trombocitemia esencial
Introducción
Introducción a la trombocitosis esencial. La trombocitosis primaria (trombocitemia primaria) es un trastorno mieloproliferativo caracterizado por tendencia hemorrágica y trombosis, lo que significa que la cantidad de plaquetas en la sangre periférica excede el límite superior del recuento normal de plaquetas en 400 × 109 / L, y la función no es normal. Las células proliferan en exceso. Debido a que esta enfermedad a menudo tiene sangrado repetido, también se llama trombocitosis hemorrágica, la incidencia no es alta, más común en los mayores de 40 años, las principales características fisiopatológicas son: clonalidad, reactiva o secundaria, familiar o hereditaria Sexo, el tratamiento queda por resolver. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: trombosis venosa trombosis
Patógeno
Causas de trombocitemia esencial
(1) Causas de la enfermedad
Trombocitopenia
La trombocitopenia esencial es una enfermedad causada por la proliferación clonal de una sola célula madre pluripotente anormal. El número de megacariocitos patógenos, la capacidad media de megacariocitos aumenta y el crecimiento de plaquetas puede alcanzar 15 veces la tasa normal.
Enfermedad de células madre
La prueba de isoenzima G6PD confirmó que la enfermedad también es una enfermedad clonal de células madre pluripotentes, que conduce a la proliferación de megacariocitos de médula ósea, a una mayor producción de plaquetas y a la liberación de plaquetas almacenadas en el bazo y el hígado, pero la vida de las plaquetas es principalmente normal.
Defecto de la función plaquetaria
La función de adhesión y agregación disminuyó, el tercer factor plaquetario disminuyó, la serotonina disminuyó y la función de liberación fue anormal. Algunos pacientes todavía tenían un mecanismo de coagulación sanguínea anormal, aumento de la fragilidad capilar y trombocitosis excesiva, las plaquetas activadas produjeron tromboxano, causadas fácilmente La agregación y liberación de plaquetas puede formar trombos en los microvasos y hematopoyesis extramedular en el bazo y otros órganos en la etapa tardía.
(dos) patogénesis
La naturaleza de la clonación se estableció porque se encontró una isoenzima de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) en la línea de glóbulos rojos de un caso femenino de esta enfermedad, que se expresó como dos tipos de G-6-PD "A". Heterocigoto con "B", se encontró la misma anormalidad en las células progenitoras eritroides y granulocíticas de otro paciente. El fenotipo principal de esta enfermedad se expresa en el sistema de megacariocitos-plaquetas. La causa puede ser anormal. - Los factores reguladores del sistema de plaquetas están relacionados con la reacción dominante, y la mutación puede ocurrir en células madre pluripotentes cuya diferenciación es principalmente megacariocitos-plaquetas.El examen histológico y el cultivo in vitro de megacariocitos indican una expansión anormal de las células progenitoras megacariocíticas en la médula ósea de la enfermedad. Aumentó, la unidad formadora de colonias de megacariocitos (CFU-MEG) en pacientes con médula ósea y sangre aumentó significativamente en comparación con la trombocitopenia normal o secundaria, que puede estar acompañada de un tamaño clonal anormal de CFU-MEG y replicación nuclear nuclear. El crecimiento de CFU-MEG también es común cuando no se agregan factores de crecimiento exógenos, y algunos casos van acompañados de un aumento en las unidades formadoras de colonias de granulocitos y monocitos y en las unidades formadoras de colonias de eritrocitos.
Cuando el número de megacariocitos, la capacidad promedio de megacariocitos aumentó, la producción de plaquetas alcanzó 15 veces la tasa normal, la vida de las plaquetas suele ser normal, un pequeño número de casos puede ser causado por la destrucción del bazo de las plaquetas, un gran número de plaquetas aumenta el mecanismo de sangrado y trombosis Ciertamente, generalmente se cree que la función plaquetaria anormal es la causa principal del sangrado. Algunos pacientes pueden tener una de las causas de la reducción del factor de coagulación. El aumento significativo en el número de plaquetas conduce a una trombosis de alto agregado. Los defectos intrínsecos de las plaquetas se caracterizan por una disminución de la serotonina en las plaquetas. Disminución de la función de adhesión, disminución de ADP y agregación plaquetaria inducida por adrenalina, etc., la proliferación de megacariocitos de esta enfermedad no solo se produce en la médula ósea, sino que también puede involucrar tejido extramedular, hígado, bazo y otros tejidos que pueden aparecer hiperplasia basada en megacariocitos, Debido al bajo grado de malignidad, la tasa de crecimiento es lenta, el hígado y el bazo a menudo están moderadamente agrandados, y hasta el momento no se han encontrado factores patógenos externos relacionados con la enfermedad.
Prevención
Prevención de la trombocitosis esencial.
Los pacientes deben visitar con frecuencia, controlar los cambios en la sangre periférica, ajustar los medicamentos a tiempo, comprender la evolución de la enfermedad, prestar atención a la autoprotección, prevenir el sangrado traumático y tomar pequeñas dosis de aspirina con recubrimiento entérico para reducir la agregación plaquetaria y plaquetaria.
Complicación
Complicaciones esenciales de trombocitopenia Complicaciones, trombosis venosa, trombosis
Alrededor del 30% de los pacientes con trombosis arterial o venosa, que a menudo afecta a las venas de las extremidades, también puede presentarse en el hígado, el bazo, el riñón, el mesenterio y la vena porta, etc., la embolia del corazón, el cerebro, los riñones y otros órganos puede presentar síntomas clínicos correspondientes, 20% asintomáticos. Infarto de bazo, que conduce a la atrofia del bazo.
Síntoma
Síntomas de trombocitosis esenciales síntomas comunes eritrocitosis insomnio fatiga trombosis venosa sensorial embolia de bazo
Inicio lento, las manifestaciones clínicas varían, aproximadamente el 20% de los pacientes, especialmente los jóvenes con inicio asintomático, análisis de sangre ocasionales o esplenomegalia confirmada. Las personas más ligeras solo tienen mareos y fatiga; en casos severos, puede haber sangrado y trombosis. El sangrado a menudo es espontáneo, recurrente, aproximadamente 2/3 de la enfermedad, sangrado gastrointestinal común, pero también sangrado nasal, gingival, hematuria, piel y mucosas, pero la púrpura es rara. La incidencia de trombosis es menor que la de sangrado. Las estadísticas nacionales muestran que el 30% tiene trombosis arterial o venosa. Después de la embolia de las extremidades, puede mostrar entumecimiento de las extremidades, dolor e incluso gangrena, así como dolor eritematoso de las extremidades. El bazo y la embolización vascular mesentérica pueden causar dolor abdominal y vómitos. La embolia pulmonar, cerebral y renal causa los síntomas clínicos correspondientes. La esplenomegalia representa el 80%, generalmente de leve a moderada. Un pequeño número de pacientes tiene hepatomegalia.
Examinar
Examen de trombocitosis esencial
(1) Imagen de sangre
El recuento de plaquetas es mayormente entre 1 millón y 3 millones / mm 3 , y el más alto es de 20 millones / mm 3. Las plaquetas sanguíneas se agregan en pilas. El tamaño varía y hay grandes deformidades. Ocasionalmente, también se ven fragmentos de megacariocitos y núcleos desnudos, glóbulos blancos. El número puede ser normal o aumentado, principalmente en el rango de 10,000 a 30,000 / mm 3 , generalmente no más de 50,000 / mm 3 , clasificado como granulocitos lobulares neutros, ocasionalmente células jóvenes, 30% de los pacientes con glóbulos rojos Normal o ligeramente aumentado, la forma es diferente, más manchas, también puede aparecer cuerpo de Hao-gel y coloración basófila, un pequeño número de pacientes con sangrado repetido que conduce a anemia por hipopigmentación, puede tener anemia leve, hemoglobina Raramente menos de 100 g / L, algunos pacientes pueden aumentar la hemoglobina, pero la capacidad de los glóbulos rojos es normal, la puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos es generalmente normal, ocasionalmente reducida o aumentada.
(2) médula ósea
Las células nucleadas, especialmente los megacariocitos, proliferaron significativamente, los megacariocitos originales y jóvenes aumentaron, las plaquetas se agregaron al montón, la actividad de fosfatasa alcalina de los neutrófilos aumentó, la proliferación fue activa o significativamente activa, la línea celular de megacariocitos aumentó significativamente y los megacariocitos primitivos e ingenuos En el último caso, los megacariocitos pueden agruparse, las plaquetas a menudo se agregan en una gran cantidad de células, la mayoría de los pacientes no tienen anomalías citogenéticas y, en algunos casos, tienen cromosomas anormales. Si hay cromosoma Ph o gen de fusión bcr / abl, Leucemia mieloide crónica, aunque estos casos informados no tienen un aumento significativo en los recuentos de leucocitos y otras características de la leucemia mieloide crónica, pero el desarrollo del curso es más propenso a la leucemia mieloide crónica, la mayoría de los casos mueren por cambios acelerados o agudos.
(tres) fuera, prueba de coagulación sanguínea
Tiempo de sangrado prolongado, tiempo de consumo acortado del principio de trombina, retracción de coágulos sanguíneos deficiente, tiempo de protrombina prolongado, trastorno de producción de tromboplastina, función de adhesión plaquetaria y función de agregación inducida por adrenalina y ADP, pero la reacción de agregación de colágeno es generalmente normal. .
(cuatro) vida plaquetaria
En general, la función plaquetaria normal, a veces ligeramente acortada, puede reducirse, especialmente la agregación plaquetaria inducida por adrenalina es más obvia, la función de agregación plaquetaria también puede mejorarse y ocurre la agregación espontánea.
(5) Otros
El tiempo de sangrado puede ser normal o levemente prolongado, la prueba de coagulación es normal, en algunos casos los niveles de factor de von Willebrand en plasma se reducen o la estructura de la subunidad es anormal, otros defectos plaquetarios tienen una reducción densa del número corporal y su contenido de ADP, ATP y serotonina disminuyen ( Enfermedad de la agrupación de almacenamiento adquirida), disminución de los receptores -adrenérgicos, disminución de la actividad de la coagulación de la membrana, disminución de la actividad de la ciclooxigenasa, glucoproteína de membrana anormal, aumento del receptor Fc y disminución del receptor de prostaglandina D2 Sin embargo, estos defectos no se han relacionado con las complicaciones de la hemostasia: el examen cromosómico tiene una pérdida de brazo largo de 21 (21q-) y también hay variaciones en el tamaño del brazo largo del cromosoma 21.
El ácido úrico en sangre y la vitamina B12 a menudo aumentan, y en algunos pacientes, la seudohipercalemia se asocia con la liberación de potasio de una gran cantidad de plaquetas.
De acuerdo con la afección, las manifestaciones clínicas, los síntomas, elija realizar pruebas de ECG, ultrasonido B, rayos X, CT, MRI, bioquímicas, hepáticas y de función renal.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de trombocitosis esencial.
Puntos de diagnóstico
Inspección
La rutina de sangre y el examen del recuento de plaquetas deben prestar atención para observar la anormalidad de la morfología plaquetaria, el tiempo de coagulación, la medición de la función plaquetaria, la puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos, la aspiración de médula ósea y la biopsia ayudan a descartar trombocitosis secundaria, Ph Los cromosomas negativos ayudan a diferenciar de la leucemia mieloide crónica.
2. Criterios de diagnóstico.
El curso de la trombocitosis esencial es lento, muchos pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo y el uso de un equipo de examen automático de células sanguíneas aumenta las posibilidades de diagnosticar casos asintomáticos. Debe considerarse el aumento de plaquetas sin causa, y deben excluirse otras enfermedades mieloproliferativas y enfermedades secundarias. El diagnóstico puede hacerse después de la trombocitopenia, y los criterios diagnósticos propuestos por Mushy et al.
1 recuento de plaquetas es superior a 600 × 10 9 / L.
2 hemoglobina 130 g / L o volumen normal de glóbulos rojos (hombre <36 ml / kg, mujer <32 ml / kg).
3 la tinción de hierro en la médula ósea normal o el tratamiento de prueba de hierro es ineficaz (tratamiento con hierro 1 mes de aumento de hemoglobina <10 g / L)
4 sin cromosoma Ph.
5 examen patológico de médula ósea sin fibras de colágeno, o sin bazo, granulocitos inmaduros y glóbulos rojos reaccionan con fibras de colágeno a menos de 1/3 del área de la biopsia.
6 trombocitosis no receptiva.
Criterios diagnósticos y bases
(1) Manifestaciones clínicas: puede haber sangrado, esplenomegalia, síntomas y signos causados por trombosis.
(2) Inspección de laboratorio:
1 recuento de plaquetas> 1000 × 10 9 / L.
2 Las plaquetas sanguíneas se apilaron en montones y había grandes plaquetas.
3 la mieloproliferación es activa o superior, o los megacariocitos son agrandados, grandes y ricos en citoplasma.
4 recuento de glóbulos blancos y aumento de neutrófilos.
5 adrenalina plaquetaria y la reacción de agregación de colágeno pueden reducirse.
Cuando es clínicamente consistente, las plaquetas> 1000 × 10 9 / L, pueden excluir otras enfermedades mieloproliferativas y la trombocitosis secundaria, pueden diagnosticarse como trombocitosis esencial.
Evaluación diagnóstica: un número considerable de pacientes con esta enfermedad son asintomáticos. Los análisis de sangre han encontrado que la trombocitosis se encuentra en pacientes con trombocitosis o examen físico. Se encuentra que se diagnostica trombocitosis. Es obvio que el aumento del recuento de plaquetas es la condición básica para diagnosticar esta enfermedad. El recuento de plaquetas se estableció en> 600 × 109 / L, pero luego se descubrió que tenía una gran superposición con trombocitosis secundaria, por lo que el estándar ampliamente aceptado es el recuento de plaquetas> 1000 × 10 9 / L, pero clínicamente De hecho, hay plaquetas que continúan siendo (600-1000) × 10 9 / L sin factores secundarios. Algunos pacientes han embolizado en este rango. Por lo tanto, el recuento de plaquetas no es el estándar absoluto para el diagnóstico de esta enfermedad. Se consideran factores como los factores clínicos y las pruebas de laboratorio, es decir, se debe descartar la trombocitosis secundaria para confirmar el diagnóstico.
Identificación primaria y secundaria
La trombocitosis primaria debe distinguirse de la trombocitopenia secundaria, que se observa en asociación con enfermedad inflamatoria crónica, infección aguda y recuperación, después de hemorragia masiva, anemia hemolítica, neoplasia maligna, tiempo de esplenectomía Y las drogas suprarrenales reacción de buena suerte. Secundaria debido al aumento leve a moderado de las plaquetas, la función plaquetaria es normal, y si la causa de la enfermedad puede eliminarse, la hermana puede restablecerse en un corto período de tiempo. También se asocia con la comunicación de leucemia mieloide crónica, policitemia vera y otras enfermedades mieloproliferativas agudas. Cualquier manifestación clínica que sea consistente con trombocitopenia primaria, plaquetas mayores de 1000 × 10 9 , y pueda excluir la trombocitosis secundaria mencionada anteriormente y otra experiencia de enfermedades mieloproliferativas, puede diagnosticar la enfermedad.
Identificación con otras enfermedades:
(1) Otras enfermedades mieloproliferativas
Las enfermedades mieloproliferativas como la policitemia vera, la leucemia mieloide crónica y la mielofibrosis pueden asociarse con trombocitosis. Sin embargo, la policitemia vera se caracteriza por eritrocitosis. La leucemia mieloide crónica se compone principalmente de series de granulocitos, los glóbulos blancos en la sangre aumentan significativamente, aparecen granulocitos inmaduros, la puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos se reduce significativamente y se puede ver el cromosoma Ph en el examen cromosómico. En la sangre periférica de pacientes con mielofibrosis, hay glóbulos rojos jóvenes y jóvenes, el tamaño de los glóbulos rojos es diferente y se observan glóbulos rojos en forma de lágrima. La mayor parte de la médula ósea está seca y la biopsia de médula ósea tiene fibrosis.
(dos) trombocitosis secundaria
Se encuentra después de la esplenectomía, atrofia del bazo, pérdida de sangre aguda o crónica, trauma y cirugía. Las reacciones farmacológicas como la infección crónica, la artritis reumatoide, el reumatismo, el granuloma necrotizante, la colitis ulcerosa, los tumores malignos, el parto y la adrenalina también pueden causar trombocitosis. Cultivo de células de la médula ósea, la trombocitosis primaria tiene formación espontánea de colonias de megacariocitos, que se pueden distinguir de las secundarias.
