galdeblære ømhed
Introduktion
Introduktion Murphy-tegnet henviser til patienten, der ligger på ryggen og knæene. Lægen sætter venstre håndflat fladt på den nederste del af patientens højre ribben. Først skal du bruge det moderate tryk på venstre tommelfinger til at trykke på det nedre galdepunkt på højre ribben. Patienten indånder langsomt dybt. I den betændte galdeblære, når dyb indånding, er smerten forårsaget af tommelfingeren presset af kraften. Det fænomen, som patienten pludselig trækker vejret på grund af smerten, kaldes Murphy-signalet positivt, også kendt som tegn på galdeblærens ømhed, som findes i akut kolecystitis. Akut kolecystitis er en galdeblærebetændelse forårsaget af cystisk kanalobstruktion og bakteriel invasion.Dens typiske kliniske træk er paroxysmale kramper i højre øverste kvadrant ledsaget af åbenlys ømhed og mavestivhed. Cirka 95% af patienterne har gallesten, kaldet kalkulær cholecystitis; 5% af patienterne har ingen gallesten, kaldet akalkuløs cholecystitis.
Patogen
Årsag til sygdom
(1) Årsager til sygdommen
Galdeblæren er en blind sæk, der kommunikerer med galdekanalen gennem en buet, langstrakt cystisk kanal. Den væsentligste årsag til denne sygdom er cystisk kanalhindring, galdefastholdelse og deraf følgende bakteriel infektion eller kemisk cholecystitis på grund af forskellige faktorer. I nogle få tilfælde var der ingen åbenlyst tilbageholdelse af galden i galdeblæren Bakterieinfektion syntes at være den eneste årsag til akut kolecystitis.
1. Galleopbevaring: Dette er en banebrydende, grundlæggende faktor for at forårsage akut kolecystitis. Årsagerne kan bredt opdeles i to kategorier:
(1) Mekanisk obstruktion: Det antages generelt, at mere end 90% af patienterne med akut kolecystitis har sten, der er indeholdt i galdeblærens hals eller cystisk kanal, hvilket resulterer i galdefastholdelse. Nogle forfattere mener, at selvom der ikke er nogen sten i galdeblæren under operation eller obduktion, kan det ikke bevises. Der er ingen sten i den tidlige fase af læsionen, og sten kan være blevet udledt til den fælles galdegang. Foruden sten kan forbindelsen mellem cystisk kanal og den fælles galdekanal også skyldes en lille vinkel, selve cystisk kanal er for krumme, deformerede eller unormale blodkar, perifere inflammationsadhæsioner, bladlusboring og hævelse af lymfeknuderne forårsager forhindring og galdeafslutning. Undersøgelser med funktionelle forstyrrelser har bekræftet, at galdemuskler, neurologiske forstyrrelser og normal tømning af galdeblæren er blokeret, hvilket forårsager midlertidig galdefastholdelse. Når der er læsioner i maveorganerne, såsom mave, tolvfingertarmsår, kronisk blindtarmsbetændelse eller periarteritis, overføres den viscerale nerv til cerebral cortex ved patologisk stimulering, hvilket forårsager dysfunktion af cortex og derved forårsager cystisk kanal refleksivt. Sphincter og duodenal papillær sfinkter dysfunktion forårsager lammelse, hvilket resulterer i tilbageholdelse af galden i galdesystemet. Langvarig galdeopbevaring og koncentration i galdeblæren kan stimulere galdeblære slimhinden, forårsage inflammatoriske læsioner, og bakteriel infektion kan danne akut kolecystitis.
2. Bakterieinfektion: Cirka 70% af de bakterier, der forårsager akut cholecystitis, er Escherichia coli, andre inkluderer Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus og Pneumococci og så videre. Cirka 50% af patienterne med akut kolecystitis har positiv galdekultur. Stien for bakterieinvasion er normalt gennem galle- eller lymfekar, og undertiden kan den retrograderes i galdekanalen eller blodbåren formidling gennem tarmen. Kort sagt er der mange stier for bakterier at nå galdeblæren.
3. Andre årsager: Der er nogle få tilfælde i klinikken, der ikke har nogen galdebeholdelse eller bakteriel infektion af andre grunde. Set hovedsageligt ved traumer og bugspytkirtlen tilbagesvaling. Traumer, inklusive kirurgi, forbrændinger osv., Kan føre til akut kolecystitis. I tilfælde af traume øges galdeviskositeten på grund af smerter, feber, dehydrering, følelsesmæssig stress osv., Og tømningen bremser. Når bugspytkirtlen og galdegangene hindres, aktiveres trypsin i refluxspancreasjuicen desuden af galden, der binder til galdesyrer og også aktiverer phospholipase til at omdanne lecithin til lysolecithin, som begge virker på galdeblærevæggen. , forårsager skade.
(to) patogenese
Når cystisk kanal eller galdeblærhals forhindres på grund af pludselig opsamling af sten eller af andre årsager, fordi galdeblæren er en "blind sæk, der får galden til at forblive eller koncentrere sig, stimulerer koncentrerede galdesalte og beskadiger galdeblæren til at forårsage akut kemisk cholecystitis. Samtidig kan galdefastholdelse og / eller stenfældning frigive phospholipase A fra slimhindepitelet i den beskadigede galdeblære og hydrolysere lecithin i galden til lysolecithin og derved ændre biofilmstrukturen i cellerne og føre til akut kolecystitis. En anden forfatter fandt, at høje koncentrationer af prostaglandiner i galdeblærevæggen af betændelse betragtes som et medium til at forårsage akut kolecystitis. Hvis cystisk kanalhindring ikke frigøres i tide, øges trykket i galdeblærens hulrum kontinuerligt, galdeblærevæggen blokeres af blod og lymfevæske, og overbelastning og ødemer forårsager iskæmi. Den iskæmiske galdeblærevæg er tilbøjelig til sekundær bakteriel infektion, hvorved forværringen af progressionen af akut kolecystitis. , til sidst kompliceret af galdeblæren koldbrændsel eller perforering. For ældre er patienter med diabetes og arteriosklerose mere tilbøjelige til at udvikle iskæmisk nekrose i galdeblæren. Galleblære iskæmi, øget betændelse, gangren i bunden af galdeblæren, klinisk mere almindelig i den anden uges begyndelse, hvis det ikke behandles i tide, vil det snart blive kompliceret af perforering og peritonitis. Såsom simpel obstruktion af cystisk kanal uden blodforsyningsbarriere og bakteriel infektion i galdeblærevæggen, udvikler den til galdeblæreudstrømning.
I henhold til sværhedsgraden af betændelse og sygdommens længde kan de patologiske manifestationer af akut cholecystitis variere meget.
1. Simpel cholecystitis: hører til den letteste type. Det er kendetegnet ved mild forstørrelse af galdeblæren, overbelastning af cystevæggen, slimhindeødem og en let fortykkelse af cystevæggen. Visuel observation af galden var mere tyktflydende, let grumset eller ingen åbenbar abnormitet. Leukocytinfiltration blev observeret under mikroskopet, og slimhindepitel blev udgydt, men bakteriekultur var ofte negativ.
2. Suppurativ cholecystitis: galdeblæren er åbenlyst forstørret på grund af obstruktion af cystisk kanal, der viser en blågrøn eller grå rød farve. Væggen i cystiske væg er ekstremt hypertrofisk, og serosaens vaskulære lag udvides. Der er ofte en purulent celluloseaflejring på overfladen af galdeblæren, der kan dannes et mavesår på slimhinden, og hele galdeblæren er fyldt med pus. Inflammatorisk udstråling af galdeblærevæggen kan forårsage tilstødende peritoneale vedhæftninger og lymfadenopati. På dette tidspunkt er galdebakteriekulturen for det meste positiv. Mikroskopisk fældede et stort antal mononukleære celler infiltreret, bilirubinkalcium ud og kolesterol krystalliserede.
3. Gangrenøs cholecystitis: Når tilstanden er alvorlig, sommetider svulde galdeblæren for meget, blægges blodforsyningen i væggen, hvilket forårsager iskæmisk gangren i væggen. Stenene i galdeblæren kan invaderes i galdeblærens hals og forårsage komprimering og nekrose på kapselvæggen.
Disse ændringer kan til sidst føre til perforering af galdeblæren og endda dannelse af indre hæmorroider mellem galdeblæren og tolvfingertarmen. Ud over inflammatorisk celleinfiltration kan cystisk vægødem, oser, lokaliseret eller omfattende nekrose, iskæmi og endda perforering ses; nogle gange er lille arteriosklerose med luminal stenose.
Undersøge
Inspektion
Relateret inspektion
MR-undersøgelse af lever, galdeblære, bugspytkirtel og milt
Diagnose af akut kolecystitis:
Pludselige smerter i højre øverste kvadrant og stråling til højre skulder og ryg, ledsaget af feber, kvalme, opkast, fysisk undersøgelse af øverste øverste kvadrant ømhed og muskelsundhed, Murphy-tegn positivt, antallet af hvide blodlegemer steg, B ultralyd viste galdeblærevedem, kan du bekræfte diagnosen Denne sygdom. Hvis der tidligere har været tale om galdekolik, er diagnosen mere sikker.
Det skal bemærkes, at 15% til 20% af tilfældene har milde kliniske manifestationer, eller at nogle symptomer lettes umiddelbart efter symptomdebut, men den faktiske tilstand fortsætter stadig, hvilket kan øge vanskeligheden af diagnosen.
Duodenal dræningstest hjælper ikke med at diagnosticere akut kolecystitis, men det vil fremme galdeblærens sammentrækning og forværre mavesmerter, hvilket forårsager galdesten indeslutning. I den akutte fase af sygdommen bør duodenal dræning derfor betragtes som kontraindikationer.
Diagnose
Differentialdiagnose
Kliniske manifestationer af akut kolecystitis:
1. Pludselig indtræden af vedvarende øverste højre mave, stråling til det højre skulderformede område, ledsaget af kvalme og opkast.
2. kulderystelser, feber, anoreksi og oppustethed.
3,10% af patienterne kan have mild gulsot.
4. Tidligere var der en lignende medicinsk historie, og kosten med fedtmåltid var let at fremkalde. Forårsaget af galdesten er udbruddet om natten en funktion.
5. Højre øvre abdominal muskelspænding, ømhed eller rebound ømhed, Murphy tegn positivt. Når Murphys tegn undersøges, beder lægen patienten om at ligge fladt, lægen står på højre side af patienten, venstre tommelfinger anbringes på galdeblæren, og de fire andre fingre placeres foran det højre bryst. Patienten bliver bedt om at tage en dyb vejrtrækning. Når den betændte galdeblære er i kontakt med tommelfingeren, kan patienten diagnosticeres som positiv for Murphys tegn, hvis patienten føler smerter og pludselig trækker vejret. 30% -50% af patienterne kan nå hævelse i galdeblæren med ømhed.
Differentialdiagnose:
1. Perforering af tolvfingertarmen: De fleste patienter har en historie med mavesår. Graden af mavesmerter er alvorlig og viser kontinuerlig smerter i knivsnittet, som undertiden får patienten til at være i chok-tilstand. Stivhed i abdominalvæggen er signifikant, ofte "pladelignende", ømhed, tilbagegang ømhed, tarmlyde forsvinder, abdominal røntgenundersøgelse kan findes under armhulerne med fri gas. I nogle få tilfælde er der ingen historie med typiske mavesår, og perforeringen er lille, eller den kroniske perforering er atypisk, hvilket kan forårsage diagnostiske vanskeligheder.
2. Akut pancreatitis: mavesmerter er for det meste i midten eller venstre del af den øvre del af maven, tegnene er ikke så indlysende som akut kolecystitis, Murphy-tegn er negativt, serumamylase øges markant, B-ultralyd viser pancreasforstørrelse, uklar grænse osv. Uden akut galdeblære Betændelse, CT-undersøgelse er mere pålidelig til diagnose af akut pancreatitis end B-ultralyd, fordi B-ultralyd ofte er uklar på grund af maveopblødning.
3. Høj akut blindtarmbetændelse: metastatisk abdominal smerte, ømhed i abdominalvæggen, stivhed i mavemusklerne kan begrænses til højre øvre del af maven, let fejldiagnostiseret som akut cholecystitis. Imidlertid har B-ultralyd ingen tegn på akut kolecystitis, og Rovsing (Ruosing Benzen) -tegn er positivt (i henhold til venstre nedre del af maven kan forårsage smerter i appendiks). Derudover er historien med tilbagevendende episoder med cholecystitis og smerteegenskaberne også nyttige til differentiel diagnose.
4. Akut tarmobstruktion: Kolik af tarmobstruktion er for det meste placeret i nedre del af maven, ofte ledsaget af tarmlyde, "metallyd" eller gas over vand, mavesmerter uden radioaktivitet, magemuskler er ikke nervøs. Røntgenundersøgelse viste, at maven havde et væskestand.
5. Højre nyresten: feber er sjælden, patienter med rygsmerter, stråling til perineum, nyreområde med sputumsmerter, grov hæmaturi eller mikroskopisk hæmaturi. Røntgenbillede af abdominal film kan vise positive sten. B super synlige nyresten eller med ekspansion af nyret bækken.
6. Højre lobar lungebetændelse og pleurisy: patienter kan også have højre øverste kvadrant smerte, ømhed og muskelspasmer og blandet med akut kolecystitis. I den tidlige fase af sygdommen er der imidlertid mange symptomer, såsom høj feber, hoste, brystsmerter, bryst lunger, lungelyde og vokal eller pleural friktion. Røntgenbillede er nyttigt til diagnose.
7. Kransarteriesygdom: Smerter i angina involverer ofte midten af øverste mave eller højre øvre del af maven. Hvis det fejlagtigt diagnosticeres som akut kolecystitis og anæstesi eller kirurgi, kan det undertiden føre til død. Derfor skal patienter over 50 år, der har symptomer på mavesmerter og har takykardi, arytmi eller hypertension, undersøge elektrokardiogram for at identificere dem.
8. Akut viral hepatitis: Akut alvorlig gulsot hepatitis kan have mavesmerter i øverste højre og muskelspasmer svarende til cholecystitis, feber, forhøjet antal hvide blodlegemer og gulsot. Imidlertid har patienter med hepatitis ofte proaktive symptomer som tab af appetit, træthed og lav feber. Fysisk undersøgelse afslører ofte, at leverområdet generelt er ømt, hvide blodlegemer øges generelt ikke, leverfunktionen er åbenbart unormal, og det er generelt vanskeligt at identificere.
