retrograd kolecystektomi

Kolecystektomi er den mest almindelige procedure ved galdekirurgi. I de fleste tilfælde er proceduren mere standardiseret, og den langtidsvirkning efter operationen er tilfredsstillende. På grund af egenskaberne ved den lokale anatomiske struktur og muligheden for variation eller komplekse læsioner, har selve operationen visse risici. Hver klinisk kan de alvorlige konsekvenser af operationen på grund af kirurgiske fejl ignoreres, så detaljerne om alle aspekter af kolecystektomi bør ikke ignoreres. Behandling af sygdomme: akut kolecystitis Indikationer Når der er: 1 akut cholecystitis på grund af høj hyperæmi og ødemer i nakken, 2 gentagne akutte forværringer af kronisk cholecystitis for at danne en tæt fibrøs vedhæftning; 3 atrofisk cholecystitis gør det anatomiske forhold i Calot-trekanten uklar; 4 galdeblærhalsen har enorme sten Fængsling gør, at cystisk kanal er forhindret, selvom stenen er fanget mellem galdeblærens hals og den fælles galdegang, så forsvinden af ​​cystisk kanal ikke kan skelne det nøjagtige forhold mellem cystisk kanal og den fælles galdegang, er det vanskeligt at udføre galdeblærarterien og cystisk kanal i henhold til antegrade-metoden. Behandlingen fra et sikkerhedsmæssigt synspunkt for at undgå utilsigtet skade kan være retrograd kolecystektomi, dvs. anatomi fra bunden af ​​galdeblæren. Kontraindikationer 1. Kronisk smerte i højre øvre del af maven kan ikke forklares med galdeblære-læsioner. Der blev ikke fundet abnormiteter i galdeblæren i B-ultralyd og galdeblæreangiografi. 2. Årsagen til obstruktiv gulsot bør ikke fjernes blindt, før galdeblæren er klar. 3. Alvorlige hjerte-, lever-, nyre-, lungeinsufficiens eller andre alvorlige medicinske sygdomme tåler ikke resektion af galdeblæren. Preoperativ forberedelse 1. Spørg din lægehistorie i detaljer. 2. Et omfattende system til fysisk undersøgelse. 3. Laboratorietest bør ud over rutinemæssige poster have serumbilirubin, alanin, aspartataminotransferase (GPT, GOT), alkalisk phosphatase, plasmaprotein, protrombintid og aktivitet før og efter påføring af vitamin K11 , HBsAg, alpha-fetoprotein (AFP), serumkalium, natrium, klor, creatinin, urinstofnitrogen, blodsukker og andre genstande. 4. Evaluering af vigtige organfunktioner såsom hjerte, lunge, lever og nyre. 5. Undersøg alle former for diagnostiske data til billeddannelse for at bestemme placeringen, arten og omfanget af læsionen og give et grundlag for udformningen af ​​den kirurgiske plan. 6. Anvendelse af profylaktisk antibiotika. Under følgende omstændigheder skal antibiotika gives inden operationen: 1 akut galdekirurgi, 2 ældre patienter, 3 alvorlig obstruktiv gulsot, 4 intraoperativ efterforskning af galdekanalen, 5 galde maligne tumorer, 6 med andre infektionssygdomme eller diabetes . I sin undersøgelse bekræftede Kasholm, at postoperative profylaktiske antibiotika var henholdsvis 8,4% og 33% efter akut kirurgi for godartet galdesygdomme og profylaktisk antibiotika i tilfælde af elektive kirurgi. Der var ingen signifikant forskel i frekvensen efter infektion, men han påpegede, at med alderen, især hos dem over 75 år, blev den positive hastighed for galdebakteriekultur markant forøget. Derfor bør alle profylaktiske antibiotika gives i både akutkirurgi og valgfri kirurgi ved al akutkirurgi, patienter med akut kolecystitis, pancreatitis eller gulsothistorie og patienter over 75 år. 7. Præoperativ forberedelse til galdekirurgi med samtidig sygdom (1) Galdesygdom med leverdysfunktion: Patientens leverfunktion skal analyseres og evalueres inden operation De pålidelige indikatorer til måling af leverskade er: plasmaprotein, serumaminotransferase, protrombintid og aktivitet, Serumbilirubin, med eller uden ascites. På nuværende tidspunkt er de sikreste præoperative minimumsindikatorer: plasma-albuminprotein er ikke mindre end 35 g / L (3,5 g%), protrombinaktivitet er ikke mindre end 60%; serumbilirubin er 170μmol / L (10 mg%) Nedenunder: ingen ascites eller kun en lille mængde ascites. De præoperative forberedelsespunkter for denne type patienter er: diæt med højt proteinindhold og højt kulhydrat, albumin eller plasma hos patienter med hypoproteinæmi, intravenøs ernæringsstøtte til dem, der ikke kan spise i lang tid, patienter med ascites begrænser indtag af vand og natrium, Intermitterende indgivelse af diuretika, unormal blodkoagulationsfunktion før administration af vitamin K11 eller intermitterende tilførsel af frisk blod eller multivalente koagulationsfaktorer; Huangqi speciel dyb korttids PTCD eller nasal galdekanal dræning. (2) Preoperativ forberedelse af galdekanalen med skrumpelever: Cirrhose øger risikoen for galdekirurgi. Der skal især tages hensyn til evalueringen af ​​leverreserverfunktion og kompensationsevne inden operationen, inklusive patienters ernæringsstatus; leverfunktionsstatus (speciel Er den oprindelige tid og aktivitet af protrombin); med eller uden spiserørskrædder, ascites osv. Viser klinisk erfaring, at tilstedeværelsen eller fraværet af cirrose og sværhedsgrad direkte påvirker effekten af ​​galdekirurgi. Aranha bemærkede, at kolecystektomi med cirrhose er 10 gange mere sandsynligt end kolecystektomi uden cirrhose. Glenn rapporterede, at dødeligheden af ​​elektiv cholecystektomi var 0,3% til 1%, og dødeligheden af ​​galdekanalkirurgi med cirrose var så høj som 7% til 26%. De fleste af dødsårsagerne er blødning, leversvigt, infektion og multipel organsvigt. Preoperativt forberedelsesarbejde fokuserer på streng kontrol med kirurgiske indikationer og bør undgå akut galdekirurgi så meget som muligt. I tilfælde, der kræver akutkirurgi, kan indsnit i galdeblæren eller delvis fjernelse af galdeblæren bruges til at bevare den bageste væg af galdeblæren eller til at udføre galdeblære stomi. Disse antagelser bør indstilles inden operationen for at undgå overdreven operation under operationen. , bringer problemer efter operationen. Hos patienter med åbenbar cirrhose eller endda portalhypertension, der skal foretage elektiv galdekirurgi, skal der gives en stor mængde frisk blod inden operationen, og vitamin K11 bør gives på forhånd; patienter med lavt plasmaprotein skal gives albumin og frisk plasma; Patienter skal modtage blodplader. Naturligvis er forebyggende antibiotika uundværlige. Preoperative præparater skal være tilstrækkeligt forberedt til de vanskeligheder, der kan opstå under operationen. Undgå omfattende anatomi så meget som muligt for at undgå skader på åreknuderne omkring galdekanalen. Punktering og snit i galdegangen skal undgå åreknuder. Inden gallegangen skæres, skal hæmostase sutureres på begge sider af snittet. Nogle mennesker går ind for cirrose-patienter med svær portalhypertension og svær portalhypertension. Hvis galdekirurgien er kompliceret, skal den være iscenesat operation, det vil sige den første dør-shunt, der skal bruges til at skabe betingelser for fremtidig radikal galdekirurgi. Imidlertid har patienter med obstruktiv gulsot, der oplever i faktisk arbejde, ofte ikke tilladelse til at udføre hegn før galdedræningen, for eksempel venter på galdekanalskirurgi efter shunt, ikke kun den lange behandlingstid, men også den multiple leverfunktion Alvorligt ramt. Derfor påpegede Schwartz, at patienter med god almindelig tilstand, leverfunktion, ingen mave-tarmblødning, ingen akut galdesysteminfektion og gulsot ikke er særlig alvorlige og går ind for en første fase operation. Imidlertid viser klinisk erfaring, at dødeligheden hos patienter med cirrhotisk galdekanalkirurgi er signifikant højere end hos patienter uden portalhypertension. Forekomsten af ​​blødning, blodtransfusion og postoperative komplikationer hos patienter med skrumpelever er tæt forbundet med Child-klassificeringen af ​​leverfunktion.Det anses generelt for, at patienter i klasse A, B-klasse med åbenlyse symptomer kan overveje operation; Indikationer for operation, sådanne patienter skal gennemgå en streng og passende præoperativ forberedelse for at ændre C-kvalitet til A eller B og overveje valgfri kirurgi. I princippet anbefales kirurgisk behandling ikke til asymptomatiske galdesten. (3) galdekanalkirurgi med hypertension: Før operationen skal det diastoliske blodtryk kontrolleres under 110 mmHg og derefter valgfri kirurgi. Tidligere blev det anbefalet, at patienter med hypertension skulle stoppe med at tage antihypertensive medikamenter en uge før operationen, men fordi anæstesi efter at have stoppet medikamentet eller let at inducere hypertensiv krise under operationen ofte gør behandlingen vanskeligere, er den nuværende konsensus at fortsætte med at bruge lægemidlet indtil præoperativet, hvis det er blevet taget sammen Diuretika skal seponeres inden operationen, og lavt kalium forårsaget af diurese kan forårsage alvorlig arytmi og nedsat myokardial kontraktilitet. Hvis blodtrykket i en nødsituation i galdekanalkirurgien er for højt, udover beroligende midler (diazepam, droperidol osv.), Bør nitroglycerin (oral eller intravenøs) gives inden anæstesi, kan natriumnitroprussid gives til patienter med svær blodtrykskontrol, men processen til brug Blodtryk og pulsændringer skal overvåges nøje for at undgå ulykker. (4) galdekanalkirurgi med diabetes: anæstesi, kirurgisk traume og infektion osv., Postoperativ diabetes kan forværres, blodsukkeret skal kontrolleres inden operationen. Generelt anses for at være ukompliceret diabetes, bør blodsukkerniveauet kontrolleres til ca. 8,33 mmol / L. Hvis der er nyreskade eller okklusiv vaskulær sygdom på samme tid, især hos ældre, vil chancen for komplikationer stige. Blodsukkeret hos disse patienter bør ikke være for lavt, ellers reduceres glukoseperfusionen i vævet, hvilket kan forårsage skade på vitale organer. Insulin skal bruges efter behov inden fastende blodsukker, postprandial blodsukker og urinsukker inden operationen. Når den faste blodsukker er under 6,66 mmol / L, skal 10% glukose indføres for at forhindre hypoglykæmi. Insulin skal bruges til blodglukose på 8,33 til 13,88 mmol / l, og forholdet mellem sukker og insulin skal være 8: 1 eller 6: 1; blodsukker på mere end 13,88 mmol / l kan administreres ved 4: 1. Mængden af ​​insulin varierer fra person til person og bør justeres i henhold til den indledende dosis af urinsukker, så urinsukkeret kan holdes på (+). Patienter med diabetes mellitus har reduceret systemisk og lokal resistens, har en større chance for kirurgisk infektion og giver rutinemæssigt forebyggende antibiotika inden operationen. Kirurgisk procedure 1. Hold bunden af ​​galdeblæren med en ikke-invasiv pincet for at trække og løfte bunden af ​​galdeblæren. Galdeblæren serosa skæres 1 cm fra leveren. 2. Fri galdeblære fra bunden af ​​galdeblæren til galdeblærens hals Det løse væv mellem leveren og galdeblæren kan skæres med en saks eller elektrokauteri. I tilfælde af større blodkar skal ligeringen klemmes fast. 3. Før galdeblæren har vedhæftning til det omgivende væv, skal alle vedhæftninger adskilles først. Når galdeblærespændingen er for høj, skal dekomprimeringen udføres først for at gøre det lettere. Når du er fri for galdeblærens hals, skal du forsigtigt trække ned, kigge efter galdeblærearterien derover, bekræfte, at arterien går til galdeblæren, tæt på galdeblærevæggen og skære mellem de to vaskulære klemmer. Nogle gange på grund af vedhæftninger eller vævstopning og ødemer er det vanskeligt at tydeligt vise galdeblærearterien.Kirurgen kan bruge venstre håndindikator til at placere bag mesenteriet mellem leveren og galdeblærens hals. Brug en hæmostat til at holde venstre finger og passere den tæt på galdeblæren. Det mesangiale væv klemmes og skæres, og det proksimale væv dobbeltligeres eller sys. 4. Efter galdeblærearterien er ligeret og skåret, dissekeres omhyggeligt i mellemrummet mellem cystisk kanal og højre side af den fælles leverkanal for at udsætte krydset mellem cystisk kanal og den fælles galdekanal, klemmes 0,5 cm fra den fælles galdekanal og skær cystisk kanal. Når enderne er ligeret, sys de sammen. Efter kolecystektomi blev den resterende lever-serosa syet intermitterende. Fordelen ved retrograd kolecystektomi er, at den kan reducere den iatrogene galdekanalskade i tilfælde, hvor det anatomiske forhold mellem galdeblære trekanten er uklar på grund af inflammatorisk ødemer, og operationen skal være forsigtig. Små sten med flere galdeblære kan forårsage, at små sten i galdeblæren trænger ind i den fælles galdegang på grund af klemningen i drift. Derfor skal den fælles galdegang undersøges omhyggeligt efter kolecystektomi. Hvis der er sten i den fælles galdegang, skal den fælles galdegang undersøges. komplikation 1. Indsnit eller subhepatisk infektion er ofte forårsaget af dårlig dræning eller intraoperativ kontaminering.I operationen opsuges galden så meget som muligt, før galdeblæren skæres, og det omgivende væv forurenes så lidt som muligt efter snittet. 2. Post-cholecystektomisyndrom forekommer hos patienter med en lang resterende cystisk kanal, især når der er sten tilbage i stumpen af ​​cystisk kanal. 3. Efter delvis resektion af galdeblæren kan tarmobstruktion opstå på grund af vedhæftning af tyndtarmen til den resterende galdeblærevæg. Dens forebyggelsesmetode kan dække omentum på den resterende galdeblærevæg. 4. Galdelækage skyldes galdeblærens nederste leverkanalåbning i den bageste væg af galdeblæren eller den cystiske kanal mund er ikke streng, hvilket resulterer i galdeakkumulering, en lille mængde kan drænes, et stort antal galdelækage kan forårsage galdepitonitis, kirurgisk dræning.