cálculos del conducto biliar común
Introducción
Introducción a los cálculos del conducto biliar común. Los cálculos del conducto biliar común se encuentran en la parte media e inferior del conducto biliar común, pero a menudo con el conducto hepático común, a medida que los cálculos aumentan, aumentan y el conducto biliar común se expande, los cálculos se acumulan o se mueven hacia arriba y hacia abajo. El significado de los cálculos del conducto biliar común en realidad debería incluir todos los cálculos extrahepáticos del conducto biliar, incluido el conducto hepático común. La fuente de cálculos del conducto biliar común se divide en primaria y secundaria, la coledocolitiasis primaria es un componente de los cálculos del conducto biliar primario, que pueden formarse en el conducto biliar común, o los cálculos que se originan en el conducto biliar intrahepático. En el conducto biliar común, los cálculos del conducto biliar secundario se refieren a los cálculos que se originan en la vesícula biliar que desciende a través del conducto quístico al conducto biliar común. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.3% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: colangitis supurativa aguda hemorragia del tracto biliar colangiocarcinoma
Patógeno
Causa común de cálculos en el conducto biliar común
(1) Causas de la enfermedad
Coledocolitiasis secundaria (28%):
La forma, el tamaño y los rasgos son básicamente iguales o similares a los cálculos biliares coexistentes. El número es diferente. Puede ser simple o múltiple. Si el diámetro de múltiples cálculos en la vesícula biliar es pequeño y hay una evidente expansión del conducto cístico, los cálculos pueden ser grandes. Ingrese el conducto biliar común, el conducto hepático común o los conductos hepáticos izquierdo y derecho.
Cálculos primarios del conducto biliar común (35%):
Es el cálculo primario del conducto biliar que ocurre en el conducto biliar común. La etiología y el mecanismo de formación no se entienden completamente. Los resultados de la investigación actual sugieren que la formación de este cálculo está estrechamente relacionada con la infección del tracto biliar, la estasis biliar y la enfermedad parasitaria biliar. La apariencia del cálculo es principalmente negro parduzco. Es suave, quebradizo y tiene varias formas, tamaños y números. Algunos son como arena fina o barro sin formar. Por lo tanto, se llama "piedra similar a la arena". La composición de esta piedra es la bilirrubina. Piedras pigmentadas a base de calcio, los componentes principales son bilirrubina, biliverdina y una pequeña cantidad de colesterol y calcio, sodio, potasio, fósforo, magnesio y otros minerales y diversos oligoelementos, calcio en minerales. El contenido de iones es el más alto y es fácil de combinar con bilirrubina para formar bilirrubina de calcio. Además, hay una variedad de proteínas y mucinas para formar un andamio reticular. Algunas de ellas se pueden ver bajo el microscopio, como la cáscara del parásito, los huevos y las bacterias.
(dos) patogénesis
Los cambios patológicos que puede causar esta enfermedad están básicamente determinados por dos factores:
1 Si la obstrucción está completa: según el tamaño y la ubicación del cálculo, también está relacionado con el estado funcional del esfínter del conducto biliar común.
2 Si existe una infección continua: la causa y la naturaleza de los cálculos son diferentes, y el alcance y la gravedad de la inflamación también son muy diferentes.
La obstrucción del conducto biliar común causada por cálculos generalmente es incompleta o intermitente, porque los cálculos pueden moverse o deslizarse en el tracto biliar; pero a veces también puede causar obstrucción aguda completa, aunque los cálculos secundarios desde la vesícula biliar hacia el conducto biliar común son voluminosos. Más pequeño, pero la obstrucción resultante a menudo es aguda, especialmente cuando el cálculo está encarcelado en la ampolla, puede causar una obstrucción temporal. Por el contrario, si el cálculo primario del conducto biliar común, el sistema crece gradualmente, aunque más tarde Puede ser en gran medida, pero debido a que el conducto biliar común puede tener una expansión compensatoria correspondiente, generalmente no causa obstrucción completa y, a veces, incluso no hay síntomas de obstrucción, lo que está relacionado con la ubicación del cálculo, si el cálculo se encuentra en el medio del conducto biliar común. Solo hay obstrucciones incompletas, pero los cálculos que están encarcelados en la ampolla o bloqueados en el conducto hepático a veces pueden causar una obstrucción completa.
Prevención
Prevención de cálculos del conducto biliar común
1. Mantener la función contráctil de la vesícula biliar para evitar el estancamiento de la bilis a largo plazo. Para pacientes que usan nutrición intravenosa para el ayuno a largo plazo, como la colecistoquinina.
2, el tratamiento activo puede causar algunas enfermedades primarias de los cálculos biliares, como la anemia hemolítica y la cirrosis, porque estas enfermedades son fáciles de inducir cálculos de pigmento biliar en la vesícula biliar.
Complicación
Complicaciones comunes de los cálculos del conducto biliar Complicaciones Colangitis supurativa aguda Colangiocarcinoma del tracto biliar
1. La colangitis supurativa aguda es la complicación más común de los cálculos de las vías biliares primarias, también conocida como infección del tracto biliar. Las manifestaciones clínicas de los cálculos de las vías biliares primarias se relacionan principalmente con ella. Las principales manifestaciones son dolor abdominal superior derecho, escalofríos y fiebre alta e ictericia, que causan el tracto biliar. Las bacterias comunes infectadas son los bacilos gramnegativos o las bacterias anaerobias. Escherichia coli es la infección más común, más comúnmente mixta. Cuando se invade el cálculo en el extremo inferior del conducto biliar, aparece una colangitis supurativa aguda. El tratamiento, la inflamación local y el edema disminuyeron, los cálculos flotantes, el alivio del encarcelamiento, los síntomas y signos anteriores disminuyeron, por lo tanto manifestados como ictericia volcánica, el ultrasonido B se puede encontrar en la dilatación del conducto biliar intrahepático o en los cálculos del conducto biliar; puede tener leucocitosis y otros hallazgos de laboratorio, generalmente considerados La colangitis supurativa aguda debe tratarse con antiinflamatorio, flema y rehidratación del bazo. Después de que se alivian los síntomas, se debe realizar una cirugía electiva. Sin embargo, se debe observar de cerca durante el tratamiento no quirúrgico. Una vez que se produce la colangitis supurativa obstructiva aguda, se debe considerar la cirugía.
2. Absceso hepático biliar debido a cálculos de las vías biliares hepáticas complicados por infección o cálculos pequeños invasivos oportunos de las vías hepáticas pequeñas en la invasión de colangitis pequeña supurativa, inflamación y formación de tejido circundante, absceso pequeño más común, Puede haber dolor en el cuadrante superior derecho o dolor abdominal, que se caracteriza por escalofríos y fiebre alta. Es un tipo de calor de relajación. La ictericia es opcional. El curso de la enfermedad es generalmente largo. La enfermedad no ha sido efectiva después de un tratamiento no quirúrgico a corto plazo. El tracto biliar debe drenarse. Si es difuso. Absceso pequeño, el drenaje del tracto biliar puede ser, si hay un absceso grande además de un solo absceso grande o un absceso múltiple, además del drenaje biliar, al mismo tiempo drenaje del absceso.
3. La hemorragia biliar es una complicación grave de los cálculos del conducto biliar primario.
4. La cirrosis de la vesícula biliar es una complicación tardía de los cálculos primarios de las vías biliares, que pertenece a la enfermedad avanzada del tracto biliar. En casos graves, se acompaña de hipertensión portal, esplenomegalia e hiperesplenismo. Además de los síntomas de hepatolitiasis, también hay cirrosis. Y el desempeño de la hipertensión portal, si el paciente no tiene hipertensión portal, la exploración biliar debe realizarse lo antes posible, los cálculos intrahepáticos deben llevarse lo más lejos posible y se espera que la función hepática de algunos pacientes se recupere.Si se acompaña de hipertensión portal, el tratamiento es más complicado y difícil. La situación permite la exploración biliar en una etapa para la extracción de cálculos y la esplenectomía, y luego completa la operación de hepatolitiasis para tratar lesiones intrahepáticas complicadas. De lo contrario, se debe realizar una cirugía por etapas. Primero, se debe realizar una exploración biliar para eliminar los cálculos, y se debe realizar nuevamente la hipertensión portal. Finalmente, Al tratarse de una cirugía hepatobiliar complicada, estos pacientes están gravemente enfermos, son difíciles de manejar y tienen una alta tasa de mortalidad. A veces, el pronóstico es muy pobre independientemente de la operación. Por lo tanto, es mejor que la hepatolitiasis realice la cirugía sin síntomas ni síntomas. Reduce el daño hepático.
5. Colangiocarcinoma La mayoría de los estudiosos creen que la aparición de colangiocarcinoma está relacionada con cálculos de las vías biliares primarias, especialmente cálculos e infecciones de las vías biliares intrahepáticas. Hay más colangiocarcinomas intrahepáticos, también conocidos como colangiocarcinoma, a menudo denominados conductos biliares primarios. Los síntomas de los cálculos están cubiertos y es fácil pasar por alto el diagnóstico antes de la cirugía. Los pacientes con cálculos primarios de las vías biliares han experimentado recientemente exacerbación frecuente y dolor del abdomen superior, y se limitan a una cierta parte. El examen abdominal muestra ternura obvia en el abdomen superior derecho o bajo el proceso xifoides. La masa sensible debe sospecharse de esta enfermedad. La ecografía B y el examen CT adicionales pueden detectar simultáneamente cálculos intrahepáticos y lesiones intrahepáticas localizadas o difusas que ocupan espacio, que pueden diagnosticarse claramente. Estos pacientes son generalmente negativos para AFP debido a Debido a la inflamación y fibrosis repetidas de la hepatolitiasis, el colangiocarcinoma es principalmente cáncer duro, y hay más tejidos conectivos fibrosos, principalmente crecimiento invasivo local, metástasis de salto intrahepático y metástasis a distancia, Hunan La cirugía hepatobiliar del segundo hospital afiliado de la Universidad de Medicina ha encontrado 17 casos de colangiocarcinoma en los últimos años, todos los cuales están asociados con hepatolitiasis, 13 de los cuales se encuentran en el lóbulo hepático izquierdo y izquierdo, y 4 en el derecho. Lóbulo posterior anterior o derecho, exploración biliar y resección hepática o hepática, 10 de los cuales han sobrevivido durante más de 3 años, 2 han sobrevivido durante 2 años, 3 han estado en 1 año y 2 murieron en el postoperatorio 6 Meses y 14 meses, si la masa es demasiado grande e involucra el tejido circundante y los órganos adyacentes, la mayoría de las masas se extirpan, es decir, la cirugía de reducción de volumen también tiene un buen efecto.
6. Pancreatitis biliar Los cálculos del conducto biliar primario con pancreatitis aguda son mucho menores que los cálculos del conducto biliar secundario, lo que puede estar relacionado con la presencia de relajación del esfínter de Oddi en la mayoría de los pacientes con cálculos del conducto biliar primario.
Síntoma
Síntomas comunes de cálculos de las vías biliares Síntomas comunes Cólicos biliares cálculos de las vías biliares intrahepáticos músculos abdominales dolor abdominal fuerte cálculos de las vías biliares agrandamiento del hígado ictericia cálculos de bilirrubina de calcio
Determinado por el grado de obstrucción del conducto biliar y la presencia o ausencia de infección, la mayoría de los pacientes han tenido una o más urgencias en el pasado, antecedentes de colecistitis crónica o antecedentes de ácaros del tracto biliar, y luego ictericia después de un cólico biliar severo, lo que indica que el cálculo ha ingresado al conducto biliar común. , o han ocurrido encarcelamiento y obstrucción después de la formación en el conducto biliar común.
La obstrucción del tracto biliar causada por cálculos biliares suele ser incompleta y no sostenible. La obstrucción completa es rara. Por lo tanto, aproximadamente el 20% de los pacientes pueden no sentir el cuadrante superior derecho, el 40% de los pacientes tienen cólico pero no ictericia, y el resto son La mayoría de ellos tienen ictericia desde unas pocas horas hasta 1 o 2 días después del inicio del dolor abdominal, y desaparecerán gradualmente después de unos días. Si los cálculos en el conducto biliar común no se pueden descargar al duodeno, el dolor abdominal volverá a aparecer y la ictericia volverá a aparecer. Y la frecuencia de recurrencia tiende a ser más frecuente, y el grado es más grave. Sin embargo, algunos casos no se repiten después de más de 10 años después de un episodio, y los cálculos en el conducto biliar común son tan grandes como l ~ 2 cm de diámetro o el inicio del próximo episodio. Cuando solo hay dolor abdominal leve y no hay ictericia, algunos casos pueden causar una obstrucción biliar completa después de cierto ataque, la ictericia continúa desapareciendo, el color es de color amarillo verdoso intenso, la piel pica, las heces son de terracota y hay una evidente pérdida de peso. Fenómeno, es difícil distinguirlo del cáncer de cabeza pancreático: en estos pacientes, a menudo se invaden cálculos grandes en la ampolla del tracto biliar, o se bloquean una gran cantidad de cálculos similares a sedimentos en el conducto biliar común o el conducto hepático. En algunos casos, no se observan cálculos en el conducto biliar común durante la operación. La mayoría de los cálculos se colocan en exceso en el intestino debido a una presión excesiva en el conducto biliar o debido a la relajación del esfínter después de la anestesia. Sin embargo, durante el movimiento de los cálculos, el paciente tiene más Hay antecedentes de repetidos ataques de cólico biliar. Además de la obstrucción, a menudo hay síntomas de infección del tracto biliar y la vesícula biliar no está inflamada. Generalmente es diferente del cáncer de cabeza pancreático.
No hay rigidez muscular abdominal durante el ataque, pero puede haber una leve sensibilidad en la parte superior del abdomen o en la parte superior derecha del abdomen. El hígado está hinchado, la textura es firme, levemente sensible, pero la vesícula es generalmente insatisfactoria y el bazo a veces puede hincharse. La mayoría de los pacientes tienen ictericia, enfermedad, depresión y pérdida de peso evidentes, y cuando hay complicaciones, hay signos correspondientes como ictericia y shock.
Examinar
Piedras del conducto biliar común
En la colangitis obstructiva aguda, las imágenes sangrientas de inflamación aguda, como la leucocitosis y el aumento de neutrófilos, el aumento de la bilirrubina en la sangre y el aumento de las transaminasas, y la ictericia obstructiva y el daño de la función hepática, si el conducto biliar a largo plazo Obstrucción, ictericia o colangitis recurrente a corto plazo, la función hepática se ve significativamente afectada, puede ocurrir hipoglucemia y anemia.
1. Radiografía del conducto biliar simple de los cálculos primarios y secundarios, respectivamente, pigmento biliar y cálculos mixtos a base de colesterol, la película de rayos X no se puede mostrar.
2. La colangiografía oral o venosa del conducto biliar es pálida, es difícil hacer un diagnóstico preciso.
3. Examen de ultrasonido de tipo B, aunque es económico y no invasivo, la tasa de precisión de los cálculos biliares es del 98%, pero debido a la influencia de los órganos huecos como el duodeno, la precisión de los cálculos del conducto biliar común es solo del 50% (Figura 1), especialmente en el duodeno, el conducto biliar es difícil de mostrar, la tasa de falsos positivos y falsos negativos es más alta.
Tomografía computarizada por tomografía computarizada La tomografía computarizada es superior a la ecografía B en el diagnóstico de cálculos en el conducto biliar común, y la tasa de precisión puede alcanzar aproximadamente el 80%, pero es difícil mostrar los cambios patológicos del sistema del conducto biliar y el número, tamaño y distribución de los cálculos.
5. El examen de CPRE y PTC puede mostrar claramente la apariencia completa del sistema de conductos biliares, puede proporcionar con precisión el tamaño, el número, la ubicación y la dilatación del conducto biliar intrahepático, la estenosis y otros cambios patológicos de los cálculos del conducto biliar intrahepático y extrahepático, que es el diagnóstico más preciso antes de la cirugía. Métodos de examen importantes, la CPRE es básicamente no invasiva, menos complicaciones, la PTC es invasiva, se pueden seleccionar un poco más de complicaciones según las circunstancias específicas de los pacientes y las lesiones, en circunstancias normales, más opciones de CPRE (Figura 2).
6. Colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) No invasivo, sin agente de contraste, puede mostrar la vesícula biliar, el sistema del conducto pancreático, puede mostrar los cálculos del conducto biliar común, pero no tan claros como las imágenes ERCP o PTC.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de cálculos del conducto biliar común.
Criterios diagnósticos
La obstrucción aguda de los cálculos del conducto biliar común, el ataque inflamatorio, de acuerdo con la historia y el rendimiento típico, el diagnóstico clínico general no es difícil, pero debido a la etiología de los cálculos del conducto biliar común, la patología y el tratamiento son inseparables de todo el sistema biliar, por lo que el diagnóstico es adicional al conducto biliar transparente. Además de los cálculos y las condiciones patológicas, es necesario comprender completamente el estado patológico de todo el sistema biliar, incluida la vesícula biliar y el hígado, si hay cálculos en la vesícula biliar y el conducto biliar intrahepático y su distribución cuantitativa, la presencia o ausencia de estenosis, expansión y variación anatómica del conducto biliar hepático. Complicado con absceso hepático, cirrosis, atrofia del tejido hepático y otros cambios, para elegir un tratamiento razonable, para obtener los mejores resultados, debe basarse en el diagnóstico por imágenes moderno.
Diagnóstico diferencial
Las siguientes condiciones, donde puede ocurrir dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia, deben considerarse en el diagnóstico diferencial:
1 trastornos congénitos: como quiste de colédoco, ictericia hemolítica.
2 enfermedades inflamatorias: como hepatitis infecciosa, pancreatitis crónica, colecistitis aguda.
3 lesiones traumáticas: como la estenosis del conducto biliar común después de la cirugía.
4 enfermedades parasitarias: como la ascariasis biliar, la esquistosomiasis de la rama china.
5 cáncer: como cáncer de hígado, cáncer de cabeza pancreático, cáncer de estómago, etc.
Las enfermedades mencionadas anteriormente son más comunes con hepatitis infecciosa, ascariasis biliar, cáncer de cabeza pancreático, etc., y los puntos de identificación son los siguientes.
1. Los pacientes con hepatitis infecciosa tienen antecedentes de contacto con la infección. Antes de la aparición de dolor abdominal e ictericia, a menudo hay síntomas precursores obvios como malestar general, pérdida de apetito, etc. El dolor abdominal es dolor sordo en el área del hígado y no se libera. La ictericia aparece rápidamente y desaparece. Es lento, el grado no es fijo y la prueba de Fan Dengbai es bifásica. El paciente tiene una temperatura corporal elevada al comienzo del inicio, pero el aumento y la disminución de los glóbulos blancos y los linfocitos a menudo aumentan. La prueba de función hepática obviamente se reduce al comienzo de la enfermedad. bastante prominente
2. La edad de los pacientes con ascariasis biliar es generalmente leve, principalmente menor de 30 años, aparición repentina, calambres severos, agravamiento paroxístico y sensación de perforación especial, a menudo acompañada de náuseas y vómitos, a menudo escupen pulgones, ictericia. No es obvio, a menos que no haya escalofríos y fiebre en la etapa tardía de la enfermedad, y la rigidez muscular abdominal y la sensibilidad de la pared abdominal no sean significativas.
3. Los pacientes con cáncer de cabeza pancreático son generalmente mayores, mayormente mayores de 50 años, y la incidencia está oculta. La ictericia a menudo va acompañada de dolor abdominal (antecedentes de ictericia sin dolor abdominal similar en el pasado). La scutellaria es progresiva y puede desarrollarse en un grado muy profundo. Sin fluctuación, las heces siempre tendrán forma de arcilla después de la falta de bilis. La bilirrubina urinaria urinaria a menudo es negativa, porque la obstrucción a menudo es completa, el dolor abdominal no es común y las personas con dolor abdominal son principalmente abdomen superior. Dolor persistente, a menudo involucrado en la espalda, incluso si la enfermedad ha sido prolongada, generalmente no hay síntomas de infección, la temperatura corporal y los glóbulos blancos siempre serán normales; pero las lesiones son progresivas, a menudo al final del curso de la enfermedad a menudo tienen pérdida de peso y rendimiento de caquexia, prueba de Fan Dengbai Para reacciones positivas directas fuertes, otras pruebas de función hepática también son consistentes con ictericia obstructiva sin daño a los hepatocitos.
En resumen, para un paciente con ictericia, primero se debe determinar el tipo de ictericia, y luego las lesiones y las causas se deben determinar de acuerdo con varios aspectos del examen. En términos generales, no es difícil determinar el tipo de ictericia en la etapa temprana de la enfermedad combinada con el historial médico y las pruebas de laboratorio, como Se ha identificado como ictericia obstructiva, las lesiones más comunes en el conducto biliar son cálculos o parásitos, a veces coágulos de sangre o moco; las lesiones en la pared del conducto biliar son principalmente cicatrices después de la cirugía, a veces pueden ser esfínter del conducto pancreático biliar, o colangitis esclerosante; las lesiones en el conducto biliar son principalmente cáncer de cabeza pancreático, a veces pueden ser causadas por pancreatitis crónica o compresión de los ganglios linfáticos metastásicos debido al cáncer gástrico, cáncer de hígado, tales lesiones diferentes pueden causar ictericia obstructiva, Por lo general, hay indicaciones para la cirugía, y la causa exacta a menudo es clara cuando se realiza una laparotomía exploratoria. La identificación preoperatoria no es importante.
Es necesario señalar que la obstrucción a largo plazo del tracto biliar puede causar daño a las células del hígado, y cuando las células del hígado tienen lesiones, también puede causar la obstrucción del conducto biliar capilar intrahepático, por lo tanto, la prueba de Fandenbai puede ser bifásica y también se realizan otras pruebas de función hepática. El daño causa la identificación de ictericia hepática e ictericia obstructiva. Las dos causas diferentes de ictericia son fundamentalmente diferentes debido al principio del tratamiento. La primera requiere un tratamiento médico estricto, y la segunda debe operarse a tiempo. El diagnóstico diferencial es particularmente importante. Clínicamente, es clínicamente importante. Es necesario considerar todos los aspectos de la información y sacar conclusiones repetidas para sacar una conclusión correcta.
