membrana epimacular idiopática
Introducción
Introducción a la membrana anterior macular idiopática La membrana epirretiniana macular idiopática (IMEM) es una enfermedad proliferativa relacionada con la edad caracterizada por cambios secundarios en la formación y contracción de la membrana epirretiniana macular. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, algunos con discapacidad visual progresivamente progresiva. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0052% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: edema
Patógeno
Etiología epirretiniana macular idiopática
Causa de la enfermedad:
1. Se desconoce la causa de la enfermedad. La esencia de la membrana está compuesta por células derivadas de la retina y diversos derivados o metabolitos. Según los estudios clínicos y citológicos, la formación de la membrana anterior macular primaria se relaciona principalmente con el desprendimiento vítreo posterior y la retina. Las células están involucradas en la migración del área macular, que puede formar una membrana fibrosa con capacidad contráctil (Fig. 1). (1) Desprendimiento vítreo posterior: la mayoría de las membranas epirretinianas maculares primarias (80% a 95%) ocurren después de la vitrectomía clínica, lo cual es consistente con la regla de los cambios vítreos seniles, por lo que es más común en los ancianos, en el vítreo En el proceso de desprendimiento, debido a la tracción del vítreo en la retina, la membrana limitante interna de la retina se afloja, estimulando las células estrelladas en la superficie de la retina para que pueda migrar a la superficie interna de la retina a través de la membrana limitante interna dañada; Por otro lado, la superficie de la retina es propicia para la proliferación de las células de la superficie retiniana y la migración al área macular debido a la pérdida de la superficie vítrea.Además, después del desprendimiento vítreo, la corteza vítrea posterior delgada y las células vítreas que quedan en la superficie de la mácula promueven las células en la superficie de la retina. Migración y retención a la mácula. (2) Migración celular: las células y los componentes extracelulares de la membrana epirretiniana macular se analizaron por inmunohistoquímica y microscopía electrónica.El componente celular principal en la membrana epirretiniana macular primaria fueron las células de Müller. A través de la membrana interna intacta, seguida de células epiteliales de pigmento, puede tener la capacidad de cruzar la retina no porosa, o migrar a través de los poros periféricos a la superficie interna de la retina, y otras células incluyen fibroblastos, miofibroblastos y pegamento nervioso. Células cualitativas, células claras, pericitos y macrófagos, estas células pueden derivarse de la circulación sanguínea de la retina, algunas pertenecen a los componentes celulares del propio cuerpo celular, matriz extracelular (como fibronectina, vitronectina y trombospondina, etc.) de la barrera retinal sanguínea. Plasma, o síntesis por epitelio pigmentario que migra a la superficie de la retina. Estas células conectan las células prerretinianas entre sí y forman tejido de membrana fibrosa. La contracción de los miofibroblastos puede causar la contracción de la membrana, tirando de la retina y causando una serie de Cambios patológicos y síntomas clínicos.
2. Según la enfermedad ocular primaria que causa la membrana anterior y los componentes celulares que constituyen la membrana anterior, la membrana macular secundaria se puede dividir aproximadamente en dos categorías:
(1) causada por desprendimiento de retina regmatógeno y su cirugía de reducción (como electrocoagulación, condensación o fotocoagulación, sangrado intraoperatorio o postoperatorio o reacción uveal, etc.), llamado fruncido macular, que es El tipo más común de membrana epirretiniana macular secundaria en la práctica clínica, la tasa de incidencia es de hasta un 50%, a menudo ocurre de varias semanas a varios meses después de la cirugía.La composición de este tipo de membrana anterior es principalmente células epiteliales pigmentarias, que provienen del epitelio pigmentario de la retina. Los factores de riesgo para la formación de la membrana anterior macular después del desprendimiento de retina regmatógeno a través de las roturas retinianas son: 1 El paciente es mayor. 2 condiciones retinianas preoperatorias son pobres, como el desprendimiento total de retina, las lesiones proliferativas vitreorretinianas (PVR) son obvias, aparecen pliegues fijos retinianos. 3 Hay hemorragia vítrea antes o después de la cirugía. 4 punción o incisión de la descarga coroidea escleral, especialmente en descargas múltiples. 5 utilizados durante la cirugía, especialmente en un amplio rango, coagulación excesiva, condensación o fotocoagulación.
(2) La enfermedad vascular retiniana, la inflamación o el traumatismo pueden ser secundarios a la membrana epirretiniana macular, otras enfermedades oculares como la retinopatía diabética, la oclusión venosa retiniana, la uveítis posterior, la enfermedad de Bechet, la enfermedad de Eales, la hemorragia vítrea, la enfermedad de Von-Hippel, Los tumores intraoculares, el traumatismo del globo ocular y la inflamación ocular también pueden ser causados. Debido a las diferentes enfermedades oculares primarias, los componentes celulares de la membrana anterior no son los mismos. Por ejemplo, las células inflamatorias son comunes con las células inflamatorias, acompañadas de células epiteliales o gliales.
En vista de la presencia de enfermedad ocular primaria, el grado de agudeza visual que afecta a la membrana macular secundaria a menudo es difícil de juzgar, y la mayor parte de la membrana anterior enferma se desarrolla lentamente, y a menudo se encuentra en un estado estable más tarde. El desprendimiento vítreo posterior es raro, y alrededor del 40% de la macular está presente. Degeneración quística.
Patogenia
1. El papel del desprendimiento vítreo posterior en la formación de la membrana anterior macular idiopática El desprendimiento vítreo posterior (PVD) ocurre en más del 60% de los ancianos mayores de 65 años, de 60 a 70 años. La tasa aumentó del 20% al 52%. En pacientes con membrana epirretiniana macular idiopática, el desprendimiento vítreo posterior es el cambio ocular más frecuente, con una incidencia del 57% al 100%, la mayoría de los cuales son desprendimiento vítreo posterior completo. En pacientes con desprendimiento vítreo posterior, la incidencia de la membrana anterior macular idiopática también es alta.Se especula que cuando el vítreo parece desprenderse, la anatomía retiniana local cambia en consecuencia, haciendo que la retina sea más susceptible al daño, después del vítreo. Cuando se separa, se genera tracción en el polo posterior, y la zona débil de la membrana limitante interna es arrastrada por esta, que es propensa a sufrir daños. Este es el comienzo de la proliferación celular en la superficie de la retina y la formación de la membrana anterior macular. Si el cuerpo vítreo está incompleto, el desprendimiento persiste. Causa una tracción macular vítrea sostenida, lo que resulta en daño macular como el edema macular cistoide.
Aunque el desprendimiento vítreo posterior está estrechamente relacionado con la membrana anterior macular idiopática, todavía hay un número considerable de pacientes epirretinianos maculares idiopáticos sin desprendimiento vítreo posterior, la aparición de membrana anterior macular idiopática y desprendimiento vítreo posterior. La relación aún necesita ser explorada.
2. Migración celular y desarrollo de la membrana anterior macular idiopática: generalmente se cree que las células gliales se derivan de la capa interna de la retina, migran a la superficie interna de la retina a través de la lesión de la membrana limitante interna y proliferan a lo largo de la superficie de la retina, moviéndose hacia la periferia. Desde un punto de vista anatómico, la membrana limitante interna en la superficie del disco óptico y el vaso sanguíneo grande es relativamente débil, propensa a la rotura, proporcionando un canal para la migración de las células gliales. Bajo el microscopio electrónico, el tejido proliferativo de la membrana anterior macular se puede observar directamente con la membrana limitante interna. La fase de ruptura continúa, confirmando esta teoría.
Otro componente celular de la membrana macular: las células epiteliales del pigmento retiniano pueden migrar a la superficie interna de la retina al:
(1) Entrar en la superficie interna de la retina a través de una rotura retiniana subclínica o una rotura retiniana autista.
(2) Las células epiteliales del pigmento retiniano pueden transformarse a partir de células gliales.
(3) Varios factores físicos y químicos en las células vítreas pueden inducir la quimiotaxis de las células epiteliales del pigmento de la retina, de modo que se puede completar la migración transretiniana. Bajo la influencia de varios factores en la cavidad vítrea, las células epiteliales del pigmento retiniano sufren cambios morfológicos a través de la deformación celular. La capa externa de la retina migra a la superficie interna de la retina, y las células epiteliales del pigmento retiniano liberan quimiocinas y atraen astrocitos.
(4) Además, puede haber células epiteliales pigmentarias de la retina primitivas en reposo en la superficie interna de la retina, que se activan por diversos factores, pero estas especulaciones no están claras actualmente.
3. Cambios fisiopatológicos de la retina causados por la membrana anterior macular idiopática. La observación microscópica electrónica confirmó que la contracción de los componentes celulares en la membrana anterior de la mácula idiopática conduce a que la retina se arrastre para formar una membrana anterior de varias formas, antes de la mácula. La contracción de la membrana en la retina es principalmente en la dirección tangencial, por lo que la posibilidad de causar edema cistoide de la mácula es pequeña. Si la membrana macular anterior se acompaña de tracción macular vítrea, es propensa al edema cistoide, incluso el agujero laminar. .
La fóvea de la mácula se tira, se deforma y se desplaza, y los pequeños vasos sanguíneos alrededor de la mácula son arrastrados por la membrana anterior, oprimidos, lo que resulta en dilatación, deformación, trastorno del retorno venoso, disminución de la velocidad del flujo capilar, etc., lo que provocará fugas vasculares, manchas de sangrado, etc. Fenómeno, manifestaciones clínicas de distorsión visual, aumento o reducción, fatiga visual y otros síntomas.
Prevención
Prevención idiopática de la membrana anterior macular
Actualmente no hay una descripción relevante del contenido, y el estilo de vida y la alimentación son muy importantes. El estilo de vida y la dieta son muy importantes. El desprendimiento de retina debe aumentar la ingesta de alimentos de fibra cruda, comer más verduras frescas, frutas y la cantidad adecuada de hígado de cerdo, el hígado de oveja evitar fumar, prohibir beber, comer menos o no comer alimentos irritantes, como la pimienta.
Complicación
Complicaciones idiopáticas de la membrana anterior macular Complicaciones edema
El engrosamiento de la membrana anterior macular puede causar deformación de la retina, edema, pequeñas manchas de sangrado, manchas de algodón y desprendimiento de retina serosa local.
Síntoma
Síntomas idiopáticos de la membrana anterior macular Síntomas comunes La distorsión visual del fondo cambia visualmente la opacidad de la lente pequeña visión doble
1. Los síntomas comunes de la membrana anterior macular idiopática son agudeza visual, agudeza visual, distorsión visual y diplopía monocular. La enfermedad temprana puede ser asintomática. La agudeza visual puede ocurrir cuando la membrana anterior macular afecta la fóvea. , generalmente leve o moderado, raramente menos de 0.1, cuando el edema macular se pliega, puede causar pérdida de visión significativa o distorsión visual, la lista de verificación de Amsler puede detectar la deformación visual, cuando ocurre el vítreo Después del desprendimiento completo, la membrana anterior macular y la retina se separan, los síntomas pueden aliviarse por sí mismos y se restablece la visión, pero esta situación es relativamente rara.
Las razones del impacto de la función incluyen lo siguiente:
1 membrana anterior macular turbia obstruye la fóvea;
2 La retina de la mácula se deforma por tracción;
3 edema macular;
4 debido a la tracción de la membrana anterior macular que conduce a isquemia retiniana local, la gravedad de los síntomas está relacionada con el tipo de membrana anterior macular.Si la membrana anterior macular es relativamente delgada, el 95% de los ojos pueden mantener una agudeza visual de 0.1 o más, generalmente alrededor de 0.4.
2. Los cambios oculares de la membrana anterior macular idiopática se producen principalmente en el área macular del fondo. La mayoría de los casos se acompañan de desprendimiento completo o incompleto del vítreo. Además, la membrana anterior macular idiopática a menudo ocurre en los ancianos, a menudo Existen diversos grados de opacidad de la lente o endurecimiento del núcleo de la lente.
En la etapa inicial de la enfermedad, la membrana anterior macular es un tejido de membrana transparente unido a la superficie de la retina. Aparece como una forma sedosa en el polo posterior. La luz retiniana se refleja o se desplaza. La parte inferior de la retina es ligeramente edematosa y gruesa, a veces se usa. La luz oblicua muestra oblicuamente la proyección de grandes vasos sanguíneos en la superficie de la retina en la capa epitelial del pigmento de la retina.En este momento, la fóvea de la mácula generalmente no se invade y no afecta la visión.
Cuando el tejido de la membrana macular anterior se engrosa y contrae, la retina se puede tirar para formar arrugas en la superficie. Estas arrugas tienen diferentes formas y se pueden expresar como delgadas rayas lineales, que se dispersan radialmente por uno o más centros; Se caracteriza por tiras de banda ancha dispuestas irregularmente. La membrana anterior macular engrosada cambia gradualmente de translúcido temprano a blanco opaco o grisáceo. Se arrastra sobre la superficie de la retina en grupos o tiras. A veces se ven estas bandas saliendo de la retina y suspendidas. En el espacio posterior del vítreo, o en forma de un puente unido a la superficie de la retina en la distancia.
Después de que se tira de la retina, los pequeños vasos sanguíneos del disco radial del disco óptico se deforman, distorsionan e incluso el arco vascular se contrae concéntricamente, y el área del área avascular macular se reduce. En la etapa avanzada, la vena grande de la retina puede oscurecerse, dilatarse o deformarse, y a veces la retina macular También se ven manchas finas de algodón, manchas de sangrado o microaneurismas, si la membrana anterior macular está centrada, su tracción conducirá al desplazamiento del área macular, si la membrana anterior macular engrosada está incompleta, puede formar un agujero pseudo-macular (seudo agujero), El defecto es de color rojo oscuro en apariencia.
La mayoría de las membranas anteriores maculares están confinadas al disco óptico y al arco vascular, y en muy pocos casos pueden extenderse más allá del arco vascular e incluso llegar al ecuador.
Examinar
Examen de la membrana anterior macular idiopática
No hay pruebas de laboratorio especiales.
1. Examen de FFA FFA puede mostrar claramente la forma del anillo capilar del área macular, la deformación de los vasos sanguíneos pequeños, el fenómeno de distorsión y la fluorescencia fuerte anormal del área de la lesión, protección fluorescente o fuga fluorescente irregular similar a una mancha.
En la etapa inicial de la membrana anterior macular idiopática, solo hay celofán o reflejo similar a la seda en el fondo, y no hay cambios causados por la tracción retiniana. En este momento, no hay un cambio anormal obvio en la angiografía de fluorescencia, y a veces se puede encontrar la fluorescencia del daño por RPE. .
Con el desarrollo de la enfermedad, se tira de la retina de la mácula y aparecen una serie de cambios fisiopatológicos. Las principales manifestaciones de la angiografía con fluoresceína son:
(1) Los pequeños vasos sanguíneos en el área macular son tirados por la membrana anterior macular, torcidos o enderezados, y el anillo del arco macular se vuelve más pequeño, deformado o desplazado. Según el grado de extracción del vaso sanguíneo, Maguire et al tendrán un macular idiopático La angiografía con fluoresceína del fondo de ojo se clasificó en 4 grados. Los vasos afectados se dividieron en 1 cuadrante, 2 cuadrantes, 3 cuadrantes y 4 cuadrantes. Los vasos retinianos rara vez eran anormales.
(2) En el desarrollo progresivo de la membrana anterior macular idiopática, la barrera vascular se daña debido al tirón de la membrana, se produce una fuga de colorante y, a veces, se observa tinción de la membrana.
(3) Hay una fuga en forma de estrella o pétalo en el edema cistoide de la mácula. Debido a que se tira del área macular, el edema cistoide de la mácula es más atípico y tiene una acumulación irregular de fluorescencia.
(4) Si la membrana anterior macular es más gruesa, puede mostrar diferentes grados de oscurecimiento de fluorescencia. En casos raros, la retina superficial local se acompaña de pequeñas placas hemorrágicas, que también aparecen como oscurecimiento fluorescente.
2.O Examen CT La tomografía de coherencia óptica es una nueva técnica de tomografía no invasiva y sin contacto desarrollada en la década de 1990. Se mide por reflexión de la luz. Su resolución axial es de hasta 10 m, lo que puede mostrar la parte posterior del ojo. La morfología microscópica es similar a la observación histopatológica. El examen OCT es muy intuitivo para la observación de la membrana anterior macular idiopática. La tasa exacta es más del 90%. Puede diagnosticar la membrana anterior macular transparente opaca y proporcionar el frente macular. Las características de la sección retiniana de la membrana y su parte profunda, el análisis de la ubicación, la forma, el grosor y la relación de la membrana anterior macular con el vítreo de la retina para determinar la presencia o ausencia de edema cistoide, de espesor total, agujero laminar o pseudo-macular, y presencia El área macular está poco separada.
El examen de OCT puede confirmar el diagnóstico de la membrana anterior macular, especialmente en las manifestaciones clínicas tempranas. OCT puede mostrar la membrana anterior macular cuando el examen de fondo solo muestra hialinización. En el examen de OCT, las manifestaciones principales son:
(1) Una banda de luz media-alta mejorada y ensanchada conectada a la capa interna de la mácula, a veces la membrana anterior y la superficie interna de la retina están muy adheridas y es difícil distinguir el límite, y a veces puede estar aglomerado en la cavidad vítrea.
(2) engrosamiento de la retina, si se acompaña de edema macular, se puede ver que la panza de la fóvea se vuelve superficial o desaparece.
(3) Si la membrana anterior macular está rodeada por la fóvea, se produce una contracción concéntrica y la fóvea tiene una forma empinada o estrecha, formando un agujero pseudo-macular.
(4) Si falta parcialmente la capa neuroepitelial, se forma un agujero macular lamelar. El espesor de la membrana anterior macular se puede medir cuantitativamente mediante un examen OCT. Wilkins et al. Miden la membrana anterior macular anterior de 169 ojos con un espesor promedio de (61 ± 28) m. .
3. Examen del campo visual Como método de examen psicofísico, los cambios tempranos de las enfermedades maculares se pueden reflejar con precisión midiendo el umbral macular. Con la perimetría automática, se puede realizar la fotosensibilidad regional correspondiente de acuerdo con la extensión de las lesiones maculares. El análisis de sensibilidad mostró que no había anormalidad en el campo visual en la membrana anterior macular idiopática temprana, y la mayoría de los cambios tardíos en el campo visual fueron diferentes grados de reducción de la sensibilidad a la luz (Fig. 5). Usando la sensibilidad de la sensibilidad a la luz y el umbral de luz, puede usarse para la macular idiopática El curso de la progresión de la enfermedad y el resultado quirúrgico se evaluaron para la función visual.
4. Examen electrofisiológico visual El examen electrofisiológico visual que se usa a menudo para determinar la función macular incluye un electroretinograma claro, luz roja escotópica y un electroretinograma rojo brillante, fotoelectroencefalograma de centelleo, electroretinograma macular local (macular local) El electrorretinograma, el electrorretinograma multifocal (mfERG), el potencial visual evocado, etc., el electrorretinograma multifocal tiene características objetivas, precisas, localizadas y cuantitativas, que pueden determinar con mayor precisión, sensibilidad y rapidez el polo posterior. La función visual de la retina en el rango de 23 °, la membrana anterior macular idiopática tiene poco efecto sobre la actividad eléctrica de la retina. El examen electrofisiológico visual temprano generalmente no tiene anormalidades obvias. El electroretinograma macular local avanzado y el electroretinograma multifocal pueden ser diferentes. Se cree que el grado de reducción de la amplitud está relacionado con la tracción de la membrana macular hacia el tejido retiniano, el cambio de orientación de las células cónicas y la disminución de la transparencia intersticial refractiva. Estos dos exámenes sirven como evaluación objetiva y comparativa de la función visual. Los indicadores sensibles son importantes para analizar la progresión de la enfermedad y los resultados quirúrgicos.
5. La composición de la membrana celular prerretiniana fibrótica está compuesta principalmente por componentes celulares y fibras de colágeno producidas por estas células.
(1) Componentes celulares: todos los estudios hasta la fecha han confirmado que los componentes celulares de la membrana anterior son de origen múltiple, la membrana retiniana simple, las células gliales son los componentes celulares más importantes y la membrana prerretiniana compuesta Los componentes celulares son mucho más complicados, incluidas las células gliales, las células epiteliales de pigmento y las células similares a fibroblastos, así como las células vítreas, las células inflamatorias y los macrófagos, etc., para identificar las células en la membrana en proliferación, incluso utilizando microscopía electrónica. También es muy difícil, por lo que a veces debe identificarse mediante inmunohistoquímica. Las principales características morfológicas de las células se describen brevemente a continuación:
1 células gliales: no solo es el componente principal de la membrana anterior simple, sino también uno de los componentes celulares más comunes en la membrana anterior compleja. Las células gliales incluyen dos clases, a saber, las células de Müller y las células gliales estrelladas. Ambos tipos de células son de gran tamaño: las células de Müller tienen un núcleo angular con cromatina nuclear densa, procesos polares, citoplasmáticos, microvellosidades y membrana basal, y abundantes filamentos intermedios citoplasmáticos (10 nm) en el citoplasma. Puede haber microfilamentos, además del retículo endoplásmico liso, glucógeno, ribosomas libres, mitocondrias y aparato de Golgi, las células gliales estrelladas tienen núcleo elíptico, procesos citoplasmáticos largos, alrededor de los vasos sanguíneos. La membrana base es visible, y los organelos principales y abundantes filamentos intermedios también son visibles en el citoplasma, pero el retículo endoplásmico liso es menor que las células de Müller.
2 Células epiteliales pigmentarias: es uno de los principales componentes celulares en la membrana prerretiniana compuesta, especialmente para el desprendimiento de retina regmatógeno, que se considera el componente celular más importante.
(2) Intersticial: la membrana intersticial de la membrana prerretiniana fibrilar contiene principalmente una gran cantidad de fibras de colágeno con un diámetro de 20 a 25 nm, que es aproximadamente 1 veces más gruesa que las fibras de colágeno vítreo normales (Fig. 8), por lo que se considera Las fibras de colágeno son producidas por las células en la membrana anterior, y las células epiteliales del pigmento retiniano, las células gliales y los fibroblastos también pueden sintetizar fibras de colágeno. Además, hay algunas proteínas en la sustancia intercelular, la más importante de las cuales es la fibronectina. Se ha demostrado que la tinción inmunohistoquímica es abundante en la membrana anterior. Desempeña un papel importante en la promoción de la migración celular, el reconocimiento celular, el contacto, la diseminación y la agregación. La fibronectina puede ser producida por las células en la membrana anterior de la retina. También se puede infiltrar directamente en el tejido de la membrana anterior mediante plasma debido a la destrucción de la barrera retiniana de la sangre.
6. Neovascularización En la membrana epirretiniana fibrótica vascular, además de una variedad de componentes celulares y fibras de colágeno, así como en la membrana anterior retiniana celulósica, hay muchos vasos sanguíneos nuevos (Fig. 9), en la composición celular. Las células gliales son las más comunes. Además, hay muchas células en forma de huso. Tiene un núcleo homogéneo, abundante citoplasma, tinción de eosina positiva y nueva distribución de vasos sanguíneos en la membrana anterior. Desde el disco óptico u otras partes de la retina, se puede observar que la membrana interna de la retina y la membrana vítrea posterior del nuevo vaso sanguíneo presentan una ruptura.La neovascularización a menudo se dilata, la pared del tubo es gruesa y el cuerpo vítreo circundante a menudo se concentra. A menudo hay adhesión a la retina, la retina cerca de la adhesión puede tener desprendimiento y cambios atróficos, hay más fibronectina en la célula intersticial, el tejido retiniano en sí también tiene cambios patológicos de la enfermedad retiniana primaria, tales como: diabetes Retinopatía, obstrucción venosa, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de la membrana macular idiopática.
El diagnóstico puede confirmarse en función de los cambios en el fondo y la angiografía del fondo.
