dobbelt lungetransplantation

Eksperimentelle undersøgelser af lungetransplantation kan spores tilbage til begyndelsen af ​​det 20. århundrede. Human lungetransplantation begyndte i 1963. I 1963-1983 havde næsten 40 patienter imidlertid en maksimal overlevelsestid på mindre end 10 måneder. Med fremkomsten af ​​cyclosporin A og udviklingen af ​​transplantationsteknologi i 1970'erne opnåede Stanford University Hospital i USA først succes med hjerte-lungetransplantation i 1981; i 1983 og 1986 gennemførte Toronto-lungetransplantationsgruppen med succes en enkelt lunge. Transplantation og dobbelt lungetransplantation har skabt en ny æra af lungetransplantation. Siden da har lungetransplantationsarbejdet udviklet sig hurtigt. I 1997 var antallet af kirurgiske procedurer nået 6.639 med en 3-årig overlevelsesrate på over 50% og en 5-årig overlevelsesrate på over 40%. Livskvaliteten for patienter efter lungetransplantation er god, kan vende tilbage til normalt liv, og nogle har været engageret i tidligere arbejde. Lungetransplantation er blevet den eneste effektive metode til behandling af lungesygdom i sluttrin. Behandling af sygdomme: Indikationer 1, bilateral lungeuppuration, såsom cystisk fibrose eller bronchiectasis. Indekset for lungetransplantation er FEV1 <30%, PaCO2 er forhøjet, ilt er påkrævet, og hospitalisering bruges ofte til at kontrollere akut lungeinfektion, og kropsvægt kan ikke opretholdes. 2, yngre patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (alder <50 år), især sekundært til α1-antitrypsinmangel. Kontraindikationer 1. Sen højre ventrikelfibrose eller stædigt dysfunktion i højre hjerte er en kontraindikation for dobbelt lungetransplantation. Hvis patienten imidlertid har en reserve af højre ventrikulær kontraktilitet, kun på grund af pulmonal hypertension forårsaget af højre ventrikulær dilatation, faldt udkastningsfraktionen, er det ikke en kontraindikation for dobbelt lungetransplantation. 2, er alderen mere end 50 år gammel, risikoen for dobbelt lungetransplantation øges, hvilket er en relativ kontraindikation. 3, bilateral lungebetaling, lever- og nyresvigt, etc., er en kontraindikation for bilateral lungetransplantation. 4, donorens standard er ABO-blodtypekonsistent, røntgenstråbryst i brystet, inhaleret rent ilt, sluttryk 0,49 kPa (5 cmH2O), arterielt iltpartialtryk overstiger 40 kPa (300 mmHg), ingen purulent sekretion ved bronchoscopy, for Lungens størrelse er tæt på modtagerens bryst og er yngre end 55 år gammel, der opfylder kriterierne for hjernedød. Tværtimod er det ikke egnet til brug som en lunge. Preoperativ forberedelse 1. Preoperativ undersøgelse inklusive hjertekateterisering, koronar angiografi, højre radionuklid ventrikulografi, vævstypning, viruskultur og kvantitativ ventilationsperfusionsscanning osv. Samt kardiologi, lungemedicin, psykiatri og tandlæger konsultation. Registrer derefter informationen og find den rigtige lunge til den. Preoperativ rehabilitering inkluderer ridning af en stationær cykel og en cykel under perkutan iltmætning. 2, hjernedød, trakeal intubation-donorer er tilbøjelige til lungeinfektion, lungeødem og andre abnormiteter, så under forberedelse bør: 1 med en konstant volumenventilator, 40% O2 og 0,49 kPa (5 cmH2O) endepositivt tryk Ventilation; 2 kontrolvæsketilførsel, oprethold centralt venetryk under 0,98kPa (10 cmH20), gennemsnitligt arterielt tryk 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mmHg); 3 ofte sutter; 4 gastrointestinal dekomprimering. Kirurgisk procedure 1, så lungerne skal tage (1) Beskyttelse af lungerne: 3L kold Euro-Collins-opløsning blev perfuseret i lungearterien, og 0,5 mg prostaglandin E1 blev injiceret fra lungearterien før perfusion. Se den enkelte lungetransplantation for lungebeskyttelse. (2) Fjern hjertet: Dissekte rumgrøften fra højre side for at afsløre den venstre atriale væg proximal til højre lungevene 1 til 3 cm. Den stigende aorta blev transekteret ved det aortaperfusionssted, og lungearterien blev transekteret ved midtpunktet af den totale lungearteri for at skære den overlegne og ringere vena cava. Behandlingen af ​​det venstre atrium er først at skære den venstre atriale væg fra krydset mellem den venstre lungevene og den koronar sinus, derefter trække hjertet, forlænge snittet op og ned og til sidst skære den venstre atriumvæg i den tidligere dissekerede rumgrøft. Denne metode bevarer ikke kun tilstrækkelige venstre atrielle ærmer i venstre og højre lunge-vener, men bevarer også det komplette højre atrium i hjertet. Hjertet og lungen kan bruges til henholdsvis dobbelt lungetransplantation og hjertetransplantation. (3) Stor lungeresektion: Efter fjernelse af hjertet dissekeres mediastinum langs rygsøjlen, ned til membranplanet, op til midtpunktet for luftrøret på aortabuen, luftrøret og spiserøret i begge ender klippes med en sutureringsanordning, og den aortavbue skæres ved brysthulen. Grenen, thoracal aorta afskæres, og lungerne fjernes sammen med spiserøret og aorta. Dette gør det hurtigt og sikkert at fjerne lungerne. Hvis de transporteres, kan lungerne anbringes i en plastikpose, der indeholder 4 ° C saltvand, anbragt i en isspand omgivet af is. (4) Tag venstre og højre lunger separat: Efter ankomsten til modtagerens operationsstue blev lungerne stadig anbragt i kold saltvand for at fjerne spiserøret og aorta. De bilaterale lungearterier blev skåret ved fordeling af den samlede lungearterie. Skær det venstre atrium fra midtlinjen, og lad nok atrielle ærmer være på venstre og højre lungeår. Den bilaterale hovedbronkus blev skåret ved de to bruskringe i den proksimale ende af den øvre bronchiale åbning. Undgå overdreven dissektion af blødt væv omkring bronchialstubben for at bevare kollaterale cirkulation af bronchialarterien så meget som muligt. 2, modtageren af ​​den store netmembranpedikel fri Tag medianinsnit i maven, frigør omentumet fra den tværgående kolon, og del dens længderetning i to nethindepedikler, og hold forsigtigt blodforsyningen til hver pedikel. Placer spidsen af ​​omentumet under xiphoid-processen og placer det i brystet senere. Sutur abdominalt snit. 3. Brystinsnit i modtageren Begge sider af det thorakale anterior laterale snit + tværgående brystben. Indsnittet foretages gennem det fjerde eller femte interkostale rum på begge sider, fra midtlinjen af ​​iliac-kammen til den sternale kant, og derefter transternet transtern. Snittet giver tilstrækkelig visualisering af det bilaterale thoraxhulrum fra pleural spids til membranen og det bageste mediastinum, hvilket gør adskillelsen af ​​lungerne og hilariske strukturer lettere. I de senere år er det blevet antydet, at uden at krydse brystbenet, kan der opnås tilstrækkelig eksponering, mens man undgår komplikationer af sternalt snit. 4. Resektion og implantation af modtagerens højre lunge (1) Resektion af højre lunge: adskillelse af højre lunge fra brystvæggen, mediastinum og membran, fri lungearteriovenøs. Dissekte rumgrøften for at gøre det lettere at placere den venstre atriumklemme. Skub svan-Ganz-kateteret ind i den venstre lungearterie og påfør venstre-lungeventilation (det venstre pleurale hulrum kan først åbnes for at lette ventilation). Hvis patienten er intolerant, skal en del af den ekstrakorporale cirkulation etableres for at holde det lungesystoliske blodtryk under 4 kPa (30 mmHg). Når lungerne når operationsstuen, afskæres den første gren og den faldende gren af ​​modtagerens lungearterie, og den distale ende af lungen afskæres. Hovedbronkusen adskilles i den proksimale ende af den øverste bladåbning, og den højre lunge fjernes. (2) Anastomotisk bronchus: Højre side blev anbragt i modtagerens højre bryst, og bronkialmembranen blev kontinuerligt syet med et 4-0 absorberbart monofilament. Brusk blev syet med en 4-0 Vicryl-linje. (3) anastomotisk lungearterie: klem højre side af modtagerens højre lungearterie, og træk blodkaret efter behov for at matche diameteren af ​​lungearterien. Derefter sigtes lungearterien kontinuerligt med en 5-0 Prolene linje. (4) Anastomotisk atrial muffe: en vaskulær klemme blev anbragt på det proximale venstre atrium af modtagerens pulmonale vene, pulmonal venestubbens ligatur blev fjernet, og de øvre og nedre pulmonale veneåbninger blev forbundet til dannelse af en passende størrelse venstre atrial muffe, og donorens højre pulmonale vene. De øvre atrielle ærmer blev syet kontinuerligt med en 4-0 Prolene linje. 5. Resektion og implantation af modtagerens venstre lunge Swan-Ganz-kateteret blev trukket tilbage til den totale lungearteri. Placeres derefter i den højre lungearterie. Ventilation med en nyligt transplanteret højre lunge. Åbn det venstre pleurale hulrum, og fuldfør den venstre lungetransplantation som i højre lungeresektion og implantationsteknik. 6, med maskemembranpediklen omkring bronchialanastomosen Adskill den sternale bagerste tunnel, ned til xiphoid, og tag omentum ind i brystet. De to retikulære pedikler var fuldstændigt pakket rundt om bronchial anastomose fra det bageste aspekt af lungen. Nogle forfattere har antydet, at det ikke er nødvendigt at pakke bronchiale anastomose med en stor omentum. 7, luk brystet To dræningsrør til brystet blev anbragt i hvert bryst. Den sternale stub blev fikseret med 3 brystbenstråd, og thoraxinsnittet blev lagdelt. komplikation 1, luftvejskomplikationer Den oprindelige dobbelte lungetransplantation blev udført med trakeal anastomose, og forekomsten af ​​anastomotiske komplikationer var ret høj. De to lunger blev transplanteret efter hinanden, og bronchialanastomosen blev erstattet af bilateral bronchial anastomose. Luftvejskomplikationer blev betydeligt reduceret. Derudover kan påføringen af ​​maskemembranpediklen omkring bronchialanastomosen forbedre helingen af ​​anastomosen. 2, tidlig transplantation af lungeinsufficiens Det er en af ​​de vigtigste dødsårsager i de første 30 dage efter transplantation. Årsagerne er ikke egnede til lungerne, såsom inhalation, infektion, skade, forkert beskyttelse af lungerne, langvarig varm iskæmi, kirurgiske operationer er forkerte, såsom ankotisk anastomotiske komplikationer, lungearteri eller atrial anastomotisk stramning. Metoder til endelig diagnose inkluderer bronchoscopy for at udelukke tilstedeværelse eller fravær af anastomotiske komplikationer Pulmonal angiografi udelukker lungearteri eller atrial anastomotisk stenose. Bronchopulmonal biopsi og åben lungebiopsi anvendes til at observere diffus alveolær skade. Det meste af behandlingen kan gendannes ved konventionel intensiv støtte, men alvorlige tilfælde kræver ekstrakorporeal membran-lungestøtte. 3, lungeafvisning Næsten alle patienter udviklede akut afvisning inden for 1 uge efter operationen. De kliniske manifestationer af afvisning var åndenød, mild feber, røntgenbillede af brystet, der viste interstitiel infiltration omkring hilum, hypoxæmi og forøget antal hvide blodlegemer. Transbronchial lungebiopsi er det primære middel til at diagnosticere lungeafvisning, og dets typiske histologi er infiltration af perivaskulære lymfocytter. Bronchoalveolær skylning er meget nyttig til eliminering af patogene infektioner efter transplantation. Når det konstateres, at der er afvisning, intravenøs injektion af methylprednisolon 500 ~ 1000 mg chokbehandling. Generelt vil røntgenbillede og arteriel iltning blive forbedret markant inden for 6 til 12 timer. Obliterativ bronchiolitis betragtes som et resultat af kronisk afvisning, dens etiologi er uklar, og der er ingen effektiv behandling. Den kliniske manifestation er en progressiv tilbagegang i FEV1, der ofte foregås med åndenød, og er den mest almindelige dødsårsag i de senere stadier af lungetransplantation. 4, lungeinfektion Bakteriel lungebetændelse forekommer oftest. Ud over traditionel sputumkultur bør bronchoskopi ofte udføres for aktivt at identificere patogener og behandle dem med følsomme antibiotika eller bredspektret antibiotika. Derudover har cellehypertrofisk viruspneumoni tiltrukket folks opmærksomhed. En bekymring for den sekventielle lungetransplantation på begge sider er, at den anden iskæmiske tid for lungerne er forlænget (op til 8 til 10 timer), men postoperativ pulmonal perfusionsscanninger, blodgasanalyse og lungefunktionsundersøgelser viser, at funktionen af ​​den transplanterede lunge er god. .