coma senil
Introducción
Introducción al coma senil El coma es un estado patológico en el que la función cerebral está altamente inhibida, la característica principal es la alteración severa de la conciencia y el paciente no responde a todos los estímulos dentro y fuera del cuerpo. Los trastornos de la conciencia y el coma representan aproximadamente el 3% de todos los casos de emergencia, especialmente en los ancianos, y deben ser tratados y rescatados activamente. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: parálisis cerebral, arritmia, insuficiencia respiratoria.
Patógeno
Causa del coma senil
(1) Causas de la enfermedad
Hay muchas razones para el coma. Además de la disfunción cerebral secundaria causada por enfermedades metabólicas y otras enfermedades extracraneales, las causas comunes de la neurología son las siguientes:
Lesiones cerebrales difusas
(1) Diversas infecciones específicas o no específicas del sistema nervioso central, tales como encefalitis, meningitis y similares.
(2) trauma craneoencefálico extenso.
(3) Hemorragia subaracnoidea.
(4) Envenenamiento por drogas.
2. Lesiones cerebrales focales
(1) Diversas lesiones intracraneales que ocupan espacio:
1 absceso cerebral, empiema subdural o derrame, meningitis, encefalitis.
2 traumatismos agudos, hematomas subdurales crónicos, hematomas epidurales, hematomas intracerebrales, contusión cerebral, edema cerebral.
3 diversos tumores o metástasis intracraneales; 4 hipertensión arterial hemorragia cerebral arteriosclerótica.
(2) Enfermedad cerebrovascular:
1 hemorragia cerebral.
2 infarto cerebral o embolia cerebral.
3 encefalopatía hipertensiva.
(3) Síndrome de presión intracraneal aumentada.
(4) estado epiléptico y similares.
(dos) patogénesis
El mantenimiento de la conciencia es un efecto funcional de la corteza cerebral, del tronco encefálico y del cerebro estrechamente relacionados entre sí. Cuando se daña el sistema de activación reticular superior por encima de la parte superior de la protuberancia, puede producirse una alteración de la conciencia. Puede haber tres mecanismos:
1. La estructura reticular sobre el extremo superior de la protuberancia está dañada, y es difícil liberar el impulso para mantener el estado de excitación de la corteza, causando así una alteración de la conciencia.
2. Se destruye la estructura reticular del cerebro medio, el circuito cortical talámico-cerebral, y se pierde el impulso ascendente para mantener la excitabilidad cortical.
3. La materia gris en la región posterior del hipotálamo y el mesencéfalo central está dañada, destruyendo el bucle formado entre las estructuras de la red excitada y causando alteración de la conciencia.
Además, los trastornos metabólicos del cuerpo, como la isquemia, la hipoxia, la síntesis de noradrenalina se reducen o detienen, de modo que la excitabilidad del tejido cerebral, especialmente el tejido cerebral del sistema inflamatorio ascendente, se reduce extremadamente, causando alteraciones de la conciencia. Varios tipos de acidosis, especialmente la acidosis metabólica (pH 7.O ~ 6.5), pueden detener la transmisión sináptica de muchos tejidos cerebrales, incluidas las estructuras agonistas, lo que resulta en la pérdida de asociación funcional entre las estructuras agonistas reticulares y la corteza cerebral. Por lo tanto, se produce una alteración de la conciencia y una persona grave cae en coma, que puede ser uno de los factores importantes que conducen al coma causado por uremia, diabetes u otros tipos de acidosis.
El tejido cerebral en sí tiene trastornos metabólicos (como suministro insuficiente de energía en el tejido cerebral durante la hipoglucemia) y el envenenamiento (como fósforo orgánico, anestésicos y sedantes) puede afectar o inhibir la función del sistema de activación reticular aguas arriba, causando alteraciones de la conciencia y coma en casos graves. .
En el caso del coma, se pueden asociar algunas disfunciones especiales, como la regulación del ritmo respiratorio y los trastornos de la función ventilatoria; el tamaño de la pupila y la capacidad de respuesta, y los cambios en el comportamiento motor, por lo que en la alteración de la conciencia, los cambios en las actividades funcionales del sistema nervioso central son ciertos La extensión puede reflejarse en el EEG.
Prevención
Prevención del coma senil
1. Fortalecer la atención para prevenir complicaciones.
2. La terapia de soporte vital, el lavado, el aseo, la limpieza de la piel, el cuidado de los ojos, la ropa fría y abrigada y el tratamiento del baño deben basarse en la situación, el manejo científico de acuerdo con la enfermedad.
Complicación
Complicaciones del coma senil Complicaciones, arritmia cerebral, insuficiencia respiratoria.
Las complicaciones comunes incluyen infección, aumento de la presión intracraneal e incluso parálisis cerebral, e hipoxia miocárdica, arritmia cardíaca, paro cardíaco e insuficiencia respiratoria.
Síntoma
Síntomas de coma senil, síntomas comunes , desmayos, coma, frío, sudor, debilidad, coma profundo, temblor senil, convulsiones, arritmia, aumento de la presión intracraneal, alteración de la conciencia.
1. Clasificación para determinar el alcance de la alteración de la conciencia En 1974, Teasdale y Jennelt desarrollaron la Escala de coma de Glasgow (GCS), que todavía está en uso.
El puntaje más alto es de 15 puntos, el puntaje más bajo es de 3 puntos, cuanto más alto es el puntaje, mejor es el estado de conciencia, la escala es simple y fácil de usar, más práctica, pero los ancianos responden lentamente, a menudo puntajes bajos.
2. Rendimiento y clasificación El coma es una alteración grave de la conciencia. Según su grado, generalmente se divide en 3 niveles, a saber, coma superficial, coma y coma profundo.
(1) Estado de coma ligero (o somnolencia): la conciencia del paciente no está clara y no hay una respuesta activa a los estímulos externos. Solo cuando se estimula el dolor, hay una reacción defensiva, a veces es ambiguo, no tiene sentido gritar, no Existe cualquier contenido de pensamiento, ojos cerrados como dormir todo el día, sin cambios en la reflexión, tos, deglución, estornudos, córnea y otros reflejos del tronco encefálico.
(2) coma: la conciencia seria no está clara, no hay respuesta a estímulos externos, la estimulación del dolor no puede causar una reacción defensiva, no hay contenido de pensamiento, no hay gritos, deglución y los reflejos de tos son lentos, los reflejos de esputo se debilitan y a menudo aparecen reflejos patológicos.
(3) Coma profundo: la alteración más grave de la conciencia, todos los reflejos, incluidos los reflejos del esputo y los reflejos del tronco encefálico, desaparecen, la tensión muscular es baja y, a veces, los reflejos patológicos desaparecen. Los pacientes individuales han acudido al cerebro o la corteza.
Además, hay 2 estados de coma especiales:
1 Mutismo inactivo (coma guiñado): para el tálamo, el hipotálamo, el tronco encefálico superior, la corteza cerebral o la lesión del cuerpo calloso, mientras que la preservación de la función oculomotora, la rotación del globo ocular del paciente de vez en cuando, la reflexión direccional del sonido y Existe el reflejo parpadeante de los estímulos visuales, pero la respuesta a los estímulos de dolor es muy lenta. Solo puede causar reflejos defensivos de las extremidades. No habla, no se mueve, no puede intercambiar ideas, tiene mucho tiempo para quedarse dormido, tiene problemas de sudoración y temperatura corporal, y tiene más orina. Para un estado vegetativo.
2 estado cortical: los ojos del paciente a menudo se ponen en cuclillas, las extremidades son tónicas corticales (dos articulaciones del codo de las extremidades superiores, flexión de muñeca y nudillos, extensión recta de dos extremidades inferiores, rotación interna, flexión bípeda), reflejo corneal, reflejo direccional a estimulación sonora Todavía existen reflejos de deglución, etc., las expresiones faciales y los reflejos evasivos de la sensación de dolor son normales, o incluso hipertiroidismo, y hay una reacción aleccionadora al sueño, que también es un estado vegetativo, causado por un daño extenso de la corteza cerebral bilateral o degeneración difusa de la materia blanca.
Examinar
Coma senil
Rutina de sangre
(1) Glóbulos blancos: se debe considerar un aumento de la inflamación, infección, deshidratación y otras condiciones de estrés; se debe sospechar la reducción de la enfermedad de la sangre o el hiperesplenismo.
(2) Hemoglobina: cualquier persona sospechosa de anemia, que tenga una hemorragia interna debe verificar este elemento.
(3) Recuento de plaquetas: la reducción debe considerar la posibilidad de enfermedades de la sangre.
(4) Otros: los sospechosos de envenenamiento por monóxido de carbono deben someterse a una prueba cualitativa de monóxido de carbono.
2. Rutina de orina
(1) Una gran cantidad de proteína urinaria, acompañada de cilindros rojos de glóbulos blancos, debe considerar la uremia.
(2) tribilis urinarias: bilirrubina urinaria (+), biliar urinaria> 1:20 (+), lo que sugiere daño hepático.
(3) detección de azúcar en la orina y cetonas para identificar diabetes o coma de hipoglucemia, con o sin cetosis o acidosis.
3. Rutina de heces
(1) Examen microscópico: se debe tomar diarrea o sospecha de disentería tóxica para microscopía de esputo, si es necesario, enema o examen del dedo anal, y se deben tomar muestras de heces.
(2) prueba de sangre oculta, sospecha de heces negras o hemorragia interna se puede utilizar para la prueba de sangre oculta en heces.
4. Examen de líquido cefalorraquídeo
El examen del líquido cefalorraquídeo debe realizarse para aquellos sospechosos de enfermedades del sistema nervioso central.
(1) El aumento de la presión indica un aumento en la presión intracraneal.
(2) el examen de rutina y bioquímico (proteína, azúcar, cloruro de sodio), líquido cefalorraquídeo sanguíneo macroscópico o microscópico, si puede excluir el traumatismo por punción, debe considerar la hemorragia intracraneal; el examen del líquido cefalorraquídeo es normal y la hemiplejia clínica, debe considerar la isquemia Enfermedad cerebrovascular; la presión del líquido cefalorraquídeo es alta y la bioquímica convencional es normal, puede ser encefalopatía tóxica o metabólica; leucocitosis en el líquido cefalorraquídeo, lo que sugiere una enfermedad infecciosa o inflamatoria; las células del líquido cefalorraquídeo son normales y la proteína está aumentada, puede ser un tumor intracraneal , enfermedad desmielinizante o polirradiculitis infecciosa.
(3) Otros exámenes: se debe considerar la manifestación del líquido cefalorraquídeo de la meningitis purulenta para el frotis de tinción de Gram para encontrar bacterias y cultivos y para determinar la sensibilidad al fármaco.Se sospecha que la meningitis tuberculosa se debe usar para la tinción o amplificación rápida con ácido de frotis de película. El método (PCR) para encontrar Mycobacterium tuberculosis, sospecha de meningitis fúngica, debe centrifugarse para teñir el frotis con tinta para encontrar hongos, además, el líquido cefalorraquídeo puede usarse para una variedad de pruebas inmunes como inmunoglobulina, reacción de sífilis y una variedad de exámenes de neurotransmisores. También se puede usar para el examen celular.
5. Otros controles selectivos
Los sospechosos de intoxicación por organofosforados deben controlar la actividad de la colinesterasa en sangre; el presunto coma diabético debe controlar el azúcar en la sangre, el nitrógeno de la urea, la unión del dióxido de carbono, el análisis de gases en sangre y el potasio, el sodio y el cloruro en la sangre; se debe sospechar uremia Verifique el nitrógeno de urea, la creatinina, la unión del dióxido de carbono y el potasio, el sodio, el calcio y el cloruro en la sangre; la sospecha de encefalopatía hepática debe ser amoníaco sanguíneo y función hepática; la sospecha de encefalopatía pulmonar debe verificar el análisis de gases en sangre y el pH; Las personas con enfermedad cardíaca deben tener ECG, ecocardiografía u oscilografía ECG.
6. Inspección de película de rayos X
Si el coma es sospechoso, tome una película de rayos X del cráneo para encontrar una fractura de cráneo, la película de rayos X del tórax puede encontrar sangre, neumotórax, inflamación pulmonar o tumor; la película de rayos X abdominal puede excluir el gas axilar u obstrucción intestinal.
7. Otro
Varias imágenes de angiografía (cerebro de gas, ventrículo, angiografía), ecografía en modo B y ecografía vascular Doppler, escaneo de radionúclidos, mapa de flujo sanguíneo cerebral, tomografía computarizada, resonancia magnética (MRI) y otros exámenes auxiliares pueden ayudar a comprender la lesión. Y la naturaleza, la ayuda del diagnóstico diferencial es mayor.
Diagnóstico
Diagnóstico de coma senil
Criterios diagnósticos
Historia
Debe solicitar a su familia, al personal que lo acompaña, etc., el historial médico y comprender las características para comprender la base de la enfermedad.
(1) Historial médico actual:
1 Incidencia: comprensión del inicio rápido de la enfermedad, complicaciones agudas causadas por enfermedades crónicas tales como enfermedad cerebrovascular aguda causada por arteriosclerosis hipertensiva, síndrome A-S causado por un nodo sinusal enfermo, cerebro causado por un tumor intracraneal Oye, también puedes ser un coma repentino causado por envenenamiento, envenenamiento, hipoglucemia, etc.
2 cambios en la afección: el aumento gradual del coma es más común en la encefalopatía metabólica o tóxica y las infecciones del sistema nervioso central, etc. Estos pacientes a menudo van acompañados de síntomas primarios antes del coma, los síntomas pueden ser leves y pesados, traumatismo craneal en coma, Después de despertarse y luego coma, considere la posibilidad de hematoma epidural.
3 síntomas acompañantes: Antes del coma, preste atención a si hay fiebre, dolor de cabeza, vómitos, hematemesis, hemoptisis, ictericia, edema, cambios en la presión arterial, orina anormal, convulsiones y el orden de estos síntomas y alteración de la conciencia.
(2) Historial anterior: al solicitar a los pacientes enfermedades crónicas como corazón, pulmón, hígado, riñón y otros órganos, con o sin diabetes, presión arterial alta y antecedentes de coma similares, deben saber si los pacientes usan medicamentos para dormir, sedantes o psicotrópicos durante la semana. Historia, así como el tiempo y la dosis de la medicación; la dosis y el tiempo de la inyección de insulina en pacientes diabéticos.
(3) Características ambientales y en el sitio:
1 temporada: se debe considerar la intoxicación por monóxido de carbono en invierno, el coma de choque causado por una infección pulmonar; en verano se debe pensar en insolación, intoxicación alimentaria, disentería tóxica, etc.
2 Por la mañana, el descubridor debe pensar en envenenamiento por monóxido de carbono, hipoglucemia y coma, y tomar veneno.
3 pacientes en coma encontrados en lugares públicos deben prestar atención a los accidentes cerebrovasculares, paro cardíaco, síndrome A-S, epilepsia, etc.
4 El objeto físico alrededor del paciente: recoja las tabletas, diclorvos o pesticidas sin terminar, y preste atención al olor del vómito.
5 condiciones previas al inicio: preste atención a los posibles incentivos para los cambios emocionales.
6 Si existe un trauma, especialmente el historial de trauma en la cabeza y la investigación del sitio donde puede ocurrir un trauma en la cabeza.
2. Examen físico
(1) La causa y el alcance del coma deben determinarse rápidamente.
(2) Signos vitales:
1 temperatura corporal: hay infección, la temperatura corporal aumenta cuando la inflamación, demasiado alta puede ser un golpe de calor, protuberancias, hemorragia ventricular, intoxicación por atropina, etc., demasiado baja que sugiere shock, tumor del tercer ventrículo, corteza suprarrenal, hipotiroidismo, hipoglucemia, etc. También puede ser una congelación o una sobredosis sedante.
2 pulsos: demasiado rápido puede ser insuficiencia cardíaca, shock, fiebre alta, infección o hipertiroidismo; la lentitud sugiere aumento de la presión intracraneal, síndrome A-S o intoxicación por drogas; debilidad débil o shock o hemorragia interna; Enfermedad del corazón.
3 Respiración: los cambios en el ritmo respiratorio sugieren diferentes daños en el plano del cerebro.
Se observa respiración profunda y rápida en la acidosis diabética, llamada respiración de Kussmaul, respiración regular superficial y rápida en estado de shock, además, la enfermedad cardiopulmonar o el envenenamiento con somníferos pueden causar insuficiencia respiratoria.
(3) Olor: el sabor alcohólico es alcoholismo agudo, el olor a ajo es envenenamiento por diclorvos, el sabor a manzana podrida es acidosis diabética, el olor a hígado es encefalopatía hepática y el olor a orina es uremia.
(4) mucosa de la piel: preste atención al color de la mucosa de la piel, se ve enrojecimiento en la inflamación y el alcoholismo, se puede ver pálido en la pérdida de sangre, colapso, shock, hipoglucemia, anemia; la tinción amarilla sugiere encefalopatía hepática o intoxicación por drogas, también es necesario prestar atención a otros hígados, Enfermedades biliares, pancreáticas y sanguíneas; se ven horquillas en el corazón, enfermedades pulmonares; el rojo cereza es envenenamiento por monóxido de carbono; el sudor frío es hipoglucemia, shock; la piel seca es coma diabético, deshidratación, hipertermia central, etc .; mucosa labial, mordida de lengua Los heridos sugieren epilepsia.
(5) Cabeza y cara: preste atención a la equimosis de la piel o al hematoma del cuero cabelludo en el área que cubre el cabello, la nariz, la secreción del conducto auditivo externo o el sangrado es común en la fractura de la base del cráneo, la disminución de la doble pupila sugiere pastillas para dormir o envenenamiento por organofosfato, la doble pupila dilatada en coma profundo, También se observa en la intoxicación por drogas atropina; las pupilas dobles no son iguales, pueden tener parálisis cerebral, edema ocular del fondo, por aumento de la presión intracraneal.
(6) Pecho: expansión cardíaca, soplo valvular, la frecuencia cardíaca es común en la insuficiencia cardíaca, la arritmia es común en la fibrilación auricular, aleteo auricular, síndrome A-S, etc., tórax, respuesta mejorada a la percusión, cianosis labial, pulmón La auscultación con voz, como el enfisema severo y la infección pulmonar, puede estar asociada con la encefalopatía pulmonar.
(7) Abdomen: la esplenomegalia hepática con ascitis suele ser encefalopatía hepática, la distensión abdominal y la sensibilidad pueden ser hemorragias internas o íleo paralítico.
(8) Miembros: se observa temblor muscular en la intoxicación por organofosforados. Ambas manos son encefalopatía tóxica o metabólica. El aporreo sugiere enfermedad cardíaca y pulmonar crónica. Hay líneas blancas horizontales en las uñas, que pueden ser anemia severa o intoxicación por metales pesados. Ambas extremidades inferiores pueden ser edema deprimido, que puede ser una enfermedad cardíaca, hepática o renal.
(9) Sistema nervioso: enfóquese en verificar los signos de irritación meníngea y los signos del tracto vertebral, incluida la rigidez del cuello, el signo de Kernig, el signo de Babinski, etc. Hemorragia en el subaracnoideo, la hemiplejia es más común en la enfermedad cerebrovascular o en los tumores intracraneales.
Diagnóstico diferencial
Si el paciente está en coma necesita ser diferenciado de un estado aparentemente comatoso.
1. El estado de depresión mental a menudo es causado por una estimulación mental intensa después de un trauma o ronquido. Se caracteriza por estar muerto, sin respuesta a estímulos, ojos cerrados, ojos abiertos y ver los globos oculares girar hacia arriba. El paciente no tiene signos anormales del sistema nervioso, a menudo Respiración excesiva, la psicoterapia puede ser efectiva.
2. Los pacientes con tensión y rigidez están en silencio, no se mueven, se niegan a comer, no orinan y no responden a estímulos fuertes. De hecho, pueden percibir las cosas circundantes sin trastorno de la conciencia, y el reflejo del tronco encefálico es normal. Es más común en la esquizofrenia. Histeria y psicosis reactiva.
3. El síndrome de atresia es principalmente la displasia ventral de la protuberancia. La oclusión de la arteria basal es más común. Además de algunos movimientos oculares, el paciente tiene cuadriplejia, no puede hablar ni tragar, carece de expresión, pero comprende el lenguaje y el movimiento. Está indicado por los ojos cerrados o el movimiento vertical de los ojos, lo que indica que la conciencia está clara.
