Obstruktion des intrahepatischen Gangs
Einführung
Einleitung Intrahepatische Gallengangssteine und Obstruktion werden durch innere Infektion, Gallenstauung und Gallenblattläuse verursacht.
Erreger
Ursache
Die Ursache der Krankheit kann durch intrahepatische Infektion, Gallenstauung, Gallenblattläuse und andere Faktoren verursacht werden.
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MRT-Untersuchung von Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz nach Leber, Gallenblase und Milz
Bei der Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine hängt die Diagnose neben der klinischen Verbesserung des Krankheitsverständnisses vor allem von der bildgebenden Untersuchung ab. Die Hauptanwendung der diagnostischen Methoden sind B-Ultraschall, Gallenröntgen, CT, PTCD, ERCP, Mutterspiegel der Gallenwege, MRCP, Choledochoskopie und so weiter.
1, B-Ultraschalldiagnose
B-Ultraschall ist eine nicht-invasive Untersuchung, die bequem und einfach durchzuführen ist und die erste Wahl für die Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine darstellt. Es wird allgemein geschätzt, dass die diagnostische Genauigkeit zwischen 50% und 70% liegt. Die Ultraschallbilder intrahepatischer Gallengangsteine variieren stärker: Für die Diagnose intrahepatischer Gallengangsteine muss in der Regel der Gallengang am distalen Ende des Steins erweitert werden. Die Verkalkung des intrahepatischen Gallengangsystems weist ebenfalls ein steinähnliches Bild auf.
Die Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine wird durch das Darmgas nicht gestört, und die Genauigkeit der Diagnose ist den extrahepatischen Gallengangssteinen überlegen. Die diagnostische Genauigkeitsrate beträgt 70% bis 80%. Es gibt jedoch viele Äste intrahepatischer Gallengänge, die ohne sorgfältiges Scannen leicht zu übersehen sind, und sie unterscheiden sich auch von intrahepatischen Verkalkungspunkten. B-Ultraschall ist schwer zwischen intrahepatischer Verkalkung und intrahepatischen Gallengangsteinen zu unterscheiden: Wenn es in der Leber ein punktförmiges oder agglomeriertes Echo gibt, ist es kein typisches Wellblechecho, und dann gibt es Geräusche und Schatten, die nur darauf beruhen. Die B-Ultraschalldiagnose intrahepatischer Gallengangssteine ist schwieriger. Ein umfassendes Urteil sollte mit anderen Mitteln kombiniert werden.
Das typische Bild der B-Ultraschalldiagnose bei intrahepatischen Gallengangssteinen ist ein schnurartiges Echo, gefolgt von Schall und Schatten, und der distale Gallengang ist offensichtlich geweitet, was auf eine durch Steine und eine gleichzeitige Gallengangsstriktur verursachte Gallenwegsobstruktion zurückzuführen sein kann. Es wurde berichtet, dass die Anwendung von intraoperativem B-Ultraschall (intraoperativer Ultraschall der Leberoberfläche und der Sakraloberfläche) die Diagnoserate von intrahepatischen Gallengangssteinen um 91% und die Reststeinrate um 9% verbessern kann.
2, CT-Diagnose
Da intrahepatische Gallengangsteine hauptsächlich pigmentierte Steine sind, die Bilirubin-Kalzium enthalten, ist der Kalziumgehalt hoch, so dass in CT-Fotos deutlich gezeigt werden kann, dass die diagnostische Koinzidenzrate von CT 50% -60% beträgt. CT kann auch die Position der Hilus, Gallengang Dilatation und Leberhypertrophie, Atrophie Veränderungen, systematische Beobachtung von CT-Bildern auf verschiedenen Ebenen zeigen, kann die Verteilung der Steine im intrahepatischen Gallengang verstehen.
3, Röntgen-Cholangiographie
Die Röntgen-Cholangiographie (einschließlich PTC, ERCP, TCG) stellt eine klassische Methode zur Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine dar. Sie kann im Allgemeinen eine korrekte Diagnose stellen. Die diagnostische Compliance-Rate von PTC, ERCP und TCG beträgt 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. Die Röntgen-Cholangiographie sollte den diagnostischen und chirurgischen Anforderungen gerecht werden und ein gutes Choledochogramm sollte in der Lage sein, die anatomischen Unterschiede des intrahepatischen Gallengangsystems und die Verteilung der Steine vollständig zu verstehen. Bei der Cholangiographie sind folgende Probleme zu beachten:
(1) Es sollten mehrere Röntgenstrahlen vorhanden sein.
(2) Wenn ein bestimmtes Lebersegment oder ein bestimmter Gallengang nicht entwickelt ist, sollte auf die Identifizierung geachtet werden. Steinobstruktion ist nur einer der Gründe, und andere Tests sollten zur Identifizierung durchgeführt werden.
(3) Erfüllen Sie nicht die Diagnose einer bestimmten Läsion, da dies zu einer Fehldiagnose führen kann.
(4) Versuchen Sie bei der Analyse der Cholangiographie, das aktuellste Angiogramm zu erhalten. Andernfalls kann der Zustand fortschreiten.
4, perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC, PTCD)
Es gibt drei Arten von PTC- und PTCD-Punktionspfaden: anterior, posterior und lateral: Die Erfolgsrate der lateralen Annäherung ist hoch, die Komplikationen sind gering, die Operation ist bequem und das Bild ist während der Angiographie klar. Bei Patienten mit intrahepatischen Gallengangssteinen, die mittels B-Ultraschall diagnostiziert wurden, weisen PTC und PTCD einen guten Differenzialdiagnosewert auf. Insbesondere der B-geführte PTC weist eine höhere Erfolgsquote auf. Für diejenigen, die sich keiner Operation unterzogen haben und intrahepatische Gallengangssteine bestimmen möchten, kommen sie in Frage.
5, selektive retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), Muttergallenspiegel, Choledochoskopie klinische Anwendung der ERCP selektiven Cholangiographie, hat einen hohen diagnostischen Wert für intrahepatische Gallengangssteine. Die intrahepatischen Gallengangssteine können deutlich angezeigt und die Position, Größe und Anzahl der Steine sowie die Verengung oder distale Ausdehnung des intrahepatischen Gallengangs bestimmt werden. Die folgenden Punkte sollten jedoch beachtet werden: (1) Im Fall einer ERCP sollte ausreichend Kontrastmittel injiziert werden, um den intrahepatischen Gallengang vollständig darzustellen und intrahepatische Gallengangssteine eindeutig zu diagnostizieren.
(2) Nachdem der ERCP-Gallengang entwickelt ist, kann der Kopf in die hohe Position und in die Bauchlage abgesenkt werden, so dass der intrahepatische Gallengang vollständig durch das Kontrastmittel perfundiert und entwickelt wird.
(3) Der Katheter mit Ballon kann verwendet werden.Nachdem der ERCP-Gallengang entwickelt ist, wird der im Zwölffingerdarmnippel befindliche Ballon aufgeblasen oder mit Wasser gefüllt, um den Nippel zu blockieren, so dass das Kontrastmittel nicht in den Darm fließt und der intrahepatische Gallengang vollständig sichtbar wird. Es ist von großem Wert für die Diagnose von intrahepatischen Gallengangssteinen.
Kürzlich haben einige Wissenschaftler berichtet, dass die ERCP-Doppelbildgebung die Diagnose von Gallensteinen verbessern kann. Die Methode besteht darin, eine angemessene Menge Luft zu injizieren, nachdem der ERCP-Gallengang entwickelt wurde. Der intrahepatische Gallengang und seine Zweige des Grades 2 sind gut gefüllt, und es wird erwartet, dass es eine gute Bildanzeige für intrahepatische Gallengangssteine gibt. Bei Patienten, bei denen die Gallenblase nicht entfernt wurde, injizieren Sie etwa 5 bis 10 ml Luft. Wenn die Gallenblase entfernt wurde, injizieren Sie etwa 2 bis 3 ml Luft.
Der Gallenspiegel wird durch das Biopsierohr der Mutterlinse in den dünneren Unterspiegel eingesetzt. Das Biopsierohr des Mutterspiegels hat einen Durchmesser von 5,5 mm und der Außendurchmesser des Teilspiegels beträgt 4,5 mm. Verwenden Sie nur die Mutterlinse, um eine ERCP durchzuführen, und führen Sie dann ein hochfrequentes elektrisches Schneiden (ECT) der Duodenalpapille durch. In der Regel kann ein kleiner Einschnitt von 0,5 bis 1,0 cm oder eine Erweiterung der Duodenalpapille leicht in den gemeinsamen Gallengang eingeführt werden Direkte Beobachtung des gemeinsamen Gallengangs, intrahepatischer Gallengang 1. bis 2. Grades. Kann das Vorhandensein und die Größe, den Ort, die Anzahl der intrahepatischen Gallengangsteine bestimmen, ob der intrahepatische Gallengang Stenose, Ausdehnung usw. aufweist. Hat einen großen diagnostischen Wert. Da der Gallenspiegel jedoch teurer ist, ist er leicht zu tragen und nicht einfach zu popularisieren.
Das Choledochoskop umfasst drei Methoden: präoperativ, intraoperativ und postoperativ. Das präoperative Choledochoskop ist ein leichter PTC, der wöchentlich den dickeren Katheter ersetzt und nach 5-6 Wochen den Sinus bildet. Betreten Sie dann den Spiegel vom Sinus aus, schauen Sie direkt auf den intrahepatischen Gallengang, können Sie intrahepatische Gallengangssteine diagnostizieren und Steine behandeln. Intraoperative Choledochoskopie besteht darin, den gemeinsamen Gallengang während der Operation zu öffnen und die intrahepatischen Gallengangssteine von der Inzision aus zu beobachten. Die postoperative Choledochoskopie ist ein Sinusansatz (in der Regel 6 Wochen nach der Operation), der nach der Operation durch einen T-förmigen Drainageschlauch gebildet wird. Die intrahepatischen Gallengangssteine werden diagnostiziert und behandelt. Die choledochoskopische Untersuchung ist ein eindeutiger Diagnose- und Behandlungswert für intrahepatische Gallengangssteine.
6, NMR-Cholangiopankreatographie (MRCP)
Im Gegensatz zur neuen Untersuchungsmethode der ERCP handelt es sich um eine nicht-invasive Untersuchung, mit der intra- und extrahepatische Gallensteine ohne Duodenoskopie diagnostiziert werden können. Die MRCP-Bildschärfe ist jedoch etwas schlechter als die der ERCP, die in der Technologie verbessert und verbessert werden muss. Es hat einen großen diagnostischen Wert für intrahepatische Gallengangssteine, ist jedoch teurer und nicht einfach zu popularisieren. Kurz gesagt, B-Ultraschall, ERCP, Choledochoskopie und andere Methoden sind von großem Wert, einfach und leicht durchzuführen und die bevorzugte Methode zur Diagnose intrahepatischer Gallenwegssteine. Insbesondere bei der ERCP und der Choledochoskopie ist die Genauigkeit der Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine höher als die des B-Ultraschalls. Nach der B-Ultraschalluntersuchung von intrahepatischen Gallengangssteinen sollte eine Routineuntersuchung der oben genannten Methoden durchgeführt werden, um eine Fehldiagnose von B-Ultraschall auszuschließen. Die Steine können auch unter Choledochoskopie entfernt werden.
Diagnose
Differentialdiagnose
Intrahepatische Tubusobstruktion muss wie folgt identifiziert werden:
Intrahepatische Gallengangssteine: Hepatischer Kalkül, auch als intrahepatische Gallengangssteine bezeichnet, bezieht sich auf primäre Gallengangssteine oberhalb der Bifurkation des Lebergangs, die zum größten Teil pigmentierte Steine mit Bilirubin-Calcium als Hauptbestandteil sind. Intrahepatische Gallengangssteine sind zwar Teil der primären Gallengangssteine, haben jedoch ihre Spezifität: Wenn sie mit extrahepatischen Gallengangssteinen koexistieren, ähneln sie häufig den klinischen Manifestationen extrahepatischer Gallengangssteine. Da der intrahepatische Gallengang tief im Lebergewebe verborgen ist, seine Verzweigung und anatomische Struktur komplex sind, ist die Lage, Menge und Größe des Steins ungewiss. Die Diagnose und Behandlung sind weitaus schwieriger als bei den extrahepatischen Gallengangssteinen. Die Krankheit.
Gallengangobstruktion: Die Gallengangobstruktion bezieht sich auf einen Teil der Gallengangausscheidung aufgrund von Gallengangsläsionen, Rohrwanderkrankungen, Infiltration und Kompression außerhalb der Rohrwand, was zu einer mechanischen Obstruktion des Gallengangs aufgrund einer schlechten Gallengangausscheidung oder sogar einer vollständigen Blockierung führt. Normalerweise kann sekretierte Galle nicht reibungslos in den Darm ausgeschieden werden, was zu Verdauungsstörungen, Cholestase, Gelbsucht, abnormaler Leberfunktion, gefolgt von einer Reihe von pathophysiologischen Veränderungen wie verschiedenen Körperfunktionen, multiplem Organversagen und sogar zum Tod führt. Wie man mit dieser Art von Krankheit umgeht, diskutieren wir über endoskopische Behandlung und chirurgische Behandlung.
Gallensteine: Die Gallensteinkrankheit, auch Gallensteinkrankheit oder Cholelithiasis genannt, ist eine häufige Erkrankung des Gallensystems und ein allgemeiner Begriff für Gallensteine und Gallengangsteine (auch unterteilt in intrahepatisch und extrahepatisch).
Intrahepatische Ductusobstruktion: intrahepatische Gallengangsteine und Obstruktion durch intrahepatische Infektion, Gallenstauung und Gallenblattläuse.
Bei der Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine hängt die Diagnose neben der klinischen Verbesserung des Krankheitsverständnisses vor allem von der bildgebenden Untersuchung ab. Die Hauptanwendung der diagnostischen Methoden sind B-Ultraschall, Gallenröntgen, CT, PTCD, ERCP, Mutterspiegel der Gallenwege, MRCP, Choledochoskopie und so weiter.
1, B-Ultraschalldiagnose
B-Ultraschall ist eine nicht-invasive Untersuchung, die bequem und einfach durchzuführen ist und die erste Wahl für die Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine darstellt. Es wird allgemein geschätzt, dass die diagnostische Genauigkeit zwischen 50% und 70% liegt. Die Ultraschallbilder intrahepatischer Gallengangsteine variieren stärker: Für die Diagnose intrahepatischer Gallengangsteine muss in der Regel der Gallengang am distalen Ende des Steins erweitert werden. Die Verkalkung des intrahepatischen Gallengangsystems weist ebenfalls ein steinähnliches Bild auf.
Die Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine wird durch das Darmgas nicht gestört, und die Genauigkeit der Diagnose ist den extrahepatischen Gallengangssteinen überlegen. Die diagnostische Genauigkeitsrate beträgt 70% bis 80%. Es gibt jedoch viele Äste intrahepatischer Gallengänge, die ohne sorgfältiges Scannen leicht zu übersehen sind, und sie unterscheiden sich auch von intrahepatischen Verkalkungspunkten. B-Ultraschall ist schwer zwischen intrahepatischer Verkalkung und intrahepatischen Gallengangsteinen zu unterscheiden: Wenn es in der Leber ein punktförmiges oder agglomeriertes Echo gibt, ist es kein typisches Wellblechecho, und dann gibt es Geräusche und Schatten, die nur darauf beruhen. Die B-Ultraschalldiagnose intrahepatischer Gallengangssteine ist schwieriger. Ein umfassendes Urteil sollte mit anderen Mitteln kombiniert werden.
Das typische Bild der B-Ultraschalldiagnose bei intrahepatischen Gallengangssteinen ist ein schnurartiges Echo, gefolgt von Schall und Schatten, und der distale Gallengang ist offensichtlich geweitet, was auf eine durch Steine und eine gleichzeitige Gallengangsstriktur verursachte Gallenwegsobstruktion zurückzuführen sein kann. Es wurde berichtet, dass die Anwendung von intraoperativem B-Ultraschall (intraoperativer Ultraschall der Leberoberfläche und der Sakraloberfläche) die Diagnoserate von intrahepatischen Gallengangssteinen um 91% und die Reststeinrate um 9% verbessern kann.
2, CT-Diagnose
Da intrahepatische Gallengangsteine hauptsächlich pigmentierte Steine sind, die Bilirubin-Kalzium enthalten, ist der Kalziumgehalt hoch, so dass in CT-Fotos deutlich gezeigt werden kann, dass die diagnostische Koinzidenzrate von CT 50% -60% beträgt. CT kann auch die Position der Hilus, Gallengang Dilatation und Leberhypertrophie, Atrophie Veränderungen, systematische Beobachtung von CT-Bildern auf verschiedenen Ebenen zeigen, kann die Verteilung der Steine im intrahepatischen Gallengang verstehen.
3, Röntgen-Cholangiographie
Die Röntgen-Cholangiographie (einschließlich PTC, ERCP, TCG) stellt eine klassische Methode zur Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine dar. Sie kann im Allgemeinen eine korrekte Diagnose stellen. Die diagnostische Compliance-Rate von PTC, ERCP und TCG beträgt 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. Die Röntgen-Cholangiographie sollte den diagnostischen und chirurgischen Anforderungen gerecht werden und ein gutes Choledochogramm sollte in der Lage sein, die anatomischen Unterschiede des intrahepatischen Gallengangsystems und die Verteilung der Steine vollständig zu verstehen. Bei der Cholangiographie sind folgende Probleme zu beachten:
(1) Es sollten mehrere Röntgenstrahlen vorhanden sein.
(2) Wenn ein bestimmtes Lebersegment oder ein bestimmter Gallengang nicht entwickelt ist, sollte auf die Identifizierung geachtet werden. Steinobstruktion ist nur einer der Gründe, und andere Tests sollten zur Identifizierung durchgeführt werden.
(3) Erfüllen Sie nicht die Diagnose einer bestimmten Läsion, da dies zu einer Fehldiagnose führen kann.
(4) Versuchen Sie bei der Analyse der Cholangiographie, das aktuellste Angiogramm zu erhalten. Andernfalls kann der Zustand fortschreiten.
4, perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC, PTCD)
Es gibt drei Arten von PTC- und PTCD-Punktionspfaden: anterior, posterior und lateral: Die Erfolgsrate der lateralen Annäherung ist hoch, die Komplikationen sind gering, die Operation ist bequem und das Bild ist während der Angiographie klar. Bei Patienten mit intrahepatischen Gallengangssteinen, die mittels B-Ultraschall diagnostiziert wurden, weisen PTC und PTCD einen guten Differenzialdiagnosewert auf. Insbesondere der B-geführte PTC weist eine höhere Erfolgsquote auf. Für diejenigen, die sich keiner Operation unterzogen haben und intrahepatische Gallengangssteine bestimmen möchten, kommen sie in Frage.
5, selektive retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), Muttergallenspiegel, Choledochoskopie klinische Anwendung der ERCP selektiven Cholangiographie, hat einen hohen diagnostischen Wert für intrahepatische Gallengangssteine. Die intrahepatischen Gallengangssteine können deutlich angezeigt und die Position, Größe und Anzahl der Steine sowie die Verengung oder distale Ausdehnung des intrahepatischen Gallengangs bestimmt werden. Die folgenden Punkte sollten jedoch beachtet werden: (1) Im Fall einer ERCP sollte ausreichend Kontrastmittel injiziert werden, um den intrahepatischen Gallengang vollständig darzustellen und intrahepatische Gallengangssteine eindeutig zu diagnostizieren.
(2) Nachdem der ERCP-Gallengang entwickelt ist, kann der Kopf in die hohe Position und in die Bauchlage abgesenkt werden, so dass der intrahepatische Gallengang vollständig durch das Kontrastmittel perfundiert und entwickelt wird.
(3) Der Katheter mit Ballon kann verwendet werden.Nachdem der ERCP-Gallengang entwickelt ist, wird der im Zwölffingerdarmnippel befindliche Ballon aufgeblasen oder mit Wasser gefüllt, um den Nippel zu blockieren, so dass das Kontrastmittel nicht in den Darm fließt und der intrahepatische Gallengang vollständig sichtbar wird. Es ist von großem Wert für die Diagnose von intrahepatischen Gallengangssteinen.
Kürzlich haben einige Wissenschaftler berichtet, dass die ERCP-Doppelbildgebung die Diagnose von Gallensteinen verbessern kann. Die Methode besteht darin, eine angemessene Menge Luft zu injizieren, nachdem der ERCP-Gallengang entwickelt wurde. Der intrahepatische Gallengang und seine Zweige des Grades 2 sind gut gefüllt, und es wird erwartet, dass es eine gute Bildanzeige für intrahepatische Gallengangssteine gibt. Bei Patienten, bei denen die Gallenblase nicht entfernt wurde, injizieren Sie etwa 5 bis 10 ml Luft. Wenn die Gallenblase entfernt wurde, injizieren Sie etwa 2 bis 3 ml Luft.
Der Gallenspiegel wird durch das Biopsierohr der Mutterlinse in den dünneren Unterspiegel eingesetzt. Das Biopsierohr des Mutterspiegels hat einen Durchmesser von 5,5 mm und der Außendurchmesser des Teilspiegels beträgt 4,5 mm. Verwenden Sie nur die Mutterlinse, um eine ERCP durchzuführen, und führen Sie dann ein hochfrequentes elektrisches Schneiden (ECT) der Duodenalpapille durch. In der Regel kann ein kleiner Einschnitt von 0,5 bis 1,0 cm oder eine Erweiterung der Duodenalpapille leicht in den gemeinsamen Gallengang eingeführt werden Direkte Beobachtung des gemeinsamen Gallengangs, intrahepatischer Gallengang 1. bis 2. Grades. Kann das Vorhandensein und die Größe, den Ort, die Anzahl der intrahepatischen Gallengangsteine bestimmen, ob der intrahepatische Gallengang Stenose, Ausdehnung usw. aufweist. Hat einen großen diagnostischen Wert. Da der Gallenspiegel jedoch teurer ist, ist er leicht zu tragen und nicht einfach zu popularisieren.
Das Choledochoskop umfasst drei Methoden: präoperativ, intraoperativ und postoperativ. Das präoperative Choledochoskop ist ein leichter PTC, der wöchentlich den dickeren Katheter ersetzt und nach 5-6 Wochen den Sinus bildet. Betreten Sie dann den Spiegel vom Sinus aus, schauen Sie direkt auf den intrahepatischen Gallengang, können Sie intrahepatische Gallengangssteine diagnostizieren und Steine behandeln. Intraoperative Choledochoskopie besteht darin, den gemeinsamen Gallengang während der Operation zu öffnen und die intrahepatischen Gallengangssteine von der Inzision aus zu beobachten. Die postoperative Choledochoskopie ist ein Sinusansatz (in der Regel 6 Wochen nach der Operation), der nach der Operation durch einen T-förmigen Drainageschlauch gebildet wird. Die intrahepatischen Gallengangssteine werden diagnostiziert und behandelt. Die choledochoskopische Untersuchung ist ein eindeutiger Diagnose- und Behandlungswert für intrahepatische Gallengangssteine.
6, NMR-Cholangiopankreatographie (MRCP)
Im Gegensatz zur neuen Untersuchungsmethode der ERCP handelt es sich um eine nicht-invasive Untersuchung, mit der intra- und extrahepatische Gallensteine ohne Duodenoskopie diagnostiziert werden können. Die MRCP-Bildschärfe ist jedoch etwas schlechter als die der ERCP, die in der Technologie verbessert und verbessert werden muss. Es hat einen großen diagnostischen Wert für intrahepatische Gallengangssteine, ist jedoch teurer und nicht einfach zu popularisieren. Kurz gesagt, B-Ultraschall, ERCP, Choledochoskopie und andere Methoden sind von großem Wert, einfach und leicht durchzuführen und die bevorzugte Methode zur Diagnose intrahepatischer Gallenwegssteine. Insbesondere bei der ERCP und der Choledochoskopie ist die Genauigkeit der Diagnose intrahepatischer Gallengangssteine höher als die des B-Ultraschalls. Nach der B-Ultraschalluntersuchung von intrahepatischen Gallengangssteinen sollte eine Routineuntersuchung der oben genannten Methoden durchgeführt werden, um eine Fehldiagnose von B-Ultraschall auszuschließen. Die Steine können auch unter Choledochoskopie entfernt werden.
