septicemia
Introducción
Introducción a la sepsis. La septicemia se refiere a la infección sistémica aguda causada por el crecimiento y la reproducción de bacterias patógenas en la circulación sanguínea. Los síntomas clínicos son escalofríos, fiebre, erupción cutánea, dolor en las articulaciones y hepatoesplenomegalia. Algunos pacientes también pueden tener irritabilidad, extremidades frías y Púrpura, pulso fino, respiración rápida, presión arterial, etc. La tasa de mortalidad puede alcanzar el 30-50%, especialmente en ancianos, niños, personas con enfermedades crónicas o inmunodeprimidas, aquellos que no reciben tratamiento con prontitud y tienen complicaciones, y el pronóstico es aún peor. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock séptico, absceso hepático, ictericia
Patógeno
Causa de sepsis
Infección (35%):
Patógenos y patógenos sépticos comunes: todo tipo de bacterias con patogenicidad o patogenicidad condicional puede convertirse en el patógeno de la sepsis. Debido a las diferentes edades, los pacientes tienen diferentes enfermedades subyacentes, vías aferentes y grupos de edad. Los efectos de diferentes factores, las bacterias que causan sepsis también son diferentes. Antes de 1950, los patógenos de la sepsis eran principalmente estreptococos hemolíticos y neumococos, que representaban más del 50% del total, y los estafilococos (portugués de oro + portugués) representaban el 20%. Los bacilos gramnegativos representan aproximadamente el 12%. Con la amplia aplicación de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides e inmunosupresores, el espectro patógeno de la sepsis también ha cambiado. Debido a que los estreptococos hemolíticos y los neumococos son muy sensibles a la penicilina, como la sepsis El patógeno ahora es raro.
En general, se cree que los bacilos gramnegativos son dominantes después de la década de 1960, y que el estafilococo es susceptible a la resistencia a los medicamentos, por lo que sigue siendo uno de los principales patógenos de la sepsis. La proporción de sepsis por cocos Gram-positivos fue del 37% en 1984 y del 55% en 1986-1989. Los datos internos mostraron que los bacilos Gram-negativos eran principalmente sépticos, hasta 63% a 68%, y sepsis por Cocos-gram-positivos. La proporción aumentó, las bacterias anaerobias y la sepsis fúngica también aumentaron, las bacterias patógenas gramnegativas, además de E. coli, también son comunes Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Aerogen, Proteus, etc .; los hongos son Candida albicans Más común, Aspergillus y Cryptococcus también se pueden ver.
En los últimos años, las bacterias anaerobias representaron del 8% al 26% de los patógenos de la sepsis (más hospitales no pueden detectar bacterias anaerobias), principalmente Bacteroides fragilis y Streptococcus pneumoniae, y también pueden ser significativamente más bajas en la función de defensa del cuerpo. Se produce una sepsis bacteriana múltiple, es decir, se detectan dos o más bacterias patógenas en el mismo espécimen, o se cultivan múltiples bacterias patógenas de varias muestras de sangre o médula ósea dentro de las 72 horas. En general, la sepsis bacteriana múltiple representa aproximadamente el número total de sepsis. 10%
Toxinas bacterianas (25%):
Con respecto a las toxinas bacterianas, los cocos grampositivos pueden producir toxinas internas y externas, y estudios recientes han demostrado que:
1 La endotoxina estafilocócica TSST1 (toxina 1 del síndrome de shock tóxico) puede estimular a los monocitos del cuerpo a liberar IL-1 y TNF.
2 Si TSST-1 se une a la exotoxina estreptocócica (eritrotoxina) para formar un superantígeno, el antígeno puede adsorberse en la molécula de histocompatibilidad de tipo II para formar un complejo y luego unirse a la parte VB del receptor de antígeno de células T. Produce una gran cantidad de citocinas.
3 Muchas toxinas producen metabolitos del ácido araquidónico a través de las vías lipoxigenasa o ciclooxigenasa.
4 La toxina estafilocócica hace que las plaquetas liberen PF4, PF5, activa el sistema de coagulación endógeno e induce DIC.
5 Además de estimular al cuerpo para que produzca el mesón de inflamación mencionado anteriormente, puede dañar directamente las células endoteliales vasculares de los órganos, formando muchos microporos, provocando que se desborden algunos iones transmembrana (Ca2) y moléculas pequeñas, desequilibrio de iones y también puede causar disfunción orgánica. .
Sobre el papel de los componentes de la pared celular (15%):
El principal componente patogénico de la pared celular de las bacterias Gram-positivas es el ácido fosfo-pared del peptidoglicano, que puede activar selectivamente el sistema del complemento, liberar metabolitos del ácido araquidónico y producir citocinas.
1 En presencia de proteína A, el peptidoglucano de neumococos puede causar agregación plaquetaria e inducir DIC.
2 El precursor de peptidoglucano aislado de Streptococcus faecalis tratado con penicilina y el ácido lipoteico de Staphylococcus puede estimular la liberación de IL-1 y TNF por los monocitos. Los cambios patológicos de la sepsis pueden deberse al tipo de patógeno. La duración de la enfermedad y las enfermedades subyacentes varían. Los cambios de varios órganos y tejidos causados por toxinas patógenas tempranas son principalmente reacciones inflamatorias, con hinchazón turbia, necrosis focal y esteatosis. Cuando el sistema fagocítico monocítico prolifera activamente. El hígado y el bazo están inflamados y, a medida que el curso de la enfermedad se prolonga, las lesiones más persistentes, como edema, daño capilar y erupción cutánea, piel, pulmón, hígado, riñón y cerebro pueden aparecer pequeños edemas. Agua en la cavidad articular, meningitis purulenta, inflamación pleural, etc.
El patógeno puede pasar a través de la piel dañada, la membrana mucosa invade el cuerpo y también puede liberarse de las lesiones latentes, ingresar a la circulación sanguínea a través de los vasos o venas linfáticas y multiplicarse en ella. En este momento, el mecanismo de defensa del cuerpo está activado, en el anticuerpo y el complemento. Bajo el efecto acondicionador, el patógeno se elimina efectivamente por el sistema de macrófagos mononucleares, que se convierte en una bacteriemia transitoria. Si el paciente tiene malas condiciones (edad, condición básica, estado actual, función inmune, etc.), el número de patógenos es grande. Cuando la virulencia es fuerte, el proceso de reacción normal anterior no se desarrollará sin problemas y el cuerpo producirá un síndrome de reacción inflamatoria. Una serie de procesos de reacción en cadena puede conducir a la disfunción y falla de múltiples órganos en la clínica. ¿Pueden las bacterias ingresar al cuerpo humano? La formación del estado de infección y la circulación sanguínea invasiva pueden convertirse en sepsis, y el número de bacterias invasoras y / o su virulencia, la función de defensa humana y la respuesta inmune están estrechamente relacionadas con muchos factores.
Prevención
Prevención de septicemia
Para los pacientes de alto riesgo que son propensos a la sepsis, deben observar de cerca los cambios de la enfermedad. En caso de signos de sepsis o sospechar condiciones, deben buscar activamente un tratamiento decisivo. Para infecciones de la piel como el esputo y el esputo, se debe evitar el tratamiento de compresión y se deben infectar varios catéteres en el cuerpo. Deben retirarse a tiempo, los pacientes quemados y los pacientes con enfermedades de la sangre deben aislarse estrictamente cuando reciben quimioterapia o trasplante de médula ósea; las salas en pacientes con salas infecciosas que han vivido o han vivido con sepsis deben fortalecer las medidas de desinfección y aislamiento para prevenir Staphylococcus aureus resistente a los medicamentos, P. aeruginosa Propagación de bacterias y hongos.
Complicación
Complicaciones de la septicemia Complicaciones , shock séptico, absceso hepático, ictericia.
Staphylococcus aureus puede complicarse por shock séptico, riñón, absceso hepático, la sepsis por bacilos gramnegativos puede complicarse con insuficiencia cardíaca; ictericia, insuficiencia hepática; insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria y DIC, etc., pueden producir bacilo La anemia hemolítica severa y la insuficiencia renal también pueden complicarse por endocarditis y meningitis.
Síntoma
Síntomas de sepsis Síntomas comunes Relajación persistente, calor, frío, meningitis, extremidades inferiores, gangrena húmeda, ascitis, erupción cutánea, secreción purulenta, infección de piel y tejidos blandos, sepsis, fiebre
La septicemia en sí no tiene manifestaciones clínicas especiales. Las manifestaciones observadas en la sepsis también se pueden ver en otras infecciones agudas, como escalofríos recurrentes e incluso escalofríos. La hipertermia puede ser relajación o intermitente, con erupciones cutáneas. Dolor articular que involucra articulaciones grandes, hígado y bazo leves, cambios severos pueden ser causados por la conciencia, miocarditis, shock séptico, DIC, síndrome de dificultad respiratoria, etc., sepsis causada por varias bacterias patógenas y diferentes Características clínicas
1. Sepsis por Staphylococcus aureus: la lesión primaria a menudo es esputo de la piel o infección de la herida, algunos pacientes con poca resistencia corporal en la infección hospitalaria, las bacterias de la sangre son principalmente del tracto respiratorio, el inicio clínico es agudo y su erupción es un defecto , urticaria, erupción pustulosa y erupción cutánea similar a la escarlatina y otras formas, la aparición de defectos en la conjuntiva es de gran importancia, los síntomas articulares son más evidentes, a veces enrojecidos e hinchados, pero purulento es raro, puede ocurrir daño migratorio en aproximadamente 2/3 pacientes, Los más comunes son infiltración pulmonar múltiple, absceso y pleuresía, seguidos de meningitis purulenta, absceso renal, absceso hepático, endocarditis, osteomielitis y absceso subcutáneo, el shock séptico es menos común.
2. S. septicemia: más común en infecciones hospitalarias, cuando los pacientes reciben tratamiento antibiótico de amplio espectro, las bacterias forman fácilmente cepas resistentes (con cepas resistentes a la meticilina), el número de bacterias en el tracto respiratorio y los intestinos aumentó significativamente, Causa infecciones sistémicas, que también se observan comúnmente después del tratamiento intervencionista, como articulaciones artificiales, válvulas protésicas, marcapasos y diversos catéteres permanentes.
3. Septicemia por enterococos: el enterococo es una infección oportunista, generalmente parasitaria en los intestinos y el sistema urinario, su incidencia ha aumentado en los últimos 30 años, representando aproximadamente el 10% de la sepsis en infecciones hospitalarias en los Estados Unidos, en los Estados Unidos. También ha subido al cuarto lugar, siendo las manifestaciones clínicas de infecciones del tracto urinario y endocarditis las más comunes, así como meningitis, osteomielitis, neumonía, enteritis e infecciones de piel y tejidos blandos.
4. Sepsis por bacilos gramnegativos: diferentes agentes patógenos ingresan a la sangre a través de diferentes rutas, lo que puede causar manifestaciones complejas y diversificadas.A veces estas manifestaciones están ocultas por los síntomas y signos de la enfermedad primaria, y el estado de salud preexistente es pobre, la mayoría de los cuales están acompañados de influencia. La enfermedad primaria de la función de defensa del cuerpo pertenece al hospital con más infecciones, escalofríos, fiebre alta, sudoración y el tipo de calor de doble pico es más común. Ocasionalmente, es un tipo de calor de tres picos. Este fenómeno es causado por otros patógenos. Rara, digna de atención, Escherichia coli, Alcaligenes y otras septicemias también pueden aparecer como fiebre tifoidea, acompañadas de una pulsación relativa, un pequeño número de pacientes puede tener temperatura corporal no aumenta, erupción cutánea, dolor en las articulaciones y lesiones migratorias que Gram Hay menos septicemia positiva, pero las manifestaciones clínicas de Pseudomonas aeruginosa secundarias a tumores malignos son más peligrosas. La erupción puede estar presente y ser necrosante del corazón. Alrededor del 40% de los pacientes con bacilos gramnegativos pueden desarrollar shock séptico y tener poca proteína. Los pacientes con sangre tienen más probabilidades de presentarse, los casos graves pueden tener daño de múltiples órganos, manifestado como arritmia, insuficiencia cardíaca; ictericia, insuficiencia hepática; insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria Con DIC y demás.
5. Septicemia anaerobia: 80% a 90% de sus bacterias patógenas son Bacteroides fragilis, además de estreptococos anaerobios, cocos digestivos y Clostridium perfringens, etc., la ruta de invasión es en el tracto gastrointestinal y el aparato reproductor femenino. Principalmente, las hemorroides, las úlceras y las manifestaciones clínicas son similares a la septicemia aeróbica Las manifestaciones características son:
1 La incidencia de ictericia es tan alta como 10% a 40%, lo que puede estar relacionado con la endotoxina de Bacteroides que actúa directamente sobre la hemólisis inducida por toxinas del hígado y Clostridium perfringens;
2 secreciones de lesiones locales tienen un olor apestoso especial,
3 tromboflebitis séptica fácil de causar y cavidad torácica, pulmón, endocardio, cavidad abdominal, hígado, cerebro y huesos, etc., esto es más común en Bacteroides frágiles y sepsis por estreptococos anaerobios,
4 En la producción de sepsis por bacilo capsular, puede ocurrir anemia hemolítica severa e insuficiencia renal, y se forma gas en las lesiones migratorias locales. Las bacterias anaerobias a menudo junto con las bacterias aeróbicas causan sepsis bacteriana múltiple, y el pronóstico es peligroso.
6. Sepsis fúngica: generalmente ocurre en la etapa tardía de una enfermedad primaria grave, a menudo en pacientes con enfermedad hepática, enfermedad renal, diabetes, enfermedad de la sangre o tumores malignos o pacientes con quemaduras graves, cirugía cardíaca, trasplantes de órganos, tienen más Aplicación a largo plazo de antibióticos de amplio espectro, hormonas adrenocorticales y / o medicamentos antitumorales, por lo que casi todos los pacientes que padecen esta enfermedad tienen una función de defensa corporal baja, y la incidencia ha aumentado en los últimos años, las manifestaciones clínicas de sepsis por hongos El rendimiento es casi el mismo que el de otras sepsis, y la mayoría de ellas están acompañadas de infecciones bacterianas. Por lo tanto, los síntomas de la toxemia a menudo están ocultos por la infección bacteriana simultánea o la enfermedad primaria, y es difícil hacer un diagnóstico claro en una etapa temprana. Por lo tanto, cuando los pacientes mencionados anteriormente sufren la infección, Después de aplicar una cantidad suficiente de antibióticos adecuados, es necesario considerar la posibilidad de infecciones fúngicas.Para hacer sangre, orina, hisopos de garganta y cucarachas, también puede hacer un frotis directo para detectar bacterias fúngicas. Seda y esporas, si se obtiene el mismo resultado fúngico en muestras múltiples o múltiples, el patógeno puede ser claro y la lesión puede estar cansada. El corazón, los pulmones, el hígado, el bazo, el cerebro y otros órganos y tejidos, la formación de múltiples abscesos pequeños, también puede complicarse por endocarditis, meningitis, etc.
Examinar
Control de septicemia
Los análisis de sangre, especialmente los recuentos de glóbulos blancos y las pruebas de clasificación, pueden indicar el grado de infección bacteriana, pero la obtención de patógenos positivos es esencial para el diagnóstico y el tratamiento. Para mejorar la tasa positiva de cultivo de patógenos, es necesario prestar atención a las muestras a tiempo. Afortunadamente, antes de la administración de antibióticos; para repetir; para recolectar muestras (como sangre, orina, heces, médula ósea, esputo, secreciones, etc.) en varias partes; la cantidad de muestras a inspeccionar no debe ser demasiado pequeña (como muestras de sangre para inspección) El volumen de sangre debe ser al menos 1/10 del medio, es decir, de 5 a 10 ml) .En combinación con las características clínicas, se deben cultivar múltiples bacterias sospechosas al mismo tiempo (bacterias generales, bacterias anaerobias, bacterias tipo L, hongos, etc.) al mismo tiempo. Después del aislamiento del patógeno, se debe realizar la prueba de susceptibilidad. En el método específico de operación de laboratorio, se ha mejorado en los últimos años. Además del método de cultivo original, también se puede utilizar:
1 instrumento de cultivo de isótopos, espectrómetro de fase gaseosa, instrumento de cultivo Malthus y otros instrumentos especiales para hemocultivo, pueden indicar tempranamente si hay crecimiento bacteriano;
2 método de recolección de membrana microporosa en sangre, puede eliminar antibióticos en el suero y facilitar el crecimiento bacteriano;
El método de cultivo de sangre centrífugo de 3 lisis es propicio para la detección de levadura;
4 El método de amplificación génica (PCR) que utiliza la tecnología de biología molecular es más rápido, sensible y específico para detectar microorganismos patógenos.Ahora hay kits para detectar Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus y hongos. Para uso clínico;
Prueba de lisado de sangre de 5 (LLT), utilizada para detectar muestras de sangre, orina y pleural y ascitis como la endotoxina para confirmar si es una infección Gram-negativa;
6 detección de inmunofluorescencia y antígeno ELISA;
7 Detección de inmunoglobulina marcada con indio.
En el caso de sepsis por enterococos, los pulmones están infiltrados con sombras en la radiografía.
Diagnóstico
Diagnóstico de septicemia
Criterios diagnósticos
Base diagnóstica: debido a que la mayoría de los casos de sepsis son secundarios a varias infecciones y a la falta de manifestaciones clínicas específicas, es fácil causar un diagnóstico o diagnóstico erróneo. Para mejorar la tasa de diagnóstico temprano de sepsis, es necesario mejorar primero la vigilancia contra la sepsis y llevar a cabo casos sospechosos de inmediato. Examen correspondiente, por lo tanto, hay fiebre, recuento total de glóbulos blancos y elevación de neutrófilos, respiración reciente, tracto digestivo, infección o quemaduras del tracto urinario, antecedentes de funcionamiento del dispositivo y varias infecciones focales no han sido tratadas eficazmente con terapia antibacteriana El controlador debe ser altamente sospechoso de la posibilidad de sepsis. El hemocultivo positivo para bacterias es la base diagnóstica más confiable para la sepsis. Si el hemocultivo es negativo y el cultivo de médula ósea es positivo, el significado es el mismo que el hemocultivo positivo, otros como esputo, orina, derrame pleural, El cultivo de ascitis, secreciones purulentas, etc. tiene un significado de referencia para el diagnóstico definitivo. El LLT se puede utilizar para detectar la presencia o ausencia de endotoxina en muestras de sangre, orina, tórax y ascitis para confirmar si se trata de una infección Gram-negativa, según informes en el hogar y en el extranjero. Solo la mitad de los LLT en el plasma de pacientes con coccidios gramnegativos han demostrado ser positivos, es decir, positivos para apoyar el diagnóstico, No excluye el diagnóstico de, si hemocultivo negativo, se produce en el curso de la conjuntiva, mucosa oral, etc. petequial erupción cutánea, hepatoesplenomegalia, absceso migratorio o daño, el diagnóstico de sepsis se pueden establecer sustancialmente.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse de la fiebre tifoidea, tuberculosis miliar, subsepsia alérgica, reumatismo, lupus eritematoso, ciertas infecciones virales, brucelosis, linfoma, histiocitosis maligna.
