad af årvågenhed mod sygdommen og en korrekt vurdering af de tilsvarende kliniske manifestationer. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,003% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: Pneumothorax Shock
Patogen
Esophageal perforation
(1) Årsager til sygdommen
1. Årsag
Alkoholisme, svær opkast i graviditet, svær søsyge, overspisning, vægtøgning, langvarig hoste eller hik, vedvarende tilstand af astma, spædbarn og krampeanfald, distal obstruktion af spiserøret (f.eks. Tumor, stenose, spiserør, øsofagus retikulær septum) ), kan indtagelse også føre til trykbrud i spiserøret, neurologiske lidelser (såsom hjernesvulster, hjerneblødning, cerebral aneurismer og craniotomy) kan øge forekomsten af trykøsophageal brud med 10 gange.
2. Klassificering og egenskaber
Af grundene hertil kan esophageal perforering opdeles i traumatisk øsofageal perforation, udbrud af spiserør forårsaget af chokbølge, iatrogen esophageal perforation, perforering forårsaget af fremmedlegeme af spiserør og spontan øsofagus ruptur.
(1) Traumatisk esophageal perforation: Traumatisk esophageal perforation er opdelt i åben esophageal perforation og lukket esophageal perforation. Den åbne esophageal perforation er hovedsageligt forårsaget af kugler, splint og kniv, og spiserøret har sin anatomiske position. Især den torakale spiserør, den bageste rygsøjle, hjertet, de store blodkar, luftrøret og brystbenet og lungerne og ribbenene på begge sider, så den thorax åbne spiserør perforering er meget sjælden, selvom spiserøret er beskadiget, ofte kombineret med hjertet, stort Ved skaden af blodkar og luftrør var patienten for sent til at redde og ofret til stedet Llic et al rapporterede, at blandt de 2494, der blev såret i Bosnien-krigen i 1991-1995, var det kun 5 tilfælde, der havde skader i spiserøret, svarende til 0,2%. I den indenlandske akrobatiske ydeevne, sluge sværd forårsaget af øsofagusperforering. Rapporteret derfor er open esophageal perforation i den åbne esophageal skade mere almindelig, lukket esophageal perforation kan forårsage omfattende brud på spiserøret på grund af pludselig komprimering mellem brystbenet og rygsøjlen, sådan skade er endnu mere sjælden, der har været motorcykelpåvirkning Rapport om bronkial øsofagusfistel, der forårsager spiserørsbrud.
(2) Udbrud af spiserøret forårsaget af chokbølge: Stødbølgen med højt tryk overføres til spiserøret gennem mundhulen, hvilket får trykket i spiserørskammeret til at stige kraftigt og får spiserøret til at sprænge. Der har været mange tilfælde af dækeksplosion i landet, og virkningen af gascylinderbølgeskok, der forårsager spiserørschok Mekanismen, der forårsager øsofagusbrud, er hovedsageligt den direkte virkning af overtryk og negativt tryk. Højtrykschokbølgen kan tvinges ind i spiserøret gennem næseborene. Da cardia normalt er i en kontrakt, genereres der højt tryk i spiserøret som et blindtør, og luftstrømmen er på brystet. Mavefunktioner og andre kropsfunktioner er svage, mavevæg, thorax, membran, glottis og andre ikke-reflekterende beskyttende handlinger, brysthulen er stadig under negativt tryk, så trykforskellen inden i og uden for spiserøret kan forårsage spiserøret.
(3) iatrogen esophageal perforation: den mest almindelige årsag til iatrogen esophageal perforering er perforering forårsaget af endoskopi, esophageal udvidelse, esophagoscopy og esophageal kirurgi. Pogodina rapporterer 850 tilfælde af gennemtrængende esophageal skade. 368 tilfælde (43,3%) blev forårsaget af instrumenter, der stod for første gang i perforering af spiserøret af forskellige grunde. Avanoglu (1998) rapporterede, at i 12.249 tilfælde af spiserørsdilatation efter øsofagusforbrænding var 52 tilfælde perforeret, svarende til 4,16%. , tracheal intubation, indsættelse af gastrisk rør, tre-lumen rørbrud og endda esophageal dynamik har rapporter om esophageal perforation, tracheal indsnit og skade på spiserøret er sjældent, men bør stadig give operatørens opmærksomhed fra spiserøret. De fleste af perforeringerne forårsaget af endoskopi forekommer i den nedre del af spiserøret ved indgangen til svælgmuskeln. Her er der en ringformet brusk, en cervikal rygvirvel og en svælg i musklerne omkring. Det er den smaleste del af spiserøret. Den nederste del af spiserøret og perikardiet er perforeret. Den er baseret på den oprindelige sygdom i spiserøret. Ber rapporterede, at de grundlæggende læsioner forbundet med perforering af spiserøret var de mest almindelige med hiatal brok, efterfulgt af stenose, achalasi, sputum og tumor.
Dødeligheden af iatrogen perforering er lavere end den, der er forårsaget af andre årsager. Årsagen kan være: 1 ca. 40% af perforeringen ses i cervikalsesophagus, og perforeringen af cervikalsegmentet er bedre end den intrathoraciske perforation; Tidlig detektion, rettidig behandling; 3 præparater til faste inden undersøgelsen, forureningsreduktion; 4 undersøgelser forårsaget af spiserørens perforering er for det meste små, hvilket forårsager mediastinum og brystinfektioner er også lettere.
Mediastinal kirurgi, reparation af hiatal brok og skæring i vagusnerven kan forårsage perforering af spiserøret, som er almindeligt i den nedre spiserør eller den indre abdominale spiserør, og mest i den bageste væg af spiserøret. Det er mere sandsynligt, at der forårsages spiserør, når der er vedhæftning omkring spiserøret for blind adskillelse. skade.
(4) Fremmedlegems spiserørshindring: Fremmedlegemsfængsling er også en almindelig årsag til øsofagusperforering. Blandt 850 tilfælde af øsofagusperforering rapporteret af Pagodina et al., Blev 328 sager forårsaget af fremmedlegemer, der tegner sig for 38,6%, hvilket kun blev nummereret til perforering forårsaget af instrumenter. 2, der forårsager perforering af spiserøret er skarpe, ikke-plastiske eller klodsede fremmedlegemer, såsom knogler, proteser osv., I øjeblikket er elektrisk legetøj populært i udviklede lande, børn kan sluge spiserøret for at forårsage spiserøret perforation, især Lithiumbatterier er mere ætsende og er mere tilbøjelige til at forårsage perforering af spiserøret, fremmedlegemer eller komprimering af spiserørsvæggen for at forårsage nekrose eller med magt at sluge risboller eller store stykker mad for at forsøge at skubbe fremmedlegemet ned og forårsage perforering af spiserøret. Udskæring af fremmedlegemer forårsaget af uregelmæssigheder forårsager perforering af spiserøret Perforeringen af spiserøret forårsaget af fremmedlegemer er almindelig i de tre fysiologiske stenosisområder i spiserøret. Perforeringen af aortabuen er særlig alvorlig, og der er risiko for spurting og korrodering af aorta, der forårsager dødelig blødning. Hvis det er vanskeligt at fjerne fremmedlegemet gennem endoskopet, er det relativt enkelt og sikkert at åbne brystet med en nødsituation og skære fremmedlegemet, før infektionen finder sted.
(5) Spontan øsofagusbrud (Boerhave syndrom): spontan øsofagus brud er sjælden. I 1724 rapporterede Boerhave først et tilfælde af spiserørsbrud forårsaget af formørkelse efter overspisning, som også er kendt som Boerhave syndrom, skønt dens forekomst Kun 1/6000, der tegner sig for 15% af alle øsofageale perforeringer, men dødeligheden er så høj som 25% til 100%. Årsagen til denne type patienter er relativt klar, de fleste forekommer efter binge spisning og kraftig drikke. I dette tilfælde gør opkast mave Det indre tryk stiger pludselig, trykket på maven får trykket i spiserørskaviteten pludselig til at stige, og refleksfligmen i svælgmuskeln sammentrækkes. Spiserøret befinder sig i det negative thoracale hulrum. På dette tidspunkt er trykket i spiserørshulen og brysthulen øjeblikkeligt. Forskellen er meget stor, hvilket fører til brud på hele spiserøret. Hvad angår det tryk, der kræves for at forårsage spiserøret, er der ingen pålidelige data. Presset på kadaveren for at forårsage spiserøret er ca. 0,90 ~ 2,72 kg / 6,411 cm2, bortset fra årsagen til opkast. Der er også rapporter om fødsel, kramper, tvungen tarmbevægelse osv., Spontan spiserørsbrud er mere almindelig i den nedre spiserør, årsagen er, at den øverste øsofagealvæg hovedsagelig er stribet muskel, respons på stimuli, Den tilsvarende sammentrækning er ikke let at sprænge, og den nedre del af spiserøret er hovedsageligt glat muskel, som er langsom at stimulere og let at sprænge. Muskelaget i den midterste spiserør har både striber muskel og glat muskel. Bruddet kan være mellem de to og spiserøret sprænger spontant. Revnerne er for det meste enkelte langsgående spalter, der strækker sig fra 2 til 9 cm i længden, men der er også rapporter om to brud, som bør undersøges under operationen.
Opkast, brystsmerter, subkutan emfysem er en typisk klinisk manifestation af spontan øsofageal brud. På grund af manglende opmærksomhed og årvågenhed fra lægen, er det ofte fejlagtigt diagnosticeret som gastrisk eller tolvfingertarmen perforation, flydende pneumothorax, akut pancreatitis, hjerteinfarkt, akut blindtarmsbetændelse. Osv. Selv hvis du har fejldiagnostiseret akut mave og laparotomi, kan graden af fejldiagnose være så høj som 75%. Forsinket diagnose og behandling er en vigtig dødsårsag 121 tilfælde af spontan øsofageal brud med dødsrekord på den tredje nationale konference om godartede spiserørssygdomme. Blandt dem er dødeligheden så høj som 37,2%.
(to) patogenese
Selvom årsagerne til perforering af spiserøret er forskellige, er de patofysiologiske ændringer efter perforering konsistente. Efter perforeringen af spiserøret, bliver maveindholdet med stærke stimulerende virkninger og spyt og mad med forskellige orale bakterier hurtigt brudt. Indtræden i mediastinum, der forårsager alvorlig mediastinal infektion, spreder betændelse sig hurtigt i mediastinum og kan erodere gennem pleuraen i brysthulen og danne en eller begge sider af den flydende pneumothorax, fordi bakterierne, der kommer ind i den anaerobe bakterie, ofte forårsager harsk empyema. Samtidig, når spiserøret sprækkes, pleuraen sprænges, den flydende pneumothorax vises meget tidligt, infektionen mediastinum og brysthulen, tabet af en stor mængde væske, absorption af toksiner, patienten kan hurtigt opleve stød, og luften skubbes kontinuerligt ind i brysthulen på grund af indtagelse. Det kan producere spændingspneumothorax, mere alvorlig vejrtrækning og cirkulationsdysfunktion. Hvis patienten ikke behandles i tide, kan patienten dø hurtigt.
Årsagen til den hurtige spredning af betændelse i mediastinum er:
1. Mediastinum er løst bindevæv. Bortset fra den smalle indgang i brysthulen er der intet andet organvæv nok til at blokere spredningen af infektion. Efter perforering af spiserøret kommer luften ind i mediastinum for at danne mediastinal emfysem. Fordøjelsessaften kommer ind i mediastinum og skaber gunstige forhold.
2. Under inhalationsprocessen stiger det mediastinale undertryk, hvilket er mere befordrende for indånding af luft og fordøjelsessaft i mediastinum.
3. Slag i hjertet, peristaltis i spiserøret og slukeaktiviteterne bidrager alle til spredning af infektion.
4. Munden indeholder en række forskellige bakterier, såsom spirocheter, mikroaerobe bakterier, ikke-hemolytisk streptococcus og nogle andre bakterier, især når munden er inficeret, spiller den en vigtig rolle i spredningen af mediastinal infektion og betændelse.
Forebyggelse
Esophageal perforationsforebyggelse
Der er ingen effektiv forebyggende foranstaltning for denne sygdom: Tidlig detektion og tidlig diagnose er nøglen til forebyggelse og behandling af denne sygdom.
Komplikation
Komplikationer i spiserøret Komplikationer pneumothorax shock
1. Åndedrætsbesvær:
Når thorax-spiserøret er perforeret, kan patienten have alvorlige åndedrætsbesvær og cyanose på grund af den flydende pneumothoraks på den ene eller begge sider.
2. Stød:
På grund af tab af kropsvæsker kan absorption af toksiner forårsage chok i alvorlige tilfælde.
Symptom
Esophageal perforationssymptomer Almindelige symptomer捻 udtale åndenød, åndedrætsbesvær, slukningsbesvær, rygsmerter, smerter i brystet, mad, misforståelse, luftvejsspænding, ryste vand, mavesmerter
De kliniske manifestationer af øsofageal perforering er relateret til lokalisering og tidspunkt for skade.
1. Symptomer og tegn
(1) cervikal øsofageal perforation: smerter i patientens nakke, nakkesmerter og ofte ledsaget af ømhed i sternocleidomastoid muskel, sputum, kan stadig have vanskeligheder med at udtale, sværge ved at synke og hæshed, 60% af patienterne har en hals under fysisk undersøgelse Subkutan emfysem og røntgenundersøgelse kan bekræfte diagnosen hos 95% af patienterne.
(2) Thoracisk øsofageal perforation: patienten føler brystområdet, det interscapulære område og smerter under xiphoid. Smerten kan forværres under indtagelse og dyb vejrtrækning. Egenskaber ved rygsmerter forårsaget af omfattende betændelse i posterior mediastinum og thorax aorta dissektion aneurisme Smerterne er meget ens. Øsofagusperforering i brystet har ofte muskelspænding i øvre del af maven, besvær med at synke, smerter under indtagelse, åndedrætsbesvær, hæmatemese, cyanose, auskultation i brystet og snorken af mediastinal emfysem, dvs. Hamman-tegn, efterhånden som betændelsen skrider frem. Der kan være takykardi, åndenød og feber, hvis ikke behandlet i tide, kan sepsis og chok forekomme yderligere.
(3) abdominal perforering af spiserøret: hovedsageligt manifesteret som smerter under xiphoid, muskelspænding, lammelse og rebound ømhed, når takykardi, åndenød og feber osv., Hurtigt kan udvikle sig til sepsis og chok er abdominal perforation Egenskaberne.
Esophageal pericardial stenose kan forekomme, når perforeringen påvirker det bageste pericardium.De patienter kan have hjertetamponade eller systoliske rysten i hjertet under besøget. Perforeringen af spiserøret invaderer hjertekammeret (normalt det venstre atrium), hvilket kan forårsage hele krops madgranulemboli. Men dette er sjældent ved esophageal perforation.
2. Iscenesættelse
I henhold til forekomsten af esophageal perforering er den opdelt i akut, subakut og kronisk.
(1) Akut esophageal perforation: Akut postoperativ perforation forekom inden for 24 timer efter akut esophageal perforation. Akut perforation er mere almindelig i instrumenter eller spontan perforering. Klinisk er brystsmerter eller mavesmerter, åndedrætsbesvær, feber og hududbrud de vigtigste symptomer.
(2) Subakut perforation: subakut perforation forekom inden for 24 timer til 2 uger efter skade, og de kliniske manifestationer var brystsmerter og dyspnø.
(3) Kronisk perforering: kronisk perforering forekommer øverst på skaden 2 uger efter skaden, og kronisk perforering forekommer efter operation.Patienten kan have svært ved at synke og atrieforrytmi.De kliniske egenskaber ved kronisk perforering afspejler begrænsningen efter perforering. Graden, men afspejler ikke graden af hastighed af selve perforeringen. Kronisk perforering er for det meste begrænset og forårsager sjældent omfattende mediastinal kontaminering, og dets kliniske forløb er også moderat.
Undersøge
Esophageal perforation
1. Bestemmelse af pleural pH
PH i den normale humane pleuravæske er ca. 7,4. Hvis den ekstraherede thoraxvæske er sur, og pH-værdien er mindre end 6, bør den nedre øsofagusbrud overvejes.
2. Blodrutine
Når inflammationen skrider frem, kan leukocytose forekomme.
3. Bakteriekultur
Tag esophageal sekret eller punkteringsvæske til bakteriekultur og medikamentfølsomhedstest.
4. Oral methylenblå opløsning
Thoraxvæsken er blå og kan bruges som et stærkt bevis på esophageal perforation.
5. Esophagoscopy
Esophagoscopy skal udføres, når der er mistanke om esophageal brud, og røntgenstrålingen er negativ.
6. Røntgenfilm
Mediastinal emfysem kan findes ved røntgenundersøgelse hos 40% af patienterne.
(1) Halsøsofageal perforation: Der er fri gas i cervikalfascialaget, hvilket antyder lokal hævelse og subkutan emfysem.
Kontrastmidlet lækket ud af spiserøret.
(2) esophageal perforation af brystet: røntgenbillede viser mediastinal eller mediastinal udvidelse, en eller begge sider af den flydende pneumothorax, hvis der er en mediastinal abscess dannelse, kan vise tæt skygge, gas-væskeoverflade, lipiodol eller vandopløselig jod Esophageal angiografi, synligt kontrastmiddeludslip.
7.CT-scanning
Fra halsscanning til pubisk symfyse, CT-billeder viste fortykning af spiserørsvæggen, ophobning af væske omkring spiserøret, akkumulering af gas uden for spiserøret og pleural effusion. Gassen uden for spiserøret er det mest værdifulde tegn, og nogle patienter kan findes. Rupturhuller, for patienter med atypiske kliniske symptomer, kan CT tydeligt vise, at ekstraluminale ændringer er nyttige til diagnose.
Derudover kan CT også finde subkutan emfysem i mediastinum, hals, bryst og øvre mave, udvidelse af mediastinum, effusion omkring spiserøret og mediastinum, abscess, hævelse af blødt væv i mediastinum, luftrør, bronchi, slørede blodkar, lokal effusion osv. Lokal abscess viste densitet i vandprøven, høj perifer tæthed, forbedret kant efter angiografi, mediastinal betændelse og granulom kan forårsage mediastinal væv og organfortrængning, CT-scanning kan tydeligt vise pneumothorax, lungebetændelse, atelektase, bronchial ruptur, perikardial komplikation Væske, aortabrud og brud, tyndt lagsskanning kan findes i den perforerede esophageale defekt, og når sputumet er cyanose, kan CT-scanning ses, at den membranbrud er fraværende På grund af de forskellige væv er CT-manifestationerne forskellige, og det omentalvæv er lavt. Tætheden svarer til fedtvævets tæthed, og tætheden i maven, tarmene, nyrerne og milten er ujævn, og gasprøven har en lav tæthedsskygge.
8.MRI
Kan fuldt ud vise komplikationer, hævelse af blødt væv i den forreste mediastinum i nakken, effusion, tracheal forskydning, hals, brysthvirvelfrakturer er klare, følsomme over for mediastinal abscess, pleural effusion, MRI signal ujævnhed på sputum tid, kan vise læsioner Forholdet til Hans Majestæt.
Diagnose
Diagnose og diagnose af spiserørsperforering
Tidlig diagnose
Rettidig og korrekt håndtering er nøglen til at reducere dødeligheden.
Klinisk manifestation
Det subkutane emfysem fra nakken skal mistænkes for perforering af spiserøret, og der skal udføres et røntgenbillede af brystet.
2. Hjælpekontrol
Røntgenbillede af bryst og mave viste mediastinal emfysem, flydende pneumothorax, pneumoperitoneum er et vigtigt bevis for diagnosticering af øsofagusbrud; øsofageal angiografi kan vise en positiv diagnose, hvis kontrastmiddel spildes, men negative resultater kan ikke udelukke muligheden for perforering, gentag i mistænkelige tilfælde inspektion.
I diagnosen bør udover diagnosen af perforering også placering og størrelse af perforeringen være kendt, hvilket er meget nyttigt til formuleringen af behandlingsplanen.
Differentialdiagnose
1. Halsøsofageal perforering skal differentieres fra instrumentel undersøgelse af beskadiget eller ikke-perforeret esophageal fremmedlegeme: Halsøsofageal perforation, selvom nakke smerter og fornemmelse, kan forværres ved slukning eller nakkeaktivitet, men sternocleidomastoid muskel før undersøgelse Kanten har ofte ømhed, lokal hævelse og subkutan emfysem, kropstemperatur og antal hvide blodlegemer stiger gradvist, røntgenfilm fandt, at der er fri gas i cervikalfascien.
2. Perforeringen af den nedre spiserør skal differentieres fra perforeringen af maven og tolvfingertarmen: Muskelspænding i øverste mave opstår ofte efter perforering af nedre spiserør.
