hipertensión portal
Introducción
Introducción a la hipertensión portal. La hipertensión portal es un grupo de síndromes causados por un aumento persistente de la presión portal. La gran mayoría de los pacientes son causados por cirrosis, y un pequeño número de pacientes son secundarios a la vena porta u obstrucción de la vena hepática y algunos factores inexplicables. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.1% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: sangrado gastrointestinal superior, varices esofágicas y ruptura de sangrado, úlcera gástrica, síndrome hepático y renal.
Patógeno
Causa de hipertensión portal
Base estructural para la formación de hipertensión portal:
(1) Aumento de la resistencia de la vena porta: teoría del flujo hacia atrás: en 1945, Whipple propuso por primera vez la teoría de que la hipertensión portal es un aumento en la resistencia de la vena porta y la obstrucción del flujo sanguíneo de la vena porta que causa la congestión pasiva del sistema portal, que es la formación de esta enfermedad. El mecanismo básico. Esto se debe a la estructura anatómica del sistema de la vena porta, y el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en cualquier parte de las vénulas viscerales de la cavidad abdominal y el corazón puede conducir a un aumento de la presión de la vena intestinal debajo del sitio de obstrucción. Los factores que aumentan la resistencia pueden ser fijados irreversibles, funcionales y reversibles. Los factores que influyen se dividen en resistencia venosa intrahepática y extrahepática de acuerdo con la parte anatómica de la aparición, que se describen a continuación:
1 trastornos microcirculatorios intrahepáticos: los cambios patológicos en el tejido hepático debido a la cirrosis hepática son la base de los trastornos circulatorios intrahepáticos. La microcirculación hepática se refiere a la vena porta del seno sinusoidal, incluida la vena porta hacia el espacio sinusoidal, la rama distal de la arteria hepática y la rama de la vena hepática que fluye fuera del seno. La sinusoide es una red capilar fina, ramificada y en forma de malla en el hígado. La pared sinusal está compuesta de células endoteliales, macrófagos hepáticos, células de almacenamiento de grasa, células de laguna y una pequeña cantidad de fibras reticulares y fibras nerviosas. De acuerdo con los diferentes sitios de disfunción hepática, se divide en tres tipos: tipo sinusal, tipo sinusal anterior y tipo sinusal posterior.El tipo sinusal pertenece al trastorno de microcirculación hepática. Las principales causas de los trastornos de la microcirculación hepática:
A. Reducción sinusoidal: La razón principal es la colagenación de la brecha de Disse, el aumento del volumen de hepatocitos y macrófagos, la acumulación de grasa en las células de almacenamiento de grasa, la proliferación de tejido fibroso, la infiltración de células sinusales extracelulares y la formación de trombosis sinusal. Debido a que la luz vascular sinusoidal es grande y no tiene una estructura resistente a la presión, cuando la presión interna y externa cambian, puede causar la expansión o contracción pasiva de la luz. En diversas enfermedades hepáticas, debido a la inflamación de las células hepáticas, la hiperplasia de los macrófagos, La hipertrofia, por un lado, oprime la pared del seno, de modo que el espacio sinusal se estrecha y se estrecha.Como la resistencia vascular es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio, la ligera estenosis del sinusoide puede aumentar significativamente la resistencia al flujo sanguíneo y agravar el hígado. Trastornos microcirculatorios. Por otro lado, debido al estrechamiento del espacio sinusoidal, se reducen los microporos en las células endoteliales y se reduce el número, lo que reduce la brecha del Disse, lo que afecta la absorción de nutrientes y la excreción de los propios hepatocitos, agravando aún más el daño de la función de los hepatocitos y formando un círculo vicioso. . En la enfermedad hepática alcohólica, las células hepáticas no solo están severamente engordadas, sino también el depósito de proteína amiloide en la brecha de Disse, lo que provoca la colagenación y el depósito de fibrina, que también puede dañar la arteria hepática y aumentar la resistencia al flujo sanguíneo. El aumento en el volumen de hepatocitos y la colagenización en la brecha de Disse es la causa principal de la reducción del espacio vascular intrahepático. La acumulación de células de almacenamiento de grasa intrahepáticas en pacientes con intoxicación crónica por vitamina A también puede reducir la sinusoide y aumentar la resistencia al flujo sanguíneo. La infiltración, la proliferación y la hematopoyesis extramedular causadas por diversas células tumorales también pueden aumentar los trastornos circulatorios sinusoidales. La trombosis sinusoidal causada por DIC puede bloquear la microcirculación intrahepática, que también es uno de los factores que afectan gravemente la hipertensión portal.
B. Vascularización capilar del seno hepático: esto se debe a la estructura única y compleja de la microcirculación intrahepática descrita anteriormente. El diámetro interno de la sinusoide es de solo 7-15 m. No hay membrana basal fuera del seno. La pared del seno está compuesta de células endoteliales, macrófagos hepáticos, células de almacenamiento de grasa, células de laguna y una pequeña cantidad de fibras reticulares y fibras nerviosas. Las células endoteliales tienen muchos microporos con un diámetro de aproximadamente 0.1 m. Solo el soluto y las partículas en la sangre pueden entrar en la brecha de Disse a través de estos microporos, y las células sanguíneas no pueden pasar. La sangre en el seno está en contacto directo con las células del parénquima hepático. La lesión de los hepatocitos, la inflamación, la respuesta inmune causada por varias razones conducen a una mayor síntesis de colágeno, hiperplasia del tejido fibroso, formación de membrana basal debajo de las células endoteliales y demicroporación de las células endoteliales, lo que conduce a la vascularización capilar del seno del hígado, lo que dificulta la sangre y el hígado. El contacto celular no solo afecta el intercambio de sustancias dentro y fuera de la célula, sino que también dificulta el paso de las células sanguíneas, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo y participa en la formación de hipertensión portal.
C. Redistribución del flujo sanguíneo intrahepático: debido a la inflamación crónica del hígado y otros daños crónicos, bajo los efectos a largo plazo de las citocinas y otros factores, la necrosis e hiperplasia de los hepatocitos se producen simultáneamente o secuencialmente, y el andamio reticular original se colapsa y colágeno La hiperplasia difusa del tejido fibroso conduce a cambios en la estructura del lóbulo hepático original y a la formación de pseudolobulillos. La morfología vascular intrahepática está ampliamente distorsionada, y la rama de comunicación directa entre la arteria hepática y la vena porta está abierta, formando vena porta-vena hepática, vena portal-vena portal, vena hepática-vena hepática y arteria hepática-vena porta, etc., la principal es la arteria hepática- Vena hepática y derivación vena porta-vena hepática. Además, debido a la obstrucción venosa de la vena porta debido a la hipertensión portal, combinada con la derivación portal natural, se reduce el flujo sanguíneo total del hígado, el cuerpo para mantener el flujo sanguíneo total del hígado sin cambios, y el aumento compensatorio de la arteria hepática, el flujo sanguíneo hepático total La proporción de sangre de la arteria hepática y de la vena porta cambia con el desarrollo de la lesión, la proporción de sangre de la vena porta es cada vez menor, y la proporción de sangre de la arteria hepática es cada vez mayor. El efecto de la redistribución del flujo sanguíneo intrahepático en la hipertensión portal es: a través de la anastomosis arteriovenosa, la presión de la arteria hepática puede transmitirse directamente a la vena porta, aumentar la presión portal; reducir el flujo sanguíneo intersticial sinusal, permitiendo así la perfusión sanguínea del hepatocito Cantidad insuficiente, aumenta el daño a los hepatocitos, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo en la brecha sinusal y agrava la hipertensión portal.
D. Factores posteriores del seno intrahepático: además de la trombosis venosa hepática o la embolia, el síndrome de Budd-Carl y otros factores de aumento de la resistencia venosa extrahepática causada por causas post-sinusales, en algunos pacientes con cirrosis, seno intrahepático Participó en la aparición de esta enfermedad, que se debe a esclerosis perivascular venosa, formación de nódulos regenerativos hepáticos, fibrosis, inflamación de hepatocitos, edema, etc. causada por una mayor resistencia u obstrucción del tracto de salida venosa hepática. También puede estar parcialmente involucrado en la patogénesis de la hipertensión portal.
2 trastorno circulatorio extrahepático de la vena porta: aumento de la resistencia al flujo sanguíneo causado por un aumento de los factores de resistencia del flujo sanguíneo portal además de los trastornos microcirculatorios intrahepáticos mencionados anteriormente son causados por la enfermedad de la vena porta extrahepática. Estas lesiones pueden ser la causa de la hipertensión portal, o pueden ser el resultado de la hipertensión portal, pero a su vez exacerban la hipertensión portal.
A. Vasoconstricción de la vena porta, engrosamiento de la pared vascular: Esto está determinado por las propiedades electrofisiológicas únicas de los vasos sanguíneos de la vena porta, que tienen actividad eléctrica espontánea, producen contracción rítmica y se ven afectados por factores como los nervios y los fluidos corporales. . Entre los factores neurológicos, el nervio simpático se controla principalmente, el nervio parasimpático es débil y el receptor adrenérgico se distribuye en las células musculares lisas de la pared de los vasos sanguíneos. La norepinefrina, la serotonina y la histamina pueden causar una fuerte contracción de la vena porta. El posible mecanismo es que varias enfermedades hepáticas causan alteraciones de la microcirculación intrahepática, el aumento inicial de la resistencia al flujo sanguíneo, la presión del sistema portal aumenta y el cuerpo regula la fuerza contráctil de la vena porta extrahepática a través de la regulación de los nervios, fluidos corporales y similares mencionados anteriormente. El flujo sanguíneo de la vena porta a través de la microcirculación intrahepática, lo que reduce la resistencia al flujo sanguíneo y aumenta la cantidad de sangre devuelta. Con el desarrollo adicional de la lesión, el sistema de la vena porta se contrae durante mucho tiempo, lo que finalmente conduce a la hipertrofia de la pared celular del músculo liso, el engrosamiento de la capa muscular, para mejorar la contractilidad, lo que finalmente conduce al engrosamiento de la pared de la vena porta, la hiperplasia del tejido fibroso, la disminución del cumplimiento vascular, a su vez Aumento de la presión portal y aumento de la hipertensión portal. Por lo tanto, ahora se cree que el sistema de almacenamiento de grasa miofibroblastos-fibroblastos juega un papel importante en la formación de fibrosis hepática.
B. Trombosis de la vena porta extrahepática: según Okuda et al, 698 casos de cirrosis ocurrieron en 4 pacientes con trombosis portal, la tasa de incidencia fue de solo 6 . Estos pacientes no tienen enfermedad primaria en el sistema portal extrahepático y se presume que son trombosis secundaria. La posible causa es el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en el sistema portal durante la cirrosis y el flujo sanguíneo venoso lento. El aumento de la presión portal puede agravarse después de la trombosis. Otras enfermedades como la inflamación umbilical neonatal, cirugía abdominal, infección, trauma, etc. pueden causar trombosis del sistema portal y aumentar la presión portal.
C. Establecimiento y apertura de la circulación colateral: la hipertensión de la vena porta a menudo tiene una amplia gama de establecimiento y apertura de la circulación colateral del cuerpo portal, como el plexo venoso esofágico, el plexo venoso umbilical, el plexo venoso rectal, el plexo venoso retroperitoneal. El mecanismo de la formación de circulación colateral de la vena porta y su influencia en la hemodinámica portal no se han entendido completamente durante mucho tiempo. Esto puede ser el resultado de la formación de hipertensión portal, que puede aliviar la presión de la vena porta. Es una respuesta compensatoria, pero al mismo tiempo, la derivación natural de estos portales extrahepáticos reduce el suministro de sangre al hígado por la vena porta. Una gran cantidad de sangre no pasa a través de los sinusoides hepáticos. Los hepatocitos se intercambian directamente en la circulación sistémica, por lo que los factores tróficos hepáticos en la sangre de la vena porta no pueden llegar a las células del hígado, lo que agrava el daño hepático y los dos son mutuamente causales, formando un círculo vicioso.
D. Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo venoso hepático: la insuficiencia cardíaca congestiva crónica, la miocardiopatía, la pericarditis constrictiva, el síndrome de Budd-Chiari, etc. pueden causar obstrucción del retorno venoso hepático, centro del lóbulo hepático con congestión, seno La brecha se dilata y congestiona, y el flujo sanguíneo se estanca. Debido a la congestión hepática a largo plazo, hipoxia, trastornos del metabolismo de los hepatocitos, fibrosis hepática, que causan hipertensión portal, pero también debido al aumento de la resistencia al flujo sanguíneo después del seno, aumento de la hipertensión portal.
(2) Aumento del flujo sanguíneo en la vena porta - teoría del flujo hacia adelante: en 1883, Banti describió por primera vez los síntomas de esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, etc., y consideró que la hipertensión portal se debió al aumento de la esplenomegalia y el retorno del bazo. El motivo Más tarde, en estudios clínicos, se descubrió gradualmente que la circulación mesentérica estaba en un estado dinámico de alta circulación durante la hipertensión portal crónica, que se caracterizó por el engrosamiento de la arteria esplénica y el temblor, el aumento de la saturación venosa de oxígeno en el bazo y el tiempo de circulación entre la arteria esplénica y la vena esplénica. Acortar, formar un bazo "activo" de alta potencia; el flujo sanguíneo de la arteria hepática aumentó en un 15%, la rama de tráfico del portal de la arteria intrahepática abierta; agrandamiento del corazón, aumento del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial diastólica, aumento de la presión del pulso, resistencia a la circulación periférica Disminución, que muestra un estado de alta potencia con alta resistencia sistémica alta y baja resistencia; al mismo tiempo, aumenta el flujo sanguíneo de la vena porta, como el engrosamiento y la congestión de la vena porta. En 1983, Witte et al. Propusieron la "teoría del flujo sanguíneo directo". La teoría sugiere que el factor iniciador de la hipertensión portal es un aumento en la resistencia vascular portal. Con la formación de circulación colateral portal, la presión portal disminuye y se alivia la hipertensión portal. La consiguiente circulación de alta dinámica del mesenterio aumenta el flujo sanguíneo portal, lo que determina la persistencia de la hipertensión portal. En los últimos años, los estudios en modelos animales de hipertensión portal han encontrado que el flujo sanguíneo de la vena porta se puede aumentar en más del 50%, el flujo sanguíneo del bazo puede alcanzar el 56% y el diámetro de la vena esplénica, la vena portal y la vena mesentérica superior se ensancha, lo que demuestra aún más que el flujo sanguíneo de la vena porta aumenta por la vena porta. Un factor importante en la formación de alta presión. El mecanismo exacto de la vasodilatación aún no se ha dilucidado completamente y puede estar asociado con un aumento de los vasodilatadores en la sangre circulante, una disminución relativa de los vasoconstrictores y una disminución de la capacidad de respuesta de los vasos sanguíneos a los vasoconstrictores endógenos. Los vasodilatadores se derivan principalmente del metabolismo visceral del hígado y, en la hipertensión portal, pueden derivar el hígado a través de la circulación colateral del portal, eliminando la degradación del hígado. La vasodilatación extensa puede conducir a una reducción en el volumen sanguíneo circulante efectivo, una estimulación estimulante refleja del sistema simpático, renina-angiotensina-aldosterona, mayor secreción de hormona antidiurética y retención de agua de sodio para mantener la hipertensión portal.
Tisdale es equivalente a una hipertensión portal encontrada en 1959 en pacientes con fístula arteriovenosa del bazo sin obstrucción de la vena porta interna y externa. Estos cambios hiperhemodinámicos rara vez se observan en pacientes con hipertensión portal que no presentan esplenomegalia significativa.La fístula arteriovenosa visceral causada por experimentos con animales no produce presión portal duradera. Es difícil demostrar el mecanismo único de una doctrina en la patogénesis de esta enfermedad. Hasta 1985, Benoit et al estudiaron los efectos relativos de las teorías "hacia adelante" y "hacia atrás" de la hipertensión portal en ratas con estenosis experimental de la vena porta sobre la formación de hipertensión portal, demostrando que en la formación de esta enfermedad, dos Todos los mecanismos funcionan. Se considera que el "mecanismo de retroceso" es el factor iniciador, que representa el 60%. En la etapa temprana de la hipertensión portal, solo aumenta la resistencia de la vena porta, y luego con la persistencia de la hipertensión portal, el aumento del flujo sanguíneo portal juega un papel importante, representando el 40%.
Factores neurológicos, humorales y metabólicos que influyen en la hipertensión portal:
El flujo sanguíneo normal del hígado y la vena porta se ve afectado por una serie de factores neurológicos, humorales y metabólicos, lo que hace que el hígado, la resistencia del sistema portal, la presión y el flujo sanguíneo sean relativamente estables, cirrosis causada por diversas enfermedades hepáticas, debido a la regulación de estos factores. Promover la formación de hipertensión portal.
(1) Factores neurológicos: en circunstancias normales, el flujo sanguíneo hepático está dominado por nervios simpáticos y parasimpáticos, el primero tiene un efecto más fuerte, mientras que el segundo tiene un efecto más débil, especialmente las venas porta, que están dominadas principalmente por los nervios simpáticos. En pacientes con cirrosis, los pacientes a menudo tienen disfunción autonómica, la función nerviosa parasimpática está menos afectada y solo juega un papel menor en el trastorno hemodinámico, y la función simpática puede desempeñar un papel importante. Los animales con hipertensión portal a menudo exhiben respuestas presoras anormales. La sensibilidad de los vasos sanguíneos a la noradrenalina disminuyó.En las ratas hipertensas porta, para lograr la misma resistencia vascular intestinal en animales de control normal, la concentración molar de noradrenalina aumentó considerablemente. Se expresa como ED50, que es la dosis de noradrenalina requerida cuando la resistencia vascular intestinal alcanza el 50% de la resistencia máxima. El experimento demostró que la DE50 (704.3nm ± 186.1nm) de noradrenalina en el grupo de hipertensión portal fue significativamente mayor que la del grupo control (271.4nm ± 48.1nm). Por lo tanto, la disfunción autónoma en pacientes con cirrosis, especialmente la disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos sistémicos a la noradrenalina, puede desempeñar un papel en el mantenimiento de la vasodilatación sistémica y el alto estado dinámico. Benoit et al. En el experimento con animales mostraron que el nervio vago no tenía un efecto significativo sobre la presión arterial, el flujo sanguíneo intestinal y la resistencia vascular, y que el nervio parasimpático solo desempeñaba un papel menor, y la función del nervio simpático puede desempeñar un papel importante.
(2) Factores de fluidos corporales: el daño hepático inevitablemente conducirá a insuficiencia de hepatocitos, trastornos metabólicos, especialmente la inactivación de sustancias vasoactivas, y puede ingresar directamente a la circulación sistémica a través de vasos sanguíneos anormalmente anastomosados, causando trastorno hemodinámico. Los experimentos con animales han demostrado que el efecto inmediato de la estenosis de la vena porta es la presión portal y la hiperemia visceral.
Este aumento en la presión portal puede conducir a la circulación hiperdinámica visceral debido al aumento de los niveles de vasodilatadores en la circulación sanguínea y la sensibilidad reducida del lecho vascular visceral a los vasoconstrictores endógenos. Una gran cantidad de datos experimentales y clínicos muestran que las diferentes anomalías metabólicas del transmisor causadas por diferentes causas de daño hepático pueden afectar la hemodinámica de la vena porta y aumentar la presión de la vena porta. Actualmente participa en la formación de hipertensión portal al aumentar el flujo sanguíneo portal, como noradrenalina, óxido nítrico, endotelina, glucagón, prostaciclina, bradiquinina, péptido intestinal vasoactivo, serotonina , la adenosina, el ácido biliar, la gastrina, la acetilcolina y la aldosterona pueden afectar la microcirculación hepática, por lo que la presión portal aumenta en diversos grados. Los experimentos con animales con perfusión cruzada de sangre animal normal no tienen efecto sobre el flujo sanguíneo intestinal y la presión. La perfusión cruzada de sangre del animal con hipertensión portal puede aumentar significativamente el flujo sanguíneo intestinal del perfundido y reducir la resistencia vascular. Los resultados sugieren que los factores humorales pueden ser el factor principal para mantener la persistencia de la hipertensión portal. Actualmente se cree que los factores humorales implicados en la formación de hipertensión portal al aumentar el Qpv son principalmente glucagón y prostaciclina, seguidos por péptido intestinal vasoactivo y gastrina, y la histamina también puede desempeñar un papel.
1 Glucagón: muchos estudios han encontrado que los pacientes con cirrosis no solo están asociados con la glucagonemia, sino también con el grado de cirrosis. La secreción de glucagón se ve afectada principalmente por la actividad nerviosa simpática, el metabolismo de glucosa y aminoácidos. En pacientes con cirrosis, la tasa de depuración metabólica del glucagón se encuentra principalmente en el rango normal, pero existe una hiperactividad simpática significativa y trastornos del metabolismo de la glucosa y los aminoácidos. Además, la sensibilidad del hígado enfermo al glucagón disminuye, y el mecanismo de retroalimentación negativa se desregula, lo que resulta en una mayor secreción de glucagón. Esta puede ser la principal causa de glucagonemia en pacientes con cirrosis. El glucagón casi reduce la resistencia de los vasos sanguíneos y aumenta el flujo sanguíneo a los vasos sanguíneos fuera de la vena porta. La infusión intraarterial de glucagón puede aumentar significativamente el flujo sanguíneo hepático e intestinal y reducir su resistencia. El glucagón también inhibe la respuesta de la arteria hepática a la estimulación del nervio hepático, reduce la sensibilidad vascular sistémica a la noradrenalina; antagoniza la norepinefrina, la angiotensina, la vasopresina y la serotonina en la arteria hepática La contracción puede relajar selectivamente los capilares anteriores de los capilares y reducir la resistencia vascular; sin embargo, la perfusión de glucagón en la vena porta puede aumentar Rpv y Ppv, lo que indica que hay una contracción de la vena porta, lo que aumenta la presión de la vena porta y expande el hígado y el estómago. Los vasos sanguíneos intestinales son una de las razones importantes para la formación de un estado de alta dinámica e hipertensión portal en la cirrosis. Algunos autores han encontrado que aunque hay glucagonemia, no existe correlación con la circulación de alta potencia. En estudios de perfusión de glucagón en pacientes con cirrosis, solo se ha demostrado que el glucagón aumenta selectivamente el flujo sanguíneo visceral en pacientes con función hepática, y no tiene ningún efecto en pacientes con grado B o C. Por lo tanto, el papel y el papel del glucagón en la formación y persistencia de la hipertensión portal queda por estudiar.
2 prostaciclina: Obiterti et al. En la estenosis de la vena porta y la cirrosis hepática causada por dos modelos animales de hipertensión portal, se encontró que los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca fueron consistentes después de la inyección de prostaciclina, lo que causó un aumento de la frecuencia cardíaca y una caída de la presión arterial, pero en primer plano La ciclina solo puede aumentar significativamente el índice cardíaco y reducir la resistencia vascular sistémica en ratones con estenosis portal, no tiene efecto en ratas cirróticas y el efecto en ratas con estenosis portal es de corta duración. Se puede ver que la prostaciclina tiene diferentes efectos sobre la hemodinámica en ratas con hipertensión portal y ratones normales, y juega un papel importante en los cambios en la circulación sanguínea de la hipertensión portal. Hamilton et al también encontraron que la actividad de PGI2 en la pared de la vena porta continuó aumentando después de la ligadura parcial de la vena porta, y se correlacionó significativamente de manera positiva con Ppv (r = 0,76, P <0,01). Wernze et al confirmaron además que los niveles plasmáticos de PGI2 en pacientes con cirrosis estaban en orden de vena porta, vena hepática y arteria hepática, y la vena porta era 35 veces más alta que la arteria hepática. El principio del aumento de la producción de PGI2 durante la hipertensión portal cirrótica tampoco está claro. Los estudios han demostrado que la producción de PCI4 aumenta en la lesión hepática CCI4; la endotoxemia puede promover la utilización de ácido araquidónico por las células de Kupffer hepáticas y promover la producción de prostaglandinas. El estrógeno puede promover el músculo liso vascular y aumentar significativamente la síntesis de PGI2 (especialmente las células del músculo endometrial); además, la producción de PGI2 también está estrechamente relacionada con el nivel de angiotensina II en la sangre. El último puede promover significativamente al primero, mientras que en la cirrosis, los pacientes a menudo tienen aumentos significativos en el daño a los hepatocitos, endotoxemia, niveles de estrógenos y angiotensina II. Estas son razones importantes para el aumento de la producción de PGI2 en el portal y el hígado. PGI2 es uno de los reguladores de la hipertensión portal y la reactividad vascular visceral en animales normales. En la hipertensión portal cirrótica, PGI2 aumenta el flujo sanguíneo y reduce la resistencia vascular al reducir la respuesta de los vasos sanguíneos viscerales a la noradrenalina. Cabe señalar especialmente que existe una serie de ácido araquidónico en la hipertensión portal cirrótica, especialmente la anormalidad de los metabolitos de la ciclooxigenasa. Además de PGI2, PGE2, PGFla y TXA2 también tienen cambios significativos. PGI2 puede aumentar significativamente el flujo sanguíneo hepático y aumentar Ppv en animales de experimentación. También se ha encontrado que TXA2 se asocia positivamente con HVPG en pacientes con hipertensión portal.
3 Péptido intestinal vasoactivo (VIP): VIP es un vasodilatador que juega un papel importante en el sistema cardiovascular, respiratorio, digestivo y nervioso central, y puede relajar los vasos sanguíneos en el hígado y el tracto gastrointestinal. Existe un receptor VIP de alta afinidad en la membrana de las células hepáticas. El nivel VIP de plasma aumenta significativamente en la cirrosis, y el contenido VIP en el tejido gastrointestinal de ratas con cirrosis es significativamente mayor que el del grupo de control. Puede ser una de las razones importantes para la formación del estado de alta potencia y la hipertensión portal en la cirrosis. El posible mecanismo de elevación de la VIP en la cirrosis es: la función hepática está alterada, la capacidad de inactivación hepática de la VIP está disminuida; la derivación del cuerpo portal, la apertura arteriovenosa de cortocircuito hace que la sangre no sea degradada por el hígado.
4 gastrina: pacientes con cirrosis a menudo acompañados de alta gastrinemia. El aumento de la gastrina puede estar asociado con trastornos de la excreción renal. Algunas personas encontraron que la cirrosis con síndrome hepatorrenal, la descarga de gastrina en orina de 24 horas del paciente fue significativamente menor que aquellos sin síndrome hepatorrenal, la gastrina sérica fue mayor que sin En pacientes con cirrosis hepática con síndrome hepatorrenal; además, la reducción de la inactivación de gastrina en el hígado también puede ser una causa importante de aumento de gastrina, ya que más del 90% de la gastrina se inactiva del hígado. La gastrina también es un vasodilatador. La infusión intraarterial puede producir vasodilatación hepática dependiente de la dosis, reducir la resistencia vascular y aumentar el flujo sanguíneo. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que no existe una correlación significativa entre la concentración sérica de gastrina y la hemodinámica portal en pacientes con cirrosis.
5 Óxido nítrico (NO): el NO se considera un factor circulatorio visceral de alta dinámica en la hipertensión portal. Es producido por la L-arginina a través de la óxido nítrico sintasa (NOS). La NOS tiene dos formas. La NOS estructural existe en las células endoteliales y las neuronas, mientras que la NOS inducible está presente en una variedad de células. La cantidad de NO producida por la NOS inducible es relativamente alta y su acción no está regulada por los iones de calcio, pero el proceso de síntesis está regulado por las enzimas. El efecto del nivel de NOS estructural está regulado por la concentración intracelular de iones de calcio y la cantidad de NO producida es pequeña. En experimentos con animales, algunas personas usan inhibidores de NO para mejorar el estado de circulación de alta potencia. El NO es sintetizado por varios tejidos y células (incluidas las células endoteliales vasculares, macrófagos, neutrófilos, macrófagos hepáticos, hepatocitos, plaquetas y algunas células tumorales, sistemas nerviosos). El NO promueve la GTP para generar cGMP, que estimula la activación de la proteína quinasa dependiente de cGMP Las proteínas quinasas activadas ejercen vasodilatación, inhiben la agregación y adhesión de plaquetas, median la citotoxicidad, los neurotransmisores, etc. regulando la fosfodiesterasa y los canales iónicos. Efectos biológicos Los experimentos han demostrado que el contenido de cGMP en la pared de la aorta torácica de las ratas cirróticas es significativamente mayor que el de las ratas normales, y se correlaciona negativamente con la presión arterial y la resistencia vascular periférica. El uso del inhibidor de la NO sintasa (L-NAME) puede reducir significativamente el cerebro de ratas con cirrosis. El contenido de cGMP en la pared aórtica revierte la circulación de alta potencia de las ratas cirróticas, lo que demuestra que un aumento en el contenido de NO juega un papel importante en la patogénesis de la dilatación arterial cirrótica. Además, un grupo de experimentos in vivo y ex vivo en ratones cirróticos mostró que el aumento de la síntesis de NO redujo la capacidad de respuesta de los vasos de la hipertensión portal cirrótica a los vasoconstrictores. Todos los resultados anteriores respaldan aún más la conclusión de que el NO juega un papel en el ciclo de alta potencia de la cirrosis. En la cirrosis, aumenta la velocidad del flujo sanguíneo de la vena porta, disminuye la viscosidad de la sangre, aumenta la fuerza de corte del flujo sanguíneo, estimula aún más las células endoteliales para liberar NO y PG, que también es uno de los mecanismos de hipertensión portal.
Endoteliolisina (ET): un polipéptido que contiene 21 residuos de aminoácidos, producidos principalmente por células endoteliales vasculares, pero se ha descubierto que las células no endoteliales también pueden sintetizar endotelina. La endotelina tiene un efecto vasoconstricción fuerte y duradero y, además, puede promover la descomposición del glucógeno de los hepatocitos, que actúa sobre las células de almacenamiento de grasa sinusoidal del hígado para contraerse y afectar el flujo sanguíneo del seno del hígado. Existen dos mecanismos para la liberación de ET en la cirrosis, uno de los cuales es un mecanismo regulador y el otro es un mecanismo complementario. En general, se cree que la endotelina se degrada principalmente en el hígado y el riñón también participa en la eliminación de la endotelina. La vasodilatación periférica durante la hipertensión portal puede aumentar el aumento compensatorio de la síntesis de ET en las células endoteliales vasculares; la renina, la angiotensina y la hormona antidiurética aumentan la estimulación de la síntesis y la liberación de ET; la insuficiencia hepática reduce el aclaramiento de ET, con el bloqueador del receptor de ET Puede reducir la presión del portal. La endotelina se distribuye ampliamente en el hígado y el sistema portal. La endotelina puede aumentar la presión de la vena porta y agravar significativamente la isquemia y la hipoxia de los hepatocitos. Después de que Gendni perfundió la endotelina en el hígado, descubrió que la presión de la vena porta continuaba aumentando, la descomposición del glucógeno hepático aumentaba, la isquemia hepática y la hipoxia, y el metabolismo del fosfatidilinositol en los hepatocitos y los macrófagos hepáticos aumentaba, por lo tanto, la endotelina estaba en cirrosis hepática. Y el desarrollo de la hipertensión portal también juega un papel importante.
75-hidroxitriptamina: muchos experimentos clínicos y con animales han confirmado que los inhibidores del receptor de serotonina pueden reducir la presión de la vena porta en animales y humanos con hipertensión portal. La vena mesentérica de las ratas con hipertensión portal es altamente reactiva a la serotonina. Beaudry et al midieron la serotonina en sangre total y plasma de pacientes con cirrosis, y descubrieron que la serotonina en sangre entera venosa periférica era significativamente más baja que la del grupo control. El nivel de serotonina no unida en el suero de pacientes con cirrosis aumentó significativamente en pacientes con Niños A. Sin embargo, no hubo una relación significativa con la presión portal, y la serotonina no se asoció con la formación de presión portal. Sin embargo, no se puede negar el efecto de presión anti-portal de los antagonistas de los receptores de serotonina.
8 Monóxido de carbono (CO): el CO es un subproducto del hemo por la hemo oxidasa (HO), que inhibe la producción de CO y aumenta la resistencia vascular portal. El CO inhibe el efecto diastólico del NO al inhibir la producción de cGMP y promueve la formación de hipertensión portal.
9 otros: como el factor de necrosis tumoral, la interleucina-6, la interleucina-8, los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina plasmática han confirmado que regulan el flujo sanguíneo portal.
Estas sustancias vasoactivas asociadas con la hipertensión portal pueden estar en el nivel del seno anterior, sinusoidal o posterior del hígado. Por ejemplo, la histamina y la noradrenalina causan un aumento de la presión portal a través del aumento de la resistencia hepática. La primera causa dilatación del seno hepático cuando aumenta la presión, y la resistencia sinusoidal aumenta. La segunda pasa a través del seno hepático anterior, el seno paranasal o el seno posterior. La contracción provoca un aumento de la presión portal. La dopamina y el glucagón pueden aumentar el flujo sanguíneo portal, reducir la resistencia y aumentar la presión portal a través de una alta dinámica. Los estudios han demostrado que el papel del glucagón y el óxido nítrico como vasodilatadores viscerales en la hipertensión portal y la circulación de alta potencia ha recibido una atención creciente.
(3) Factores metabólicos: el hígado tiene funciones metabólicas complejas. En la cirrosis hepática, el hígado tiene una barrera para la eliminación de endotoxinas, la degradación del alcohol y la excreción de ácidos biliares, lo que hace que la endotoxina, el alcohol y el ácido biliar tengan una serie de efectos sobre la hemodinámica sistémica y portal. Además, el ácido -aminobutírico también juega un cierto papel.
1 endotoxina: debido a cirrosis debido a:
A. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la disbacteriosis aumentan la producción de endotoxinas en el intestino.
B. La endotoxina es absorbida por el epitelio de la mucosa en el intestino, ingresa a la vena porta a través de la vena mesentérica y produce endotoxemia portal; la incidencia de endotoxemia portal en pacientes con cirrosis es significativamente mayor que en las enfermedades no hepáticas; Después de la absorción a través de la vena mesentérica, ingresa al vaso linfático intraabdominal y conduce al catéter torácico para fluir hacia la sangre.
C. Eliminación del hígado para la reducción de endotoxinas y otras causas asociadas con endotoxemia.
La endotoxina tiene una amplia gama de efectos sobre la hemodinámica. En pacientes con cirrosis, el aumento de la hipertensión portal se exacerba por la presencia de endotoxemia a largo plazo y sus efectos sobre la hemodinámica. Después de la inyección de lipopolisacárido en ratas con cirrosis, aumentó la frecuencia cardíaca, aumentó la resistencia periférica total, disminuyó el índice cardíaco y disminuyó la perfusión sanguínea de músculos, piel y riñón. La activación de las catecolaminas se atenúa en modelos animales de cirrosis, lo que se debe al aumento de la tensión de la vena porta y al aumento de la resistencia vascular extrahepática. La congestión venosa gastrointestinal se puede ver después de la inyección de endotoxina en animales, lo que se debe al aumento de la presión portal. El factor activador de plaquetas desempeña un papel importante en los cambios hemodinámicos causados por la endotoxina, que es un mediador de los efectos hemodinámicos de la endotoxina. La endotoxina puede hacer que las vénulas hepáticas y las vénulas se contraigan, y la presión de encarcelamiento de la vena hepática aumenta, causando hipertensión portal post-sinusal. El uso de antagonistas del factor activador antiplaquetario puede prevenir los cambios hemodinámicos causados por la endotoxina. El nivel de endotoxina en la vena porta de los pacientes con cirrosis es significativamente más alto que el de la sangre periférica; en los monos experimentales, la endotoxina puede causar vasodilatación mesentérica; la etapa temprana del shock séptico a menudo se acompaña de un alto estado dinámico, por lo que algunas personas piensan que la endotoxemia puede estar asociada con la cirrosis. Ciclo de alta potencia relacionado. Sin embargo, los estudios de Menta et al han confirmado que después de la administración oral de neomicina en ratas de ligadura portal, la flora intestinal se reduce significativamente, eliminando la endotoxemia en animales, pero sin cambios en la hemodinámica visceral; inyección intraperitoneal repetida de pequeñas dosis de endotoxina Se indujo el estado de tolerancia a la endotoxina y no se observó ninguna mejora en el alto estado dinámico del animal. En la hipertensión portal, la inactivación de TNF- y endotoxina se reduce debido a la extensa formación de circulación colateral del portal, y la endotoxina es la sustancia más fuerte que estimula la acción de TNF-. TNF- pasa a través de L-arginina / uno. La vía del óxido nítrico y otras vías regulan el gasto cardíaco, reducen la capacidad de respuesta del lecho vascular a los vasoconstrictores y causan alteraciones hemodinámicas en la hipertensión portal caracterizada por una alta circulación dinámica.
2 Alcohol: el alcohol puede causar hipertensión portal en la cirrosis, incluso en la cirrosis hepática después de la hepatitis, el alcohol suele ser un desencadenante importante. El alcohol puede causar una vasodilatación significativa de la mucosa de la piel; el consumo de alcohol en ratas puede aumentar el Qpv en un 40% a 60%. Esto puede ayudar a prevenir el daño hepático hipóxico causado por el alcohol. En ratas normales, el efecto del alcohol sobre el flujo sanguíneo portal puede ser completamente inhibido por la ketamina, el tiopental y el fentanilo, pero no por el bloqueador del receptor de adenosina 8-fenil-teofilina. ) el impacto. En ratas con hipertensión portal, la ingesta de alcohol no solo aumentó significativamente el Qpv sino que también aumentó el flujo sanguíneo de la arteria hepática. Este aumento en el flujo sanguíneo hepático fue inhibido por la 8-feniltiofilina. Por lo tanto, el efecto de este aumento en el flujo sanguíneo hepático por el alcohol puede estar mediado por receptores de adenosina. Sin embargo, este efecto no se observó en la administración intravenosa de alcohol en pacientes normales y cirróticos.
3 Ácido cólico: la cirrosis se acompaña de acidemia biliar debido a disfunción hepática y / o derivación de derivación. La ictericia obstructiva a menudo se acompaña de un estado hiperdinámico sistémico. Coloque el ácido biliar en el intestino para aumentar el flujo sanguíneo en un 100%. La infusión intraarterial de ácido cólico produce un aumento dependiente de la dosis en el flujo sanguíneo intestinal. El ácido cólico puede inhibir la vasoconstricción causada por la noradrenalina. Por lo tanto, la hipercolestericemia en la hipertensión portal puede estar involucrada en la circulación hiperdinámica sistémica y visceral. Recientemente, Genecin et al. Dieron a un ratón con hipertensión portal una alimentación nasal de colestiramina (colestiramina) para reducir el ácido cólico en suero a un nivel de control. Sin embargo, no se produjeron efectos hemodinámicos sistémicos y portal significativos.
(4) Bases citológicas para la formación de hipertensión portal:
1 Hepatocitos: la cantidad y el volumen de hepatocitos representan del 70% al 80% del parénquima hepático. Se ha confirmado que los hepatocitos pueden sintetizar al menos colágeno tipo I, II, III y IV, y la función de las células hepáticas se ve afectada por diversas sustancias vasoactivas. La inactivación se reduce y los hepatocitos pueden regular la regulación vasomotora al secretar factor de crecimiento similar a la insulina y NOS para regular la producción de NO y desempeñar un cierto papel en la formación de hipertensión portal.
2 células de almacenamiento de grasa: las células de almacenamiento de grasa se encuentran en la brecha de Disse y pueden sintetizar casi todos los componentes de la matriz extracelular, excepto el colágeno de tipo V cuando las células del hígado están dañadas. En la lesión hepática crónica, las células de almacenamiento de grasa continúan proliferando, el número de células aumenta y los cambios fenotípicos significativos hacen que se transformen en miofibroblastos, que desempeñan un papel importante en la formación de cirrosis. La morfología y las características ultraestructurales de las células que almacenan grasa son similares a las de otros órganos que regulan el flujo sanguíneo local y responden a los vasoconstrictores como el tromboxano, la angiotensina II y la endotelina I. Bajo la acción de ciertas sustancias, la concentración de iones de calcio en las células de almacenamiento de grasa aumenta, las células se encogen, regulan el flujo sanguíneo del hígado y afectan la microcirculación del hígado.
3 Células Kupffer: la respuesta de los vasos microcirculatorios hepáticos a la endotoxina está directamente relacionada con el número y la activación de las células Kupffer. Cuanto más fuerte es la función de las células Kupffer, más obvio es el trastorno de microcirculación del hígado. Las células de Kupffer también liberan varias sustancias vasoactivas para regular el flujo sanguíneo del seno hepático. En la enfermedad hepática crónica, la función de defensa de las células de Kupffer del hígado se reduce, lo que resulta en un aumento de los niveles endógenos de endotoxinas. También se encuentra que las células de Kupffer expresan NOS inducible, producen NO y dilatan los vasos sanguíneos.
4 Células estrelladas hepáticas (HSC): recientemente se han encontrado sinusoides hepáticos. El HSC puede regular el flujo sanguíneo del seno hepático y afectar la resistencia del flujo sanguíneo hepático para regular el flujo sanguíneo. El efecto del NSC sobre el flujo sanguíneo del seno hepático puede ser vasodilatador y vasoconstrictor. Ajuste El daño hepático, especialmente la cirrosis, siempre se acompaña de activación y contracción de HSC, que se asocia positivamente con el curso de la cirrosis. Las sustancias que actúan sobre HSC incluyen la sustancia P, angiotensina II, norepinefrina, tromboxano, etc., pero la endotelina (ET-1) tiene el efecto más obvio.
5 Células endoteliales: las células endoteliales son las células principales de la pared del seno hepático y representan el 44% del número total de células no parenquimatosas en el hígado. Las células endoteliales no solo son un componente de la pared del seno hepático, sino que también participan en la hemodinámica y los procesos metabólicos en el hígado y en todo el cuerpo. En condiciones patológicas, cuando las células endoteliales se dañan por isquemia, hipoxia e infección viral o por depósito de matriz extracelular intersticial, puede producirse hinchazón o incluso necrosis, estrechando el seno hepático, lo que resulta en una disminución en el suministro de flujo sanguíneo de los hepatocitos. Induce o agrava el daño de las células hepáticas. Las células endoteliales dañadas o inflamadas se adhieren fácilmente a los linfocitos, las plaquetas o los macrófagos hepáticos, liberando diversas moléculas de proteínas, agravando los trastornos microcirculatorios del hígado o activando las células de almacenamiento de lípidos para sintetizar los componentes de la matriz extracelular. Las propias células endoteliales secretan una pequeña cantidad de componentes de la matriz extracelular, que son importantes para el mantenimiento de la estructura de los poros en condiciones normales, pero indirectamente en la fibrosis hepática mediante la activación de las células de almacenamiento de lípidos y la secreción de moléculas de proteínas. También puede ser la base de la vascularización capilar sinusoidal.
6 células de la laguna: linfocitos de granulocitos grandes con actividad natural destructora en el hígado, caracterizados por la notable polaridad de las células, con características celulares activas móviles, protópodos de hialoplasmeco, microvellosidades en la superficie O el seudópodo penetra en el revestimiento de las células endoteliales, y los seudopodios filamentosos alargados están en contacto con las células endoteliales. Las células de cripta de baja densidad pueden reconocer y matar tumores o prevenir la metástasis de las células tumorales; tienen efectos antivirales; al principio del modelo de hepatectomía parcial en ratones, se descubre que hay un aumento en las células de laguna, presumiblemente involucradas en la lesión de los hepatocitos. Repare el proceso de regulación de regeneración; las células caídas aún pueden afectar la proliferación y división de macrófagos, células endoteliales, células T y células B, y regular la respuesta inmune.
El papel de las células lacasa en la formación de fibrosis hepática no se conoce bien. La laguna hepática se puede observar en hepatitis autoinmune, hepatitis viral o inyecciones repetidas de mediadores inflamatorios como las paredes celulares de bacterias o levaduras para inducir inflamación aguda o crónica en ratas y la inyección intravenosa de interleucina-2. El número de células aumenta significativamente, pero en la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante, el número de células con cordón se reduce. Se puede ver que las células de la laguna afectan la formación de fibrosis hepática como máximo a través de efectos indirectos.
Fisiopatología de la hipertensión portal:
El hígado es un doble suministro de sangre: la arteria hepática y la vena porta. El flujo sanguíneo total del hígado representa aproximadamente 1/4 del gasto cardíaco, la mayoría de los cuales proviene de la vena porta (75%) y la arteria hepática (25%). La regulación del flujo sanguíneo en la vena porta se produce principalmente en los capilares viscerales anteriores y en las dos primeras partes del seno hepático, el primero determina el flujo sanguíneo de la vena porta y el segundo determina la resistencia del flujo sanguíneo de la vena porta en el hígado. La presión del portal depende del flujo sanguíneo y la resistencia de la vena porta y la presión de la vena cava inferior. Expresado como: presión portal (PPV) = flujo venoso portal (Qpv) × resistencia del flujo venoso portal (Rpv) presión de la vena cava inferior (IVCP).
La sangre arterial hepática se mezcla con la sangre de la vena porta en los sinusoides hepáticos. La sangre arterial hepática se ramifica en capilares varias veces antes de ingresar a los sinusoides hepáticos, ejerciendo así un efecto antihipertensivo significativo sobre la sangre arterial.Las vénulas terminales y las arteriolas hepáticas terminales tienen células endoteliales del músculo liso, que regulan la entrada en la sangre hepática. El flujo sanguíneo del seno y su resistencia. Las células de Kupffer de la pared del seno hepático y las células endoteliales en la salida de la misma pueden expandirse y contraerse para cambiar la extensión de su protrusión hacia la luz y regular el flujo y la resistencia de la sangre que fluye hacia la vena hepática. Los capilares se ensanchan de repente después de ingresar a los sinusoides hepáticos. Los sinusoides hepáticos están abiertos a su vez. Solo una quinta parte de los sinusoides hepáticos tienen flujo sanguíneo a través de ellos. Cuando aumenta el flujo sanguíneo hepático total, se abren más sinusoides hepáticos para acomodar más sangre, amortiguar y reducir los cambios de presión portal. . Todos estos factores hacen que el flujo sanguíneo sea más lento hacia los sinusoides hepáticos, la presión se reduce y los sinusoides hepáticos se mantienen en un estado de baja presión y baja perfusión. El flujo sanguíneo lento en los sinusoides hepáticos facilita un intercambio de material suficiente entre las células del hígado y la sangre.
(1) Después de que se bloquea el flujo sanguíneo de la vena porta, la presión de la vena porta aumenta y el cuerpo responde de la siguiente manera:
Apertura de la rama de tráfico de 1 puerta: la vena porta y el sistema de la vena del cuerpo en la unión gastroesofágica, la unión del ano rectal, el cordón umbilical, el retroperitoneal y otros lugares tienen ramas de tráfico. Estas ramas de tráfico están cerradas los días de semana y estas ramas de tráfico están abiertas cuando aumenta la presión del portal. Esta es una respuesta compensatoria que permite que parte de la sangre en la vena porta fluya de regreso a través de la rama de tráfico hacia la vena del cuerpo. Como resultado de la derivación natural de la vena porta extrahepática, se reduce el suministro de sangre al hígado por la vena porta, y una gran cantidad de sangre se intercambia directamente en la circulación sistémica sin intercambio de seno hepático y hepatocitos. La sangre normal de la vena porta contiene factores tróficos hepáticos (probablemente insulina y glucagón) del páncreas que están estrechamente relacionados con el mantenimiento de la nutrición de los hepatocitos y la promoción de la regeneración de los hepatocitos. Como resultado de la derivación natural del cuerpo portal, los factores tróficos hepáticos en la sangre de la vena porta no pueden llegar a las células del hígado, y otras sustancias escapan a la circulación sistémica sin la inactivación o desintoxicación del hígado.
2 aumento del flujo sanguíneo arterial hepático: el reflujo de la vena porta se bloquea durante la hipertensión portal, y hay una derivación portal natural en el hígado. El flujo sanguíneo total del hígado se reduce y el cuerpo compensa el flujo sanguíneo arterial hepático para mantener el flujo sanguíneo hepático total. . La proporción de sangre de la arteria hepática y de la vena porta en el flujo sanguíneo hepático total cambia con el desarrollo de la lesión, la proporción de sangre de la vena porta está disminuyendo y la proporción de sangre de la arteria hepática está aumentando.
3 apertura de cortocircuito arteriovenoso y cambio de flujo sanguíneo alto: en circunstancias normales, un poco de sangre en la sangre para cambiar la motilidad vascular (flujo sanguíneo y resistencia) debe ser inactivada por el hígado, cirrosis causada por hipertensión portal, Hay una derivación natural en el hígado en el exterior, la función hepática está dañada, el sistema enzimático en el hígado está desordenado y el metabolismo de la sustancia líquida está desordenado. Una gran cantidad de esta sustancia líquida ingresa a la circulación sistémica sin inactivación y aumenta la concentración en la sangre. Estos fluidos tienen diferentes efectos sobre el lecho vascular y los esfínteres en diferentes partes del sistema vascular. Algunos actúan sobre el seno, aumentan la resistencia de la vena hepática; algunos actúan sobre el seno anterior, aumentan la resistencia de la vena porta; algunos aumentan el gasto cardíaco, reducen la resistencia de los vasos sanguíneos circundantes, aumentan el flujo sanguíneo de las arterias sistémicas y viscerales, y producen los órganos internos. El cortocircuito arteriovenoso del estómago (bazo y bazo) está abierto, y todo el cuerpo está en un estado de alto flujo sanguíneo con alta descarga y baja resistencia, y como resultado el flujo sanguíneo de la vena porta aumenta. Estas sustancias fluidas pueden aumentar aún más la presión de la vena porta. La alta hemodinámica de los pacientes con hipertensión portal incluye: engrosamiento de la arteria esplénica y temblor, aumento de la saturación de oxígeno del bazo y tiempo de circulación más corto de la arteria esplénica a la vena esplénica. Además, el cortocircuito venoso entre las venas interlobulares en el área portal humana normal está cerrado y se puede abrir la hipertensión de la vena porta. Una gran cantidad de sangre arterial hepática fluye a través del cortocircuito hacia la rama de la vena porta intrahepática y se aleja del hígado, lo que hace que aumente la presión de la vena porta. La vena porta se cambia de un vaso sanguíneo de entrada a un vaso sanguíneo de salida.
(2) Debido a los cambios fisiopatológicos anteriores, se producen cambios patológicos en los siguientes tres aspectos de la hipertensión portal:
1 esplenomegalia, hiperesplenismo: debido al sistema de la vena porta sin válvula venosa, aumento del flujo sanguíneo hacia atrás causado por congestión e hinchazón del bazo. Congestión sinusal del bazo a largo plazo, que a su vez causa hiperplasia del bazo y proliferación tisular del bazo, lo que hace que el bazo destruya las células sanguíneas, reduciendo la cantidad de glóbulos blancos, plaquetas y glóbulos rojos, especialmente en el pasado.
2 Establecimiento de circulación colateral: se bloquea el flujo sanguíneo en la vena porta del hígado, se aumenta la presión portal y las venas porta se engrosan. Finalmente, se establece la circulación colateral entre muchas partes y la circulación sistémica. Estas ramas laterales se expanden gradualmente y finalmente ocurren las venas varicosas. Hay 4 lugares importantes según la anatomía:
A. Varices venosas esofágicas varicosas: pueden causar venas varicosas en la submucosa esofágica y submucosa inferior, con el aumento de la presión portal, alimentos ásperos o reflujo de jugo gástrico que corroe la mucosa esofágica o en el abdomen de náuseas, vómitos, tos, etc. Cuando la presión aumenta repentinamente, puede causar la ruptura repentina de las venas varicosas y un sangrado masivo agudo.
B. La varices del plexo venoso superior e inferior puede causar hemorragia secundaria.
C. La expansión de la vena paraumbilical y la anastomosis venosa superior e inferior de la pared abdominal pueden causar venas varicosas en la pared abdominal y expansión del esferoide venoso en el ombligo, es decir, la "cabeza de gelatina".
D. Los pequeños vasos sanguíneos peritoneales también mostraron hiperemia y expansión obvias. Es decir, la expansión del plexo venoso de Retzius.
3 ascitis: la cirrosis hepática se agrava aún más, el rendimiento de la función hepática disminuye. Las causas de la ascitis cuando aumenta la presión portal son:
A. El aumento de la presión portal aumenta la presión de filtración del lecho capilar de la vena porta y aumenta la pérdida de sangre de la vena porta.
B. En la cirrosis, la función hepática deteriorada conduce a una disminución de la albúmina sintética, lo que resulta en una disminución de la presión osmótica coloidal plasmática y la extravasación de líquidos.
C. La presión en la red linfática intrahepática aumenta, causando que una gran cantidad de linfa se filtre en la cavidad abdominal.
D.
1/21500ml/min25%40%1100ml/min2/31/3()
(1)
(ECM);
--
(2)1.96kPa(15mmHg)(hepatopetal flowHf)(2/direCTion flowBf)(hepatofugal flowHf)
(3)-1113
A.-()
B.(caput medusae)-(Cruveilhier-Baumgarten Syndrome)
C.
D.(Retizus)
;;;;;;;;
Prevención
;
Complicación
1.
2.
3.
4.
Síntoma
1.
SherlockBX80%
(1)
1/3;
(2)
2.
200ml500ml14L56L30L
(1)
()1960--
Lieberman196930%
Schrier1988
Wong F19974RAA
(2)300ml1000ml
3.
(1)
52.4%10%40%
(2)10%20%(portal-systemic encephalopathy)()
(3)-
4.(portal hypertensive gastrointestinal vasculopathyPHGIV)
(1)(portal hypertensive gastropathyPHG)90%(30%40%)(PHG)
A.A-
B.H (5-);
C.Oddi
D.NO
E.
F.;
G.HpHpNH3pHH
A.Frank
PHG
B.
;;
(2)(portal hypertensive colopathyPHC)PHC-Sugano
;B
Examinar
1.
2.
(1)3/4;1/4
(2)1020g/L25g/L
(3)(0.020.1)×109/L
(4)
(5)(CEA)(AFP)CEA<15g/LAFP
(6)
(FN)FNFN75mg/L
>1.24mmol/L
3.
(1)BB
0.61cm1.3cm>1.0cm;
0.20.3cm0.5cm>0.3cm
(2)()
(3)
(4)100%
(-)
4.X
XValsalva654-2
5.(CT)
CTCTTones15.2%55.6%19.2%CTCT(97%100%)(17%30%)-
6.(MRI)
--MRI(MRA)
7.
Tc-MIBI/-I-IMP(SPECT)ECTECTCTB
8.
(1)
90%5%
1%4%
(PTP)PTPPTPEVPTO90%12%21%()BPTP
(2)(-);-QpvPTO
9.
(1)
(2)
10.
(1)
A.Ppv
B.Ppv
C.IVCPFHVPWHVPPpvBudd-Chiari
D.PpvPpvWHWPFHVPIVCP
E.PIP()PpvPTO
A.WHVP1951MyersTaylrWHVPWHVPSeldingerIVCPFHVPWHVPHVPGPpv(HBF)PpvWHVP
B.(SPP)SPPSPPPpv
C.(IHP)IHPChiba
(2)(EVP)
5cmELP(TVP)EVPEVB
EVPEVB1982MosimannEVP
11.
(1)
ECG
51Cr-RBC
(2)
QpvEHBF
125I-MAA51Cr-RBCEHBF0%100%56.5%91.2%
Qpv(PFV)QpvPFVQpvQpv=VM×(D/2)2××60VMml/minQpvQpv
12.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
1.(Banti)
1882BantiBanti
2.-(Budd-Chiari)
3;CT
3.
-2620%
4.
;;
(1)(Hodgkin)
20%50%;(60%);10%
3 daños en los huesos y la piel (como nódulos intradérmicos y micosis fungoides, eritema y eczema, etc.).
X
5 sangre, los glóbulos rojos tempranos solo disminuyeron, en la etapa tardía, disminuyeron los glóbulos rojos.
6 punción de médula ósea y frotis de punción de ganglio linfático o biopsia Si encuentra células Li-Shi (Reed-Sternderg) puede confirmar la enfermedad.
(2) leucemia:
La afectación de la piel, los huesos y el tubo digestivo puede causar los síntomas correspondientes.
4 la leucocitosis es una característica de esta enfermedad, la mayoría de las cuales están por encima de 10.0 × 109 / L, puede llegar a 100.0 × 109 / L.
5 médula ósea: hiperplasia difusa, disminución de glóbulos rojos y sistema de megacariocitos.
(3)
1 historial familiar obvio: más de 10 años antes del inicio.
()(70%80%)
30g/L10
4 sangre: los glóbulos rojos y la hemoglobina disminuyeron, el recuento de reticulocitos aumentó significativamente (5% ~ 20%), mostrando un aumento de las células esféricas pequeñas, aumento de la prueba de fragilidad osmótica de los glóbulos rojos, prueba negativa de globulina antihumana.
5 la médula ósea mostró que el sistema de glóbulos rojos proliferaba activamente, y la yema principal y los eritrocitos jóvenes aumentaron.
X4
(4)
2 examen de sangre: los glóbulos rojos y la hemoglobina disminuyeron en diversos grados, los reticulocitos aumentaron significativamente, hasta un 50%.
3 prueba de globulina antihumana (prueba de Coombs) positiva para el diagnóstico de esta enfermedad.
(5)
13;;;;
2 Los pacientes crónicos son más comunes en mujeres jóvenes, inicio lento, menorragia a largo plazo, sangrado de las encías, equimosis subcutánea; el sangrado no es grave, pero a menudo episodios repetidos, esplenomegalia leve.
(6) Fiebre negra:
<2.0×109/L
(7) esquistosomiasis crónica:
2 bazos pueden ser muy grandes, duros; más con ascitis.
3 colonoscopia sigmoidea, en el colon sigmoide y el recto en la unión de la pared intestinal para hacer una biopsia, encontró que la tasa positiva de huevos es bastante alta, puede identificar.
(8) Malaria crónica:
1 tiene antecedentes de malaria o antecedentes recientes de episodios recurrentes.
2 bazo se asocia significativamente con hiperesplenismo.
El frotis de punción de médula ósea 3 es más alto que la tasa positiva de frotis de sangre, se puede identificar.
(9) Artritis reumatoide:
15
2 La enfermedad puede tener esplenomegalia en la etapa avanzada, pero se encuentra principalmente en el período activo de la enfermedad.
5.
6.
