Operation for reduktion af lungevolumen

I slutningen af ​​1950'erne foreslog Brantigan og Mueller først kirurgi i lungevolumenreduktion for patienter med diffus emfysem. Begrundelsen var, at under de normale forhold kunne elasticiteten af ​​de oppustede lunger overføres til relativt små bronchier og gennem omkredsen. Den elastiske trækkraft holder de små bronchier i åben tilstand, og den perifere trækkraft fra patienten med emfysem, der holder bronchus åben, går tabt. Behandling af sygdomme: tuberkuloseemfysem Indikationer (1) Diagnosen er bekræftet som slutstadieemfysem uden alvorlig hjerte-, lever- og nyresygdom. (2) Åndedrætsbesværet forværres gradvist, og medicinsk behandling er ineffektiv. (3) Alder: Ensidig LVRS skal være <65 år gammel, og bilateral LVRS skal være <60 år gammel. (4) Det tvungne ekspirationsvolumen i det første sekund er <eller = 35% af den forudsagte værdi, det resterende lungevolumen er> 200%, det samlede lungevolumen er> 120%, lungediffusionsfunktionen er> 30%, det gennemsnitlige lungearteriærtryk er <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50 mmHg. (5) Rygning ophør i mindst 3 måneder. Radionuklidscanningen viste, at der var en betydelig ventileret blodgennemstrømning ujævnt målområde i det øvre eller det omgivende lungeområde. (6) 6-minutters gangtest> 200 m. (7) LVRS bruges som en brokirurgi i processen med at vente på lungetransplantation (10). I henhold til ovennævnte forhold er kun 10% til 20% af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom egnet til LVRS (3). Kontraindikationer (1) Alder> 75 år gammel. (2) Alvorlig diffus emfysem, intet åbenlyst målområde blev påvist ved radionuklidscanning. (3) svær pulmonal hypertension: gennemsnitligt pulmonal arterietryk> 40 mmHg, pulmonalt systolisk blodtryk> 50 mmHg. (4) højdosis adrenokortisk steroidhormonafhængigt. (5) Der er alvorlig bronchitis, astma og bronchiectasis. (6) De, der stadig ryger fra marts til juni. (7) med avanceret kræft, alvorlig koronar hjertesygdom, alvorlig fedme. (8) CO2-fastholdelse får PaCO2> eller = 50 mmHg til at være en ventilatorafhængig. Preoperativ forberedelse Patienter med emfysem har en høj risiko for operation, og mange organer i kroppen har en nedsat funktion, hvorfor god præoperativ forberedelse er særlig vigtig. Preoperativ forberedelse har hovedsageligt følgende poster: l, generel forbedring, inklusive ernæringsstatus, vand, elektrolytbalance. 2, gradvist reducere mængden af ​​orale hormoner, kan erstattes af hormonindånding. 3, slim og hoste, om nødvendigt, sputumkultur + lægemiddelfølsomhed. 4, rehabiliteringstræning, herunder vejrtrækning og fysisk rehabiliteringstræning. 5, på operationens dag, kan bronchodilatorer bruges til at forhindre bronkospasme, hormoner hos patienter, der tager hormoner i lang tid. Kirurgisk procedure Posteralt lateralt snit: Det posterolaterale snit er bedst til marken og er bedst egnet til patienter med nedre lob eller pneumonektomi såvel som patienter med mere estimeret intrathoracisk adhæsion. Ulempen ved dette snit er, at muskelvæggen i brystvæggen er afskåret, såret er stort, blodet blødder, og det tager tid. På grund af sidepositionen komprimeres den kontralaterale lunge desuden under undersiden, hvilket er ufordelagtigt for ældre patienter med dårlig åndedrætsfunktion. Anteriært lateralt snit: Selvom snittet er værre end det bageste laterale snit, kan det med succes afslutte resektionen af ​​den øverste eller midterste del af lungen og har fordelene ved mindre brystmuskler, mindre blodtab og hurtigere bryst. Da rygmarvspositionen har lidt interferens med lungerne, er det mere befordrende for ældre patienter med respirationsinsufficiens. Underinsnit indsnit: Fordelen ved dette snit er, at det er æstetisk behageligt, har lidt traumer og ikke afskærer muskler. Velegnet til lokal excision af små perifere læsioner og fjernelse af fremmedlegemer. Median sternalt snit: bruges hovedsageligt til resektion af bilaterale lungemetastaser. komplikation Intraoperative komplikationer Ud over komplikationer i forbindelse med anæstesi er der tre typer livstruende komplikationer ved pneumonektomi: (1) Lunge vaskulær skade: utilsigtet skade på lungeblodkar under operation kan forårsage større blødninger og livstruende. Der er 1 anatomisk variation; 2 vedhæftning er tæt; 3 håndteres forkert; 4 er dårligt eksponeret. Når det sker, skal blodkarets brud presses øjeblikkeligt med en finger eller en kugle af garn, men kraften skal være passende for at undgå yderligere skader. På dette tidspunkt, hvis feltet ikke er nok, bør det udvides. Derefter dissekeres omhyggeligt de proximale og distale ender af det ødelagte blodkar. Når de proksimale og distale kar er blokeret, kan fingrene eller kuglen i garnet fjernes, blodet opsamles, såret ses, og suturen sutureres kontinuerligt eller i en sutur. Nogle gange dissekeres og blokeres de proksimale blodkar fra perikardiet. Efter lungekarskade, undgå panik, brug ikke almindelige vaskulære klemmer. Du skal bede erfarne læger om at hjælpe dig. Hvis munden ikke er stor, kan blodet hurtigt fastklemmes med 1 til 3 ikke-invasive Allis-kæber, eller suturen kan sutureres direkte, og de proximale og distale ender af bruddet er ikke nødvendigvis fri. (2) kontralateral pneumothorax: mere forekommer hos patienter med store lungevæsikler, kontralateral lungebesævebrud forårsager kontralateral pneumothorax. Hos patienter med omfattende mediastinal lymfadenektomi, hvis den mediastinale pleura brister, kan det også forårsage kontralateral pneumothorax. Efter at pneumothorax finder sted, bliver den kontralaterale lungeventilation mere og mere vanskelig, og i sidste ende opstår luftvejsinsufficiens, hvilket er livstruende. Når komplikationen er opdaget under operationen, skal gassen i det kontralaterale pleurale hulrum evakueres øjeblikkeligt, eller den mediastinale åbning skal udvides, eller det thorakale dræningsrør anbringes perkutant. Forekomsten af ​​denne komplikation er meget lav som rapporteret i litteraturen på 0,8%. (3) arytmi og myokardie-iskæmi: patienter med en historie med hjertesygdomme, men ingen hjertesygdom før operation, midlertidige fysiske lidelser under operationen kan forårsage arytmi og myocardial ischæmi. For at forhindre og reducere sådanne komplikationer skal jeg nøje evaluere hjertefunktionen inden operationen, være forberedt på lægemidler eller andre behandlinger af højrisikogrupper; 2 bør undgå nogle faktorer af hjertedysfunktion under operationen, såsom hypoxæmi, hypokalæmi, høj Blodvolumen, hypovolæmi, takykardi og acidose osv. Bør rettes øjeblikkeligt, hvis ovenstående faktorer forekommer; 3 Tryk ikke på eller stimuler hjertet under operationen. Når arytmi og myokardisk iskæmi er forårsaget af presning eller stimulering, skal operationen stoppes øjeblikkeligt, og operationen skal fortsættes, efter at hjertefunktionen er gendannet. 4 Streng elektrokardiogramovervågning under operation, når arytmi og myokardial iskæmi er fundet, administreres de tilsvarende lægemidler hurtigt. Behandling, kontakt evt. En kardiolog. 2. Tidlige komplikationer efter pneumonektomi (1) Postoperativ intrathoracic blødning: intrathoracic blødning efter pneumonektomi, tvunget til at komme ind igen i brystet for at stoppe blødning, hvilket tegner sig for ca. 1% af lungeresektion. Årsager: 1 pleurale vedhæftninger blødende eller oser, normalt i toppen af ​​brystet; 2 vaskulær brystvæg efter blødning, såsom interkostal arterie eller indre thoraxarterieblødning, på grund af blødning fra den systemiske cirkulation, højere tryk, ikke let at stoppe; 3 Den store blodkarskade i lungerne skyldes for det meste løsningen af ​​ligaturlinjen, og blodtabet er hårdt, og det er ofte for sent at redde. Behandling: I en af ​​følgende situationer skal du ikke tøve med at søge tidlig brystundersøgelse og stoppe blødning og forberede nok blod til at supplere manglen på blodvolumen. 1 Blodvolumenet i det lukkede thoraxdreneringsrør er 150-200ml pr. Time på 5 timer; 2 det blod, der udtages, størkner hurtigt, hvilket indikerer, at der er en stor aktiv blødning i brystet; 3 sengebryst røntgen viser Den påvirkede side har en større tæthed af filmen, lungen er komprimeret, mediastinum skifter til den raske side, patienten føler åndedrætsbesvær, hvilket indikerer, at der er flere blodpropper i brystet; 4 patienter har hæmoragisk chok, selvom hele blodet gives, og antibiotikumet gives Stød måler, men ingen forbedring i blodtabssymptomer. Kirurgi involverer normalt den oprindelige indsnit i brystet, suger blodet i brystet og rydder blodproppen. Hvis blodet i brystet ikke er forurenet, og patienten har et presserende behov for blodtilskud, kan du overveje at anvende metoden til autolog blodretur, det vil sige tilføje blod og filtrere den passende mængde antibiotika til at vende tilbage. Hvis patientens blodtryk ikke er for lavt, kan det aktive blødningspunkt findes, efter at brystet er åbnet, og blødningen stoppes. Undertiden efter at blodproppen er fjernet, kan der ikke findes nogen blødning. Hvis denne situation opstår, skal du vente i cirka 10 minutter. Hvis du ikke har set blødningspunktet, kan du sikkert lukke brystet. Der er meget lidt blødning efter operationen. I de senere år med stigningen i bronchoplastik har bronkial-lungekramme ført til dødelig blødning i brystet. Nogle forfattere har en statistisk sats på 3%. Årsagen er, at der er en lille sputum i bronchial anastomose, der forårsager en lille abscess, og en lille abscess eroderer den nærliggende lungearteri. Forebyggelsesmetoden er at frigøre et stykke pleura eller andet væv under operation for at isolere bronchial anastomose fra lungearterien. (2) hjertekomplikationer 1 hjertekrampe: perikardielt snit eller delvis resektion uden sutur eller reparation, postoperativ hjertekramper kan forekomme. Denne komplikation er sjælden, men den er meget farlig, og dødeligheden er så høj som 50%. Det forekommer normalt efter pneumonektomi, men der er også rapporter om hjertesvigt efter lobektomi. Typiske kliniske manifestationer er pludselig hypotension, takykardi og cyanose. Årsagen er sugning i brystet, sugning i luftrøret, svær hoste, ændring af position og ventilation med positiv tryk. Diagnostik er ekstremt vanskelig, hovedsageligt baseret på årvågenhed og erfaring. Røntgenfilm til nødbryst er meget nyttigt til at bedømme højre side af sputumet.Det kan ses, at hjertet er forskudt fra originalen til højre side, men det er vanskeligt at bedømme venstre side. Den højre iliac-kam får ikke kun den øverste og nedre vena cava til at vri, men får også den venstre ventrikulære udstrømningskanal til at blive forvrænget og blokeret. Den venstre iliac-kam er en ægte stenose, som alvorligt kan påvirke venstre ventrikelfyldning og udkast og myokardieblodforsyning. EKG kan udvise lignende hjerteinfarkt. Når den kliniske overvejelse af muligheden for hjertekrampe bør placeres straks på den raske side, og individuelle patienter kan have en hjertestop. Hvis tilstanden ikke forbedres, bør den være afgørende åben ved sengen til brystundersøgelse, hjertestop og reparation af perikardiedefekter. Der er adskillige metoder til reparation af rigtige perikardiale defekter, herunder epikardial og perikardiel fixering, kunstige materialer eller autolog vævsreparation. Hvis den venstre perikardiale defekt forstørres nedad til membranen, kan den muligvis ikke repareres. Selvom hjertet er meget alvorligt på dette tidspunkt, er det ikke let at blive indsnævret og infarkt. 2 hjertetamponade (pericardial tamponade): åbn perikardiet under lungeresektion, kan gå glip af behandlingen af ​​blødningspunkter, hvilket resulterer i blodansamling i pericardiet. Når blodet i perikardiet når et vist niveau, kan der forekomme hypotension, centralt venøstryk, ulige puls og hjertesvigt. Ultralyd og røntgenundersøgelse kan bekræfte diagnosen. Behandlingen skal hurtigt dræne blodet i perikardiet, åbne fra det oprindelige snit i brystet eller foretage et snit under xiphoid-processen. 3 arytmi: patienter over 60 år har ofte arytmi efter lungeresektion. Forekomsten efter pneumonektomi er 20% til 30% og 15% til 20% efter lobektomi. Blandt alle arytmier er atrieflimmer den mest almindelige, efterfulgt af sinus-takykardi, atriefladder, ventrikulær ekstrasystol, knuderytme, kronisk arytmi og bipolar lov. Paroxysmal atrial tachycardia med blok, atrialtakykardi med flere kilder, ventrikulær tachycardi, syg sinus-syndrom og atypisk ventrikulær tachycardia er relativt sjældne. Mere end halvdelen af ​​arytmierne forekom i de første 24 timer efter operationen, og topperioden var 2 til 3 dage efter operationen. Årsagen til arytmi er endnu ikke klar. Det er blevet antydet, at det er relateret til mediastinal skift, hypoxi, unormal blod-pH, vagusnervestimulering osv., Men det er ikke bekræftet. Ældre, patienter med koronar hjertesygdom, præoperativt elektrokardiogram viste imidlertid for tidlige slag af atrial eller ventrikulær slag, komplet eller ufuldstændig grenblok i højre bund, pneumonektomi i det perikardielle vaskulære, intraoperative hypotension Post-tilbøjelig arytmi er blevet anerkendt af alle. Postoperativ arytmier, især vedvarende eller tilbagevendende supraventrikulær takykardi, forlænger ikke kun hospitalets ophold, men øger også risikoen for perioperativ periode. Det er også blevet antydet, at postoperative arytmier påvirker langvarig overlevelse af lungekræftpatienter. I dette tilfælde har du brug for forebyggende medicin inden operationen? Indtil videre er der stadig debat. Modstandere mener, at forebyggende medicin ikke kun er ineffektiv, men også har bivirkninger og farer. Behandling: Hos nogle patienter vender hjerterytmen tilbage til normal uden særlig behandling. Nogle patienter, kun sporadiske atriale eller ventrikulære for tidlige slag eller forbigående atrieflimmer, kan også observeres nøje uden særlige forholdsregler. De fleste patienter kræver dog medicinsk behandling, og dødelige arytmier kræver hurtig behandling. Behandlingen af ​​arytmi er først at fjerne årsagen, såsom forbedring af hypoxi, korrekt sedation og analgesi, korrigering af vand- og elektrolytforstyrrelser og opretholdelse af syre-base-balance. Påfør derefter forskellige medicin eller tag andre forholdsregler afhængigt af typen af ​​arytmi. Hurtig atrial arytmi kan bruges til digitalispræparater Voksne bør generelt bruge 0,8 til 1,2 mg. Verapamil (isopidin) er effektiv til at afslutte hurtig supraventrikulær arytmi.I første gang skubbes det langsomt 5-10 mg og gentages om nødvendigt 10 til 15 minutter senere. Efter kontrol af supraventrikulær arytmi, skiftet til verapamil oralt, 40 ~ 80 mg, opretholdt 3 gange om dagen. Synkron DC-cardioversion bør anvendes til atrieforrytmier, der er ineffektive til medicinsk behandling og har hæmodynamiske lidelser. Det første valg til ventrikulær takykardimedicin er lidocaine, 50 ~ 100 mg intravenøs bolus, og fortsatte derefter med at opretholde intravenøs infusion på 1 ~ 2 mg / min. Atropin eller intravenøs isoproterenol kan behandle bradykardi. Når der opstår en tredje grad atrioventrikulær blok eller syg sinus-syndrom, skal en kunstig hjertestimulering overvejes. 4 myokardisk iskæmi og hjerteinfarkt: Det er rapporteret, at forekomsten af ​​asymptomatisk myokardisk iskæmi efter pneumonektomi er ca. 3,8%, patienter med koronar hjertesygdom og dem, der har haft hjerteinfarkt, er tilbøjelige til at forekomme, ofte efter den anden postoperative ~ 4 dage dukkede op. Derfor skal streng hjertekontrol udføres efter pneumonektomi. Når det er diagnosticeret, kan enterisk coated aspirin gives, 160-325 mg dagligt. Det er blevet foreslået, at passende betablokkere skal bruges til at forhindre myokardieinfarkt og død. Forekomsten af ​​hjerteinfarkt efter pneumonektomi er ca. 1,2%. Preoperativ diagnose af koronar hjertesygdom er let at forekomme, og dødeligheden er så høj som 50% til 75%. Når diagnosen er diagnosticeret, skal du hurtigst muligt kontakte kardiologiafdelingen for at få hjælp. 5 ortostatisk hypoxæmi: efter pneumonektomi eller lobektomi (sædvanligvis højre øverste lob eller øvre højre eller midterste lob) har patienten ingen eller svag dyspnø i rygsøjlen, og iltmætning er normal eller lidt lavere end normalt, men Når patienten sætter sig op eller rejser sig, forværres dyspnø eller dyspnø, og iltmætning bliver unormal eller nedsat yderligere. Dette kaldes "ortodeoxia". Der er 24 rapporter i litteraturen. Årsagen hertil er en ændring i hjertets position efter pneumonektomi, hvilket får blodet af den underordnede vena cava til at strømme til patent foramen ovale eller atrieforsygdefekt, hvilket resulterer i en højre-til-venstre shunt. Hjerteultralyd, hjertekateterisering og hjerte-kar-angiografi kan hjælpe med diagnosen. Lukket for foramen ovale eller atrioseptumdefekt kan heles, når diagnosen er klar. (3) lungekomplikationer 1 lungeødem efter total pneumonektomi: total lungeresektion, især efter højre pneumonektomi, hvis der er progressiv dyspnø, cyanose, takykardi og irritabilitet, hoste pink skum sputum og lunger fulde af våde En stemme skal diagnosticeres som lungeødem efter pneumonektomi. Selvom forekomsten ikke er høj (ca. 2% til 5%), er dødeligheden høj (7% til 80%). Mekanismen for denne komplikation er endnu ikke klar, men kliniske observationer og eksperimenter har vist, at overdreven væsketilførsel i perioperativ periode er en vigtig årsag. Da væsken, der filtreres fra lungekapillærerne, overstiger evnen til lymfatisk tilbagesvaling, begynder væsken at samle sig i rummet omkring de små bronchier, lungerne bliver stive, og vejrtrækningsarbejdet øges. Når afstanden omkring de små bronchier er fuldstændigt fyldt med vand, er alveolerne også hurtigt involveret, så der opstår hypoxæmi og endda død.