hemoptisis masiva
Introducción
Introducción a la hemoptisis grande Generalmente, la hemoptisis grande se refiere a un caso en el que la cantidad de hemoptisis excede los 100 ml, o la cantidad de hemoptisis excede los 600 ml en 24 horas. Se debe enfatizar que el juicio de la gravedad de los pacientes con hemoptisis no debe ser demasiado restrictivo en la cantidad de hemoptisis, sino que debe combinarse con el estado general del paciente, incluido el estado nutricional, el cutis, el pulso, la respiración, la presión arterial y si existe o no convulsión. Juez Para aquellos que tienen enfermedades crónicas o tos y fatiga viejas, incluso una pequeña cantidad de hemoptisis puede causar asfixia y muerte de los pacientes, por lo tanto, estos pacientes también deben ser tratados de acuerdo con el principio de la hemoptisis grande. Conocimiento basico Ratio de probabilidad: Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock hemorrágico, neumonía por aspiración, atelectasia
Patógeno
Causa de hemoptisis masiva
Causa de la enfermedad
Hay dos grupos de vasos sanguíneos en los pulmones, a saber, la circulación pulmonar y la circulación bronquial. La arteria pulmonar y sus ramas del cono de la arteria ventricular derecha son sistemas de baja presión, que proporcionan aproximadamente el 95% de suministro de sangre a los pulmones. La arteria bronquial es de la aorta y es un sistema de alta presión. Aproximadamente el 5% de la sangre se suministra a los pulmones, principalmente suministrando sangre a las vías respiratorias y a la estructura de soporte. Según las estadísticas, el 90% de la hemorragia en los pacientes con hemoptisis masiva proviene de la circulación bronquial, y solo aproximadamente el 10% de la hemorragia de la circulación pulmonar.
En la actualidad, existen casi 100 tipos de enfermedades que pueden causar hemoptisis y, según sus diferentes partes anatómicas, se pueden dividir en cuatro categorías, a saber:
1 tráquea, trastornos bronquiales;
2 enfermedad pulmonar;
3 enfermedad cardiovascular;
4 enfermedades sistémicas.
Según una serie completa reciente de series de cirugía interna, las causas comunes de la hemoptisis masiva en las causas comunes anteriores son:
Bronquiectasia (30%):
La bronquiectasia se caracteriza por una anormalidad anatómica irreversible del bronquio local debido a la inflamación crónica supurativa y la fibrosis del bronquio y el tejido pulmonar circundante, que destruye los músculos y los tejidos elásticos de la pared bronquial, lo que produce una deformación bronquial y una expansión persistente.
Cáncer de pulmón (30%):
El cáncer de pulmón ocurre en el epitelio de la mucosa bronquial, también conocido como carcinoma bronquial. En los últimos 50 años, se informó que la incidencia de cáncer de pulmón aumentó significativamente en muchos países. Entre los pacientes con cáncer masculino, el cáncer de pulmón ocupó el primer lugar, y la tasa de incidencia en las mujeres también aumentó rápidamente, lo que representa el segundo o tercer lugar de los tumores malignos comunes en las mujeres. La etiología del cáncer de pulmón aún no está del todo clara. Una gran cantidad de datos indica que fumar mucho a largo plazo es una causa importante de cáncer de pulmón.
Tuberculosis (30%):
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis que puede invadir muchos órganos y es más común en forma de tuberculosis pulmonar (tuberculosis pulmonar). Los pacientes excretados son una fuente importante de infección.
Patogenia
La hemoptisis grande es causada por la inflamación del bronquio y sus tejidos circundantes y la obstrucción bronquial, daño de la pared bronquial y expansión de la luz, deformación, a menudo acompañada de telangiectasia o expansión colateral de la arteria bronquial y pulmonar, formando una ruptura de aneurisma, Por lo tanto, se puede repetir una gran cantidad de hemoptisis.
Prevención
Prevención de hemoptisis grande
El espacio para pacientes con hemoptisis debe ser tranquilo, limpio, cómodo, aire fresco y soleado. Los pacientes con hemoptisis pequeña deben descansar en la cama. Una gran cantidad de hemoptisis debe descansar absolutamente en la cama, tomar la posición supina, la cabeza debe estar sesgada hacia un lado o la posición de mentira lateral, no solo mantener las vías respiratorias desbloqueadas, sino también evitar succionar inadvertidamente los coágulos de sangre en la tráquea o los pulmones y causar asfixia.
Complicación
Hemoptisis masiva Complicaciones, shock hemorrágico, neumonía por aspiración, atelectasia
Asfixia concurrente, shock hemorrágico, neumonía por aspiración, atelectasia, etc.
Síntoma
Síntomas de hemoptisis masiva Síntomas comunes hemoptisis con tos y hemoptisis con piel y sangrado de las mucosas hemoptisis con fiebre hemoptisis con ictericia hemoptisis con dolor en el pecho hemoptisis
La hemoptisis repetida puede durar varios años o décadas, desde una pequeña cantidad de estasis sanguínea hasta una gran cantidad de hemoptisis. La cantidad de hemoptisis a veces es inconsistente con la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes no tienen síntomas respiratorios como tos, tos, etc. Rendimiento principal
Examinar
Gran chequeo de hemoptisis
Examen hematológico
En el caso de inflamación, el número total de glóbulos blancos a menudo aumenta, y hay un desplazamiento nuclear hacia la izquierda. Si hay glóbulos blancos ingenuos, se debe considerar la posibilidad de leucemia. La eosinofilia a menudo indica la posibilidad de enfermedades parasitarias. Cuando hay una enfermedad hemorrágica, se debe determinar la coagulación de la sangre. Tiempo, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas, etc., si es necesario, examen de médula ósea.
2. Examen de esputo
Mediante frotis y cultivo de esputo, busque patógenos generales, tuberculosis, hongos, huevos de parásitos y células tumorales.
3. Examen de rayos X del tórax
La radiografía de tórax es de gran importancia para el diagnóstico de hemoptisis. Por lo tanto, debe usarse como un elemento de examen de rutina. Requiere proyecciones de múltiples posiciones. Si es necesario, se deben agregar la posición del arco anterior, el punto y los cortes de falla. Sombra, más sugestiva de bronquiectasias; nivel de líquido más común en absceso pulmonar; lesiones sustanciales más consideradas tumores pulmonares, vale la pena señalar que la sangre puede inhalarse a las vías respiratorias adyacentes cuando la lesión está sangrando masivamente, esta inhalación puede conducir al llenado alveolar, formación La neumonía por aspiración de sangre se confunde fácilmente con las lesiones pulmonares en la etapa inicial, pero la neumonía por aspiración de sangre a menudo se absorbe en 1 semana, por lo que la nueva imagen ayudará a identificar las dos.
4. TC de tórax
Es una prueba no invasiva, que es segura para pacientes con disfunción pulmonar, pero para pacientes con hemoptisis activa, debe realizarse después de detener la hemoptisis. En comparación con la radiografía de tórax común, se encuentra que se superpone con el corazón y los vasos hiliares. El examen de CT tiene sus ventajas únicas en términos de lesiones y pequeñas lesiones locales. En la evaluación de pacientes con bronquiectasias estables, la TC de tórax básicamente ha reemplazado a la broncografía. Un estudio extranjero informó que la CT es sensible a la bronquiectasia quística. La sexualidad es del 100%, la sensibilidad a la bronquiectasia columnar es del 94%; la especificidad es del 100%, afectada por factores de precio. Actualmente, para los pacientes con hemoptisis masiva, la TC de tórax todavía se usa solo como un examen de segunda línea.
5. Broncoscopia
Para el diagnóstico de hemoptisis masiva, o el mal tratamiento de la hemostasia por tratamiento médico conservador, actualmente se recomienda realizar una broncoscopia al inicio de la hemoptisis. La base es:
(1) La broncoscopia temprana puede determinar con mayor precisión la ubicación del sangrado.
(2) puede mejorar significativamente la tasa correcta de diagnóstico de hemoptisis.
(3) Proporcionar una base para la selección e implementación de métodos de tratamiento (como cirugía, embolización de la arteria bronquial, etc.).
(4) La hemostasia local se puede realizar directamente en el sitio de sangrado.
Los tipos de broncoscopia se pueden dividir en broncoscopia rígida y broncoscopia flexible (es decir, broncoscopia de fibra óptica). Por lo general, los cirujanos prefieren usar broncoscopios rígidos, mientras que los cirujanos pulmonares prefieren la broncoscopia de fibra óptica. En comparación, El broncoscopio de fibra óptica tiene las ventajas de una operación simple, no necesita anestesia general, área visible amplia y daños pequeños, por lo que ha sido ampliamente utilizado en la práctica clínica. Sin embargo, una vez que la cantidad de sangrado excede la capacidad de atracción del broncoscopio de fibra óptica, o los coágulos de sangre manchan y bloquean la fibra repetidamente En el caso de la broncoscopia, etc., el broncoscopio duro debe usarse para el examen, o la intubación traqueal debe administrarse para evitar la asfixia causada por un sangrado excesivo, y también es conveniente que el broncoscopio de fibra óptica atraiga la luz o la punta para que el coágulo de sangre bloquee. La retirada del lavado y el reingreso deben enfatizar que la broncoscopia durante la hemoptisis es peligrosa. Por lo tanto, se deben hacer los preparativos de rescate necesarios antes del examen, especialmente para el rescate de la asfixia. Al mismo tiempo, se debe prestar atención al suministro de oxígeno durante el examen. Y monitoreo de ECG, presión arterial, saturación de oxígeno, etc., para reducir la aparición de consecuencias adversas.
6. Broncografía
Con la amplia aplicación de la TC de tórax y la broncoscopia de fibra óptica, ahora es posible observar directamente las vías respiratorias con un diámetro de solo unos pocos milímetros. Además, la operación de la broncografía tiene el peligro potencial de causar hipoxia y broncoespasmo en los pacientes. Los pacientes con hemoptisis suelen ser difíciles de tolerar, por lo que el valor diagnóstico de los pacientes con hemoptisis reciente o activa es bastante limitado. Actualmente, la broncografía se utiliza principalmente para:
1 para confirmar la presencia de bronquiectasias localizadas (incluidos lóbulos pulmonares aislados);
2 Existe una gama más amplia de lesiones en pacientes con bronquiectasia localizada que están excluidos del tratamiento quirúrgico.
7. Angiografía
(1) Angiografía bronquial selectiva: en los últimos años, 1 grupo de datos mostró que 306 pacientes con hemoptisis, 280 pacientes (91.5%) de la arteria bronquial, 26 pacientes (solo 8.5%) de la arteria pulmonar y otro grupo Un estudio de 72 pacientes con hemoptisis masiva encontró que el sangrado fue solo del 8.4% de la arteria pulmonar. La hemorragia en pacientes con hemoptisis fue principalmente del sistema de la arteria bronquial. La angiografía bronquial selectiva no solo confirmó la ubicación exacta del sangrado, sino también Se encontró que la expansión anormal de la arteria bronquial, la distorsión, la formación de aneurismas y la presencia de la rama de circulación sistémica-circulación pulmonar proporcionan una base para la embolización de la arteria bronquial.
(2) Angiografía pulmonar: hemoptisis masiva refractaria causada por tuberculosis de la cavidad, absceso pulmonar y otras enfermedades; y se debe utilizar seudoaneurisma erosivo sospechoso, malformación de la arteria pulmonar, para la angiografía bronquial selectiva, más Angiografía pulmonar.
8. Escaneo de isótopos
Las exploraciones de ventilación / perfusión después del cese del sangrado ayudan a confirmar el diagnóstico de embolia pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico de hemoptisis grande
Diagnóstico
Generalmente, después de indagar sobre el historial médico y el examen físico y los diversos exámenes mencionados anteriormente, la causa de la hemoptisis masiva puede diagnosticarse correctamente. La hemoptisis es a menudo parte de la manifestación clínica de enfermedades sistémicas. El examen físico completo y detallado contribuirá al diagnóstico de la hemoptisis.
Diagnóstico diferencial
Para la hemoptisis repetida con tos crónica, la cantidad de esputo es mayor, y hay sombras en forma de anillo o rayadas en la radiografía de tórax o la formación de quistes, y se considera una mayor broncodilatación; mientras que los pacientes jóvenes, especialmente pacientes femeninos, tienen hemoptisis crónica recurrente sin Otros síntomas, más apoyo para el diagnóstico de adenoma bronquial; los pacientes varones mayores de 40 años con tabaquismo, acompañados de ronquera, tos, pérdida de peso, deben ser altamente sospechosos de cáncer primario de pulmón posible; antecedentes previos de tuberculosis con hemoptisis acompañada de fiebre baja , tos, pérdida de peso y otros síntomas, pueden ser más sugestivos de tuberculosis cavitaria; la hemoptisis con fiebre, el esputo con olor a tos sugiere la posibilidad de absceso pulmonar; debe haber antecedentes de traumatismo cerrado de tórax debe considerar la contusión pulmonar; para la hemoptisis con dolor torácico inflamatorio pleural agudo Se debe considerar la embolia pulmonar y otras lesiones que involucran la pleura; si se produce sangrado de la piel, las membranas mucosas o las encías, a menudo indica un trastorno de la coagulación.
Al comienzo de la hemoptisis, los sonidos respiratorios del lado afectado a menudo se debilitan, las voces ásperas o húmedas, los sonidos respiratorios normales del campo pulmonar son normales, el sangrado causado por enfermedades bronquiales, la cantidad general de sangrado es grande y el lado afectado a menudo escucha cada vez durante la auscultación. Una variedad de voces diferentes, los síntomas sistémicos no son graves, la aparición de sonidos de fricción pleural, que a menudo sugieren lesiones que involucran enfermedades pleurales, como infarto pulmonar, absceso pulmonar, etc., hipertensión pulmonar aumentada que sugiere hipertensión pulmonar primaria, estenosis mitral, repetida La embolia pulmonar crónica; circulatorio sistémico, tráfico venoso o soplos en el campo pulmonar, apoyan la telangiectasia hemorrágica hereditaria con malformaciones pulmonares; silbidos confinados al área bronquial más grande, más sugerencia Una enfermedad en la que el bronquio no está completamente bloqueado, como el cáncer de pulmón bronquial o el cuerpo extraño bronquial.
