cáncer endometrial
Introducción
Introducción al cáncer de endometrio. El cáncer de endometrio (carcinoma de endometrio), también conocido como cáncer de endometrio, se refiere al cáncer que ocurre en el endometrio, la gran mayoría de los cuales son adenocarcinomas. Es uno de los tumores malignos más comunes en el tracto genital femenino. La edad de alta incidencia es de 58-61 años, representando el 7% del número total de cánceres femeninos, representando el 20-30% de los tumores malignos genitales femeninos. En los últimos años, la tasa de incidencia ha aumentado y el cuello uterino En comparación con el cáncer, se ha vuelto cercano o incluso excedido. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.03% Personas susceptibles: mujeres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: sangrado uterino disfuncional del tumor ovárico
Patógeno
Cáncer endometrial
Sangrado uterino disfuncional anovulatorio (20%):
Como hemorragia uterina funcional con disfunción anovulatoria o lútea, trastornos menstruales a largo plazo, de modo que el endometrio continúe siendo estimulado por el estrógeno, sin resistencia a la progesterona o deficiencia de progesterona, falta endometrial de cambios periódicos y a largo plazo En un estado proliferativo.
Infertilidad (12%):
La infertilidad, especialmente la infertilidad causada por la ovulación sin ovulación, aumenta significativamente el riesgo de cáncer de endometrio.En pacientes con cáncer de endometrio, alrededor del 15% al 20% de los pacientes tienen antecedentes de infertilidad, estos pacientes no ovulan o Menos ovulación, lo que resulta en la falta o deficiencia de progesterona, de modo que el endometrio es estimulado por el estrógeno continuamente, la placenta produce estrógeno y progesterona durante el embarazo, causando los cambios correspondientes en el embarazo del endometrio; lactancia, debido al hipotálamo y la hipófisis El papel de la función ovárica se encuentra temporalmente en un estado de inhibición, de modo que el endometrio está libre de estimulación de estrógenos, infertilidad, especialmente debido a la infertilidad causada por la anovulación, de modo que el endometrio se prolifera durante mucho tiempo.
Obesidad (16%):
La obesidad excesiva puede provocar cáncer de endometrio, y para las amigas, el exceso de grasa aumentará el almacenamiento de estrógenos y aumentará la conversión de androstenediona a estrona en plasma. Este aumento libre de estrona activa puede ser un carcinógeno del cáncer de endometrio o un factor promotor del cáncer.
Menopausia tardía (8%):
Según los informes, el riesgo de cáncer de endometrio en la edad menopáusica> 52 años es de 1.5 a 2.5 veces mayor que el de la menopausia antes de los 45 años. La menopausia tardía no ovula en los próximos años, pero prolonga el tiempo de acción del estrógeno. La menarquia tardía (menarquia tardía) es un efecto protector sobre el cáncer de endometrio, especialmente para las mujeres premenopáusicas, la menarquia puede reducir el riesgo de cáncer de endometrio en un 50%, y el retraso de la menarquia puede reducir la estimulación de la persistencia endometrial de estrógenos. Función.
Síndrome de ovario poliquístico (15%):
Alrededor del 19% al 25% de las pacientes con cáncer de endometrio menores de 40 años tienen síndrome de ovario poliquístico.Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen folículos ováricos largos pero no pueden madurar para lograr la ovulación, lo que hace que el útero La membrana está bajo estimulación continua de estrógenos, falta de regulación de la progesterona y desprendimiento endometrial periódico, lo que lleva a hiperplasia de la íntima. Los pacientes con síndrome de ovario poliquístico también tienen niveles más altos de andrógenos, que son aproximadamente 3 a 4 más altos que la persona promedio. Tiempos, y los andrógenos pueden convertirse en estrona, lo que lleva a hiperplasia intimal o enfermedad proliferativa, que puede ocurrir displasia o incluso cáncer de endometrio, niñas con síndrome de ovario poliquístico, la posibilidad de cáncer de endometrio es normal 4 veces de menstruación chicas de la misma edad.
Tumores ováricos (13%):
Los tumores de ovario que producen estrógenos, como los tumores de células de la granulosa y los tumores de células foliculares, aproximadamente el 25% de los tumores de células vesiculares puras con cáncer de endometrio.
Prevención
Prevención del cáncer de endometrio
La prevención del cáncer de endometrio se dirige principalmente a los factores de riesgo asociados con la enfermedad:
1. Lleve a cabo exámenes de publicidad contra el cáncer, fortalezca el conocimiento médico de la salud, eduque a las mujeres con sangrado de menopausia anormal, flujo vaginal, combinado con obesidad, presión arterial alta o diabetes, y esté atento, tratamiento médico oportuno y diagnóstico temprano.
2, el tratamiento del historial médico precanceroso, el crecimiento del endometrio es demasiado largo, especialmente en pacientes con displasia, debe tratarse activamente, seguir de cerca, poca eficacia, extirpación quirúrgica oportuna del útero, si el paciente tiene hijos, o Aquellos que no tienen esperanza de fertilidad o mayores pueden extraer directamente el útero sin un tratamiento conservador.
3, cuando hay enfermedades ginecológicas benignas, es mejor no usar radioterapia, para no inducir tumores.
4, el control estricto del uso de indicaciones de estrógenos, las mujeres menopáusicas que usan estrógenos para la terapia de reemplazo, deben usarse bajo la guía de un médico, mientras que la aplicación de progesterona para transformar regularmente el endometrio.
5, para las personas con factores de alto riesgo deben seguirse o controlarse de cerca: los pacientes con cáncer de endometrio deben seguirse de cerca después del tratamiento, para buscar la detección temprana de la recurrencia, aproximadamente del 75% al 95% de la recurrencia es dentro de 2 a 3 años después de la cirugía El seguimiento de rutina debe incluir antecedentes médicos detallados (incluyendo cualquier síntoma nuevo), examen pélvico, citología vaginal, radiografía de tórax, radiografía de suero CA125 y rutina de sangre, análisis de química sanguínea, etc., si es necesario, CT y MRI En general, cada 3 meses después de 2 a 3 años de seguimiento, 3 meses después de cada 3 meses, 5 años después de 1 año, el 95% de los casos de recurrencia se pueden examinar clínicamente, examen de citología vaginal Y el examen de suero CA125 encontrado.
Complicación
Complicaciones del cáncer de endometrio Complicaciones del tumor de ovario sangrado uterino disfuncional
A menudo combinado con síndrome de ovario poliquístico, hemorragia uterina funcional, fibromas uterinos y tumores de ovario que secretan estrógenos, etc., combinado con infección severa, abdomen agudo.
Síntoma
Síntomas de cáncer de endometrio Síntomas comunes Cambios en el ciclo menstrual dolor en el abdomen inferior flujo vaginal es negro volumen menstrual acuoso más sangrado vaginal dolor en el abdomen inferior lesiones proliferativas endometriales dolor lumbosacro empiema uterino caquexia
Síntoma
Muy temprano no hay síntomas obvios, sangrado vaginal, flujo vaginal, dolor, etc.
(1) sangrado vaginal: se manifiesta principalmente como sangrado vaginal después de la menopausia, la cantidad generalmente no es mucho, aún no se puede manifestar la menopausia como un aumento de la menstruación, la prolongación menstrual o los trastornos menstruales.
(2) secreción vaginal: la mayoría de las secreciones serosas o líquidas con sangre, combinadas con infección, hay pus y secreción con sangre, mal olor, debido a un flujo vaginal anormal, las pacientes representaron aproximadamente el 25%.
(3) dolor abdominal bajo y otros: si el cáncer afecta el cuello uterino interno, puede causar empiema uterino, dolor abdominal y dolor de esputo, la infiltración tardía del tejido circundante o el nervio de compresión puede causar dolor en el abdomen inferior y lumbosacro, tarde Hay síntomas como anemia, pérdida de peso y caquexia.
2. Señales
El examen ginecológico temprano del cáncer de endometrio se puede encontrar sin anormalidades, el útero puede agrandarse significativamente en la etapa tardía, puede haber ternura obvia cuando se combina con empiema uterino, prolapso de tejido canceroso ocasional en el canal cervical, fácil hemorragia y el tejido circundante del tumor infiltrando En ese momento, el útero está fijo o paralizado y los nódulos irregulares.
De acuerdo con los síntomas anteriores, y luego realizar un examen auxiliar, si se puede diagnosticar más cáncer de endometrio, por lo que las mujeres siempre deben prestar atención a sus cambios en la menstruación, prestar atención a los rasgos del flujo vaginal; una vez que aparezcan los síntomas, vaya al hospital temprano.
Examinar
Examen de cáncer de endometrio
Examen citológico
La tasa positiva de frotis cervicales, frotis vaginal posterior y frotis cervical para examen citológico para diagnosticar cáncer de endometrio no es alta, 50%, 65% y 75%, respectivamente, lo que resulta en estenosis cervical en mujeres de edad avanzada Las células exfoliadas del endometrio son más difíciles de excluir del cuello uterino y fáciles de disolver y degenerar.En los últimos años, ha habido nuevos avances en los métodos citológicos, como la irrigación endometrial, el raspado íntimo de malla de nylon y el método de frotis de succión de la cavidad uterina, etc. La tasa puede alcanzar el 90%, pero la operación es más complicada y lo positivo solo tiene el efecto de detección y examen, y no puede usarse como base para el diagnóstico, por lo tanto, el valor de aplicación del examen clínico es limitado.
2. Examen histopatológico.
La histopatología endometrial es la base para el diagnóstico de cáncer endometrial. También es la única forma de entender el tipo patológico y el grado de diferenciación celular. El uso de muestras de tejido es un tema importante que afecta la precisión del examen histopatológico. Se toman muestras endometriales de uso común: 1 biopsia endometrial; 2 raspado del canal cervical; 3 raspado segmentario, con el raspado segmentario como el método más común y valioso, después de la desinfección y la palatación, primero use la cureta cervical pequeña para raspar el canal cervical para tomar el tejido del canal cervical La sonda se usa para detectar la profundidad de la cavidad uterina. Finalmente, la cavidad uterina se raspa por completo. Todos los tejidos del canal cervical y la cavidad uterina deben repararse y luego enviarse a un examen histopatológico. La ventaja del diagnóstico segmentario es que se puede identificar el útero. El cáncer de endometrio y el adenocarcinoma ductal cervical también pueden determinar si el cáncer de endometrio afecta el canal cervical, asistir a la etapa clínica (I, II) y proporcionar una base para el desarrollo de planes de tratamiento, los médicos deben prestar atención a seguir estrictamente los procedimientos quirúrgicos, Evite las fugas y la mezcla en el canal cervical y el raspado de la cavidad uterina. Al ayudar a la estadificación, es difícil diagnosticar el cáncer de endometrio en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino. Obstetricia y ginecología El nivel y la experiencia del examen clínico afectarán en cierta medida la precisión del diagnóstico segmentario. Algunos estudiosos nacionales han informado que 69 casos de muestras de patología de diagnóstico segmentario de cáncer de endometrio se comparan con la patología de las muestras de histerectomía posoperatoria, y el diagnóstico de seno cervical es falso positivo. La tasa fue de 34.5%, la tasa de falsos negativos fue de 12.68% (tasa de error total fue de 47.2%). Para pacientes con lesiones obvias en la cavidad uterina, la biopsia uterina (succión) y el raspado del canal cervical fueron los más fáciles, y la clínica fue factible.
Examen de imagen
Histeroscopia
En la actualidad, la histeroscopia se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de lesiones endometriales. La histeroscopia de fibra óptica doméstica es la más utilizada. Alrededor del 20% de las pacientes con hemorragia vaginal posmenopáusica son cáncer de endometrio, que puede observarse directamente mediante histeroscopia. El canal cervical y la cavidad uterina, encontrar lesiones y tomar una biopsia con precisión puede mejorar la tasa de diagnóstico de biopsia, evitar el diagnóstico y el diagnóstico de rutina, y proporcionar información sobre la extensión de la lesión, si el canal cervical está involucrado o no, y ayudar en la estadificación clínica correcta antes de la cirugía. La histeroscopia debe inyectarse en el útero, que puede fluir hacia la cavidad pélvica a través de la trompa de Falopio, causando la propagación de las células cancerosas y afectando el pronóstico.
2. Cistoscopia, proctoscopia.
Es importante tener cualquier invasión tumoral, pero debe confirmarse mediante biopsia para confirmar el diagnóstico de vejiga o recto.
3. Linfangiografía
La metástasis linfática por tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) es la principal vía de diseminación del cáncer de endometrio. La literatura informa que la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos del cáncer de endometrio en estadio I es del 10,6% y la del estadio II es del 36,5%. El examen preoperatorio predice la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos, pero la operación es más complicada, la punción es difícil y es difícil de promover y aplicar clínicamente.Desde la aplicación de la nueva estadificación patológica quirúrgica FIG0 en 1989, el ganglio linfático se determina mediante un examen patológico quirúrgico, que puede determinar con precisión El pronóstico, el rango de la linfografía ha sido menor que antes. La tomografía computarizada, la resonancia magnética, etc. se utilizan principalmente para comprender la cavidad uterina, las lesiones cervicales, la profundidad de la invasión miometrial, el crecimiento de los ganglios linfáticos (2 cm o más), etc., debido a su alto costo, aún no rutinario Para su examen y uso, actualmente se considera que la IRM proporciona infiltración mesentérica del miometrio y la presencia o ausencia de metástasis de los ganglios linfáticos retroperitoneales, que pueden usarse para guiar el tratamiento (FIGO, 2003).
4. examen de ultrasonido tipo B
En los últimos años, la ecografía en modo B se ha desarrollado rápidamente, especialmente el examen de ultrasonido transvaginal (TVB), que se ha utilizado en el diagnóstico de lesiones endometriales. Puede comprender el tamaño del útero, la forma del útero, la presencia o ausencia de esputo en la cavidad uterina, el grosor del endometrio, la presencia o ausencia de infiltración y la profundidad de la capa muscular (Sahakian, 1991), para el diagnóstico clínico y el muestreo patológico (biopsia uterina o raspado de diagnóstico) Proporcione referencia, después del sangrado uterino en mujeres después del útero, de acuerdo con los resultados del examen de ultrasonido B transvaginal para elegir un diagnóstico adicional.
Según los estudiosos nacionales y extranjeros, el grosor promedio del endometrio atrófico en mujeres posmenopáusicas es de 3.4 mm ± 1.2 mm, y el cáncer de endometrio es de 18.2 mm ± 6.2 mm, y se considera que las pacientes con sangrado posmenopáusico se someten a un examen endoscópico por ultrasonido B transvaginal. Si el grosor es inferior a 5 mm, no se puede realizar un legrado diagnóstico. Si se usa el ultrasonido B para determinar el esputo pequeño local, se puede usar una biopsia histeroscópica. Si hay una gran cantidad de neoplasias en la cavidad uterina, el límite endometrial no está claro, está incompleto o es muscular. Para un adelgazamiento o deformación obvio, es apropiada una biopsia endometrial simple.
Una gran cantidad de estudios clínicos en los últimos 10 años han demostrado que la idea de que el cáncer de endometrio es simple y fácil de tratar es incorrecta. Si se compara con la estadificación, el cáncer de endometrio es tan difícil de tratar como el cáncer de ovario, y también se necesita un oncólogo ginecológico. El tratamiento riguroso y estandarizado, los grupos de alto riesgo como los pacientes con síndrome de Lynch II con histeroscopia o biopsia son útiles para el diagnóstico temprano, no existe un método de detección eficaz, Karlsson et al (1995) informaron de 1168 mujeres con tipo B transvaginal El examen de ultrasonido en comparación con los resultados del diagnóstico y la biopsia endometrial, el grosor endometrial con un grosor de 5 mm como umbral, su predicción vaginal es del 96%, el valor predictivo positivo del 87%, la sensibilidad del 100% y las ventajas de no invasivo, simple, tiene Ampliamente utilizado
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de cáncer de endometrio.
Pasos de diagnóstico de cáncer de endometrio
1. Preste atención a los factores relacionados con la patogénesis del cáncer de endometrio: colección de antecedentes de cáncer familiar, larga historia de hiperplasia endometrial, ovulación persistente en mujeres jóvenes (infertilidad y síndrome de ovario poliquístico), estroma ovárico Los tumores (carcinoma de células de la granulosa y tumor de células de la granulosa ovárica), estrógenos tópicos o terapia de reemplazo hormonal a largo plazo, y aquellos con aplicación a largo plazo de tamoxifeno después de la cirugía de cáncer de mama deben estar muy alertas a la presencia o ausencia de cáncer de endometrio. Verificación, debe recopilarse exhaustivamente para el historial médico, como diabetes, presión arterial alta y otros antecedentes médicos.
2. De acuerdo con el historial médico, el examen clínico, el examen patológico y varios resultados del examen auxiliar para determinar el diagnóstico y el estadio clínico.
3. De acuerdo con los resultados del examen patológico, combinado con otros exámenes auxiliares para hacer un diagnóstico preoperatorio de estadificación clínica (según el estándar FIGO), diagnóstico patológico de raspado de esputo cervical (diagnóstico).
Diagnóstico diferencial
Primero, sangrado posmenopáusico
En primer lugar, debemos estar atentos a si se trata de un tumor maligno, aunque la proporción de tumores malignos en el sangrado posmenopáusico ha disminuido considerablemente con el progreso de los tiempos, como Knitis informó que las enfermedades malignas en el sangrado vaginal posmenopáusico representaron el 60-80% en la década de 1940. ~ 40%, en la década de 1980, cayó a 6-7%, Su Yingkuan doméstico y otros informes, en la década de 1960, las enfermedades malignas representaban el 76.2%, el cáncer de endometrio representaba el 12.9% de las enfermedades malignas. A fines de la década de 1980, las enfermedades malignas representaban el 22.7%, mientras que la íntima El cáncer representó el 45.5% de los casos malignos, el cáncer de cuello uterino representó el 43.6%, Zheng Ying et al informaron que las enfermedades malignas representaron el 24.9% (la benignidad representó el 73.3%), ocupando el segundo lugar en sangrado posmenopáusico, desde los años de la menopausia, la menopausia durante 5 años 14 %, la menopausia de 5 a 15 años representó el 68.3%, se puede ver que en el progreso de los tumores malignos, el cáncer de endometrio tiene una tendencia creciente, Huang Hefeng informó incluso más que el cáncer de cuello uterino, el sangrado posmenopáusico y el cáncer no es necesariamente En proporción, la cantidad de sangrado puede ser pequeña, el número de sangrado no es mucho y la lesión por cáncer puede haber sido más obvia, por lo que se debe realizar un examen ginecológico con cuidado para determinar si hay anomalías en la vagina, el cuello uterino, el útero y los accesorios, ya que puede haber dos Por encima de la enfermedad Hay cambios simultáneos, como la presencia de vaginitis senil y cáncer de endometrio, por lo que no debe descuidar el examen adicional porque se ha encontrado una lesión. Además del examen citológico, el diagnóstico segmentario es un paso de examen indispensable porque El legrado diagnóstico de la tasa de diagnóstico de cáncer de endometrio de hasta el 95%, Cheng Weiya doméstico informó que 448 casos de hemorragia uterina posmenopáusica en los 10 años de diagnóstico del endometrio, incluido el cáncer de endometrio representaron el 11,4% (51 casos), Luo Qidong y otros informes Es del 8,7%, y la literatura informa que oscila entre el 1,7 y el 46,6%, generalmente por debajo del 15%.
Segundo, sangrado uterino disfuncional
Los trastornos menopáusicos a menudo ocurren en la menopausia, especialmente aquellos con sangrado uterino frecuente. Independientemente de si el tamaño del útero es normal o no, es necesario diagnosticar primero y curar la enfermedad. El cáncer de endometrio puede nacer en el período de crecimiento o incluso en la etapa temprana de fertilidad. Provincia de Shandong El hospital no ha sido una paciente con cáncer de endometrio, solo tiene 26 años, más de 3 años después de la menstruación, de acuerdo con el tratamiento funcional de sangrado uterino no es válido, el diagnóstico final confirmó el cáncer de endometrio, por lo que las mujeres jóvenes tienen un tratamiento de sangrado irregular uterino 2 ~ Aquellos que han sido ineficaces durante 3 meses también deben ser diagnosticados y diagnosticados.
Tercero, displasia endometrial
Más frecuente en mujeres en edad fértil, la hiperplasia endometrial atípica es severa en la morfología del tejido, a veces difícil de distinguir con adenocarcinoma bien diferenciado, generalmente hiperplasia atípica endometrial, patológicamente puede caracterizarse como focal, escamosa normal Epitelial, la diferenciación celular es mejor, o metaplasia epitelial escamosa, pigmentación, color de la flor de loto, sin infiltración necrótica, y el adenocarcinoma endometrial tiene grandes células de cáncer nuclear, cromatina aumentada, tinción profunda y pobre diferenciación celular. Más división mitótica, menos citoplasma, necrosis frecuente e infiltración, y diferenciación con adenocarcinoma endometrial temprano bien diferenciado:
1 la displasia a menudo tiene un epitelio de superficie completa, mientras que el adenocarcinoma no, por lo que si ve un epitelio de superficie más completo o aplanado puede descartar adenocarcinoma endometrial, además, el adenocarcinoma endometrial a menudo tiene sangrado necrótico;
2 la respuesta al tratamiento farmacológico es diferente, hiperplasia atípica, la dosis es pequeña, es decir, el efecto es lento y duradero, una vez que se suspende el fármaco, puede reaparecer rápidamente;
3 Edad: las personas más jóvenes consideran la displasia más, y los retadores consideran la posibilidad de adenocarcinoma endometrial.
Cuarto, osteoma uterino submucoso o pólipos endometriales
Más manifestaciones de menorragia o menstruación prolongada, o sangrado pueden estar acompañadas de secreción vaginal o secreciones sanguinolentas, las manifestaciones clínicas y el cáncer de endometrio son muy similares, pero a través de la cavidad uterina, legrado segmentario, angiografía lipiodol uterina o cavidad uterina. Un examen microscópico puede hacer un diagnóstico diferencial.
Quinto, cáncer cervical
Al igual que el cáncer de endometrio, también muestra sangrado vaginal irregular y aumento del drenaje. Por ejemplo, si el examen patológico es carcinoma de células escamosas, se considera que deriva del cuello uterino. Si es un adenocarcinoma, será difícil identificar su origen. Si puede encontrar glándulas mucosas, entonces el original Es más probable que sea causado por el tubo del cuello. Okudaira et al. Señalaron que la tasa de expresión positiva del antígeno carcinoembrionario (CEA) es alta en los tejidos invasivos de adenocarcinoma cervical. Por lo tanto, la inmunotinción CEA es útil para las glándulas cervicales. Identificación de cáncer y endometrio.
Seis, cáncer primario de trompa de Falopio
El drenaje vaginal, el sangrado vaginal y el dolor en la parte baja del abdomen, los frotis vaginales pueden encontrar células cancerosas y similares al cáncer endometrial, mientras que la biopsia endometrial del cáncer de trompa de Falopio es negativa, el esputo parametrial y el tumor, diferentes del cáncer endometrial, como Un paciente pequeño pero palpable puede ser diagnosticado por laparoscopia.
Siete, endometritis senil con empiema uterino
A menudo manifestado como flujo vaginal de pus, sangre o pus y flujo sanguinolento, el útero aumentó y se suavizó, mediante un examen B y luego tejido de cáncer uterino dilatado, solo tejido infiltrante inflamatorio, empiema uterino a menudo con cáncer de cuello uterino o útero El cáncer de endometrio coexiste y debe tenerse en cuenta al identificarlo.
Ocho, vaginitis senil
Se manifiesta principalmente como flujo vaginal sanguinolento, adelgazamiento visible de la mucosa vaginal, congestión o sangrado, aumento de las secreciones, etc., después de que se puede mejorar el tratamiento, si es necesario, se puede usar para el tratamiento antiinflamatorio antes del diagnóstico de legrado para excluir el cáncer de endometrio .
Nueve fibromas uterinos submucosos o pólipos endometriales
Hay menorragia o síntomas prolongados, ultrasonido factible en modo B, histeroscopia y diagnóstico segmentario del diagnóstico.
El sangrado vaginal posmenopáusico y perimenopáusico es el síntoma más común del cáncer de endometrio, por lo que el cáncer de endometrio debe diferenciarse de varias enfermedades que causan sangrado vaginal.El examen ginecológico debe excluir la vulva, la vagina, la hemorragia cervical y la infección causada por una lesión. El sangrado y el drenaje deben prestar atención al tamaño, la forma, la actividad, la textura suave y dura del útero, si hay algún cambio en la suavidad o dureza del cuello uterino y el tejido parametrial. Debe haber un examen cuidadoso e integral de los accesorios sin masas y engrosamiento.
