antegrade Cholezystektomie

Die Cholezystektomie stellt das häufigste Verfahren in der Gallenchirurgie dar. In den meisten Fällen ist das Verfahren standardisierter und die Langzeitwirkung nach der Operation zufriedenstellend. Aufgrund der Eigenschaften der lokalen anatomischen Struktur und der Möglichkeit von Variabilität oder komplexen Läsionen birgt die Operation jedoch bestimmte Risiken: In jedem Fall können die schwerwiegenden Folgen der Operation aufgrund von chirurgischen Fehlern ignoriert werden, sodass die Details aller Aspekte der Cholezystektomie nicht außer Acht gelassen werden sollten. Behandlung von Krankheiten: Indikation Eine antegrade Cholezystektomie ist eine Cholezystektomie, die mit dem Ductus cysticus beginnt. Anwendbar auf die Gallenblasenentzündung ist nicht schwer, Gallenblasenhals und Calot-Dreieck ohne offensichtliche Entzündung und Ödeme, lokale Anatomie klar. Der Vorteil besteht darin, dass die Gallenblasenarterie zuerst behandelt wird und während der Trennung und Entfernung der Gallenblase weniger Blutungen auftreten. Gegenanzeigen 1, kann nicht mit Gallenblasenläsionen im rechten Oberbauch behandelt werden chronische Schmerzen, B-Ultraschall und Gallenblasenangiographie fanden keine Gallenblasenanomalien. 2, sollte die Ursache der obstruktiven Gelbsucht nicht blind vor der Gallenblase entfernt werden. 3, schwere Herz-, Leber-, Nieren-, Lungeninsuffizienz oder andere schwere Erkrankungen können keine Gallenblasenresektion tolerieren. Präoperative Vorbereitung 1. Fragen Sie Ihre Krankengeschichte im Detail. 2. Ein umfassendes System der körperlichen Untersuchung. 3. Laboruntersuchungen sollten zusätzlich zu Routineprodukten Serumbilirubin, Alanin, Aspartataminotransferase (GPT, GOT), alkalische Phosphatase, Plasmaprotein, Prothrombinzeit und -aktivität vor und nach der Anwendung von Vitamin K11 enthalten , HBsAg, Alpha-Fetoprotein (AFP), Serumkalium, Natrium, Chlor, Kreatinin, Harnstoffstickstoff, Blutzucker und andere Substanzen. 4. Bewertung wichtiger Organfunktionen wie Herz, Lunge, Leber und Niere. 5. Überprüfen Sie alle Arten von bildgebenden Diagnosedaten erneut, um den Ort, die Art und das Ausmaß der Läsion zu bestimmen und eine Grundlage für die Erstellung des Operationsplans zu schaffen. 6. Anwendung von prophylaktischen Antibiotika. Unter den folgenden Umständen sollten Antibiotika vor der Operation verabreicht werden: 1 biliäre Notoperation, 2 ältere Patienten, 3 schwerer obstruktiver Ikterus, 4 intraoperative Untersuchung des Gallentrakts, 5 bösartige biliäre Tumoren, 6 mit anderen Infektionskrankheiten oder Diabetes . In seiner Studie bestätigte Kasholm, dass postoperative prophylaktische Antibiotika bei 8,4% bzw. 33% nach einer akuten Operation bei einer gutartigen Gallenwegserkrankung und prophylaktische Antibiotika bei Fällen einer elektiven Operation lagen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Postinfektionsrate, er wies jedoch darauf hin, dass mit zunehmendem Alter, insbesondere bei über 75-Jährigen, die positive Rate der bakteriellen Gallenkultur signifikant anstieg. Daher sollten bei allen Notfalloperationen, bei Patienten mit akuter Cholezystitis, Pankreatitis oder Ikterus in der Anamnese sowie bei Patienten über 75 Jahren prophylaktische Antibiotika sowohl bei Notfalloperationen als auch bei elektiven Operationen verabreicht werden. 7. Präoperative Vorbereitung auf eine Gallenoperation mit Begleiterkrankung (1) Gallenkrankheit mit Leberfunktionsstörung: Die Leberfunktion des Patienten sollte vor der Operation analysiert und bewertet werden. Die zuverlässigen Indikatoren für die Messung von Leberschäden sind: Plasmaprotein, Serumaminotransferase, Prothrombinzeit und -aktivität. Serumbilirubin mit oder ohne Aszites. Gegenwärtig sind die sichersten präoperativen Mindestindikatoren: Plasmaalbuminprotein ist nicht weniger als 35 g / l (3,5 g%), Prothrombinaktivität ist nicht weniger als 60%, Serumbilirubin ist 170 uMol / l (10 mg%). Unten: kein Aszites oder nur wenig Aszites. Die präoperativen Vorbereitungspunkte für diese Art von Patienten sind: proteinreiche und kohlenhydratreiche Ernährung, Albumin oder Plasma bei Patienten mit Hypoproteinämie, intravenöse Ernährungsunterstützung für Patienten, die über einen längeren Zeitraum nicht essen können, Patienten mit Aszites begrenzen die Aufnahme von Wasser und Natrium. Intermittierende Verabreichung von Diuretika, abnorme Blutgerinnungsfunktion vor der Verabreichung von Vitamin K11 oder intermittierende Zufuhr von frischem Blut oder multivalenten Gerinnungsfaktoren; Huangqi spezielle tiefe kurzfristige PTCD- oder Nasengangdrainage. (2) Präoperative Vorbereitung der Gallenwege mit Leberzirrhose: Eine Leberzirrhose erhöht das Risiko einer Gallenoperation, wobei der Bewertung der Leberreservefunktion und der Ausgleichsfähigkeit vor der Operation, einschließlich des Ernährungszustands der Patienten, sowie des Leberfunktionszustands (besonders) besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist Ist die ursprüngliche Zeit und Aktivität von Prothrombin), mit oder ohne Ösophagusvarizen, Aszites, etc., klinische Erfahrung zeigt, dass das Vorhandensein oder Fehlen von Leberzirrhose und Schweregrad direkt die Wirkung der Gallenchirurgie beeinflussen. Aranha stellte fest, dass eine Cholezystektomie mit Zirrhose zehnmal wahrscheinlicher ist als eine Cholezystektomie ohne Zirrhose. Glenn berichtete, dass die Mortalitätsrate der elektiven Cholezystektomie 0,3% bis 1% und die Mortalitätsrate der Gallengangschirurgie mit Zirrhose 7% bis 26% betrug. Die meisten Todesursachen sind Blutungen, Leberversagen, Infektionen und Multiorganversagen. Die präoperative Vorbereitung konzentriert sich auf eine strikte Kontrolle der chirurgischen Indikationen und sollte eine akute Gallenoperation so weit wie möglich vermeiden. In Fällen, in denen eine Notfalloperation erforderlich ist, kann eine Gallenblaseninzision oder eine teilweise Entfernung der Gallenblase verwendet werden, um die hintere Wand der Gallenblase zu erhalten oder eine Gallenblasenstomie durchzuführen.Diese Annahmen sollten vor der Operation festgelegt werden, um eine übermäßige Operation während der Operation zu vermeiden. Probleme nach der Operation bringen. Bei Patienten mit offensichtlicher Zirrhose oder sogar portaler Hypertonie, die eine elektive Gallenoperation durchführen müssen, sollte vor der Operation eine große Menge frisches Blut und Vitamin K11 im Voraus verabreicht werden, Patienten mit niedrigem Plasmaprotein sollten Albumin und frisches Plasma verabreicht werden. Die Patienten sollten Thrombozyten erhalten. Natürlich sind vorbeugende Antibiotika unverzichtbar. Die präoperativen Vorbereitungen sollten angemessen auf die Schwierigkeiten vorbereitet sein, die während der Operation auftreten können. Vermeiden Sie weitreichende Anatomien so weit wie möglich, um eine Schädigung der Krampfadern im Bereich der Gallenwege zu vermeiden. Durch Einstich und Einschnitt in den Gallengang sollten die Krampfadern vermieden werden. Bevor der Gallengang durchtrennt wird, sollte auf beiden Seiten des Einschnitts eine Blutstillung durchgeführt werden. Einige befürworten Zirrhose-Patienten mit schwerer portaler Hypertonie und schwerer portaler Hypertonie.Wenn die Gallenoperation kompliziert ist, sollte sie schrittweise durchgeführt werden, d. Patienten mit obstruktivem Ikterus, die bei der eigentlichen Arbeit auftreten, dürfen die Fenestrierung jedoch häufig nicht vor der Gallendrainage durchführen, da beispielsweise auf die Operation der Gallenwege nach dem Shunt nicht nur die lange Behandlungszeit, sondern auch die multiple Leberfunktion gewartet werden muss Ernsthaft getroffen. Daher wies Schwartz darauf hin, dass Patienten mit gutem Allgemeinzustand, Leberfunktion, keiner gastrointestinalen Blutung, keiner akuten Gallenwegsinfektion und Gelbsucht nicht sehr schwerwiegend sind, und plädierte für eine Operation im ersten Stadium. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass die Mortalitätsrate von Patienten mit einer Operation der zirrhotischen Gallenwege signifikant höher ist als die von Patienten ohne portale Hypertonie. Die Häufigkeit von Blutungen, Bluttransfusionen und postoperativen Komplikationen bei Patienten mit Leberzirrhose hängt eng mit der Einstufung der Leberfunktion bei Kindern zusammen. Indikationen für eine Operation: Diese Patienten sollten vor der Operation einer strengen und angemessenen Vorbereitung unterzogen werden, um den Grad C auf A oder B zu ändern und eine elektive Operation in Betracht zu ziehen. Grundsätzlich wird eine chirurgische Behandlung bei asymptomatischen Gallensteinen nicht empfohlen. (3) Chirurgie der Gallenwege mit Bluthochdruck: Vor der Operation sollte der diastolische Blutdruck unter 110 mmHg eingestellt und anschließend eine elektive Operation durchgeführt werden. In der Vergangenheit wurde empfohlen, dass Patienten mit Bluthochdruck eine Woche vor der Operation die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten abbrechen sollten. Da jedoch eine Anästhesie nach Absetzen des Medikaments oder die Einleitung einer Bluthochdruckkrise während der Operation die Behandlung häufig erschwert, besteht der derzeitige Konsens darin, das Medikament bis zur präoperativen Einnahme weiter zu verwenden, sofern es zusammen eingenommen wurde Diuretika sollten vor der Operation abgesetzt werden, und ein durch Diurese verursachter Kaliummangel kann zu schwerer Arrhythmie und verminderter Kontraktilität des Herzmuskels führen. Wenn der Blutdruck bei einer Notoperation der Gallenwege zu hoch ist, sollte zusätzlich zu Sedativa (Diazepam, Droperidol usw.) Nitroglycerin (oral oder intravenös) vor der Anästhesie gegeben werden. Natriumnitroprussid kann jedoch bei Patienten mit schwierigen Blutdruckkontrollen angewendet werden Blutdruck- und Pulsänderungen sollten engmaschig überwacht werden, um Unfälle zu vermeiden. (4) Chirurgie der Gallenwege mit Diabetes: Anästhesie, Operationstrauma und Infektion usw., postoperativer Diabetes kann verschlimmert werden, der Blutzucker muss vor der Operation kontrolliert werden. Allgemein als unkomplizierter Diabetes angesehen, sollte der Blutzuckerspiegel auf etwa 8,33 mmol / l eingestellt werden. Bei gleichzeitiger Nierenschädigung oder okklusiver Gefäßerkrankung, insbesondere bei älteren Menschen, erhöht sich das Risiko von Komplikationen.Der Blutzucker dieser Patienten sollte nicht zu niedrig sein, da sonst die Glukose-Perfusion des Gewebes verringert wird, wodurch lebenswichtige Organe geschädigt werden können. Insulin sollte entsprechend dem Nüchternblutzucker, dem postprandialen Blutzucker und dem Harnzucker vor der Operation verwendet werden. Wenn der Nüchternblutglukosespiegel unter 6,66 mmol / l liegt, sollten 10% Glukose zugetropft werden, um eine Hypoglykämie zu vermeiden. Insulin sollte für einen Blutzucker von 8,33 bis 13,88 mmol / l verwendet werden, und das Verhältnis von Zucker zu Insulin sollte 8: 1 oder 6: 1 betragen, und Blutzucker von mehr als 13,88 mmol / l kann bei 4: 1 verabreicht werden. Die Insulinmenge variiert von Person zu Person und sollte entsprechend der Anfangsdosis des Harnzuckers angepasst werden, damit der Harnzucker bei (+) gehalten werden kann. Patienten mit Diabetes mellitus weisen eine verringerte systemische und lokale Resistenz auf, haben ein höheres Risiko für chirurgische Infektionen und geben vor der Operation routinemäßig vorbeugende Antibiotika. Chirurgisches Verfahren 1, elektive Cholezystektomie, erste umfassende Erforschung der verschiedenen Organe in der Bauchhöhle. Vor der Cholezystektomie zeigt die linke Hand die Ausdehnung in das Winslow-Loch hinter dem hepatoduodenalen Band und der Daumen wird zur Diagnose vor den gemeinsamen Gallengang gelegt. Es ist bekannt, ob eine Verdickung vorliegt oder nicht. Es befindet sich kein Stein in der Röhre. Wenn Steine gefunden werden, sollte zuerst die Gallenblase untersucht werden. Der Geschäftsführer nahm den Stein und bestätigte, dass das distale Ende nicht verstopft war, und dann die Cholezystektomie. 2. Die Rolle mit dem großen Mullkissen und der entsprechenden Länge des Einschnitts wird freigelegt und der Dickdarm, der Magen, das Omentum, der Zwölffingerdarm und der Dünndarm werden aufgeschoben und mit einem großen Garnkissen abgedeckt. Der erste Assistent führt die linke Hand in die Wunde ein. Die Handfläche wird nach unten gezogen, um den hilfreichen Bereich freizulegen. Gleichzeitig wird der Boden der Gallenblase oder der Hartmann-Tasche mit einer ovalen oder nicht-invasiven Zange nach unten gezogen, um das hepatoduodenale Band und das Winslow-Loch deutlich sichtbar zu machen. 3. Schneiden Sie den gemeinsamen Lebergang und das gemeinsame Peritoneum des gemeinsamen Gallengangs entlang der schwarz gepunkteten Linie am rechten Rand des hepatoduodenalen Bandes. 4, stumpfe Dissektion, finden Sie den gemeinsamen Gallengang und dann den Ductus cysticus, stumpfe Trennung entlang der Seiten des Ductus cysticus. In diesem Prozess ist es möglich, die Gallenblasenarterie zu reißen und eine große Menge an Blutungen zu haben. Zu diesem Zeitpunkt sollten Sie Daumen und Zeigefinger der linken Hand nicht blind klemmen, um die Leberarterie zu unterdrücken, vorübergehend Blutungen zu stoppen, das Blut aufzunehmen und es unter direkter Sicht zu behandeln. Nachdem der Ductus cysticus vollständig freigelegt worden war, wurde er zuerst mit einem mittelgroßen Seidenfaden in einem Abstand von 0 und 5 cm vom Ductus galle ligiert, jedoch nicht durchtrennt. Die Gallenblasenarterie ist oberhalb des Ductus cysticus isoliert. Es gibt viele Variationen der Gallenblasenarterie: Sie kann einfach oder doppelt sein, lang oder kurz. Sie kann vor oder hinter dem linken und rechten Lebergang, dem gemeinsamen Lebergang oder dem gemeinsamen Gallengang verlaufen. Manchmal kann sie so dick sein wie eine feine rechte Leberarterie. . Normalerweise in zwei oder zwei geteilt, bevor die Gallenblase mit ihren jeweiligen Startpunkten betreten wird. Aufgrund dieser Veränderungen der Gallenblasenarterie oder der ektopischen Initiation der rechten Leberarterie befindet sich das Calot-Dreieck nur im Gallenblasenhals. Die Gallenblasenarterie ist in die Gallenblase unterteilt Die Richtung der Arterie nach Bestätigung ihres Eintritts in die Gallenblasenwand klemmt die Gallenblasenarterie nahe der Gallenblasenwand, und das proximale Ende der Gallenblasenarterie sollte doppelt abgebunden oder vernäht sein. Da die Gallenblasenarterie kürzer als der Ductus cysticus ist, sollte die Gallenblasenarterie zuerst behandelt werden, um ein Zerreißen der Arterie beim Ziehen nach dem Durchtrennen des Ductus cysticus zu vermeiden. 5. Befreien Sie den Ductus cysticus weiter, um ihn an der Verbindung des Ductus cysticus und des Ductus cysticus mit dem Ductus cysticus sichtbar zu machen. Zwei Gefäßklemmen werden 0 und 5 cm vom Ductus cysticus communis (dh der ursprünglichen Ligatur) entfernt angebracht. Zha. 6. Schneiden Sie die Gallenblasenserosa an den Seiten der Gallenblase 1 cm vom Leberbett entfernt ab. 7. Freie Gallenblase vom Gallenblasenhals bis zum Gallenblasenboden Elektrokauter kann auch mit einer Schere verwendet werden Im freien Prozess sollten die Venen und Rohre von der Gallenblase bis zum Leberparenchym durchtrennt und abgebunden werden. Das Gallenblasenbett kann intermittierend mit einem dünnen Faden genäht werden, und es kann genäht werden, ohne zu nähen. 8. Spülen Sie das Operationsfeld aus und entsorgen Sie den Rauch im Wens Loch. Nähen Sie die Schnitte in jeder Schicht der Bauchdecke. Komplikation 1. Inzision oder subhepatische Infektion werden häufig durch schlechte Drainage oder intraoperative Kontamination verursacht Während der Operation wird die Galle so weit wie möglich abgesaugt, bevor die Gallenblase geschnitten wird. Nach dem Schneiden wird das umgebende Gewebe so wenig wie möglich kontaminiert. 2, tritt das postoperative Cholezystektomie-Syndrom bei Patienten mit einem langen verbleibenden Ductus cysticus auf, insbesondere wenn sich noch Steine im Stumpf des Ductus cysticus befinden. 3. Nach teilweiser Resektion der Gallenblase kann es zu einer Darmobstruktion aufgrund der Anhaftung des Dünndarms an der restlichen Gallenblasenwand kommen. Seine Präventionsmethode kann das Omentum an der restlichen Gallenblasenwand bedecken. 4, Gallenleckage aufgrund der Gallenblase unteren Lebergangöffnung in der Gallenblase Hinterwand oder zystischen Gang Mundverschluss ist nicht streng, was zu einer Ansammlung von Galle, eine kleine Menge kann abgelassen werden, eine große Anzahl von Gallenleckage kann Gallenperitonitis verursachen, chirurgische Drainage.