Neumonía por Klebsiella pneumoniae
Introducción
Introducción a la neumonía por Klebsiella pneumoniae Klebsiellapneumoniae, también conocida como Klebsiella o Friedlander, es el primer bacilo gramnegativo conocido que causa neumonía. En las últimas dos o tres décadas, el GNBP se ha convertido en una enfermedad importante en la medicina moderna entrando en la era de los antibióticos con el cambio de población susceptible, la amplia aplicación de medicamentos antibacterianos y los cambios de bacterias resistentes a los medicamentos y la mejora y popularización de diversas tecnologías de detección microbiana. . Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.052% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: meningitis por neumotórax, pericarditis
Patógeno
Causas de la neumonía por Klebsiella pneumoniae
Infección por Klebsiella (40%):
Klebsiella pneumoniae es negativa para la tinción de Gram, inactiva, cápsula, pareada o de cadena corta, fácil de cultivar en medio común, la colonia en medio sólido es más alta que la superficie, es suave y pegajosa, según la vaina. Klebsiella pneumoniae se puede dividir en 75 subtipos, lo que hace que la neumonía sea principalmente del tipo 1 a 6, puede adaptarse rápidamente al entorno del huésped y a la supervivencia a largo plazo, susceptible a varios antibióticos, la neumonía es más común en el medio En los ancianos, cualquier afección que causa una función inmune deteriorada puede ser una causa de infección, como las hormonas y los medicamentos inmunosupresores, y el uso de antimetabolitos para causar disfunción inmune sistémica y varias enfermedades graves (como tumores, diabetes, enfermedad hepática crónica). , leucopenia, leucemia, etc., algunas pruebas invasivas, tratamientos traumáticos y cirugía, el uso de respiradores contaminados, nebulizadores, etc. tienen el potencial de causar infección, propagación manual del personal del hospital, pacientes y gérmenes crónicos Los portadores son la fuente de la bacteria.
El mecanismo de defensa del pulmón es bajo (25%):
Cuando Klebsiella pneumoniae ingresa a los alvéolos, el sistema fagocítico de defensa del pulmón primero se autodefensa para prevenir la infección. El principal anti-Klebsiella pneumoniae en los alvéolos son los granulocitos polimorfonucleares (PMN). Rehm et al. : Los ratones con deficiencia de neutrófilos pueden eliminar rápidamente Staphylococcus aureus en los alvéolos, pero no pueden eliminar Klebsiella pneumoniae. Los estudios han demostrado que la pequeña cápsula de Klebsiella pneumoniae puede evitar que las células fagocíticas ingresen al centro de la infección. En la región, a partir del modelo animal de la neumonía por Klebsiella pneumoniae, se puede encontrar que la razón principal de la fuerte patogenicidad de la cepa capsular gruesa es que es resistente a la fagocitosis en los animales. Cuando las bacterias invaden los alvéolos, la cavidad alveolar se llena. Hay una gran cantidad de neutrófilos y se puede observar por microscopía el proceso de fagocitosis de PMN de Klebsiella pneumoniae en la cavidad alveolar. La quimiocina se libera en los alvéolos mediante la estimulación de varias quimiocinas linfáticas en el pulmón, y se induce PMN. Continuamente desde la circulación a la cavidad alveolar, el componente quimiotáctico se complementa principalmente dentro de las 4 a 6 horas después del inicio de la reacción, y luego de 12 a 24 horas es el papel de la quimiocina sin complemento.
Intubación endotraqueal (20%):
La intubación endotraqueal es un dispositivo intensivo en colonias. Según un examen microscópico electrónico, se pueden ver colonias en el 95% de la cánula, 86% de las cuales están completamente cubiertas por colonias. La razón es: A. La intubación daña la faringe y destruye la naturaleza del huésped. Mecanismo de defensa, B. Destruya el efecto de limpieza de los cilios de las vías respiratorias, C. Destruya el reflejo de deglución y la actividad, D. La cánula no se puede reemplazar con frecuencia, la infección mixta por dentro y por fuera al succionar, en vista de las razones anteriores, la intubación traqueal cruza directamente la faringe La barrera, combinada con la filtración de secreciones alrededor del manguito, permite que las bacterias ingresen directamente al tracto respiratorio inferior.
Patogenia
1. Población susceptible La neumonía por Klebsiella pneumoniae es una enfermedad infecciosa oportunista, su aparición y desarrollo dependen de cierta base patológica, los factores de susceptibilidad comunes incluyen:
(1) Pacientes con enfermedades crónicas: alcoholismo crónico común, diabetes, enfermedad cardíaca crónica, enfermedad pulmonar, cáncer y pacientes con leucopenia.
(2) Tratamiento a largo plazo con una variedad de antibióticos, glucocorticoides, fármacos inmunosupresores y fármacos citotóxicos.
(3) Pacientes que han sido tratados durante mucho tiempo en la unidad de cuidados intensivos (UCI), incluidos los pacientes con control quirúrgico postoperatorio y las enfermedades neuromusculares avanzadas.
(4) Pacientes que utilizan dispositivos de terapia respiratoria, como ventilación mecánica y terapia de aerosol, el NP de dichos pacientes es el foco de atención en los últimos años, y su incidencia y mortalidad son mucho más altas que las de la neumonía por Klebsiella pneumoniae. Nivel medio
2. Fuentes de agentes patógenos La principal fuente de agentes patógenos son los pacientes y los portadores de agentes patógenos crónicos (como el alcoholismo crónico). Existen varias formas de propagación de bacterias:
(1) Extensión del personal en el hospital, trabajadores de atención domiciliaria y otro personal relacionado: la razón principal es que las medidas preventivas para la desinfección y la infección cruzada no se implementan estrictamente.
(2) Transmisión del dispositivo: común incluye nebulizador, ventilador y su tubería, intubación traqueal, sonda de alimentación nasal, etc.
1 Nebulizador: es una fuente común de infección. Además de causar infección cruzada, puede causar contaminación ambiental. Según Merlz, la Pneumoniae pneumoniae fulminante que ocurre en el Hospital Bilevui es causada por la contaminación por nebulizador.
2 Ventilador: durante el proceso de ventilación mecánica, debido al circuito cerrado de la tubería conectado con el tracto respiratorio del paciente, combinado con la contaminación ambiental, la desinfección deficiente y el reemplazo prematuro, la tasa de colonización de la colonia en la tubería es alta, y al mismo tiempo debido al gas La diferencia de temperatura entre la compresión y la tubería y el entorno circundante hace que el agua y el gas en la tubería se aglomeren (especialmente al final de la tubería de gas). Se informa que la tubería ordinaria no calentada tiene una cantidad de condensación de vapor de agua de 20 a 40 ml por hora, que es la supervivencia de las bacterias. En primer lugar, se informa que en el agua de la tubería cerca de la intubación, la cantidad de bacterias por ml excede los 200,000. Al girar la posición del cuerpo del paciente, el agua que contiene bacterias fluirá directamente al tracto respiratorio inferior. En la actualidad, hay pocas tuberías de calentamiento independientes. Es costoso y el mantenimiento es engorroso. Es muy difícil de resolver de inmediato. De acuerdo con los requisitos de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de EE. UU., La tubería debe reemplazarse una vez cada 24 horas. Sin embargo, la práctica clínica ha encontrado que la cantidad de bacterias en ambas se compara con la tubería de reemplazo de 48 horas. No hay diferencia, e incluso algunas publicaciones indican que la incidencia de reemplazo de neumonitis por tubo es mayor cada 24 horas. Depende de los resultados del monitoreo clínico y las condiciones reales. Según el informe de la literatura, los pacientes que reciben ventilación mecánica tienen pulmones. La incidencia de inflamación es de 7 a 21 veces mayor que la de personas no aceptadas, de las cuales Klebsiella pneumoniae es uno de los patógenos más comunes.
(3) Colonia de colonias de faringe: la faringe es el sitio más común de Klebsiella pneumoniae y es la fuente directa de neumonía. La tasa de detección de Klebsiella pneumoniae en personas normales es inferior al 1% y grave La tasa de bacilos gramnegativos fue tan alta como 70% en pacientes con secreciones faríngeas repetidas Según un estudio, 22 pacientes (84%) de 26 pacientes con Klebsiella pneumoniae adquirida en una UCI. En la faringe, se detectó Klebsiella pneumoniae. La colonia de la faringe está estrechamente relacionada con la capacidad de adsorción de las células epiteliales faríngeas. En la superficie de las células epiteliales de la faringe, hay receptores de adsorción bacteriana correspondientes. En circunstancias normales Estos receptores están cubiertos por fibronectina faríngea, pero en condiciones patológicas (alcoholismo, desequilibrio nutricional, tabaquismo, aplicación de antibióticos de amplio espectro e intubación endotraqueal, etc.), se liberan varias proteasas no específicas en la luz. Las interleucinas en la superficie de las células epiteliales pueden ser digeridas, y en este momento los receptores están expuestos, y las bacterias "encadenarán" la adsorción.
Klebsiella pneumoniae tiene una afinidad muy alta con las células epiteliales faríngeas, pero extrañamente, no tiene un borde en forma de cepillo para fines de adsorción, por lo que su principio de adsorción aún no está claro. La supervivencia orofaríngea de Klebsiella pneumoniae puede ser A menudo es durante varios meses, lo cual es especialmente cierto en pacientes con alcoholismo crónico. Según las estadísticas, alrededor del 29% de los pacientes con alcoholismo crónico están infectados con Klebsiella pneumoniae, y según un paciente que es dado de alta del hospital después de la recuperación de la neumonía. Una encuesta de seguimiento de bacterias descubrió que más del 75% de los pacientes desaparecieron después de 4 semanas de alta (incluidas Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.), pero la mayoría de Klebsiella pneumoniae persistió hasta el final de la investigación. % Las colonias de Klebsiella pneumoniae no han desaparecido.
Los factores que afectan la colonización de las colonias de Klebsiella pneumoniae son:
1 Cambios en las células huésped: cada receptor en las células epiteliales del huésped recibe la bacteria correspondiente, y la ciclosporina A puede inhibir la capacidad de adsorción del receptor en Klebsiella pneumoniae.
2 cambios bacterianos: Esto incluye si la bacteria en sí misma tiene una cápsula, el tipo de adsorbato de superficie y las características de liberación de contacto externo, etc., el adsorbato de superficie de Klebsiella pneumoniae aún se desconoce.
3 cambios en el microambiente local: el impacto máximo en el valor del pH en el medio ambiente, cuando el pH es 6.5 ~ 7.2, la capacidad de adsorción de la bacteria puede incrementarse dramáticamente al nivel más alto, además, la concentración de mucina y proteasa en la secreción de esputo y orofaringe Los niveles elevados y disminuidos de IgA pueden aumentar la capacidad de adsorción, la aplicación inadecuada de antibióticos, eliminar la inhibición de los bacilos gramnegativos (como el estreptococo), también pueden aumentar su colonización y crecimiento.
(4) Colonización de colonias del estómago: el estómago de la persona normal mantiene la esterilidad debido a la acción de la barrera ácida. La investigación en la última década ha demostrado que los cambios ambientales en el estómago también pueden hacer que la colonia se colonice y se convierta en Klebsiella pneumoniae. Una fuente importante de trasplante faríngeo residente intestinal, las condiciones patológicas que causan el aumento de las colonias gástricas son:
1 es demasiado viejo, el estómago tiene varias funciones,
2 deficiencia de ácido gástrico, la barrera ácida desaparece,
3 diversas enfermedades gastrointestinales crónicas agudas,
4 desequilibrio nutricional,
5 Aplique antiácidos y / o antagonistas de los receptores H2. Cuando el ácido del estómago es deficiente o se eleva el pH, la cantidad de bacterias en el jugo gástrico puede ser de 1 millón a 100 millones por ml. Además, la reflexión anormal hará que el estómago se colonice. El reflujo faríngeo, la formación de patógenos de neumonía y bronquitis, los estudios han demostrado: cuando el jugo gástrico pH <3, Klebsiella pneumoniae rara vez existe, de acuerdo con De Frock et al, condiciones patológicas, la nueva faringe gramnegativa Las colonias bacterianas están asociadas con bacterias que se encuentran en las heces de antemano, y las colonias faríngeas cambian con el cambio de colonias en las heces durante la hospitalización. McAedingham descontamina selectivamente el tracto digestivo y descubre que el grupo de desinfección tiene una tasa de infección respiratoria más baja. El grupo de control fue 6 veces menor, y las colonias faríngea y rectal también se redujeron significativamente.Para evitar el uso de antiácidos y / o antagonistas de los receptores H2 en las úlceras por estrés en pacientes críticos, la colonización secundaria de colonias faríngeas aumentó, lo que resultó en infecciones respiratorias. El aumento ha sido confirmado por muchos institutos de investigación clínica.
4. La inhalación intratraqueal (aspiración) es la clave para el inicio de la neumonía. El 70% de las personas normales pueden aspirar durante el sueño, pero si la causa de la aspiración después de la aspiración es la clave para que la concentración de bacterias faríngeas alcance cierta concentración. Los estudios han demostrado que las colonias de bacilos gramnegativos en la faringe son un marcador de defectos en la defensa respiratoria de pacientes críticos. Una vez que las bacterias inhalan el tracto respiratorio inferior, pueden desarrollar neumonía. Además, además de la colonia densa de la faringe, los siguientes factores también pueden causar gases. Mayor inhalación en la carretera:
1 confusión o coma,
2 disfunción del esfínter,
3 retraso de vaciado gástrico y actividad debilitada,
4 la función de deglución es anormal,
5 fugas de bacterias alrededor del manguito de intubación traqueal.
5. Cambios patológicos La neumonía primaria por Klebsiella pneumoniae se distribuye principalmente en hojas grandes, lo cual es común en el lóbulo superior del pulmón, especialmente en el lóbulo superior derecho. La neumonía secundaria se distribuye principalmente en el lóbulo, que es una neumonía bronquial en forma de placa. Los lóbulos múltiples, la distribución bilateral y lobular son raros, y la patología general es similar a la neumonía neumocócica, pero se desarrolla rápidamente y no tiene cambios significativos en la neumonía, pero tiene sus propias características:
1 Una lesión de autopsia del lóbulo pulmonar, cuya superficie cortada puede verse como exudación similar a moco, o puede recoger un exudado filamentoso grueso, que es un cambio característico de su patología.
La destrucción del tejido pulmonar es rápida, se pueden formar múltiples abscesos o un solo absceso grande en 4 días, se destruye la pared alveolar, se produce atrofia alveolar, se reduce el volumen pulmonar, se pueden embolizar los vasos pulmonares principales, causando gangrena pulmonar secundaria y necrosis.
3 a menudo combinado con invasión pleural, exudación fibrilar pleural, adherencias, la tasa de incidencia es de aproximadamente el 25%, e incluso combinado con derrame pericárdico,
4 En el examen histológico temprano, se observó líquido edema, monocitos y bacterias. En la etapa posterior, se destruyó la pared alveolar. Hubo una gran cantidad de neutrófilos polimorfonucleares y el tejido fibroso proliferaba activamente, lo que era propenso a cambios mecánicos.
5 pueden causar hemorragia intrapulmonar, gas tórax en el pecho, pericarditis, bronquiectasias y otros cambios, algunos pueden convertirse en cambios crónicos en la neumonía de Klebsiella.
Prevención
Klebsiella pneumoniae prevención de la neumonía
1. Tratamiento de descontaminación gastrointestinal Esta es una medida preventiva comúnmente utilizada en Europa en los últimos años, principalmente para poblaciones susceptibles de infecciones nosocomiales, con el objetivo de eliminar la colonización y el crecimiento de colonias en el tracto gastrointestinal. Y la descontaminación gastrointestinal selectiva, comúnmente utilizada para este último, es por alimentación nasal o polimixina B no absorbida gastrointestinal oral, tobramicina (gentamicina o neomicina, etc.) y moho anfírico. B, durante 5 días, y la aplicación diaria de cefalosporina, elimina las bacterias aeróbicas de la orofaringe y el tracto gastrointestinal sin reducir la cantidad de bacterias anaerobias, el efecto preventivo es particularmente evidente en los bacilos Gram-negativos, según el autor Según las estadísticas, el grupo de descontaminación casi no tiene neumonía e infecciones respiratorias (individualmente resistentes a la infección) de Klebsiella pneumoniae.
2. Proteger la barrera ácida del estómago principalmente en la prevención de úlceras por estrés, el uso de medicamentos con sucralfina, que pueden prevenir el sangrado de la úlcera por estrés, y debido a que tiene adsorción de la mucosa gástrica, cambia la mucosidad gástrica, aumenta El contenido de prostaglandina E2 (PGE2) en la cavidad gástrica y la absorción de pepsina no cambia el ambiente ácido en el estómago, lo que previene eficazmente las úlceras y la infección. Según la literatura, el sucralfato sigue siendo intrínseco. Actividad bactericida, una serie de estudios mostró que la incidencia de neumonía en la aplicación del grupo antiácido fue del 23% al 35%, y la incidencia de neumonía en la aplicación del grupo sucralfato fue del 10% al 19%.
3. El método de prevención biológica para la prevención biológica de la neumonía por Klebsiella pneumoniae todavía está en la etapa experimental. Held et al. Usan el anticuerpo monoclonal IgM (MAb) inducido por el polisacárido capsular (CPS) de Klebsiella pneumoniae para inyectarlo en animales experimentales para su prevención. La neumonía por Klebsiella pneumoniae, en comparación con el grupo control, independientemente de la tasa de afectación de los órganos, el número de bacterias en los tejidos infectados, los cambios histológicos en los pulmones, etc., el grupo de prevención fue muy superior al grupo control (P <0.01), pero este MAb aún No hay ningún efecto de evitar que Klebsiella pneumoniae ingrese a los pulmones, sino que acelera la absorción de la infección y mejora la capacidad del pulmón para esterilizarse. Además, hay algunos informes similares, pero las vacunas y los anticuerpos maduros no se han utilizado en la práctica clínica y se necesita más investigación.
La neumonía por Klebsiella pneumoniae ha puesto en peligro a los humanos durante más de un siglo. Con el desarrollo de la ciencia, la mejora continua de los métodos de examen y tratamiento, y la profundización de la comprensión humana, se cree que puede reducir aún más su morbilidad y mortalidad, y lograr un mayor Progreso
Complicación
Klebsiella pneumoniae complicaciones de la neumonía Complicaciones, neumotórax, meningitis, pericarditis.
Las comorbilidades incluyen empiema, neumotórax, pericarditis, meningitis y artritis múltiple.
Síntoma
Síntomas de la neumonía por Klebsiella pneumoniae Síntomas comunes Dolor en el pecho, guerra fría, diarrea, fiebre baja, náuseas, dificultad para respirar
1. Los síntomas comienzan repentinamente, escalofríos, fiebre alta, tos, esputo purulento, gelatina de color rojo ladrillo es característico, el 80% de los pacientes tienen dolor en el pecho, causado principalmente por inflamación que invade la pleura parietal, algunos pacientes tienen síntomas gastrointestinales, como náuseas , vómitos, diarrea, ictericia, etc., debilidad sistémica, algunos pacientes ven síntomas de infección del tracto respiratorio superior, muy pocos pacientes muestran enfermedad crónica, también pueden retrasarse por el curso agudo de la enfermedad, que se manifiesta como fiebre baja, tos, pérdida de peso.
2. Signos de enfermedad aguda, dificultad para respirar, cianosis, un pequeño número de pacientes puede desarrollar ictericia, shock, se pueden escuchar pulmones y voz húmeda, glóbulos blancos y neutrófilos, cultivo de esputo positivo.
Hombres de mediana edad y ancianos, alcoholismo crónico, bronquitis crónica u otras enfermedades pulmonares, diabetes, tumores malignos, trasplante de órganos o neutropenia y otra inmunosupresión, o pacientes con ventilación mecánica artificial de las vías respiratorias, fiebre, tos, La tos, la disnea y la voz pulmonar húmeda, el aumento de los neutrófilos en sangre, combinados con la infiltración inflamatoria de rayos X de los pulmones sugieren neumonía bacteriana, deben considerar la posibilidad de neumonía neumocócica, especialmente cuando la penicilina o Cuando el tratamiento de la eritromicina y otros antibióticos macrólidos es ineficaz, las manifestaciones clínicas de la neumonía neumocócica, el examen de laboratorio y los rayos X son en su mayoría no característicos. Aunque el esputo rojo tosco es un rendimiento típico, es raro en la práctica clínica. El examen microbiológico es la única base para el diagnóstico de neumonía por neumonía, y también es un método importante para distinguirlo de otras neumonías bacterianas.
Examinar
Examen de la neumonía por Klebsiella pneumoniae
1. Examen de sangre La mayoría de los pacientes tienen un aumento de los glóbulos blancos, que van desde (150 ~ 200) × 109 / L, incluidas las partículas de envenenamiento y el fenómeno de desplazamiento nuclear izquierdo, aproximadamente 1/4 de los pacientes con recuento de glóbulos blancos normal o disminuido, con frecuencia leucopenia Es un signo de mal pronóstico, y los pacientes a menudo tienen anemia.
2. El esputo o el frotis bronquial y / o el cultivo de Klebsiella pneumoniae son la base del diagnóstico, pero se ven afectados por muchos factores.
(1) En condiciones patológicas, la tasa de colonización faríngea de Klebsiella pneumoniae es muy alta y es fácil formar una muestra de contaminación de la orofaringe.
(2) Se reduce la cantidad de Klebsiella pneumoniae pneumoniae, y las infecciones mixtas de varias bacterias (especialmente infecciones hospitalarias) a menudo no pueden determinar las principales bacterias activas.
En la actualidad, los académicos en el país y en el extranjero creen que la sensibilidad, la especificidad y la confiabilidad del examen de esputo no son ideales. Muchos pacientes no tienen mucho esputo, incluso si hay cucarachas, a veces no se pueden encontrar bacterias. Algunos pacientes pueden determinarse mediante cultivo, pero el diagnóstico inicial Y el tratamiento no es muy útil, pero en términos de las condiciones actuales y las condiciones de los hospitales en China, la tinción y el cultivo de gramo de frotis sigue siendo una importante medida inicial de detección y diagnóstico.
3. Rendimiento de rayos X: consolidación de hojas grandes, infiltración lobular, formación de abscesos, la consolidación de hojas grandes se encuentra en el lóbulo superior derecho, debido a la cantidad de exudado inflamatorio, grueso y pesado, por lo que la fisura interlobular es curva, infiltración inflamatoria Ver absceso, derrame pleural, una pequeña cantidad de bronconeumonía.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de la neumonía por Klebsiella pneumoniae
Diagnóstico
Los frotis de esputo calificados para encontrar más bacilos gramnegativos, especialmente en la acumulación de células epiteliales cilíndricas ciliadas pseudoestratificadas en las células de pus y los bronquios con cápsulas, deben considerar la posibilidad de neumonía por neumonía por bacilos, pero no diagnosticados Según el cultivo de esputo, el aislamiento de Klebsiella pneumoniae es propicio para el diagnóstico, pero debe diferenciarse de las bacterias contaminadas colonizadas en la orofaringe.Los especímenes de esputo seleccionados por frotis más de dos veces se separan en la concentración de K. pneumoniae por cultivo cuantitativo. > 106 UFC / ml o concentración semicuantitativa es OR, se puede diagnosticar como neumonía neumocócica, para casos severos, casos refractarios o inmunosuprimidos, utilizando técnicas de muestreo de muestras respiratorias inferiores anticontaminantes como la atracción traqueal truncada (TTA), prevención El muestreo de cepillo de doble cánula contaminada (PSB), el lavado broncoalveolar (BAL) y la succión de punción pulmonar percutánea (LA), etc., el aislamiento de Klebsiella pneumoniae de estas muestras puede confirmar la enfermedad, prestar atención y extraer sangre o tórax activamente El cultivo bacteriano líquido, si es positivo, no solo tiene un significado diagnóstico, sino que también es importante para seleccionar antibióticos sensibles y mejorar el pronóstico.
Diagnóstico diferencial
La clínica debe diferenciarse de la neumonía aguda por queso, bronquiectasias, neumonía neumocócica, etc.
