anemia aplásica
Introducción
Introducción a la anemia aplásica. La anemia aplásica (AA) es una enfermedad en la cual las células madre hematopoyéticas de la médula ósea y el microambiente de la médula ósea están severamente dañados por factores físicos, químicos, biológicos o no identificados, lo que resulta en una función hematopoyética de la médula ósea reducida o agotada. Un grupo de síndromes. Según la encuesta de 21 provincias (municipios) en China, la tasa de incidencia anual es de 0,74 / 100,000 personas, que es significativamente menor que la incidencia de leucemia; la incidencia de anemia aplásica crónica es de 0,60 / 100,000, y la tasa de anemia aplásica aguda es de 0,14 / 100,000. Todos los grupos de edad pueden desarrollar enfermedades, pero es más común en adultos jóvenes; la tasa de incidencia de los hombres es ligeramente mayor que la de las mujeres. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: sepsis, hemocromatosis, dolor de cabeza, hemorragia nasal, menorragia
Patógeno
Causas de anemia aplásica
Factores farmacológicos (40%):
Está relacionado con la dosis, que es un efecto tóxico del medicamento. Cuando alcanza una dosis determinada, causará supresión de la médula ósea, que generalmente es reversible. Por ejemplo, varios medicamentos antitumorales, medicamentos específicos para el ciclo celular como la citarabina y el metotrexato se usan principalmente para una acción fácil. Las células madre pluripotentes más maduras se dividen, por lo que cuando se reduce la célula sanguínea completa, la médula ósea aún retiene una cierta cantidad de células madre pluripotentes, y la anemia aplásica se puede restaurar después de suspender el medicamento.
Factores ambientales (20%):
En la producción industrial y la vida cotidiana, las personas tienen una exposición extensa al benceno (C6H6) y sus derivados. El benceno es volátil y fácil de inhalar. Es más común en personas expuestas al benceno. Entre ellos, la anemia 48%, la eritrocitosis enorme representó el 47%, la trombocitopenia representó el 33%, la leucopenia representó el 15%, en el entorno laboral de los trabajadores pobres del calzado, la reducción de las células sanguíneas representaron el 2.7%, la intoxicación grave por benceno puede causar anemia aplásica.
Hepatitis viral (10%):
En 1955, Lorenz informó el primer caso de anemia aplásica relacionada con la hepatitis viral (HAAA). La incidencia de HAAA en pacientes con hepatitis viral generalmente se consideró de 0.05% a 0.9%, y la proporción de composición en pacientes con anemia aplásica fue de 3.2% a 23.9%. El 80% de la HAAA es causada por el virus de la hepatitis C, algunas son causadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y Hagler divide la HAAA en dos tipos. La aparición de HAAA está relacionada con la inhibición directa de las células madre hematopoyéticas por el virus de la hepatitis. Las anormalidades autoinmunes mediadas por virus o los anticuerpos anti-células madre, el daño viral al microambiente de la médula ósea y la función de desintoxicación del hígado también juegan un papel en la patogénesis de HAAA.
Factores ocupacionales (10%):
La falla de la médula ósea inducida por la radiación no es aleatoria, depende de la dosis y está asociada con la sensibilidad específica del tejido. El tejido hematopoyético es más sensible a la radiación, y las dosis letales o subletales (4.5 a 10 Gy) de exposición sistémica pueden causar una reexposición aguda fatal. Las barreras, y rara vez causan anemia aplásica crónica, solo unos pocos de los sobrevivientes de la bomba atómica japonesa desarrollaron anemia aplásica tardía, y grandes dosis de exposición local también pueden causar daños graves al microambiente de la médula ósea, que excede en gran medida las células progenitoras. La dosis letal, la exposición a largo plazo a pequeñas dosis de exposición externa, como radiólogos o pacientes con radón o esputo en el cuerpo, pueden producir anemia aplásica crónica.
Patogenia
La patogenia de la anemia aplásica es extremadamente compleja y actualmente se considera que está relacionada con los siguientes aspectos.
1. Defecto de proliferación intrínseca de células madre hematopoyéticas
Es la patogenia principal de la anemia aplásica, basada en lo siguiente:
(1) Reducción significativa de las células madre hematopoyéticas en la médula ósea de la anemia aplásica: la capacidad de formación de colonias de células madre se redujo significativamente, las células madre anormales podrían inhibir la función de las células madre normales, se utilizaron Ámbito y otros anticuerpos monoclonales anti-CD34 y anti-CD33 en 15 pacientes con diferente gravedad AA y 11 normal Las células mononucleares de médula ósea humana (BMMNC) se tiñeron con inmunofluorescencia de dos colores, y el número de células madre / progenitoras hematopoyéticas en la médula ósea de pacientes con AA y personas normales se detectó mediante clasificación celular activada por fluorescencia (FACS). Se descubrió que las células CD34 en pacientes con AA se redujeron en comparación con las personas normales. % (p <0.01), las células CD33 disminuyeron en un 47%, las células CD34 / CD33-, CD34 / CD33 y CD34- / CD33 disminuyeron en un 67%, 80% y 44%, respectivamente. El método FACS se utilizó para separar la médula ósea de pacientes normales y AA. Las células CD34 + se seleccionaron e inocularon en células estromales normales irradiadas para LTBMC, respectivamente. Los resultados mostraron que el rendimiento de colonias de granulosa-macrófago CD34 (CFU-GM) en pacientes con AA fue (3,1 ± 1,9) colonias / 105 células CD34. [El control normal fue (74 ± 22) colonias / 105CD34 células]; las colonias eritroides tipo explosión (BFU-E) fueron (7 ± 8) colonias / 105 células CD34 [control normal 211 ± 65 colonias / 105CD34 células], p-all <0.01.
(2) La capacidad de reparación del ADN de los pacientes con SAA se redujo significativamente: no se pudo corregir después del tratamiento con globulina anti-linfocitos (ALG).
(3) Algunos casos efectivos con terapia inmunosupresora: evolucionaron a enfermedades clonales durante el seguimiento a largo plazo, como la hemoglobinuria paroxística nocturna, el síndrome mielodisplásico, la leucemia no linfocítica aguda, Tichelli et al. Ocho años después del tratamiento con ATG / ALG, la incidencia de estas enfermedades clonales avanzadas fue tan alta como 57%.
(4) Estos pacientes tienen un cierto número de células sensibles al complemento in vivo: los experimentos in vitro también han demostrado que las células madre / progenitoras hematopoyéticas aplastizadas son más sensibles al complemento.
(5) Aplicación de tres genes ligados al cromosoma X (gen de la fosfoglucosa quinasa, gen de la hipoxantina ribosa fosfotransferasa, DXS255 detectado por la sonda M27): la detección de anemia aplásica encontró que del 11.1% al 77% de los casos son hematopoyesis monoclonal; Josten et al. Utilizaron la sonda M27 para medir 36 casos de pacientes AA femeninas. Solo un caso de células sanguíneas enteras mostró tipo monoclonal. Kamp et al combinaron tres sondas PGK, H RT y M27H detectaron 19 casos de AA, y se pudieron realizar 18 casos. En el análisis de clonalidad, 13 (72,2%) pacientes eran monoclonales, y 4 de ellos fueron estudiados para aislar y purificar sus células mieloides y linfocitos, ambos de origen monoclonal, lo que indica que las células madre tempranas estaban involucradas, Tsuae Además, se utilizaron sondas PGK, MBPRT y M27H para detectar 20 niños con AA, y se pudieron clonar 18 casos. Dos de ellos (11.1%) granulocitos y fibroblastos eran de origen monoclonal, clon AA La hematopoyesis no implica la proliferación clonal, que puede reflejar el agotamiento de los grupos de células madre hematopoyéticas y la insuficiencia severa de la médula ósea.
(6) El trasplante de médula ósea (TMO) entre los gemelos no tratados fue exitoso.
2. La respuesta inmune anormal daña las células madre hematopoyéticas
Se puede mejorar la función autoinmune de los pacientes con anemia aplásica después de la terapia inmunosupresora. Esta es la evidencia más directa de una respuesta inmune anormal al daño de las células madre hematopoyéticas. El tratamiento BMT alogénico de AAS requiere pretratamiento con agentes inmunosupresores para movilizarse. Los linfocitos T (principalmente subconjuntos de células T CD8) en pacientes con anemia aplásica están estrechamente relacionados con la insuficiencia hematopoyética, y a menudo se activan en los linfocitos T de anemia aplásica aguda, que pueden inhibir la formación de colonias de células progenitoras autólogas y alogénicas. Zoumbos et al. Se invirtió la relación T4 / T8 del paciente y se incrementó la actividad de las células T8. Las células inhibieron la hematopoyesis y la liberación de inhibidores in vitro. Gascon determinó 15 casos de células Tac de anemia aplásica, 11 de las cuales aumentaron, y la expresión del antígeno Tac aumentó los linfocitos. El grupo estaba en un "estado preactivado". Mentzel et al analizaron a 9 pacientes con anemia aplásica y descubrieron que el subconjunto de células -T expresó un fenotipo TCSl aumentado significativamente. Blustone et al creyeron que las células -T, especialmente las células TCS1-T, pueden inhibir la hematopoyesis. Papel, pacientes aberrantes con interferón sérico (IFN-), factor de necrosis tumoral (TNF-) e interleucina-2 (IL-2) y otros reguladores negativos hematopoyéticos Cada vez más, la expresión del gen IFN- aumenta en las células de la médula ósea de los pacientes, y los anticuerpos que inhiben el crecimiento de células progenitoras hematopoyéticas autólogas pueden detectarse en pacientes con anemia aplásica individual.
El nivel de transcripción del ARN del factor inhibidor de células madre (LME) aumenta significativamente. Plantanias et al encontraron que IFN- se reduce significativamente en pacientes con anemia aplásica que son efectivos en inmunoterapia y pueden neutralizar IFN- o IFN- endógeno. El rendimiento de CFU-GM de la médula ósea del paciente se multiplicó, y se liberó IFN- después de la infección por el virus del dengue, causando una reacción linfotóxica, causando daño a las células madre y anemia aplásica. Shinjinakai et al utilizaron PCR para detectar factores citostáticos en 23 células de anemia aplásica. La expresión génica, encontró que el ARNm de IFN- se expresa claramente en pacientes con anemia aplásica, y no tiene nada que ver con la transfusión de sangre, el factor de crecimiento transformante (TGF-) es un factor central de la regulación negativa hematopoyética fisiológica, la inhibición reversible de las células precursoras hematopoyéticas Papel, que se caracteriza por la inhibición selectiva de la proliferación y diferenciación de las células precursoras hematopoyéticas que dependen de factores hematopoyéticos como IL-3, GM-CSF, IL-6 e IL-9. En los últimos años, se ha reconocido que muchas interleucinas están involucradas en el proceso hematopoyético. Algunos tienen el papel de cofactores del LCR y otros tienen actividad estimulante de colonias. Nakao et al detectaron 17 casos de anemia aplásica, y encontraron 10 casos de IL-1 significativamente reducidos, 9 de los cuales eran SAA, y algunos pacientes con anemia aplásica tenían IL-2 significativa. Incremento, departamento Los pacientes secundarios con IL-3 (SCF) significativamente reducida, informaron recientemente el uso de IL-1 e IL-3 en países extranjeros y el anticuerpo monoclonal anti-receptor de IL-2 para tratar la anemia aplásica, las células asesinas naturales (NK) pueden inhibir la hematopoyesis más madura El crecimiento de colonias de células progenitoras, las células NK humanas también tienen la capacidad de producir IL-2 / IFN-, IL-1 y CSF y otras linfoquinas. Yashhiro et al detectaron 12 casos de anemia aplásica en células NK de sangre periférica, indican los resultados anteriores La patogenia del trastorno tiene cierta relación con el mecanismo inmunitario, pero el hecho de que el inmunosupresor no pueda curar completamente la anemia aplásica indica que la anemia aplásica no es una enfermedad autoinmune clásica. La respuesta inmune anormal es solo uno de los factores de la anemia aplásica.
3. El microambiente hematopoyético soporta defectos funcionales.
El microambiente hematopoyético incluye células estromales y sus citocinas secretadas, que apoyan la proliferación de células hematopoyéticas y promueven el crecimiento y desarrollo de varias células. No hay evidencia suficiente para sugerir que los defectos del estroma de la médula ósea en pacientes con anemia aplásica, pero se encuentran colonias de fibroblastos de la médula ósea con anemia aplásica. La unidad de formación (CFU-F) y las células del estroma produjeron una disminución en la actividad estimuladora de colonias (CSA). El Instituto de Hematología, la Academia China de Ciencias Médicas observó atrofia, atrofia de las células del estroma de la médula ósea, fatificación, reducción de CFU-F y anemia aplásica aguda. La lesión de barrera es más grave. La mayoría de las pruebas in vitro muestran que no hay anormalidad en la producción del factor de crecimiento hematopoyético (HGF) de las células del estroma de la médula ósea en la anemia aplásica, la eritropoyetina (EPO) en sangre y orina de pacientes con AA, y el factor estimulador de colonias (GM) en la línea celular de granulocitos y macrófagos. -CSF), el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y los niveles de factor estimulante de colonias de células de macrófagos (M-CSF) aumentaron; pero los pacientes con AA han disminuido la producción de IL-1, los estudios han confirmado células madre / progenitoras hematopoyéticas en pacientes con AA En particular, BFU-E es significativamente menos reactivo a EPO, EPO + IL-3 y EPO + SCF que los controles normales, e incluso carece de reactividad. Wodnar-Filipowicz et al. Detectaron factor de células madre (S) soluble en suero en 32 pacientes con SAA. A nivel de CF), se encontró que los niveles séricos de SCF en pacientes con SAA eran más bajos que los de los controles normales, pero la diferencia no fue significativa. El nivel sérico de SCF fue mayor. El pronóstico fue mejor. Si el AA fue causado por deficiencia de HGF, entonces el HGF podría curarse teóricamente. AA, de hecho, una gran cantidad de resultados de tratamiento clínico muestran que el HGF (incluido el SCF) solo puede aumentar transitoriamente el nivel de células sanguíneas periféricas de los pacientes y no puede cambiar el curso natural de la enfermedad, algunos pacientes no son efectivos para el tratamiento con HGF, aunque el microambiente hematopoyético no es causado La causa de AA, pero puede agravar la condición.
4. Predisposición genética
La anemia aplásica a menudo tiene una tendencia ligada al antígeno tipo HLA-DR2, el antígeno tipo HLA-DPW3 en niños con anemia aplásica aumenta significativamente y la capacidad proliferativa de las células progenitoras hematopoyéticas a menudo se reduce en las familias de los pacientes, y se observa anemia aplásica familiar. La sensibilidad está controlada por la genética y la susceptibilidad a otros tóxicos o virus también puede estar relacionada con factores genéticos.El fenómeno anterior indica que un pequeño número de anemias aplásticas tienen una predisposición genética a la función hematopoyética de la médula ósea "frágil".
Prevención
Prevención de anemia aplásica
1. Las drogas con daños en el sistema hematopoyético deben recibir instrucciones estrictas para evitar el abuso, y la sangre debe observarse regularmente durante el uso.
2. Los trabajadores expuestos a sustancias tóxicas o radiactivas en el sistema hematopoyético deben fortalecerse con diversas medidas de protección y los análisis de sangre deben realizarse con regularidad.
En tercer lugar, realizar enérgicamente la prevención y el tratamiento de la hepatitis viral y otras infecciones virales.
Aunque hay algunos casos en los que se desconoce la causa de la anemia aplásica, muchos casos son causados por sustancias químicas, medicamentos o exposición a materiales radiactivos. Por lo tanto, se deben tomar medidas preventivas. En particular, se debe proponer cloro (oxitetraciclina) y su abuso es bastante grave. El cloranfenicol en algunas áreas investigadas en China es la principal causa de anemia aplásica. El personal médico y los pacientes deben ser conscientes de su gravedad. Usar con o sin cloranfenicol y reemplazarlo con otros antibióticos cuando sea posible. Seguido por el benceno, las empresas de los pueblos y las aldeas tienen más zapatos de cuero, y la concentración de benceno en el aire excede la cantidad estipulada por el estado. Cuando los agricultores rocían pesticidas, deben hacer protección laboral para evitar que las sustancias nocivas contaminen el ambiente circundante para reducir la anemia aplásica. Inicio
Complicación
Complicaciones de la anemia aplásica Complicaciones, sepsis, hemocromatismo, dolor de cabeza, hemorragia nasal, menorragia
1. Sangrado : la hemorragia causada por trombocitopenia es a menudo la causa principal de visitas de pacientes, así como complicaciones, que se manifiestan como manchas en la piel y equimosis, sangrado de encías y hemorragias nasales. Menorragia y sangrado vaginal irregular pueden ocurrir en mujeres jóvenes. La hemorragia visceral severa, como el sangrado del tracto urinario, digestivo, respiratorio y del sistema nervioso central, es rara, y en la etapa tardía de la enfermedad, el paciente tiene hemorragias nasales severas, visión poco clara, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, a menudo una manifestación amenazante de hemorragia intracraneal mortal, clínica Presta toda la atención.
2. Anemia: la anemia causada por la reducción de glóbulos rojos a menudo es gradual, los pacientes con fatiga, palpitaciones, dificultad para respirar, mareos, tinnitus y otros síntomas después de la actividad, la concentración de hemoglobina del paciente disminuyó lentamente, principalmente reducida en aproximadamente 10 g / L por semana, un pequeño número de pacientes Tiene una fuerte adaptabilidad a la anemia, síntomas leves y anemia severa combinada con anemia.
3. Infección : la infección causada por leucopenia es la complicación más común de la anemia aplásica. Los pacientes más ligeros pueden tener fiebre persistente, pérdida de peso, pérdida de apetito e infección sistémica grave. En este caso, la inflamación puede no estar limitada debido a la disminución de las células sanguíneas. La falta de inflamación local, los casos graves pueden ocurrir sepsis, infección y más sangrado, lo que lleva a la muerte.
Las complicaciones de la anemia aplásica, además de la infección, la hemorragia visceral, los casos crónicos, debido a la anemia a largo plazo, pueden ocurrir en etapas avanzadas de la anemia, como la transfusión sanguínea excesiva, hasta 10,000 ml, la enfermedad hemorrágica.
Síntoma
Síntomas de anemia aplásica síntomas comunes escleroterapia de la piel hemoglobinuria fatiga fiebre alta mareos médula ósea aplasia de células hematopoyéticas anemia disfunción hematopoyética palpitaciones eritrocitosis
Las manifestaciones clínicas de la anemia aplásica son anemia, sangrado e infección. Los eruditos chinos dividen la anemia aplásica en aguda y crónica.
1, tipo agudo
El inicio es agudo, la condición es pesada y el progreso es rápido.
(1) Anemia: la mayoría de ellas se agravan progresivamente y los síntomas como palidez, fatiga, mareos, palpitaciones y falta de aliento son evidentes.
(2) Infección: la mayoría de los pacientes tienen fiebre, la temperatura corporal es superior a 38 grados y los pacientes individuales tienen una temperatura alta incontrolable desde el inicio hasta la muerte. Las infecciones del tracto respiratorio son más comunes, y otras tienen tractos digestivos, genitourinarios e infecciones de la piel. Las cepas infectadas son principalmente bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y hongos, a menudo con sepsis.
(3) Sangrado: existen diferentes grados de sangrado de la piel y las membranas mucosas y de los órganos internos. El sangrado de la piel se manifiesta como manchas de sangrado o equimosis grandes, pequeñas vesículas de sangre en la mucosa oral; puede tener secreción nasal, estasis sanguínea y sangrado de la membrana unida a los ojos. Todos los órganos pueden tener sangrado, pero solo se puede conocer clínicamente el sangrado de los órganos que se abren afuera. Clínicamente, se puede observar hematemesis, sangre en las heces y sangre en la orina.Las mujeres tienen sangrado vaginal, seguido de hemorragia de fondo y hemorragia intracraneal, que a menudo pone en peligro la vida del paciente. El número de sitios de sangrado se reduce y la superficie latente se convierte en órganos internos. A menudo, habrá sangrado más grave.
2, tipo crónico
El inicio y el progreso son más lentos y la afección es más leve que el tipo agudo.
(1) Anemia: proceso crónico, palidez común, fatiga, mareos, palpitaciones, falta de aliento después de actividades, etc. Los síntomas de la transfusión mejoraron, pero la duración del mantenimiento no fue larga.
(2) Infección: la fiebre alta es más rara que el tipo agudo, y la infección es relativamente fácil de controlar.
(3) sangrado: la tendencia al sangrado es leve, principalmente sangrado de la piel, el sangrado visceral es raro. Pacientes con hemorragia cerebral avanzada que han muerto a causa de un tratamiento a largo plazo. En este punto, el paciente puede experimentar dolor de cabeza intenso y vómitos.
Examinar
Examen de anemia aplásica
(1) Imagen de sangre
Es una reducción completa de las células sanguíneas, la anemia es un tipo de célula normal, también puede ser glóbulos rojos leves, los glóbulos rojos son ligeramente diferentes en tamaño, pero no se observan deformaciones obvias ni fenómenos de tinción múltiple, generalmente no aparecen glóbulos rojos jóvenes, los reticulocitos se redujeron significativamente, algunos casos antes Solo se pueden reducir una o dos líneas de células, la anemia es más grave, anemia severa (Hb 30 ~ 60 g / L), principalmente anemia celular positiva, un pequeño número de anemia moderada y de células grandes, morfología de los glóbulos rojos No hay anomalías obvias, el valor absoluto de los reticulocitos disminuyó, la proporción de reticulocitos aplásicos agudos fue inferior al 1%, los neutrófilos, eosinófilos, monocitos, linfocitos disminuyeron en valor absoluto, especialmente la neutropenia La anemia aplásica aguda es inferior a 0.5 × 109 / L. La plaqueta no solo es pequeña en número, sino que también tiene una forma pequeña, lo que puede causar sangrado prolongado, aumento de la fragilidad vascular y retracción de coágulos sanguíneos. Las plaquetas de barrera aplásica aguda a menudo son inferiores a 10 × 109 / L. .
(2) médula ósea
El tipo agudo es hiperplasia multisitio reducida o severamente reducida, las células hematopoyéticas de tres líneas se reducen significativamente, especialmente los megacariocitos y los glóbulos rojos jóvenes; las células no hematopoyéticas, especialmente la linfocitosis, las imágenes de médula ósea obtenidas de diferentes sitios crónicos son inconsistentes, puede ser hiperplasia Deficiente para la hiperplasia, pero al menos una parte de la hiperplasia; como una buena proliferación, la proporción de glóbulos rojos tardíos (núcleos de carbono) a menudo aumentó, el lobulado nuclear irregular, que muestra trastornos de desnucleación, pero los megacariocitos se redujeron significativamente, el recubrimiento de la médula ósea A simple vista observó un aumento en las gotas de aceite, y el examen microscópico de médula ósea no mostró un aumento en las células no hematopoyéticas y las células grasas, generalmente más del 60%.
(3) Biopsia de médula ósea y escaneo de médula ósea con radionúclidos
Debido a que el frotis de médula ósea es susceptible a la dilución de la sangre circundante, a veces la prueba de frotis secundaria es difícil de reflejar correctamente la condición hematopoyética, y la biopsia de médula ósea es superior al frotis para estimar la condición proliferativa, lo que puede mejorar la exactitud del diagnóstico y curar 99m. O la fotografía gamma sistémica de la médula ósea del cloruro de indio 111 puede reflejar la distribución de la médula ósea funcional sistémica. La absorción radioactiva de la médula ósea normal en el caso de anemia aplásica es baja o incluso desaparece, por lo que puede reflejar indirectamente el alcance y la ubicación de la reducción del tejido hematopoyético.
(4) Otras inspecciones
El cultivo de células progenitoras hematopoyéticas no solo ayuda en el diagnóstico, sino que también ayuda a detectar la presencia o ausencia de linfocitos inhibidores o suero en presencia o ausencia de factores inhibidores, actividad de fosfatasa alcalina de neutrófilos madura, actividad de lisozima sérica reducida, resistencia a los álcalis La cantidad de hemoglobina aumenta. Además de las aberraciones cromosómicas de la anemia de Fanconi, la anemia aplásica general es normal. Si hay una anormalidad del cariotipo, debe excluirse el síndrome mielodisplásico.
1. Ultraestructura de la médula ósea
La anemia aplásica crónica mostró una hematopoyesis patológica obvia, la membrana eritrocitaria inmadura mostró cambios similares al crisantemo, el citoplasma tenía más vacuolas, la membrana nuclear se dilató y los glóbulos rojos de forma anormal aumentaron en aproximadamente un 90%. Los cambios anteriores fueron raros en la anemia aplásica aguda.
2. Cultivo de células progenitoras hematopoyéticas
Los granulocitos, las células progenitoras mononucleares (CFU-GM), las células progenitoras eritroides (BFU-E, CFU-E) y las células progenitoras de megacariocitos (CFU-Meg) se reducen, las células progenitoras de fibroblastos de aplasia aguda (CFU-F) ) también se reduce, la mitad de la anemia aplásica crónica es normal, la mitad se reduce, la anemia aplásica de fosfatasa alcalina de neutrófilos (N-ALP) en la formación de neutrófilos, lo que resulta en un aumento significativo de la médula ósea y la N-ALP de sangre periférica, la afección Después de la mejora, N-ALP puede volver a la normalidad.
3. Factor de crecimiento hematopoyético (HGF)
No hubo un aumento significativo en la anemia aplásica aguda, el factor estimulante de colonias de granulocitos séricos o granulocitos-macrófagos-macrófagos (G / GM-CSF) aumentó, y los niveles de eritropoyetina en orina y plasma aumentaron significativamente, alcanzando 500-1000 veces lo normal. Metabolismo del hierro, aumento de la saturación de proteínas de unión al hierro en suero, tiempo de eliminación del plasma 59Fe prolongado, disminución de la ingesta de médula ósea a 59Fe, la ingesta de eritroferrina fue menor de lo normal, la incorporación de hierro de los glóbulos rojos circulantes disminuyó, los pacientes a menudo necesitan Transfusión de sangre (200-250 mg por 400 ml de glóbulos rojos), la ingesta de hierro aumentó, y no hubo un aumento correspondiente en la producción de hierro. El hierro en orina de 24 h fue de solo 1 mg, lo que causó hierro sérico, células de médula ósea dentro y fuera del hierro, hígado y bazo y otros órganos para aumentar el hierro.
4. Protoporfirina libre de glóbulos rojos (FEP)
La anemia aplásica aguda está severamente dañada por la médula ósea. El uso de protoporfirina libre en los glóbulos rojos es menor y puede aumentar ligeramente. La anemia aplásica crónica puede aumentar la FEP significativamente debido al trastorno de síntesis bioquímica de hemoglobina.
5. Variación de la membrana eritrocitaria
El análisis electroforético de los componentes de la proteína de la membrana de los eritrocitos mostró que la proteína 4.2 en la banda de anemia aplásica se redujo y las proteínas 5 y 4.1 aumentaron significativamente, lo que se relacionó con la integridad y la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos.
6. Período de supervivencia de glóbulos rojos y su sitio de daño.
Los glóbulos rojos marcados con 51Cr se usaron para detectar el tiempo de semi-supervivencia de los eritrocitos en la anemia aplásica crónica. El acortamiento fue del 61%, el índice de localización del bazo fue del 48% y el índice de muerte del bazo fue del 26%. Fue importante para la selección de la esplenectomía y la estimación del efecto curativo.
7. Función inmune
Las respuestas a la prueba de anemia aplásica aguda SK-SD y OT se redujeron significativamente, la anemia aplásica crónica se redujo ligeramente, el valor absoluto de las células T de anemia aplásica aguda se redujo significativamente, el número de células B tempranas y maduras se redujo significativamente, y la tasa de conversión de linfocitos a ConA se redujo. La reacción de transformación de PHA fue baja, y la incorporación de 3H-TdR se redujo significativamente, lo que indica que las células T y B de anemia aplásica aguda se vieron gravemente afectadas, lo que sugiere que las células madre hematopoyéticas pluripotentes se dañaron, el número de células T de anemia aplásica crónica fue normal y el número de células B tempranas y maduras se redujo. La tasa de estimulación de la estimulación de ConA y PHA se incrementó, y la incorporación de 3H-TdR se redujo ligeramente, lo que indica que la anemia aplásica crónica es causada principalmente por la participación de células B, y el daño está principalmente en la etapa progenitora mieloide.
Diagnóstico
Identificación diagnóstica de anemia aplásica
Diagnóstico
En 1964, la base del diagnóstico de anemia aplásica propuesta por el Instituto de Hematología de la Academia China de Ciencias Médicas, después de más de 20 años de práctica clínica en China y dos revisiones, se determinó en 1987 como el criterio de diagnóstico actual para la anemia aplásica en China. Los detalles son los siguientes.
1. Reducción completa de células sanguíneas, valor absoluto reducido de reticulocitos.
2. Generalmente no hay esplenomegalia.
3. Examen de médula ósea al menos un sitio de hiperplasia o reducción severa.
4. Puede excluir otras enfermedades que causan la reducción de células sanguíneas completas, como la hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome mielodisplásico, disfunción hematopoyética aguda, mielofibrosis, leucemia aguda, histiocitosis maligna.
5. El tratamiento farmacológico general contra la anemia es inválido
(1) Anemia aplásica aguda (AAA), también conocida como anemia aplásica severa (SAAI):
1 manifestaciones clínicas: inicio agudo, la anemia es progresiva, a menudo acompañada de infección grave, sangrado visceral.
2 sangre: además de la rápida disminución de la hemoglobina, debe tener 2 de los siguientes 3 elementos:
A. Reticulocitos <1%, (corregido por hematocrito) El valor absoluto es <0.015 × 1012 / L.
B. Los leucocitos se reducen significativamente, los neutrófilos <0.5 × 109 / L.
C. Plaquetas <20 x 109 / L.
3 elefante de médula ósea:
A. Hiperplasia multisitio: se reducen significativamente tres líneas de células hematopoyéticas, se aumentan las células no hematopoyéticas, como la hiperplasia, se deben aumentar los linfocitos.
B. Aumento de células no hematopoyéticas y adipocitos en la médula ósea.
(2) Anemia aplásica crónica (AAC):
1 manifestaciones clínicas: inicio lento, anemia, infección, sangrado es más ligero.
2 sangre: la hemoglobina disminuye lentamente, los reticulocitos, los glóbulos blancos, los neutrófilos y las plaquetas a menudo son más altos que la anemia aplásica aguda.
3 elefante de médula ósea:
A. Disminución en la tercera o segunda línea: al menos una parte de la hiperplasia se reduce, por ejemplo, en la línea roja activa proliferativa, a menudo hay un aumento en la proporción de carbono rojo latente en el núcleo de carbono, y los megacariocitos se reducen significativamente.
B. Aumento de las células grasas de los gránulos de la médula ósea y de las células no hematopoyéticas.
(3) Si la enfermedad cambia durante el curso de la enfermedad: las manifestaciones clínicas, la sangre y la médula ósea son lo mismo que la anemia aplásica aguda, llamada anemia aplásica severa tipo II (SAAII).
En la actualidad, los países extranjeros siguen los criterios para la anemia aplásica grave (AEA) propuesta por Camitta (1976): neutrófilos en sangre periférica <0.5 × 109 / L, plaquetas <20 × 109 / L, anemia y reticulocitos <1%, con lo anterior 2 de 3 ítems, con reducción severa de la hiperplasia de la médula ósea (<25% de lo normal), o hipoplasia (25% a 50% de lo normal), de las cuales las células no hematopoyéticas> 70%, pueden diagnosticarse como SAA; Los que cumplen con los criterios anteriores son la anemia aplásica leve (MAA). En los últimos años, muchos académicos han determinado que la SAA con granulocitos <0.2 × 109 / L es una anemia aplásica muy grave (VSAA).
El diagnóstico de casos típicos no es difícil. Según la combinación clínica de anemia, hemorragia, infección, reducción de células sanguíneas periféricas, hiperplasia de médula ósea y otras enfermedades que causan reducción de células sanguíneas, el diagnóstico puede confirmarse. Para algunos casos atípicos, Al observar hematopoyesis patológica, se identificaron biopsias de médula ósea, cultivo de células progenitoras hematopoyéticas, prueba de hemólisis, escaneo de cromosomas, oncogén y radionúclidos de médula ósea, etc.
Diagnóstico diferencial
La anemia aplásica debe identificarse principalmente con las siguientes enfermedades.
1. Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): es más difícil distinguirla de la hemoglobinuria paroxística nocturna. Sin embargo, la enfermedad tiene menos sangrado y menos infección. El valor absoluto del reticulocito es mayor de lo normal. La hiperplasia de la médula ósea está activa, la proliferación de glóbulos rojos es más evidente, la prueba de orina de hemosiderina (Ruos) puede ser positiva, la prueba de hemólisis sérica acidificada (Ham) y la prueba de veneno de serpiente (CoF) son más positivas, la prueba de sensibilidad de microcomplemento de glóbulos rojos (mCLST), CD55 El CD59 puede detectar los glóbulos rojos de PHO, se reduce la N-ALP y la colinesterasa de plasma y eritrocitos se reduce significativamente.
2. Síndrome mielodisplásico (SMD): es difícil de distinguir de la anemia refractaria (AR) en el SMD, pero la enfermedad se caracteriza por hematopoyesis patológica. La sangre periférica a menudo muestra un tamaño irregular de glóbulos rojos, es fácil ver grandes glóbulos rojos y Los glóbulos rojos nucleares, las células mononucleares, los granulocitos inmaduros y las plaquetas anormales, la hiperplasia hiperactiva de la médula ósea, dos o tres líneas de hematopoyesis patológica, los glóbulos rojos juveniles y multinucleados gigantes son más comunes, los gránulos medianos y jóvenes aumentan, el desequilibrio en el desarrollo de nucleoplasma, Hay muchas anormalidades nucleares o lóbulos excesivos, muchos megacariocitos, los megacariocitos linfoides pequeños son más comunes, la histoquímica muestra glucógeno eritrocitario (PAS) positivo, los gránulos de hierro anulares aumentan, las pequeñas enzimas megacariocitos son positivas, además Según la biopsia de médula ósea, se identificaron cultivos de células progenitoras de leucemia (UFC-L), cromosomas, oncogenes y otras pruebas.
3. El estancamiento hematopoyético agudo a menudo es causado por infecciones y drogas. Los niños con desnutrición están asociados con fiebre alta, anemia severa, progreso rápido y muchos diagnosticados erróneamente como anemia aplásica aguda. Las siguientes características son útiles para identificar:
1 La anemia es abundante, los reticulocitos pueden ser 0, con neutropenia, pero la trombocitopenia no es obvia, el sangrado es más leve.
2 La hiperplasia mieloide es más activa y la segunda o tercera línea se reduce, pero con la reducción de la línea roja, se pueden ver enormes glóbulos rojos primitivos al final de la película.
3 La afección es autolimitada, no se necesita ningún tratamiento especial y puede recuperarse en 2 a 6 semanas.
4 el cobre sérico aumentó significativamente, el cobre de glóbulos rojos disminuyó.
4. Mielofibrosis (MF): los casos crónicos a menudo tienen esplenomegalia, se puede ver sangre periférica en granulocitos inmaduros y glóbulos rojos nucleados, punción de la médula ósea, bombeo seco múltiple, biopsia de médula ósea muestra fibras de colágeno y (o) fibras reticulares hiperplasia significativa.
5. Leucemia aguda (AL): especialmente la AL de baja proliferación puede ser un proceso crónico, hígado, bazo, linfadenopatía, sangre periférica, células sanguíneas completas, hiperplasia de la médula ósea, fácil de confundir con anemia aplásica, debe observar cuidadosamente la sangre y múltiples partes. La médula ósea, se puede encontrar en el grano original, los linfocitos primarios o individuales aumentaron significativamente, la biopsia de médula ósea también ayuda a confirmar el diagnóstico.
6. Histiocitosis maligna (HM): a menudo acompañada de hipertermia no infecciosa, insuficiencia progresiva, hígado, bazo, linfadenopatía, ictericia, hemorragia es más pesada, las células de sangre entera de sangre periférica se reducen significativamente, se pueden ver células de tejido anormales, múltiples partes El examen de médula ósea puede encontrar células de tejido anormales, a menudo con fagocitosis.
7. Anemia aplásica pura de glóbulos rojos: la crisis de anemia aplásica y el estancamiento hematopoyético agudo, puede ser una reducción completa de los glóbulos rojos, un inicio agudo, una causa clara, puede aliviarse después de la extracción, este último puede aparecer en la médula ósea Glóbulos rojos preexistentes, anemia aplásica roja pura adquirida crónica, si hay una ligera disminución en los glóbulos blancos y las plaquetas, se debe prestar atención a la identificación de la anemia aplásica crónica.
8. Otras enfermedades que deben excluirse son: anemia aplásica de glóbulos rojos puros, anemia megaloblástica, cáncer de metástasis de médula ósea, anemia renal, hiperesplenismo, etc.
