Cálculos biliares intrahepáticos
Introducción
Introducción a los cálculos del conducto biliar intrahepático. El cálculo hepático, también conocido como cálculos de los conductos biliares intrahepáticos, se refiere a los cálculos de los conductos biliares primarios por encima de la bifurcación del conducto hepático. La mayoría de ellos son cálculos pigmentados con bilirrubina cálcica como componente principal, aunque los cálculos del conducto biliar intrahepático Parte de los cálculos del conducto biliar primario, pero con su particularidad, si coexiste con cálculos del conducto biliar extrahepático, a menudo es similar a las manifestaciones clínicas de los cálculos del conducto biliar extrahepático. Debido a que el conducto biliar intrahepático está profundamente oculto en el tejido hepático, su rama y estructura anatómica son complejas, la ubicación, la cantidad y el tamaño del cálculo son inciertos. El diagnóstico y el tratamiento son mucho más difíciles que los cálculos del conducto biliar extrahepático. Todavía es difícil tratar el sistema hepatobiliar y el efecto curativo no es satisfactorio. La enfermedad Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.05% - 0.07% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infección del tracto biliar absceso hepático desnutrición anemia colangitis crónica cirrosis biliar colangiocarcinoma
Patógeno
Causas de los cálculos del conducto biliar intrahepático
Causa de la enfermedad
Factores dietéticos (15%):
Dieta baja en proteínas y alta en carbohidratos, inhibidor de la -glucuronidasa El contenido de glutamato 1-4 lactona se reduce, lo que es beneficioso para la -glucuronidasa para hidrolizar la bilirrubina unida a bilirrubina libre, insoluble en agua Es propenso a la sedimentación y es la base para la formación de cálculos. La estructura de la dieta está asociada con la formación de hepatolitiasis, que es una alta incidencia de hepatolitiasis en los países en desarrollo y puede ser una de las razones.
Infección del tracto biliar (25%):
En general, se cree que las infecciones biliares, especialmente la infección por Escherichia coli, producen una fuente bacteriana de beta-glucuronidasa que hidroliza la bilirrubina unida a bilirrubina libre. En la infección del tracto biliar, el material de moco inflamatorio biliar aumenta, el efecto de coagulación aumenta y los iones metálicos, como los iones de calcio, intervienen para formar cálculos en el conducto biliar, compuestos principalmente de bilirrubina cálcica. La incidencia de ácaros del tracto biliar en las zonas rurales es alta en China, y la incidencia de infecciones del tracto biliar y hepatolitiasis es mayor en las zonas urbanas. Del mismo modo, la cantidad de bacterias en el hígado y los cálculos biliares también es mayor que la de los cálculos de colesterol. Y los cálculos hepatobiliares con colangitis supurativa aguda tienen muchas oportunidades, desde diferentes aspectos, para ilustrar la estrecha relación entre la infección bacteriana biliar y el desarrollo de hepatolitiasis.
Estasis biliar (20%):
Debido a la estenosis del conducto biliar, la obstrucción biliar o la dilatación quística del conducto biliar, los cambios en la dinámica de la bilis, las corrientes parásitas, la estasis y las infecciones bacterianas. Precipitación de bilirrubina libre, compromiso purulento de la mucosidad, formación de bilis marrón-amarilla, agravando aún más la obstrucción biliar, estasis, infección y promoviendo la formación de cálculos biliares. Clínicamente comunes, como la dilatación quística biliar congénita, el divertículo papilar duodenal causado por la estenosis del pezón, etc., se deben a un flujo de bilis deficiente, cálculos en los conductos biliares.
Factores de enfermedad (25%):
Los cálculos hepatobiliares a menudo ocurren sobre la base de algunas enfermedades, o están estrechamente relacionados con ciertas enfermedades, que se denominan enfermedades de fondo de hepatolitiasis. Por ejemplo, en la cirrosis, el nivel de bilirrubina no conjugada en la bilis aumenta, y el componente de ácido biliar es anormal, lo que tiende a convertirse en cálculos. Por lo tanto, los cálculos de pigmento del conducto biliar son propensos a ocurrir en la cirrosis. Nicholas informó de los datos de la autopsia que 2,377 pacientes con cirrosis con cálculos biliares representaron el 30.8%, 4 a 5 veces más que las personas normales. Más del 50% de los quistes biliares congénitos están acompañados de cálculos. Los pacientes con anemia hemolítica también son propensos a los cálculos de pigmento biliar debido al metabolismo anormal de la bilirrubina.
Patogenia
Los cambios patológicos básicos de la hepatolitiasis se deben a la obstrucción del sistema del conducto biliar causada por cálculos, infección, estenosis del conducto biliar, dilatación, fibrosis hepática, cirrosis hepática, atrofia e incluso cambios patológicos cancerosos. Los cálculos del conducto biliar intrahepático son más de 2/3. El paciente estaba asociado con cálculos hiliares o extrahepáticos de las vías biliares. Según los datos de la encuesta nacional, el 78.3% combinado con cálculos extrahepáticos de las vías biliares y 3/4 (75.7%) de los 559 cálculos intrahepáticos de las vías biliares en el Segundo Hospital de Kunming Medical College también estaban presentes fuera del hígado. Cálculos de las vías biliares, por lo que pueden presentarse 2/3 a 3/4 casos en diferentes grados de obstrucción aguda o crónica de la vía biliar hilar o extrahepática, lo que resulta en una dilatación de la vía biliar por encima de la obstrucción, colestásica hepática, hepatomegalia, daño de la función hepática y gradualmente Aumente la hiperplasia del tejido fibroso en el área del portal intrahepático. Después de la obstrucción del conducto biliar, la presión del conducto biliar aumenta. Cuando la presión en el conducto biliar es tan alta como 2.94 kPa (300 mm H2O), los hepatocitos dejan de secretar bilis en el conducto biliar capilar. Si la obstrucción no se puede aliviar por un largo tiempo, la bilis aparecerá inevitablemente. Cirrosis sexual, hipertensión portal, hemorragia gastrointestinal, trastornos de la función hepática, etc. Si la obstrucción de los cálculos se produce en una determinada hoja del hígado, el conducto biliar, el cambio causado por la obstrucción Es necesario limitarse a la hoja correspondiente, el conducto biliar segmentario y el tejido hepático, y finalmente conducirá a la hoja correspondiente, el tejido hepático del segmento está hipertrofiado, fibrótico a atrofia, pérdida de función, y el hígado adyacente y el hígado segmentario pueden experimentar un crecimiento compensatorio. Si el hígado izquierdo está atrofiado, el hígado derecho es compensatorio. Debido a que el hígado derecho representa 2/3 del hígado completo y el hígado derecho está severamente atrofiado, el hígado izquierdo y las hojas de la cola a menudo tienen un aumento compensatorio significativo. Esta asimetría La hiperplasia, atrofia, a menudo ocurre en la vena cava medial como el eje central del hígado, lo que aumenta la dificultad de la cirugía.
La infección es una de las principales lesiones concomitantes y manifestaciones clínicas que son difíciles de evitar con hepatolitiasis. Los cambios inflamatorios involucran el parénquima hepático. Los cálculos en la vesícula biliar y las infecciones biliares coexisten al mismo tiempo. La inflamación aguda y crónica de las vías biliares a menudo se alterna y ocurre repetidamente. La infección concomitante del conducto biliar, es decir, la colangitis supurativa obstructiva, y puede involucrar el conducto biliar capilar, incluso complicado con absceso hepático, obstrucción severa durante mucho tiempo, inflamación, bilis infectada, arena de la vesícula biliar, piedras pequeñas, pueden pasar el conducto biliar pequeño a través del hígado necrótico. Las células ingresan a la vena hepática central, causando graves consecuencias como colestasis, sepsis, absceso hepático y sepsis sistémica, insuficiencia orgánica múltiple, colangitis aguda y crónica repetida, principalmente hiperplasia de tejido fibroso del conducto biliar local o segmentario La pared del tubo está engrosada, el tejido cicatricial fibroso se encoge gradualmente, la luz se encoge y el conducto biliar se estrecha. Este cambio se produce principalmente en la vecindad del sitio de piedra o la hoja del hígado, la unión del conducto biliar, como el conducto biliar hiliar, el conducto hepático izquierdo y derecho o el hígado. El conducto biliar segmentado y otras partes, 4197 casos de cálculos de conducto biliar intrahepático en China, combinados con la estenosis del conducto biliar representaron un promedio de 24.28%, alto El número fue del 41.96%, y los 1448 casos del Segundo Hospital de Kunming Medical College representaron el 43.8% de los pacientes con estenosis biliar. Koga A et al. (1984) 59 casos de cálculos en el conducto biliar intrahepático complicados con estenosis del conducto biliar representaron el 62.7%, mostrando hepatolitiasis complicada con estenosis del conducto biliar. La tasa de incidencia es muy alta, el extremo superior del conducto biliar tiene diferentes grados de dilatación, estancamiento de la bilis, promueve aún más la formación de cálculos, aumenta, aumenta, a menudo en la estenosis, se acumula una gran cantidad de cálculos en el extremo superior del conducto biliar obstructivo, aumenta el grado de infección del conducto biliar y La frecuencia, el desarrollo de cálculos en el conducto biliar hepático durante el desarrollo de cálculos, infección, estenosis y causa y efecto, aumenta gradualmente los cambios patológicos del conducto biliar y el hígado, daño de la función hepática y finalmente conduce a fibrosis o atrofia del hígado o segmento hepático.
Colangitis crónica a largo plazo o recurrencia de inflamación aguda, en algunos casos, todo el sistema hepatobiliar, hasta la pared del conducto biliar periférico y la infiltración de células inflamatorias del tejido circundante, hiperplasia intimal del conducto biliar, fibrosis engrosada de la pared, la luz está extremadamente reducida o incluso oclusión, Cambios patológicos en la formación de colangitis esclerosante inflamatoria.
Los cálculos intrahepáticos de las vías biliares combinados con colangiocarcinoma son una complicación grave que ha sido ampliamente reconocida en los últimos años. La incidencia de cada informe varía ampliamente, oscilando entre el 0,3% y el 10%, lo que puede ser diferente del diagnóstico y el tratamiento. La duración de la enfermedad está relacionada con factores como la duración de la enfermedad.
Prevención
Prevención intrahepática de cálculos biliares
La aparición de cálculos se debe a la formación de cálculos biliares, pero la clave es la permeabilidad del drenaje de la bilis. Por lo tanto, se debe tomar una dieta regular y se debe revisar regularmente la ecografía B para comprender la expansión compensatoria del tracto biliar intrahepático y extrahepático. Si es necesario, puede comer un poco. El agente colerético promueve la excreción de bilis. Estos pueden ser útiles para su prevención. Algunos de los cálculos del conducto biliar común después de la colecistectomía se deben a la función anormal del esfínter del pezón inferior del conducto biliar común, o algunas pequeñas partículas que caen en los cálculos de la vesícula biliar. El conducto biliar común, sin síntomas, crece con el tiempo y se descubre. No se ponga nervioso. Incluso si aparecen estos cálculos, pueden extraerse a través del endoscopio siempre que se descubran temprano.
Complicación
Complicaciones intrahepáticas de cálculos biliares Complicaciones infección biliar absceso hepático desnutrición anemia colangitis crónica cirrosis biliar colangiocarcinoma
Los principales cambios patológicos de la enfermedad de cálculos del conducto biliar intrahepático son la obstrucción biliar y la infección; debido a la relación directa entre el sistema hepatobiliar y las células del parénquima hepático, la colangitis hepática grave a menudo se acompaña de daño hepático grave, e incluso conduce a grandes piezas de necrosis hepatocitaria, que se convierte en La principal causa de muerte por enfermedad benigna del tracto biliar, las complicaciones de los cálculos del conducto biliar intrahepático incluyen complicaciones agudas y complicaciones crónicas.
Primero, complicaciones agudas
Las complicaciones agudas de la enfermedad de cálculos del conducto biliar intrahepático son principalmente infecciones del tracto biliar, que incluyen colangitis hepática grave, absceso hepático biliar y complicaciones infecciosas concomitantes. La causa de la infección está relacionada con la obstrucción de los cálculos y la estenosis inflamatoria estrecha del tracto biliar. La complicación aguda no solo tiene una alta tasa de mortalidad, sino que también afecta gravemente el resultado quirúrgico.
Segundo, complicaciones crónicas.
Las complicaciones crónicas de los cálculos del conducto biliar intrahepático incluyen desnutrición sistémica, anemia, hipoproteinemia, colangitis crónica y absceso hepático biliar, estenosis del conducto biliar hepático múltiple, atrofia de la fibrosis hepática, cirrosis biliar, La hipertensión, la descompensación de la función hepática y el carcinoma hepatobiliar retrasado asociado con la infección del tracto biliar a largo plazo y la retención biliar, las complicaciones crónicas de la enfermedad de cálculos del conducto biliar intrahepático aumentan la dificultad de la cirugía y afectan el resultado quirúrgico.
Síntoma
Síntomas intrahepáticos de cálculos biliares síntomas comunes síntomas ictericia cólica biliar calcificación intrahepática cálculos biliares sangrado gastrointestinal superior obstrucción del tubo hepático ascitis relajación escalofríos pérdida de peso
Las manifestaciones clínicas de los cálculos del conducto hepático intrahepático son muy atípicas. Durante el período intermitente de la enfermedad, puede ser asintomática o solo manifestarse como una leve molestia en la parte superior del abdomen. Sin embargo, en la fase aguda, los síntomas de colangitis supurativa aguda, o diferentes grados de tríada de Charcot, pueden ser causados por cálculos extrahepáticos combinados de las vías biliares. En pacientes sin cálculos extrahepáticos de las vías biliares, cuando uno o uno de los cálculos intrahepáticos de las vías biliares causa obstrucción hepática de las vías biliares en el hígado o en cierto segmento del hígado, y puede producirse una infección secundaria, infecciones sistémicas como escalofríos y fiebre. Los síntomas, incluso en presencia de síntomas agudos de colangitis aguda como la psicosis y el shock, los pacientes pueden tener dolor abdominal evidente e ictericia. El examen físico puede causar agrandamiento y sensibilidad de la asimetría hepática, a menudo diagnosticados erróneamente como absceso hepático o hepatitis. Este episodio intermitente periódico es una manifestación clínica característica de los cálculos del conducto biliar intrahepático.
Examinar
Cálculos intrahepáticos de las vías biliares
1, diagnóstico de TC
Debido a que los cálculos del conducto biliar intrahepático son principalmente cálculos pigmentados que contienen bilirrubina cálcica, el contenido de calcio es alto, por lo que puede mostrarse claramente en las fotos de TC, la tasa de coincidencia diagnóstica de la TC es del 50% al 60%. La TC también puede mostrar la posición del hilio, la dilatación del conducto biliar y la hipertrofia hepática, los cambios de atrofia, la observación sistemática de imágenes de TC de varios niveles, puede comprender la distribución de cálculos en el conducto biliar intrahepático.
2, colangiografía de rayos X
La colangiografía con rayos X (que incluye PTC, CPRE, TCG) es un método clásico para el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático. En general, puede hacer un diagnóstico correcto. La tasa de cumplimiento diagnóstico de PTC, CPRE y TCG es 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. La colangiografía con rayos X debe satisfacer las necesidades de diagnóstico y cirugía, y un buen coledograma debe ser capaz de comprender completamente la variación anatómica del sistema biliar intrahepático y la distribución de cálculos.
3, colangiografía transhepática percutánea (PTC, PTCD)
Existen tres tipos de vías de punción PTC y PTCD: anterior, posterior y lateral: la tasa de éxito del abordaje lateral es alta, las complicaciones son pocas, la operación es conveniente y la imagen es clara durante la angiografía. Para los pacientes con cálculos en el conducto biliar intrahepático diagnosticados con ultrasonido B, el PTC y el PTCD tienen un buen valor de diagnóstico diferencial. En particular, el PTC guiado por B tiene una mayor tasa de éxito. Para aquellos que no se han sometido a cirugía y desean determinar los cálculos de las vías biliares intrahepáticas, pueden considerarse.
Inspección auxiliar:
Medición de la presión biliar: es posible saber si la bilis se descarga a través del tracto biliar a través de la medición de la presión biliar. Para una rama de cálculos en el conducto biliar intrahepático, la importancia clínica de la manometría biliar es pequeña. Sin embargo, para los conductos hepáticos izquierdo y derecho cerca del hilio hepático con estenosis biliar, se puede encontrar excreción de bilis, lo que causa dilatación del conducto biliar, retención de bilis y aumento de la presión biliar por encima de la lesión. Los medidores electrónicos de presión biliar se han utilizado para medir con precisión la presión en el conducto biliar y deben seleccionarse de acuerdo con la condición.
Exploración de estímulo con radionúclidos: el radionúclido 99m Tc de uso común, después de la ingestión a través del sistema reticuloendotelial, se excreta en el tracto biliar. Al escanear, se puede colocar en capas y fijar, y se puede obtener una imagen tridimensional para mostrar la relación con las estructuras adyacentes, lo que proporciona una buena base para el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático no es ideal.
Angiografía celiaca selectiva: observación de vasos arteriales para desplazamiento, compresión, interrupción y sombras vasculares anormales. Para el diagnóstico diferencial del cáncer hepatobiliar y de vesícula biliar, el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático no es satisfactorio. Además, la angiografía arterial requiere cierto equipo, operación engorrosa, requisitos técnicos elevados y no es el método preferido para los cálculos del conducto biliar intrahepático.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático.
Diagnóstico
El diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático es complicado. Además de las manifestaciones clínicas anteriores, los resultados de hallazgos quirúrgicos previos y la angiografía de rayos X son a menudo la base principal para determinar el diagnóstico. La angiografía con rayos X utiliza principalmente colangiografía directa, como PTC y CPRE, especialmente la primera, que puede mostrar claramente la distribución de cálculos intrahepáticos de las vías biliares, así como comprender la presencia o ausencia de estenosis de la vía biliar intrahepática, obstrucción completa o dilatación localizada. Y el tratamiento guía es muy importante. Aunque la ecografía B no es tan buena como la PTC o la CPRE, no puede ayudar a comprender los detalles de la distribución de cálculos, pero aún tiene una precisión del 80% en el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático. La mayor ventaja es que el método es simple y no invasivo. Por lo tanto, a menudo se usa como la primera opción para el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar intrahepático. Debido a que la TC es costosa, la precisión diagnóstica de los cálculos pigmentados con bajo contenido de calcio en el conducto biliar intrahepático no es más alta que la del ultrasonido B, y generalmente se usa menos. Además, puede diagnosticarse mediante exploración quirúrgica, es decir, el conducto biliar intrahepático se explora cuidadosamente durante la cirugía, que es el método de diagnóstico más confiable para los cálculos del conducto biliar intrahepático. Además de la exploración secuencial de los conductos biliares extrahepáticos durante la cirugía, también se debe prestar atención a la palpación del hígado, especialmente al examen del lóbulo hepático izquierdo, y a veces se utiliza el método de doble verificación para verificar la presencia o ausencia de cálculos en el hígado. Los conductos biliares intrahepáticos se exploran mediante pinzas de piedra e irrigación con tubo en T. La colangiografía intraoperatoria se usa a menudo para diagnosticar cálculos biliares intrahepáticos y se puede usar para guiar y seleccionar métodos quirúrgicos. La coledocoscopia intraoperatoria se puede ver bajo visión directa. Las piedras en las ramas de los conductos biliares intrahepáticos a veces se pueden eliminar mediante coledocoscopia con una canasta de cálculos y un catéter con balón.
Diagnóstico diferencial
El fuerte eco de la sospecha B como "cálculo intrahepático" debe diferenciarse de la calcificación intravascular, el gas intrahepático o el eco de hemangioma cavernoso intrahepático.
La fibrosis del tejido hepático debido a episodios recurrentes de colangitis supurativa aguda, las exploraciones de radionúclidos pueden aparecer áreas de defectos radiactivos, y deben diferenciarse de los defectos radiactivos ocupantes de espacio inducidos por el tumor.
Los pacientes con ictericia sin colangitis aguda deben diferenciarse de la hepatitis viral y los tumores del tracto biliar.
