bugspytkirtelfistel
Introduktion
Introduktion til bugspytkirtelfistel Pankreatisk fistel er en af de alvorlige komplikationer af akut, kronisk pancreatitis, abdominal kirurgi, især bugspytkirtelkirurgi og traumer. Yeo og Cameron i Kline-kirurgi er defineret som: brud på bugspytkirtlen af forskellige grunde, bugspytkirtelsaft lækkes fra bugspytkirtelkanalen i mere end 7 dage. Pankreatisk fistel er opdelt i bugspytkirtelfistel og bugspytkirtelfistel. Pancreatic juice gennem abdominal dræningsrøret eller incisionens udstrømningsoverflade af bugspytkirtlen fistel; bugspytkirtlen fistel inklusive pancreas pseudocyst, bugspytkirtlen pleural effusion og bugspytkirtlen kanal og andre organer mellem fistlen, såsom pancreas fistel. Hvis bugspytkirtelsaften flyder ind i bughulen, men indpakkes af det omgivende organvæv, dannes pancreasfistelen.Det er almindeligt at kalde pancreasfistelen en pseudocyst i bugspytkirtlen, men essensen er stadig pankreatisk fistel. Grundlæggende viden Andelen af sygdommen: sygdommen er sjælden, forekomsten er omkring 0.0005% -0.0008% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: multiple organ dysfunktionssyndrom
Patogen
Årsager til bugspytkirtlen
(1) Årsager til sygdommen
Pankreas kirurgi
(1) Pankreatisk traume: forekomsten af bugspytkirtelfistula efter bugspytkirtelstraume er så høj som 40%. På grund af det normale bugspytkirtelvæv under traume, er strukturen blød, så den er ikke tilfredsstillende ved indlejring eller anastomose, tilbøjelig til bugspytkirtelfistlen; Ødemer eller stenose i ampulens ampul får årsag til, at bugspytkirtelsaften flyder ud og er mere tilbøjelig til fistel i bugspytkirtlen.
(2) dræning af bugspytkirtlen cyste: ekstern dræning kan forårsage fistel i bugspytkirtlen, som er blevet erstattet af intern dræning, hvilket i høj grad reducerer forekomsten af bugspytkirtelfistel. Intern dræning og bugspytkirtelfistel er hovedsageligt relateret til kirurgens kirurgiske færdigheder. Det er relateret til tidspunktet for operationen.
(3) pancreatektomi: inklusive pancreaticoduodenectomy, pancreas tumor resektion, pancreatic body and tail resection, pancreatic body or head resection, hvilket er en vigtig årsag til pancreasfistel, risikoen for pancreasfistel Faktorerne er:
1 alder> 65 år gammel.
2 indvendige diameter i bugspytkirtlen er lille.
3 kunne ikke indsætte pancreaskanalstenten.
4 bugspytkirtlen er blød eller normal.
5 overdreven blodtab under operationen.
6 præoperativ gulsot.
7 driftstid er for lang.
Desuden påvirker kirurgens dygtighedsniveau også direkte forekomsten af pancreasfistel efter pancreatektomi.Derudover kan forskellige behandlingsmetoder for bugspytkirtelstub, præoperativ kemoterapi og påføring af somatostatin påvirke forekomsten af pancreasfistel.
2. Ikke-bugspytkirtelkirurgi Pankreatisk fistel forårsaget af ikke-bugspytkirtelkirurgi er faktisk en læsion, der invaderer bugspytkirtlen eller ved en fejltagelse skader bugspytkirtlen. Den mest almindelige er splenektomi og bugspytkirtelfistel, delvis gastrektomi og radikal gastrektomi. Fistula i bugspytkirtlen forårsaget af utilsigtet skade eller patologisk invasion af bugspytkirtlen.
3. Alvorlig akut pankreatitis (SAP) Artz et al rapporterede, at 20% af de overlevende af SAP-dræning har pancreasfistel, og pancreasvævsnekrose kan forekomme i begyndelsen af SAP. Området for bugspytkirtelkanalen eroderes, og bugspytkirtelsaften lækker i lang tid. Dræning ind i kroppen, det vil sige dannelsen af pancreasfistel; hvis akkumuleret i bugspytkirtlen kan danne en pancreaspseudocyst eller abscess, kan pancreasabcessen også erodere bugspytkirtlen, hvilket får pancreaskanalen til at sprænge, hvilket fører til pancreasfistel.
4. Sekundær ruptur i bugspytkirtlen Kanalerne i bugspytkirtlen er den grundlæggende årsag til dannelse af bugspytkirtlen. Den sekundære sprængning i bugspytkirtlen er en vigtigere faktor i den okkulte sygdom. Den sekundære sprængning i bugspytkirtlen kan være forårsaget af progressiv nekrose i bugspytkirtlen. Det kan også være forårsaget af bugspytkirtelinfektion og abscess. De to forårsager ofte hinanden Pankreatisk kirurgi, betændelse og traumer kan forårsage kontinuerlig nekrose i bugspytkirtlen og dannelse af bugspytkirtlen abscess. Langvarig erosion af bugspytkirtlen kan føre til bugspytkirtlen. Desuden kan bugspytkirtlen fistel Infektion påvirker reparationen af beskadigede bugspytkirtelkanaler og er en af årsagerne til dannelse af bugspytkirtel.
Pankreatisk fistel kan opdeles i indre hæmorroider og udvendige hæmorroider. Desuden, i henhold til lækage af pancreasjuice, opdeler Sitges-Serra bugspytkirtelfistlen i højstrømsputum (> 200 ml / d) og lavstrømsputum (<200 ml / d). Derudover er bugspytkirtlen fistel opdelt i den laterale iliac-kam og den laterale lammelse.Den laterale lammelse henviser til kontinuiteten af bugspytkirtelkanalen og mave-tarmkanalen, også kendt som delvis sputum; sacral sac henviser til forsvinden af kontinuiteten i pancreaskanalen og mave-tarmkanalen. Det er også kendt som komplet lammelse. Selvhealingshastigheden af den kontralaterale laterale lammelse uden infektion er 86%, og den selvhelende hastighed for den inficerede laterale lammelse kan kun nå 53% efter 22 ugers behandling. Jo mere, behovet for operation, såsom intern dræning af bugspytkirtelfistlen eller delvis resektion af bugspytkirtlen.
(to) patogenese
Det patologiske grundlag for dannelse af pancreasfistel er brud eller brud på hovedpankreatisk kanal eller grenspankreatisk kanal. Den partielle pancreaskanal i hovedpankreatisk kanal eller grenpankreatisk kanal kaldes partiel pancreasfistel, og mængden af bugspytkirtelsaft går tabt, og det kan naturligt heles; Eller den komplette gren af bugspytkirtelkanalen kaldes komplet pancreasfistel. Den mister pancreasjuicen, og det er vanskeligt at heles naturligt. I henhold til strømningshastigheden for pancreasjuicen kan pancreasfistelen opdeles i højstrøms pancreasfistel (> 200 ml / d) og lavstrøms pancreasfistel ( <200 ml / d) er den i henhold til den daglige strømningshastighed for pancreasjuice opdelt i stor pancreasfistel (> 1000 ml / d), medium pancreasfistel (100 ~ 1000 ml / d) og lille bugspytkirtelfistel (<100 ml / d).
De patofysiologiske ændringer, der er forårsaget af pancreasfistel, er hovedsageligt eksokrine abnormiteter. Sammensætningen af pancreasjuice svarer til vævsvæskekoncentrationerne. Koncentrationerne af Na, K og Ca2 er dybest set de samme som serum. Cl- er lavere end serumværdien, og koncentrationen af HCO3- i bugspytkirtelsaft er højere, pH 8,0. ~ 8,6, alkalisk, normal pancreas daglig sekretion på 800 ~ 1500 ml, pancreasfistel kan føre til 1800 ml bugspytkirtelsaft op til en dag på grund af pancreasfistel forårsaget af et stort tab af bugspytkirtelsaft, kan forårsage forskellige grader af vand og elektrolytforstyrrelser og syre-basisk metabolisk ubalance Alvorlige tilfælde kan endda forårsage hypoproteinæmi. Huden omkring bugspytkirtelfistlen kan være overbelastet, erosiv, ulcereret eller endda blødning.Den kan også danne en pseudo-bugspytkirtelcyste på grund af dårlig dræning eller en kombineret infektion, som kan skyldes sekundær infektion. Suppurativ peritonitis og alvorlig systemisk infektion og lokaliseret abscessdannelse. Bugspytkirtelsaften indeholder en stor mængde fordøjelsesenzymer. Når den er aktiveret, kan den korrodere væv og organer i bugspytkirtlen, forårsage mavesår, nekrose og endda erosion af blodkar til at forårsage massiv blødning i bughulen; ætsende mave, tolv Tarmen eller tyktarmen forårsager perforering af fordøjelseskanalen; den lækkede bugspytkirtelsaft kan også indpakkes af det omgivende fibrøse væv for at danne en pseudocyst, for eksempel pancreasjuice til retroperitoneum Ekstension, fordøjelses retroperitoneal fedtvæv forårsager omfattende retroperitoneal infektion, og opadgående udvikling fører til pleural infektion eller mediastinal infektion, hvilket forårsager toksæmi, sepsis, multipel organsvigt, og konsekvenserne er ekstremt alvorlige.
Forebyggelse
Forebyggelse af bugspytkirtlen
Fjern årsagen til bugspytkirtelfistel (såsom traumer, mekaniske årsager som kirurgi eller akut pancreatitis forårsaget af brud på bugspytkirtlen, etc.) for at undgå bugspytkirtelfistlen.
Nøglen til at forhindre forekomst af pancreasfistel er den gode teknik og metode til pancreaticojejunostomi under operationen.Den korrekte behandling efter operationen er en vigtig garanti for at reducere pancreasfistel. For det første skal forbedringen af pancreaticojejunostomi styrkes. For det andet skal behandlingen af bugspytkirtelkanalen understreges. For det tredje skal postoperativ dræning holdes åben og effektiv; for det fjerde forbedre patientens generelle tilstand og fremme heling af anastomosen.
Pankreatisk fistel er den mest almindelige komplikation efter pancreaticoduodenectomy Behandlingen af bugspytkirtelstubben er nøglen til at forhindre bugspytkirtelfistlen efter pancreaticoduodenectomy. Pancreasstumpen skal skæres i en fiskemund, og Ved at sy den resterende margin, skal bugspytkirtelstubben undgå tåreskade i bugspytkirtlen, når den anastomeres med jejunum. Samtidig skal bugspytkirtelkanalen holdes uhindret. Støtterøret placeres i bugspytkirtelkanalen for effektivt at indføre pancreasjuicen i tarmen eller føre ud af kroppen for at reducere bugspytkirtelsaften. Stimulering af munden, mens man undgår utilsigtet skade på bugspytkirtelkanalen under operationen, er det nødvendigt at sikre, at tarmsegmentet er tilstrækkeligt langt, blodtilførslen er god, og pancreas jejunum stemmer ikke overens med nogen form for anastomose.Det er nødvendigt at sikre, at anastomosen er tæt og pålidelig, ingen spænding, og tarmkanalen skal sikres efter anastomosen. Der er ingen hindringsfaktor, og placeringen af understøtningsrøret til bugspytkirtelkanalen skal bemærkes: vælg det understøtningsrør, der passer til diameteren af bugspytkirtelkanalen for at undgå over- eller overdreven, undgå forvrængning og blokering og forhindre pancreasjuice at trænge ind i anastomosen uden for rørvæggen uden Medvirkende til anastomotisk helbredelse; støtterør uden for bugspytkirtlen skal have en vis længde, der skal ikke være nogen sidehuller i væggen; bugspytkirtelkanalens understøtningsrør er ordentligt fastgjort for at undgå tidlig rørfjernelse, dræningsrørafløb efter operation 3 Fjernet efter ~ 4 uger.
Vejen til pancreaticojejunostomy er også meget vigtig for forekomsten af bugspytkirtelfistel. Teoretisk set kan slimhindeanastomose bedre dræbe pancreasjuicen i tarmen, hvilket reducerer stimuleringen af pancreasjuice til anastomosen, men fordi anastomosen fra en side til siden og anastomosen i nettet er Under forskellige forhold er det ikke klinisk muligt at forklare, hvilken metode der er mere befordrende for forebyggelse af pancreasfistel. Generelt, når pancreaskanalens diameter er større end 0,5 cm, er anastomosen fra ende til side bedre, mens diameteren er mindre end 0,5 cm. Enastomose fra side til side skal udføres med magt, og anastomosen in-line er bedre i tilfælde af bærerøret indlejret i bugspytkirtlen.
Under distal pancreatektomi kan fibrinlim bruges til at forsegle bugspytkirtelstubben for at forhindre postoperativ pancreasfisteldannelse. Efter transektion af bugspytkirtlen ligeres den største pancreaskanal med en atraumatisk linje, og bugspytkirtelstubben sutureres kontinuerligt og endelig ved suturen. Påfør 2 ml fibrinlim, brug også alkoholopløselig gluteningel til at segmentere bugspytkirtelkanalen for at forhindre dannelse af pancreasfistel efter distal pancreatektomi. Bugspytkirtlen transaktivt transiteres, den skårne overflade er konkav fiskemund, og den største pancreaskanal forbliver. Den afskårne overflade var 5 mm, og bugspytkirtlen blev klemt med ikke-invasive tang i den proksimale ende af margenen. Den største pancreaskanal blev fyldt med 0,2 ml prokoagulerende gluten og derefter ligeret og sutueret. Efter at gelen var hærdet blev pancreas sutureret. Begge var gode, og der blev ikke observeret toksicitet.
Komplikation
Komplikationer i bugspytkirtlen Komplikationer, dysfunktionssyndrom med flere organer
Unormal dræning af bugspytkirtelsaft kan forårsage nekrose i det omgivende væv og lette sekundær infektion Processen med aktivering af bugspytkirtlenzymer fremskyndes efter infektion, hvilket forbedrer fordøjelsen og korrosion af bugspytkirtelsaft. Korrosion i mave-tarmkanalen kan forårsage blødning i maven, tyndtarmen, kolon osv. Og indre hæmorroider, såsom erosive blodkar, kan forårsage dødelig blødning, patienter med lav kropssvaghed og lav modstand kan efterfølges af flere abscesser, der er vanskelige at kontrollere i bughulen og retroperitoneum, og snart er der flere organiske dysfunktioner og endda død.
Symptom
Pankreatisk fistel symptomer almindelige symptomer irritabilitet metabolisk acidose mavesmerter peritonitis åndenød cyst hypocalcæmi abscess
I henhold til den daglige dræning af bugspytkirtelsaft kan pancreasfistel opdeles i højstrøms- og lavstrømspankreatistisk fistel, som også kan opdeles i mild pancreasfistel (<100 ml / d), moderat pankreasfistel (100-500 ml / d), svær pancreasfistel. (> 500 ml / d), mild pancreasfistel kan kun udtrykkes som en stigning i dræningsvæske-amylase, og ingen andre symptomer, svær pancreasfistel manifesterer sig ofte som åbenlys abdominal ømhed, takykardi, åndenød eller mild patient Der er irritabel og urolig, der er peritonitis i infektionen, og amylasen i dræningsvæsken øges ofte markant, men dette er ikke et uundværligt træk. At miste en masse pancreasjuice indeholdende vand, elektrolytter og protein, tilskuddet er ikke rettidigt, kan forårsage dehydrering og elektrolytbalanceforstyrrelse. Foruden fordøjelse af næringsstoffer og malabsorption, manifesteret som vægttab og underernæring, kan tab af overdreven alkalisk bugspytkirtelsaft forårsage metabolisk acidose, hudødem omkring mundskylen, mavesår og endda blødning, men også på grund af dårlig dræning forårsaget af fistel Huden heles før bugspytkirtlen og danner en pseudopankreatisk cyste.
Pankreatisk fistel
Efter bugspytkirtlen og tolvfingertarmen eller de høje jejunum danner indre hæmorroider, kommer den lækkede bugspytkirtelsaft direkte ind i tarmen, hvilket kan lindre symptomerne og tegnene, der er bragt af den originale pseudopankreatiske cyste eller inficeret peripancreatisk abscess og endda helbrede sig selv. Det vil sige, der er ingen åbenlyst klinisk manifestation, ingen komplikationer såsom blødning og infektion efter dannelsen af indre hæmorroider, og patienten har ingen speciel ydeevne. Når der dannes kolonefistel, tabes pancreasjuicen, hvilket kan forårsage forskellige grader af lavt natrium, lavt kalium og lavt calcium. Symptomer såvel som fordøjelsesbesvær, metabolisk acidose, underernæring osv.
2. Pankreatisk fistel
De fleste af dem forekommer efter operationen Det antages generelt, at 1 til 2 uger efter operationen er en god periode med pancreasfistel. Lav strøm af pancreasfistel eller lille pancreasfistel kan forårsage hudændringer omkring den eksterne fistel. Generelt er der ingen anden klinisk manifestation. Højstrøms pancreasfistel eller mellemstor bugspytkirtelfistel kan have kliniske manifestationer, der ligner dem i colonic sputum. Der er ingen kommunikation med fordøjelseskanalen. Lækage af rene, udvendige hæmorroider i pancreas er en klar, farveløs og gennemsigtig væske med et pancreas-amylaseindhold på> 20.000. U / L (Soxhlet-enhed, det samme nedenfor); når det blandes med lymfatisk lækage, er amylaseindholdet 1000-5000U / L; lækageevæsken er grumset, med galdefarve, grøn eller mørkebrun, hvilket indikerer, at bugspytkirtelsaft er blevet blandet med tarmsaft Pankreatisk enzym aktiveres, dets ætsning kan forårsage ødelæggelse af væv, komplikationer såsom større blødninger, hvis der er blod, infektion eller tarmfistel, er der en tilsvarende klinisk manifestation. Når bugspytkirtlen ikke er godt drænet, kan patienten have mavesmerter og feber. , muskelspænding, leukocytose og andre symptomer.
Undersøge
Pankreasundersøgelse
1. Mere end 7 dage efter operationen indeholder dræningsvæsken pancreasjuice, amylaseindhold> 1000U / L, efter pancreaticoduodenektomi forøges amylasen af dræningsvæske, endda mere end 3 gange højere end normal serumamylase, til diagnose Pankreatisk fistel er et meget værdifuldt kriterium.
2. Punktering og dræning af ascites, dets amylaseindhold> 5000U / L, og endda> 10.000 U / L.
3.CT: Først og fremmest skal det bedømmes ved CT-undersøgelse, om det er pancreasfistel eller pseudocyst i bugspytkirtlen. Observer tilstedeværelsen af abscessdannelse og nekrotisk væv omkring bugspytkirtlen. Det er almindeligt kendt, om pseudocystens væg er fortykket. CT er meget god til at bedømme tidspunktet for operationen. Vigtigt og kan afsløre sjældne bugspytkirtelfistler, eksterne hæmorroider, såsom pancreasbronkospasme og bugspytkirtlen i pleuralfistlen, kan også yderligere forstå pancreaslæsioner og bugspytkirtelkanaler gennem den tynde skive CT-scanning af bugspytkirtlen og kontrastforbedring.
4.ERCP: For den ydre pancreasfistel er det nødvendigt at forstå forholdet mellem fistel og bugspytkirtelkanal og de omgivende organer. Hvorvidt fistlen er dobbeltformet, om pancreasfistelafløbet er glat og skelner mellem iliac crest og den laterale iliac crest, er det muligt at observere angiografien for fistlen Patienter med utilfredsstillende angiografi og pseudocyster i bugspytkirtlen kræver ERCP.
På samme tid af ERCP-undersøgelse er den proximale pancreaskanal smal og kan behandles med intern stent. Denne metode kan fremme selvheling af pancreasfistel. Ved udførelse af ERCP- eller fistelangiografi skal man sørge for at undgå pancreatitis. Det rapporteres, at prostaglandin og dets analoger bruges til at forebygge og behandle pancreatitis før og efter undersøgelsen.
Diagnose
Diagnostik og differentiering af pancreasfistel
Abdominal traume, historie med bugspytkirtlen eller bugspytkirtlen organkirurgi eller akut hæmoragisk nekrotiserende pancreatitis, amylase i den peritoneale dræningsvæske øges markant, og dræningsvolumenet overstiger 50 ml pr. Dag, kan diagnosticeres som pancreasfistel, mener Sano et al., At postoperativt Tæt overvågning af ændringer i amylaseindholdet i ascites kan omgående bestemme forekomsten af pancreasfistel og dens tilbagevendenstendens.
Almindelige diagnostiske metoder til bugspytkirtelfistel inkluderer CT, endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) og fistelangiografi.
Pankreatisk ascites og bugspytkirtel pleural effusion bør differentieres fra cirrhose ascites eller reaktiv pleural effusion, leverfunktions abnormaliteter hos patienter med cirrhosis, åbenlys cirrhose ved billeddannelsesundersøgelse, splenomegaly og hypersplenisme, portal system dilatation, Især esophageal varices, ascites amylase er ikke høj, reaktiv pleural effusion er mindre, punktering og pleural effusion er bedre, tuberkuløs pleural effusion og reaktiv pleural effusion amylase er ikke høj, kræft Kræfteceller kan findes i brystet og hævder.
