Spiserørs- og mavevaricer og deres brud
Introduktion
Introduktion af esophagogastric varices og brud Esophageal varices er en af de vigtigste kliniske manifestationer af portalhypertension og er en almindelig årsag til øvre gastrointestinal blødning. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,0002% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: levercirrose, leverencefalopati, mavesygdom
Patogen
Esophageal varicer og årsagen til brud og blødning
(1) Årsager til sygdommen
Esophageal varices er den vigtigste kliniske manifestation af portalhypertension, og portalhypertension er hovedsageligt forårsaget af cirrhose, som også er en af de vigtigste patofysiologiske ændringer i cirrhose. Den direkte konsekvens af portalhypertension er portalvenen og systemisk cirkulation. Oprettelsen og åbningen af sikkerhedscirkulationen, som er den mest klinisk betydningsfulde i portalkropssikkerhedscirkulationen, er de esophagogastriske variationer, fordi åreknuderne let påvirkes af stigningen i portaltrykket; det negative tryk i brysthulen Forøget venøs tilbagevendende blodstrøm, sur tilbagesvaling i maven eroderer øsofagus slimhinden og skader forårsaget af grov mad eller alkoholinduceret skade og bliver den mest almindelige komplikation og dødsårsag hos patienter med cirrhotic portalhypertension De to andre hovedårsager til øvre gastrointestinal blødning hos patienter med skrumpelever er: mavesår og akutte gastriske slimhindelæsioner, som også i nogen grad er relateret til stigningen i portaltrykket. Når gradienten er mindre end 1,6 kPa (16 cmH2O), forekommer sjældent blødning. Derfor er hovedformålet med behandling af portalhypertension at reducere portaltrykket til kontrol og præ- Først blødende esophagusvaricer i patienter med tilbagevendende blødning.
(to) patogenese
Efter at portotrykket stiger, dannes der mange sikkerhedscirkulationer, især i spiserøret og maven. Det kan også forekomme i andre dele af maven og i tarmen. Trykket i åreknuderne påvirkes direkte af portotrykket. Når pulstrykket pludselig stiger, kan åreknuder sprænge, så blødningen ofte sprænger efter at have udøvet kraft eller opkast, portotrykket fortsætter med at stige, trykket i åreknuderne øges, væggen bliver tyndere, og blodkarets radius øges. De grundlæggende betingelser for brud, antages det generelt, at portaltrykgradienten (portaltrykket minus det underordnede vena cava-tryk) er mindre end 11 ~ 12 mmHg (1,466 ~ 1,6 kPa) ikke vil sprænge blødning, vævsstøtte omkring åreknuden er af stor betydning, Vaskulær i en vis grad, hvis der er stærk vævsunderstøtning omkring den, vil den ikke sprænge, men den understøttende vævs slimhindeoverflade kan blive beskadiget af lokale faktorer som betændelse og erosion, så vævets understøtningsstyrke svækkes og let bruges.
Spændingen i åreknudervæggen reguleres af samspillet mellem flere faktorer, som kan udtrykkes ved følgende formel i henhold til Laplaces lov:
Åreknuter vægspænding = (P1-P2) × r / w
Hvor P1 er åreknudertrykket, P2 er trykket i spiserørshulen, r er radius for åreknuder, w er tykkelsen af åreknudervæggen, og det kan ses, at de store åreknuder og åreknuder øger trykket, hvilket forårsager åreknuderne Spændingerne i venevæggen øges, og graden af åreknuder er til tiden.
For eksempel, når åreknuterne er IV °, er væggen tynd, og den kirsebærrøde prik er synlig under endoskopet. Selv hvis trykket i åreknuden ikke er høj, er risikoen for blødning stadig stor. Hvis vævstøtten ikke er stærk, eller indånding er spiserør Negativt tryk i lumen øger risikoen for blødning Derfor, når åreknuder spændingen øges til en høj grad af risiko, vil enhver faktor, der øger portotrykket eller enhver defekt i det omgivende understøttende væv, forårsage blødninger i variceale. Faktisk har disse ændringer en bestemt udviklingsproces, og dermed relateret til sygdomsforløbet forekommer hæmatemese og / eller sort afføring i ca. 1/4 af tilfældene inden for 3 til 4 år efter diagnosen cirrose.
Ikke-skleroserende intrahepatiske sygdomme og portalhypertension forårsaget af ekstrahepatiske faktorer, samt blødning af spiserørskrædder, jo mere åbenlyse spiserørskvorter, jo større er risikoen for blødning, og frekvensen af blødning er også høj.
For nylig har histologiske undersøgelser fundet, at der er mange udvidede tubuli under epitelet i prøverne af spiserørsvarier. Under elektronmikroskopi farves kanalerne med atypiske endotelceller og er positive for faktor VIII-relaterede antigener. Røret stemmer overens med de kirsebærrøde pletter, der ses under endoskopi, og disse rør betragtes som vigtige til brud på åreknuder.
Åreknuder i maven er generelt grovere og dybere, og der er færre brud og blødninger, men når brud først er blodtabet, er det stort.
Forebyggelse
Esophageal varicer og forebyggelse af brud og blødning
1. Aktiv og effektiv behandling af leversygdom, forebyggelse af skrumpelever forårsaget af portalhypertension forårsaget af spiserørskrædder og brud er nøglen.
2. Behandling af gastrisk slimhindeserosion, betændelse eller mavesår, forebyggelse af spiserør og gastrisk varice.
Komplikation
Esophageal varier og komplikationer ved brud og blødning Komplikationer levercirrhose leverencefalopati mavesygdom
Hos patienter med cirrhose er blødning i tandkødet, subkutan og slimhinde almindelige symptomer, hvis mave-tarmkanalen åbenlyst blødning (hæmatemese og melena), er den største kilde til blødning variceal brud og portal hypertensiv gastropathy. Varicose varicose, også i andre dele af maven eller en hvilken som helst del af tarmen, et stort antal hurtige blodtab kan straks forekomme hæmodynamiske ændringer, blodvolumen reduceres hurtigt, blodgennemstrømningen til hjertet reduceres også, hjertets ydelse reduceres, blodtrykket reduceres, pulskompression er lille Hjerterytmen accelereres, perfusionen af forskellige organer i kroppen er utilstrækkelig, og manglen på ilt fører til funktionel og morfologisk skade, og tilstanden er mere kompliceret.
En stor mængde blodtab reducerer cerebral blodgennemstrømning, og patienter oplever irritabilitet, apati eller bevidsthedstap. Når cerebral blodgennemstrømning reduceres til 50%, er disse fænomener åbenlyse, og leverencefalopati kan også forekomme senere.
Symptom
Esophageal varicer og dets brud og blødningssymptomer Almindelige symptomer Leverpalmsvaghed, irritabilitet, ascites, appetitløshed, diarré, ødemer, sort afføring, vægttab
Patienter med portalhypertension har ofte tre kliniske manifestationer:
1. manifestationerne af primær sygdom: 90% af portalhypertension er forårsaget af cirrose, mens patienter med cirrose ofte har træthed, træthed, appetitløshed, vægttab, 10% til 20% af patienterne har diarré, synlig sløv hud eller endda mørk eller lys Grad af gulsot, subkutan eller slimhindeblødningspunkter, edderkoppemider, leverpalme, splenomegalie og endokrine lidelser, såsom lav seksuel funktion, uregelmæssig menstruation (overgangsalder eller overdreven) og mandlig brystudvikling.
2. manifestationer af portalhypertension: ascites og ødemer, abdominal åreknuder og åreknuder og splenomegaly.
3. Blødning og dets sekundære virkninger: blødning i tandkødsel, subkutan og slimhinde hos patienter med skrumpelever er et almindeligt symptom.
Hvis mave-tarmkanalen åbenlyst blødning (hæmatemese og melena), er den vigtigste kilde til blødning variceal brud og portal hypertensiv gastropati. Åreknuderne er hovedsageligt esophageal og mavevaricier, men også i andre dele af maven eller en del af tarmen. Et stort antal hurtige blodtab kan øjeblikkeligt forekomme hæmodynamiske ændringer, blodvolumen reduceres hurtigt, blodvolumen reduceres, hjertemængden reduceres, blodtrykket reduceres, pulskompression er lille, hjerterytmen accelereres, og forskellige organer i kroppen er utilstrækkeligt perfuseret og hypoxiske. Fører til funktionel og morfologisk skade, tilstanden er mere kompliceret, efter blodtab, gennem selvregulering, første sympatisk nervecitation, volumen vasokonstriktion, blodcirkulation har ikke øjeblikkeligt tydelige hæmodynamiske ændringer, såsom fortsat blødning, resistensbeholdere Ved sammentrækning nedsættes temperaturen på den perifere hud, men den sympatiske excitation påvirker ikke signifikant sammentrækningen af de viscerale (hjerte, hjerne osv.) Blodkar, hvilket gør det muligt for det cirkulerende blodvolumen at levere mere vitale organer, når denne kompenserende virkning ikke kan Når den vaskulære seng tilpasser sig et fald i blodvolumen, reduceres det ventrikulære fyldningstryk, hjertets ydelse reduceres, det centrale venetryk reduceres, og hjerterytmen accelereres. Utilstrækkelig blodperfusion i organvæv, deraf følgende metaboliske forstyrrelser, ophobning af sure metabolitter, resistensbeholdere kan ikke opretholde deres høje spænding, reagerer ikke længere på adrenerg stimulering, øge kapillær permeabilitet, væskelækage, yderligere forårsage blod Forandringer i strømningsdynamik, der fører til alvorlig vævsskade, hvilket resulterer i arytmi, hjertesvigt og yderligere forringelse af leverfunktionen, endog gulsot, ødemer og ascites øges og hepatorenal syndrom, patienter med irritabilitet, apati eller bevidsthedstap kan være et stort antal af blodtab Dette er forårsaget af et fald i cerebral blodgennemstrømning.Når den cerebrale blodgennemstrømning reduceres til 50%, er disse fænomener åbenlyse, og leverencefalopati kan også forekomme senere.
Hos patienter med blodtab, når håndfladen strækkes efter knytnæve, er rynkerne på håndfladen bleg, hvilket antyder et tab af 50% blodvolumen. Hvis patienten har stød i ryggen, tabes blodvolumenet med ca. 50%; hvis der er stød i stående stilling, er blodtabet ca. 20%. % ~ 30%, hvis patientens hoved hæves med 75 °, blodtrykket falder med 20 ~ 30 mm Hg efter 3 min, eller blodtrykket og pulsfrekvensen for patienten i rygsøjlen holdes. Sammenlignet med undersøgelsesresultatet i lodret position reduceres blodtrykket i lodret stilling med 10 mm Hg. Når pulsfrekvensen øges med 20 gange / min, overstiger blodtabet 1000 ml, og derfor kan det omtrentlige blodtab estimeres baseret på kliniske symptomer.
Efter en stor mængde blodtab kan edderkoppemiderne og leverpalmen midlertidigt forsvinde, og milten kan reduceres. Efter at blodvolumenet er genopfyldt, kan cirkulationsfunktionen gendannes efter genopretning.
Undersøge
Esophageal varicer og undersøgelse af brud og blødning
Patienter har ofte forskellige grader af anæmi, men de fleste af dem er mild anæmi, leukopeni, og milthyperfunktion er reduceret i helblodceller, men reticulocytter forøges, knoglemarvshyperplasi er aktiv, patienter har ofte unormal leverfunktion, serumalbumin reduceres, serumkugler Forøget protein, ofte hvidt / globulin inverteret, transaminase let forhøjet, protrombintiden forlænget, hvide blodlegemer steg midlertidigt efter blødning, det oprindelige niveau blev gendannet efter blod stoppet, 6 ~ 24 timer (eller endda 72 timer) blod blev Fortynding, hæmoglobin, røde blodlegemer og hæmatokrit begyndte at falde, blodurinstofkvælstof steg, blodammoniak steg, så det er let at inducere koma efter blødning.
1. Fiberendoskopi:
For den nemmeste og mest effektive metode til undersøgelse, selvom undersøgelsen efter ophør med blødning er sikker, men de aktive blødende læsioner er ikke synlige; mens blodet undersøges, dækker det farende blod ofte læsionerne, hvilket er vanskeligt at se tydeligt. Classen et al. Forskningsdata fra Tyskland, Tyskland og Australien tyder på, at 85% til 97% af tilfældene med tidlig gastroskopi kan diagnosticeres. Erfaringerne, der er samlet af indenlandske forskere, antyder, at patienter med alvorlig hjerte- og lungesygdom og patienter med ekstrem udmattelse bortset fra patienter med chok, En sikker endoskopiundersøgelse går for tiden ind for en gastroskopi inden for 48 timer efter blødning for at bestemme placeringen og arten af den blødende læsion.
Under normale omstændigheder er den nedre ende af spiserøret centreret om hjertekardiet, og submukosale kar er mindre end 0,1 cm i diameter radialt fordelt. Blodkarene er velproportionerede. Når portalhypertensionen er høj, er submucosalbeholderne fortykkede og perlerede eller flettet. Udbukken, venen på den proksimale del af spiserøret nær cardia er en ringformet bule, og midten af bukken med åreknuder ser en blodlignende bule på ca. 0,2 cm, hvilket indikerer at blødning er ved at forekomme, og åreknuderne har nået den midterste del af spiserøret, og der er mere end to. Åreknuderne, de ulnariske åreknuder stikker ud i øsofagealhulen og kan ikke flades efter oppustning, slimhinden på overfladen af åreknuderne er overbelastet, og der er kirsebærrøde pletter osv., Som alle forventes at blø, og når fundusvenen observeres, Hovedsiden er 15 ° ~ 20 ° høj og indsættes i vandingsrøret gennem biopsihullet og skylles ud for at observere, selvom graden af gastrisk varice er tungere end spiserørsvarier, men delen er dyb, er slimhindeforandringerne ikke tydelige. Gastroskopisk undersøgelse er let at gå glip af diagnosen. Nogle gange kan store åreknuder fejldiagnostiseres som tumorer. Det er ikke let at skelne fra slimhindefold. Derfor er diagnosen gastrisk varice ikke så god som X. Ved undersøgelse af esophageal varices er gastroskopet bedre end røntgenstrålen Okuda et al har sammenlignet virkningerne af gastroskopi og røntgenstråle på gastrisk varice, 46 tilfælde af gastrisk varice fundet ved røntgenstråling og den korrekte diagnose ved gastroskopi. Hos kun 80% fandt vi, at nogle patienter havde normal spiserør på røntgen, og esophageal varices blev fundet ved gastroskopi.
Efter at portotrykket stiger, dannes mange sikkerhedscirkulationer. Åreknuder forekommer ofte i spiserøret og fundus, og kan også ledsages af andre dele eller forekomme i andre dele, såsom maven, antrum, pylorus og tarme. Tilfælde kan også forekomme i andre områder end fordøjelseskanalen, såsom peritoneum, galdeblære, almindelig galdegang, vagina og blære, kaldet ektopiske åreknuder. Lebrec et al. Mener, at ektopiske varicier hos patienter med skrumplever er ca. 1% til 3%. Patienter med ekstrahepatisk portalhypertension er meget højere, op til 20% til 30%, især hos dem, der har gennemgået en abdominal eller bækkenoperation. Når disse åreknuder sprænger, er det ofte vanskeligt at identificere kilden til blødning og Arten af læsionen, men bringer også patientens liv i fare. Der forekommer tarmsvarier i tyktarmen. Kolon under leveren er mere almindelig. Kolonoskopi kan opdage læsionen, og om den bløder. Den forekommer i tyndtarmen, undertiden under operation. Kan findes ved enteroskopi eller ved andre metoder.
2. Angiografi og selektiv angiografi:
Hvis endoskopi mislykkes, eller hvis endoskopi ikke er mulig på grund af tilstanden, skal angiografi overvejes. Denne metode erstatter næsten fuldstændigt milt-dørs angiografi, og den minimale blødningshastighed, der kan påvises, er 0,5 ml / min, hvilket overskrider denne blødningshastighed. , kan fænomenet med kontrastmiddel, der strømmer over blodkar, ses på en række røntgenfilm, og blødningsstedet kan bestemmes i overensstemmelse hermed, og unormal tertøsitet i leverarterien kan ses, og den grundlæggende situation med åbning af portvenen, overlegen mesenterisk vene og miltven kan opnås. For patienter med blødning i spiserør, selvom kontrastmidlet er fortyndet i det venøse system, er det fænomen, at kontrastmidlet strømmer over fra åreknuden stadig synligt, især for blødning i tyndtarmen, og effekten er bedre end andre metoder, hvis blødningen er for Det er for hurtigt, selvom det er vanskeligt at opretholde stabiliteten i cirkulationstilstanden, er det umuligt at udføre angiografi. Desuden er kontrastmidlet hyperosmotisk, hvilket kan forårsage hyperosmolær diurese, og patienter med nedsat nyrefunktion skal være forsigtige.
3. Portalvenografi:
På nuværende tidspunkt er der mange metoder til portalvenografi, som kan vise portalsystemet og dets kollateraler. Der kan muligvis ikke være nogen åbenlyse abnormiteter i det tidlige stadium af skrumpelever. Efterhånden som sygdommen skrider frem, kan portvenen udvides, forlænges, forvrænges, og et stort antal sikkerhedsfartøjer udfyldes. , forvrænge, ligesom træet i vinden, den ekstrahepatiske portvene eller dens grene er forhindret, forhindringen er smal eller afbrudt, kollaterale kar går til tværgående sæk, brystvæggen eller mavevæggen, og i nærheden af forhindringen viser svampen gradvist på grund af kollaterale cirkulation. Ændringer i form, de intrahepatiske grene er ikke tydelige.
En sikker og pålidelig metode er navelportal-venografi, der indsættes gennem navlens vene til den venstre gren af portalvenen. Området for portalvenen bestemmes af placeringen af spidsen af kateteret og trykket fra det indsprøjtede kontrastmiddel. Når portalhypertensionen er høj, kan kraften injiceres for at gøre portvene. Blodet vendes, så der kan opnås et billede af portalsystemet, der bekræfter betingelsen for sikkerhedscirkulationen.
Hepatisk venografi og retrograd portalvenografi, intubation gennem lårvene eller anterior medianven i albuen, gennem vena cava ind i levervenen, injektion af kontrastmiddel for at observere levervenen og dens grene, og derefter fremkalde kateteret til indlejringspositionen, injicere kontrastmiddel Billedbehandling af portalvenen, såkaldt "indlejret levervenografi" eller "omvendt portalvenografi", er værdifuld for diagnosen cirrhose, kan forstå abnormiteterne i portalsystemet.
Perkutan transhepatisk portalvenografi, portalvenen, miltenvenen og portalkropets kollaterale cirkulation viste godt, men operationsteknikken er mere kompliceret, sikkerheden er lavere end andre metoder, intraoperativ eller laparoskopisk venøs punktering Kontrast, selv om den er effektiv, tolereres muligvis ikke af patienter.
Intra-arteriel digital subtraktion af portalåre indirekte angiografi, levering af kateter til miltenarterien eller overlegen mesenterisk arterie, injektion af kontrastmiddel til billeddannelse af portalsystemet, hovedsageligt for at observere de morfologiske ændringer i portalvenen og dens grene, med eller uden hindring, dannelse af kollateralt cirkulation Udover retning af blodgennemstrømning er det meget vigtigt at bestemme stadiet i læsionen, valget af behandlingsplan og prognosen.
4. Røntgenundersøgelseskiste:
Den abdominale røntgenfilm viser kun leveren, miltens størrelse og forøgelsen af den venstre paravertebrale skygge.Den kan være forårsaget af den semi-singulære veneudvidelse og transpositionen af pleuralrefleksen mellem aorta og rygsøjlen. Esophageal kollaterale cirkulation er naturligvis forstørret. Når den flade brystfilm kan se ud som mediastinal blokskygge, såsom mediastinal tomografi, kan afsløre ekspansionen af den azygote vene, spiserøret, mave-sputum måltidsundersøgelse, bør forberedes med to slags tinktur og tyndere, slugt under fluoroskopi, Observer esophageal aktivitet og fyldning, skift position, observer slimhindemorfologien fra forskellige vinkler, og tag derefter esophageal strip i slutningen af inhalation. Den normale esophageal slimhinde er arrangeret i en slank linje. Spatvævene vises som fyldefejl, som er mere almindelige under spiserøret. 1/3, kan også strække sig til hele spiserøret og ofte ledsaget af gastrisk varicier, som en ormlignende krydsning af enden af maven til maven, nogle patienter involverer kun spiserøret, og maven påvirkes ikke, og vice versa uden spiserørsvariater alene Det er sjældent at have mavevaricier. Generelt er det let at finde røntgen-bariumundersøgelser i spiserøret. Når åreknuter ikke er indlysende, er det nødvendigt at bruge gastroskopi for at finde ud af det. Røntgenundersøgelse er overlegen gastroskopi, især dobbeltkontrast i gassputum, opdagelseshastigheden for gastrisk varice kan nå mere end 80%, fyldningsdefekten angivet med åreknuder skal være forskellig fra slimhindeflader, og den fremre position af gassputum efter dobbeltkontrast Det er især tydeligt, at fundus-varicerne undertiden er lobulerede, svarende til kræft, og de kan identificeres effektivt ved portalvenografi. Samuel opsummerede engang røntgen-tegnene for gastrisk varice som 4 point:
(1) Tykke og forvrængede plov, såsom polypper, er placeret på den store buede side og strækker sig til cardia.
(2) De morfologiske ændringer i slimhinden viste et blisterformet cirkulært område.
(3) Der er også spiserørsvarier.
(4) Der er en hævet milt.
Sikkerhedscirkulationen i maven og spiserøret påvirkes også af stigningen i portaltrykket, og virkningen af negativt tryk på spiserøret er større, hvilket kan være grunden til, at spiserørskrædder er mere almindelige end gastrisk varices. Selvfølgelig er røntgenbarium, selv hvis der findes blodårer. Varicosen indikerer ikke, om blødningen er brudt.
Tyndtarms røntgenangiografi har en vigtig rolle i diagnosticeringen af tyndtarmsygdom. Tilfælde af åreknuder i blød tarmen kan sendes til tyndtarmen med Miller-Abbott rør, og tarmsaften tages med regelmæssige intervaller, på det sted, hvor den blødte tarmvæske aspireres. Lokal bariumangiografi kan hjælpe med at diagnosticere, men patienter med akut massiv blødning bør ikke bruges til tyndtarmsangiografi Selektiv angiografi bør være passende.
Undersøgelse af røntgenbarium-klyster er meget værdifuld til diagnosticering af kolonelæsionsblødning, især lavspændingsgasangiografi, som tydeligt kan vise de mikroskopiske ændringer i colonic slimhinde.
5. Radionuklidscanning Ved en lille mængde blødning, når blødningshastigheden er 0,1 ml / min, er den velegnet til radionuklidscanning, og de røde blodlegemer på 99mTc injiceres intravenøst. Halveringstiden på 99mTc i blodet er ca. 3 minutter, hvoraf de fleste hurtigt er retikuleret. Systemet ryddes, de markerede røde blodlegemer overløber i blødningsstedet og danner et tæt farvningsområde, hvorved blødningsstedet bestemmes.Denne metode har lang overvågningstid, men der kan forekomme falske positiver og placeringsfejl, og diagnosen skal bestemmes i kombination med andre undersøgelser.
Diagnose
Diagnose og diagnose af esophagogastric varices og brud
Diagnose
Rettidig samling af detaljeret medicinsk historie er meget vigtig for diagnosticering af hæmatemese og melena. Patienter med akut massivt blodtab indtræder ofte ofte choktilstand. Det er vanskeligt at fortælle medicinsk historie detaljeret. De medicinske historieoplysninger leveret af eskorten er muligvis ikke komplette og er muligvis ikke pålidelige. Hastende behandling, nøje observation, gribe muligheden for at udføre de nødvendige inspektioner, og når tilstanden er relativt stabil, så spørg lægehistorikken i detaljer og sørg for yderligere undersøgelse.
Patienten havde hepatitis, især dem med unormal leverfunktion eller transaminase; langvarig hepatitisvirus, især type B, hepatitis C-virus; havde modtaget blodtransfusion eller blodprodukter; havde haft cholelithiasis eller kronisk galdesygdom; historie med schistosomiasis Eller en historie med eksponering af vand for schistosomiasis; langvarig alkoholmisbrug, langtidsmedicinering eller eksponering for gift, abdominal traume eller kirurgisk historie osv., Bør først overveje de esophagogastriske variationer, der kan være blødning.
Differentialdiagnose
Øvre gastrointestinal blødning henviser til fordøjelsesorganerne over ligamentets ledd, inklusive spiserør, mave, tolvfingertarmen, bugspytkirtel, blødning i galdekanalen, blødning i de øvre jejunum efter gastrojejunostomi er også området, øvre gastrointestinal blødning er den mest Almindelig gastrointestinal nødsituation, høj dødelighed.
