osteoartropatía de diálisis
Introducción
Introducción a la osteoartrosis de diálisis. La artropatía relacionada con la diálisis es una de las complicaciones importantes de los pacientes con diálisis crónica. Después de la introducción de la medicina clínica en la terapia de diálisis a principios de la década de 1960, las complicaciones del reumatismo se reconocieron rápidamente. En 1964, Caner y Decker informaron artritis aguda y periartritis, que luego se descubrió que estaban asociadas con la cristalización de apatita.Si la hiperfosfatemia se trata adecuadamente, su aparición se reduce. Alrededor de 1975, Assenat encontró depósitos de amiloide en el tejido del túnel carpiano de pacientes de diálisis a largo plazo. En 1985, Gejyo y otros confirmaron que el componente principal de este depósito de amiloide era la 2-microglobulina (2M), por lo que se llamaba amiloidosis por 2-microglobulina. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% - 0.005% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: amiloidosis por insuficiencia cardíaca
Patógeno
Causas de la osteoartrosis de diálisis
(1) Causas de la enfermedad
Las principales razones de la amiloidosis en pacientes en diálisis son:
1. Retención de 2-microglobulina La 2-microglobulina tiene un peso molecular de 11.800, que puede filtrarse por glomérulo y metabolizarse en los túbulos renales. Los pacientes de hemodiálisis a largo plazo se pierden debido a la función glomerular y tubular. La hemodiálisis solo puede eliminar sustancias con un peso molecular inferior a 500, por lo que el contenido sérico de 2-microglobulina de los pacientes aumenta aproximadamente 60 veces el de las personas normales. La agregación crónica de esta molécula es la causa principal de la osteoartrosis de diálisis.
2. La estructura de los cambios de 2-microglobulina y el grupo amino de las proteínas que actúan biológicamente son modificados por el producto final de glicosilación avanzada (AGE) por reacción de glicosilación no enzimática para formar uno nuevo. La toxina urémica, que promueve la amiloidosis relacionada con la diálisis, acelera la esclerosis vascular y el envejecimiento de los tejidos, y agrava las complicaciones de la diabetes (resistencia a la insulina, neuropatía, retinopatía, nefropatía, etc.) y participa en los procesos patológicos de ciertas enfermedades seniles. La proteína modificada por el producto final de glicación avanzada tiene actividad fisiopatológica, y se ha confirmado que el componente principal en el depósito amiloide de la osteoartrosis de diálisis es la microglobulina 2 modificada por el producto final de glicación avanzada. Estimulan la quimiotaxis de los macrófagos de monocitos humanos, estimulan la producción de las citocinas inflamatorias interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF-), y retrasan la apoptosis de los monocitos. Promover su diferenciación en macrófagos inflamatorios; inhibir la síntesis de colágeno de fibroblastos, aumentar la secreción de colagenasa; estimular la resorción ósea de osteoclastos e inducir inflamación alrededor del folículo amiloide , Juegan un papel importante en las lesiones óseas y destrucción de las articulaciones y de los huesos, beta azúcar] 2-microglobulina de los grupos más ácidas, polimerizan fácilmente en amiloide.
(dos) patogénesis
Biocompatibilidad de la membrana de diálisis La biocompatibilidad se refiere a la reacción de los materiales biológicos con los tejidos y órganos sanguíneos. En la hemodiálisis, debido a la falta de inercia de la superficie de la membrana, la hemodiálisis es un proceso iterativo. La menor respuesta de cada interacción entre las membranas sanguíneas conduce finalmente a importantes consecuencias clínicas.
Estas consecuencias incluyen:
1. La bioincompatibilidad puede conducir a la activación de la vía alternativa del complemento, produciendo C5a, C3a y C5b, activando así los macrófagos, produciendo y liberando citocinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno, interleucina-1 y mediada por leucocitos. La interleucina-6 y el TNF aumentan la tasa de recambio óseo, causando la destrucción de las proteínas de la matriz para causar cambios quísticos óseos.
2. La bioincompatibilidad hace que la función inmune del cuerpo sea baja, reacciones inflamatorias repetidas, formación de AGE-2m in situ, absorción de macrófagos del precursor amiloide 2-microglobulina y AGE-2-microglobulina, matriz La proteína se destruye simultáneamente para causar amiloidosis.Además, la endotoxina presente en el dializado es un inductor de la producción de citocinas, que promueve la liberación de citocinas (IL-1, IL-6, TNF) y destruye las proteínas de la matriz. Amiloidosis acelerada.
Prevención
Prevención de la osteoartrosis de diálisis
1. Aumentar el aclaramiento de 2-microglobulina mediante la tecnología de hemofiltración y filtración de hemodiafiltración de la membrana de diálisis de alto rendimiento (membrana de polifluoruro F60, F80, AN69), así como la diálisis peritoneal, pueden reducir y Retrasa el desarrollo de la amiloidosis 2-microglobulina.
2. Evite la liberación de 2-microglobulina. Utilice una membrana biocompatible para garantizar la pureza del dializado y elimine la endotoxina del dializado.
Complicación
Complicaciones de la osteoartrosis de diálisis Complicaciones insuficiencia cardíaca amiloidosis
1. La sinovitis crónica del tendón flexor del dedo puede causar la pérdida progresiva de la función del músculo extensor del dedo enfermo, acompañada de síntomas desencadenantes del dedo, inflamación articular, derrame articular y hemorragia recurrente en la cápsula articular, espondiloartropatía destructiva Principalmente involucrando las vértebras cervicales y, a menudo, daño óseo quístico múltiple, el daño óseo quístico que ocurre en la cabeza femoral o el acetábulo es probable que conduzca a fracturas patológicas.
2. La amiloidosis sistémica puede causar lesiones miocárdicas e insuficiencia cardíaca, hemorragia gastrointestinal, perforación, depósito de amiloide 2-microglobulina cutánea, etc., los factores de riesgo para la amiloidosis asociada con la 2-microglobulina incluyen:
(1) Edad: cuanto mayor es la diálisis, mayor es la incidencia de osteoartrosis de diálisis.
(2) Cuanto mayor es la duración de la insuficiencia renal crónica, mayor es la incidencia de osteoartrosis de diálisis.
(3) La composición y la pureza del dializado (como el contenido de aluminio, la endotoxina, etc.) se consideran factores importantes para reducir la amiloidosis.
(4) Membrana (material y tamaño de poro): la aplicación de membranas sintéticas y tratamientos de alto flujo tienen una menor incidencia de osteoartrosis de diálisis que las membranas activadas por complemento de bajo rendimiento (membranas similares al cobre).
Síntoma
Síntomas de diálisis osteoartrosis Síntomas comunes Hinchazón articular Dolor articular Calcificación Derrame articular Destrucción ósea Depósito de calcio Aparece depósito subcutáneo ... Engrosamiento sinovial
1. Amiloidosis relacionada con diálisis La amiloidosis relacionada con diálisis es una complicación incapacitante sistémica común de los pacientes de diálisis a largo plazo (hemodiálisis o diálisis peritoneal). La lesión invade principalmente los tejidos alrededor de las articulaciones y las articulaciones, lo que resulta en hueso y articulaciones. Lesiones residuales, la autopsia confirmó que la deposición amiloidea del tejido es a menudo más temprana que los síntomas clínicos y los hallazgos radiográficos de la enfermedad.
(1) Síndrome del túnel carpiano: la mayoría de las manifestaciones clínicas tempranas de la amiloidosis relacionada con la diálisis, causada principalmente por el depósito de amiloide 2-microglobulina en la vaina del canal carpiano, membrana sinovial, tendón flexor o flexión Ligamento muscular, lo que resulta en una cavidad del túnel carpiano relativamente estrecha, aumento de la presión interna del túnel carpiano, compresión del nervio mediano, manifestaciones clínicas de dolor, entumecimiento, sensación en las manos, atrofia y disfunción del músculo del pez, golpear el nervio mediano de la muñeca no solo puede causar Dolor local, y puede causar dolor y sensación en el área de distribución del nervio mediano lejos del sitio del francotirador (signo de Tinel positivo), lo que permite que la muñeca del paciente se flexione, y la mano opuesta puede causar la pérdida de la sensación del dedo índice, dedo medio y dedo anular (signo de Phalens) Positivo)
(2) Osteoartrosis: la osteoartrosis a menudo ocurre en pacientes con diálisis a largo plazo.El dolor articular es una manifestación clínica prominente, que afecta principalmente a las articulaciones del hombro, principalmente bilateral, exacerbada durante la diálisis, y la vaina del tendón y la membrana sinovial aumentan. El grosor puede conducir a una disminución de la movilidad articular, especialmente afectando la articulación del hombro, la articulación de la muñeca, la articulación del dedo, la sinovitis crónica del tendón flexor del dedo puede causar una pérdida progresiva de la función del músculo extensor de la lesión, acompañada de síntomas desencadenantes del dedo, las articulaciones también pueden ocurrir Hinchazón, derrame articular y hemorragia recurrente en la cápsula articular.
(3) Enfermedad destructiva de las articulaciones: la mayoría de los pacientes con diálisis a largo plazo, espondiloartropatía destructiva que afecta principalmente a las vértebras cervicales y a menudo múltiples, caracterizada por estrechamiento del espacio intervertebral, erosión de la lámina adyacente, destrucción ósea, no Formación de osteofitos, las lesiones pueden ser rápidamente progresivas, lesiones que involucran las articulaciones del proceso espinoso, lo que resulta en un avance severo de la columna vertebral y síntomas de compresión nerviosa, los cambios radiográficos aparecen antes, pero a menudo son clínicamente asintomáticos o solo un dolor leve Incluso puede causar complicaciones neurológicas graves.
(4) daño óseo quístico y fractura patológica: el daño óseo quístico es múltiples cambios osteolíticos subcondrales, el número y el tamaño aumentan con el tiempo, ocurren cerca de la articulación sinovial, más común en la articulación de la mano, la articulación de la muñeca, Las articulaciones del hombro, el húmero, el fémur, la cabeza femoral, la cadera, el pie y las vértebras cervicales (Fig. 1), las lesiones quísticas óseas que ocurren en la cabeza femoral o el acetábulo son propensas a fracturas patológicas.
(5) Amiloidosis sistémica: la amiloidosis de diálisis es una enfermedad sistémica que involucra depósitos amiloides de 2-microglobulina que involucran muchos tejidos como el corazón, hígado, bazo, pulmón, vasos sanguíneos, etc., que pueden causar lesiones miocárdicas y Insuficiencia cardíaca, sangrado gastrointestinal, perforación, deposición de amiloide 2-microglobulina de la piel, etc.
2. Artritis cristalina asociada La enfermedad de gota común en pacientes con insuficiencia renal que no se han sometido a diálisis es poco frecuente en pacientes en hemodiálisis porque la hemodiálisis puede eliminar eficazmente el ácido úrico del plasma, enfermedad por deposición de cristales del compuesto de dihidroxi pirofosfato de calcio. También es raro que la deposición de oxalato de calcio pueda causar deposición de calcio en el cartílago y las membranas sinoviales, calcificación alrededor de la piel y las articulaciones, el tendón flexor acumulativo puede producir flexión de los dedos e inflamación aguda o inflamación crónica, pero hay pocas células en el derrame articular, además, En pacientes con insuficiencia renal crónica, la deposición de oxalato ocurre cuando la hemodiálisis no elimina eficazmente el oxalato, y es más probable que ocurra cuando se ingieren excesivos precursores de oxalato como la vitamina C.
El fosfato de calcio es el componente principal de la cristalización de apatita, y también es el componente principal de la deposición de sustancias que contienen calcio alrededor de las articulaciones de los pacientes en diálisis. El tamaño del sedimento varía mucho. Pequeño puede ser la calcificación de las articulaciones, y las grandes masas de seudotumor pueden afectar. El movimiento articular, aunque la mayoría de estas calcificaciones articulares son asintomáticas, también puede causar artritis aguda (Figura 2), con el tratamiento completo de la hiperfosfatemia, la incidencia de enfermedad articular se reduce.
Examinar
Examen de la osteoartrosis de diálisis.
Examen de rutina de sangre, complemento C5a, C3a y C5b, es necesario el examen de 2-microglobulina.
1. Examen histológico (estándar de oro para el diagnóstico) El depósito de amiloide en el tejido articular fue positivo para la tinción con rojo permanganato de potasio-Congo, positivo para la tinción con anti-2-microglobulina, y se observó una alineación irregular al microscopio electrónico, diámetro 8 ~ 10 nm fibrillas amiloides, la biopsia ósea mostró lesiones quísticas que contienen amiloide 2-microglobulina.
2. La electromiografía a menudo indica daño neurogénico, consistente con neuropatía periférica, y la velocidad media de conducción nerviosa se ralentiza.
3. Examen de imagen
(1) Examen de rayos X óseo: la erosión ósea subcondral común es el daño óseo quístico, que es un valioso signo diagnóstico de amiloidosis por 2-microglobulina.Las tabletas de la Serie X muestran que el tamaño y el número de lesiones quísticas aumentan con el tiempo. El aumento, que afecta principalmente a las articulaciones de la cadera, la muñeca y el hombro, los quistes amiloides del cuello escafoides o femorales pueden tener fracturas espontáneas, las articulaciones cervicales son lesiones destructivas de las articulaciones, a menudo un proceso de erosión similar a un diente, la destrucción ósea es a menudo múltiple, y Es aproximadamente simétrico, pero la radiografía es difícil de encontrar.
(2) Examen de ultrasonido: examen de ultrasonido, saco y ligamento sinovial, engrosamiento de tejidos blandos de la articulación del hombro, fuerte eco de depósito de amiloide en la cápsula articular, especificidad diagnóstica 100%, sensibilidad 75% 79%.
(3) Examen de CT y MRI: es útil encontrar lesiones que no se muestran fácilmente en las radiografías comunes, como la destrucción ósea de la articulación del anillo occipital y la articulación del cuello, cambios quísticos de la tibia y el fémur, y translúcidos del arco posterior del cuerpo vertebral. El área se puede ver claramente bajo la TC. Las imágenes T1 y T2 de la resonancia magnética muestran que el disco intervertebral afectado tiene poca señal; es muy sensible al ligamento sinovial y al engrosamiento de los tejidos blandos, y proporciona un método cuantitativo confiable para determinar la extensión del daño óseo quístico.
(4) Fotografía intermitente:
1123 Centelleo I-SAP: SAP es un componente amiloide P sérico sintetizado por el hígado. Puede unirse de forma no covalente a todas las fibras amiloides. Se caracteriza por la incapacidad para distinguir la causa de la amiloidosis, falso positivo en el bazo y falso en la cadera y el hombro. Rendimiento negativo,
Gammagrafía con 2131I-2-microglobulina: la sensibilidad es superior al diagnóstico radiológico, pero no para pacientes con mejor función renal residual.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la osteoartrosis de diálisis.
De acuerdo con las manifestaciones clínicas, combinado con biopsia ósea para mostrar lesiones quísticas que contienen amiloide 2-microglobulina, se puede diagnosticar.
Diagnóstico diferencial
1. La frecuencia de artropatía séptica que ocurre en pacientes en diálisis es mucho mayor que la de las personas comunes, a menudo involucrando múltiples articulaciones, causadas principalmente por microorganismos poco comunes, especialmente en pacientes tratados con deferoxamina. El diagnóstico requiere la aspiración del derrame articular. El recuento de glóbulos blancos y el examen bacteriológico, el recuento bajo de células en el derrame de amiloide, el recuento alto de glóbulos blancos sugiere artritis inducida por apatita o artritis séptica, y también se necesita discitis infecciosa en la diálisis La enfermedad destructiva de la articulación espinal del paciente es diferenciada.
2. Osteopatía renal La osteopatía renal es una de las causas comunes de dolor en las articulaciones. El hiperparatiroidismo secundario severo puede causar dolor óseo, destrucción ósea y dolor en el punto de unión del tendón. Este último puede causar ruptura del tendón, aluminio. La sobrecarga causa neuralgia acral y se confunde fácilmente con la enfermedad de la articulación amiloide.
Las enfermedades reumáticas y la artritis reumatoide pueden ocurrir en pacientes con hemodiálisis, porque los pacientes con hemodiálisis y los pacientes con artritis reumatoide pueden desarrollar amiloidosis (del 20% al 60% de la artritis reumatoide también puede ocurrir amiloide Es difícil diagnosticar enfermedades reumáticas en pacientes en hemodiálisis al aumentar la tasa de VSG no específica.
