neoplasia intraepitelial cervical
Introducción
Introducción a la neoplasia intraepitelial cervical. La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es un término colectivo para lesiones precancerosas que están estrechamente relacionadas con el carcinoma invasivo cervical. Incluyendo la displasia cervical y el carcinoma cervical in situ, lo que refleja el proceso de desarrollo continuo del cáncer cervical, es decir, una serie de cambios patológicos por hiperplasia atípica cervical (ligera media pesada) carcinoma in situ carcinoma invasivo temprano carcinoma invasivo Cambio. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.03% Personas susceptibles: buenas para mujeres adultas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: cáncer invasivo cervical
Patógeno
Neoplasia intraepitelial cervical
(1) Causas de la enfermedad
Infección por el virus del papiloma humano
En los últimos años, con la profundización de la investigación sobre la relación entre la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y el tracto genital inferior, la infección por VPH se ha asociado con la aparición de lesiones precancerosas cervicales. La infección por VPH es un tipo especial de enfermedad de transmisión sexual. Es la causa de la neoplasia intraepitelial cervical. La biología molecular y los estudios epidemiológicos han demostrado que el virus del papiloma humano es cancerígeno. El VPH se puede dividir en diferentes tipos según su carcinogenicidad: VPH16, 18, 45, 56 El tipo de alto riesgo, HPV31, 33, 35 y otros 11 tipos son de tipo de riesgo medio, el HPV6, 11, 26 y otros 8 tipos son de tipo de bajo riesgo, la infección por CINI y HPV subclínica a menudo es HPV6, tipo 11, CINIII 80% es infección de tipo HPV16.
Displasia severa del cuello uterino Los cromosomas intracelulares a menudo se asocian con la integración del gen HPV, lo que desencadena el gen E1, E2, lo que lleva a la expresión de genes virales en el epitelio cervical, después de lo cual los genes E6, E7 codifican proteínas sintéticas multifuncionales que interfieren con el crecimiento celular. La proteína E6 del VPH de alto riesgo puede unirse al gen supresor tumoral p53 y causar degradación de p53. El producto del gen E7 es un fosfocroteína nuclear y un retinoblastoma del gen supresor tumoral. La unión del producto del gen (PRb) da como resultado su inactivación funcional, lo que afecta su papel en la inhibición del crecimiento celular.
2. Otros factores
(1) Tabaquismo: fumar tiene una cierta relación con la aparición de neoplasia intraepitelial cervical. La nicotina degradante y el irritante cervical similar al cáncer de pulmón juegan un papel importante en la aparición de neoplasia intraepitelial cervical.
(2) Infección microbiana: Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple (HSV), la infección por tricomoniasis puede aumentar la susceptibilidad al VPH y, por lo tanto, está relacionada con la aparición de neoplasia intraepitelial cervical.
(3) Inmunodeficiencia endógena y exógena: la infección con el virus de inmunodeficiencia puede aumentar la incidencia de NIC, como la enfermedad de Hodgkin, la leucemia, la enfermedad vascular del colágeno y las enfermedades infecciosas por VPH.
(dos) patogénesis
Displasia cervical
Las células de displasia epitelial escamosa tienen una capacidad atípica y diferenciada.Las características bajo el microscopio son: 1 agrandamiento del núcleo celular, tinción profunda, diferente tamaño y forma; 2 cromatina aumentada, gruesa; 3 proporción de nucleoplasma aumentada; 4 Aumento de la mitosis; el trastorno de polaridad de 5 células desaparecerá, de acuerdo con el grado de anormalidad celular y afectación epitelial, la hiperplasia atípica cervical se divide en tres (o tres) ligeros, medios y pesados.
(1) displasia leve (o grado I): la célula es atípica, las células con proliferación anormal se limitan al tercio inferior de la capa epitelial y las células de la superficie son normales.
(2) Displasia moderada (o grado II): la célula es heterogénea y las células que proliferan anormalmente están limitadas a los 2/3 inferiores de la capa epitelial y no afectan la capa superficial.
(3) Displasia severa (o grado III): la atipia celular es significativa, y las células con proliferación anormal ocupan más de 2/3 del epitelio o alcanzan la capa completa.
2. Verrugas genitales cervicales: divididas histológicamente en 3 categorías: 1 crecimiento microscópico exógeno bajo el microscopio; 2 crecimiento endógeno, epitelial a intersticial; 3 planas, más comunes, que carecen de las características de los dos tipos anteriores, Sin embargo, las células tienen cambios atípicos y se confunden fácilmente con CIN.
Las principales características microscópicas que Meisels et al.describieron por primera vez fueron:
(1) Las células knockout aparecen en el epitelio del epitelio, las células se agrandan, el núcleo es heterotípico y hay opacidad binuclear o multinuclear, irregular en el citoplasma perinuclear y citoplasma denso en la periferia.
(2) proliferación de células espinales.
(3) La capa superficial puede estar sobrequeratizada o queratinizada de forma incompleta.
(4) La hiperplasia papilar intersticial sobresale a la superficie, y las células ahuecadas son la expresión más típica de HPVI. En 1981, el autor también señaló que las células ahuecadas son los principales puntos de identificación del esputo húmedo y la displasia, y describe en detalle las células ahuecadas. Rendimiento histológico.
3. Carcinoma cervical in situ.
(1) Las características básicas del carcinoma de células escamosas cervicales: las células cancerosas están confinadas al epitelio, la membrana basal está intacta y no hay infiltración intersticial. Las características patológicas son: 1 células están desordenadas y no polares; 2 núcleos celulares son grandes y la proporción de nucleoplasma aumenta; 3 atipia nuclear es grande, la profundidad de tinción es diferente; 4 figuras mitóticas anormales son más comunes, se pueden encontrar en todas las capas del epitelio.
(2) De acuerdo con el sitio de ocurrencia, se forman tres tipos de células diferentes: 1 tipo de queratinización de células grandes; 2 tipos no queratinizados de células grandes; 3 tipos de células pequeñas, el cáncer in situ que involucra la glándula es muy común, todavía tiene una membrana basal intacta sin Las características de la infiltración intersticial, el cáncer in situ que involucra las glándulas se refiere a la displasia de células epiteliales escamosas que se extienden a la parte basal, que involucra el cuello glandular de la mucosa del canal cervical, el límite del tumor es claro y no hay reacción inflamatoria en el intersticio circundante. Se puede ver el epitelio glandular columnar alto residual. Si las glándulas afectadas están obviamente agrandadas, deformadas o fusionadas entre sí, las células pueden infiltrarse cuando las células están poco diferenciadas. Debe prestarse atención y debe identificarse mediante infiltración microscópica.
(3) Las características patológicas del adenocarcinoma in situ descritas por Friedll y Mckay son:
1 a menudo ocurre cerca de la zona de transición de la parte inferior del cuello.
2 también puede limitarse a un pólipo de la mucosa del canal cervical.
3 puede involucrar un grupo de estructuras glandulares o una glándula única, que crece en el intersticio en forma de brote, haciendo que la glándula cambie en forma de tamiz. El pezón compuesto por células epiteliales también puede penetrar en la glándula o sobresalir de la superficie del tubo del cuello. Pero no es infiltración.
4 El adenocarcinoma in situ se compone de epitelio columnar pseudoestratificado (Shu Yijing et al., 1995).
4. Calificación CIN
(1) CIN también se divide en tres niveles según el grado de tipo de célula:
Grado 1CINI: equivalente a displasia extremadamente leve y leve.
Nivel 2CINII: equivalente a displasia moderada.
3CINIII: equivalente a displasia severa y carcinoma in situ.
(2) Recientemente, algunos autores han propuesto dividir en tres subtipos de acuerdo con la madurez de las células CIN: 1 queratinizado; 2 no queratinizado; 3 tipo de células pequeñas, que se considera que proporciona una histopatología más completa. La base morfológica asociada con la citopatología y la patogénesis de la carcinogénesis del cáncer cervical (Tabla 1).
CINI: maduración epitelial, menos anormalidades nucleares, menos mitosis, ver Figura 1, las células indiferenciadas se limitan al epitelio profundo (1/3 inferior), la mitosis es visible, pero no mucho, los cambios patológicos de la infección por VPH se pueden observar en toda la capa de epitelio. .
CINII: Los cambios celulares de la hiperplasia atípica son principalmente 1/2 o 1/3 del subepitelial. Las anomalías nucleares son más obvias que el CINI. La figura 2 muestra la imagen mitótica en la mitad inferior del epitelio.
CINIII: La diferenciación y la estratificación epiteliales pueden estar ausentes o solo presentes en 1/4 de la superficie epitelial con muchas figuras mitóticas (Fig. 3, 4). Se pueden encontrar anormalidades nucleares en todo el plexo epitelial, y muchas figuras mitóticas son anormales.
La comunicación entre citólogos, patólogos y especialistas en colposcopia puede mejorar el nivel de notificación de tres niveles de CIN, especialmente para identificar CIN leve.
Prevención
Prevención de la neoplasia intraepitelial cervical.
Algunos estudiosos creen que no se necesita un tratamiento especial y una observación de seguimiento, porque las lesiones leves observadas bajo la colposcopia causadas por una infección baja por VPH tienen menos posibilidades de transformación maligna, y algunos creen que el tratamiento debe realizarse porque una pequeña parte de CINI es de tipo de alto riesgo. La infección por VPH tiene una doble tendencia.
Complicación
Neoplasia intraepitelial cervical Complicaciones Carcinoma cervical invasivo
La hiperplasia atípica de carcinoma in situ a menudo coexiste con cáncer invasivo.
Síntoma
Neoplasia intraepitelial cervical síntomas síntomas comunes flujo vaginal aumento de la hipertrofia cervical erosión cervical pólipo medular canceroso flujo vaginal purulento
La CIN generalmente no tiene síntomas y signos obvios, algunos tienen leucorrea aumentada, flujo vaginal con sangre, sangrado de contacto e hipertrofia cervical, congestión, erosión, pólipos y otras cervicitis crónicas, el cuello uterino normal también representa una proporción considerable (10% a 50%), Por lo tanto, es imposible diagnosticar la CIN mediante observación visual. La mayoría de la literatura informa que aproximadamente la mitad de los pacientes con carcinoma in situ no tienen síntomas clínicos. Shu Yijing (1995) cuenta 172 casos de carcinoma in situ, solo el 5.2% tiene sangrado de contacto y el 12.2% tiene una pequeña cantidad de irregularidad. Sangrado, el resto de las estadísticas asintomáticas, Li Nan et al (2001) de 150 casos de NIC, aumento de leucorrea y sangrado de contacto representaron 26.0% y 20.7%, respectivamente, asintomáticos representaron 38.0%.
Examinar
Examen de neoplasia intraepitelial cervical
Examen citológico
Desde el establecimiento de la citología exfoliativa vaginal en Papanicloaou y Traut en 1941, la práctica clínica a largo plazo ha demostrado que este método es simple, económico y repetitivo, y se ha convertido en una parte importante del examen ginecológico de rutina y la detección del cáncer cervical. La primera herramienta de detección elegida, desde el punto de vista clínico, merece atención:
(1) La tasa correcta de diagnóstico: aunque la tasa de diagnóstico citológico positivo es 95.4%, la tasa de precisión informada por diferentes autores es muy diferente (67% ~ 92.6%), y hay ciertos falsos negativos y falsos positivos, y se detecta CIN. Los falsos negativos varían del 10% al 35%, incluso hasta el 50% (Coppleson, 1992). La precisión del diagnóstico citológico depende principalmente de los siguientes factores:
1 sitio de extracción: es la clave para afectar la calidad del frotis, que se toma de forma rutinaria en la unión del cuero cabelludo fuera del cuello uterino, pero debido a que una cierta proporción de cáncer cervical se origina en el canal cervical, especialmente el adenocarcinoma y el premenopáusico, posmenopáusico o parcial cervical Después del tratamiento, la unión de la columna de la escala se mueve hacia arriba, por lo que se debe prestar atención al material del canal cervical. Actualmente, el método de doble frotis (es decir, frotis simultáneo de cuello uterino y cuello) y el frotis repetido se utilizan para mejorar la calidad del frotis y la tasa positiva. Algunos estudiosos informaron el uso aleatorio de "doble toma" cervical y pies pequeños. La comparación entre los dos mostró que la tasa de detección de células anormales fue significativamente diferente, 85.7% y 42.8% respectivamente. El "doble extractor" es fácil de usar y se completa una vez. Las ventajas del frotis doble, pero el tubo del cuello es difícil de obtener cuando el cuello uterino está atrofiado. Shanghai tiene una pequeña escobilla de goma, que se considera adecuada para pacientes de edad avanzada. Algunos estudios han encontrado que más del 80% de las células en el frotis convencional se toman con la máquina. Deseche, las herramientas de citología visibles deben mejorarse.
2 Fortalezca el control de calidad, mejore la producción, la tecnología de teñido y el nivel de diagnóstico: la mala calidad del frotis afecta la exactitud del diagnóstico, representa el 40%, la citología basada en líquido casi retiene todas las muestras en el extractor de material y el frotis fino Mejora la calidad del frotis, fácil de leer y observar.
(2) Criterios de diagnóstico unificados, aplicando nuevos métodos de informe (TBS): durante mucho tiempo, la mayoría del método tradicional de clasificación de cinco niveles de Papanicolaou se ha adoptado en el hogar y en el extranjero. Con el progreso de la citopatología, se siente gradualmente en el alcance del diagnóstico de citología vaginal abierta. El método de clasificación no ha sido capaz de adaptarse al diagnóstico y a los requisitos clínicos de la enfermedad. En 1988, la OMS propuso un informe descriptivo y un sistema de notificación consistente con la NIC. En el mismo año, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos propuso el método de notificación TBS del sistema Bethesda, que está mejorando gradualmente en la práctica clínica. Sistema.
(3) Diagnóstico de las verrugas genitales cervicales: Meisels (1981), reconocido gradualmente a fines de la década de 1970, propuso que las verrugas húmedas atípicas son lesiones precancerosas, y la tasa positiva de citología para detectar verrugas húmedas es baja. La tasa de detección de verrugas húmedas en el censo es del 3%. 4%, Meisels (1992) informó que el esputo húmedo representaba el 3,23% en el censo, el esputo húmedo atípico representaba el 0,57%, la morfología citológica del esputo húmedo es similar a la NIC, y sus células de cavitación se confunden fácilmente con las células cancerosas, y las verrugas genitales atípicas a menudo se diagnostican erróneamente como cuernos invasivos. Se debe prestar atención a la quimioterapia, atención al reconocimiento, las características citológicas de las verrugas húmedas son:
1 semana nuclear de células huecas o células huecas.
2 células queratinizadas.
3 células de la capa inferior húmeda.
(4) Preste atención al diagnóstico citológico de adenocarcinoma cervical: la mayoría de las personas piensan que el adenocarcinoma cervical no es fácil de encontrar temprano, y el diagnóstico temprano se descubre principalmente mediante citología que predice el examen histológico después de la NIC. La tasa positiva de diagnóstico citológico de adenocarcinoma es baja. En aproximadamente el 48%, el valor predictivo positivo de la citología en los últimos años es del 71% al 79% (Laverty, 1988). El raspado convencional del cuello uterino externo y el frotis cervical pueden aumentar la tasa de detección de adenocarcinoma.
2. Aplicar ácido acético a simple vista (VIA)
VIA se refiere al grado de reacción del epitelio cervical al ácido acético directamente después de la aplicación visual de una solución de ácido acético del 3% al 5% en la superficie del cuello uterino. De acuerdo con el grosor del epitelio blanco del vinagre, el contorno del contorno y la velocidad de desaparición, el siglo XX 90 Después de que la edad se haya utilizado para el cribado del cáncer de cuello uterino en países en desarrollo y áreas económicamente atrasadas, Belinson et al (2001) informaron que la sensibilidad y la especificidad de la VIA en el cribado del cáncer de cuello uterino fueron del 70,9% y 74,3%, respectivamente, este método es simple y fácil, Económicamente efectivo.
3. Prueba de solución de yodo
También conocida como la prueba de Schiller, la solución de yodo se aplica al cuello uterino para observar el sitio de tinción. El epitelio escamoso cervical normal contiene glucógeno. El glucógeno y el yodo se mezclan para producir un color marrón rojizo profundo o marrón oscuro, que no se tiñe positivamente, cervicitis. El epitelio escamoso de las lesiones precancerosas cervicales y el cáncer cervical carece de glucógeno o no contiene glucógeno, y no se tiñe después de la aplicación de yodo, lo que ayuda a localizar epitelio anormal e identificar lesiones peligrosas para determinar el sitio del examen de tejido.
Después de determinar la parte anormal del cuello uterino, se deben determinar los límites periféricos y distales. Mediante la aplicación de la solución anterior, el polo inferior de la lesión generalmente se puede reconocer bajo colposcopia, pero ocasionalmente la lesión puede extenderse al domo vaginal. El borde superior de la lesión se puede observar mediante colposcopia. Su unión de columnas a escala.
4. Colposcopia y biopsia guiada por colposcopia.
(1) Colposcopia: la colposcopia es un método simple y efectivo para diagnosticar la presencia o ausencia de lesiones en el cuello uterino. El epitelio anormal y los capilares anormales que no pueden verse a simple vista pueden verse claramente mediante colposcopia. Las características del epitelio subyacente incluyen:
1 Aumento de la densidad celular y nuclear.
2 contornos epiteliales escamosos son irregulares, acompañados de cambios vasculares especiales, que se manifiestan como punción o mosaico, el primero se debe a la distorsión o flexión de los capilares en el epitelio, el segundo se debe a los vasos sanguíneos Expandido, dispuesto en forma de panal, y las islas epiteliales internas están separadas.
3 El epitelio blanco es la primera característica de la NIC, con una capa gruesa de proteína queratinizada en la superficie epitelial.
La colposcopia puede ayudar aún más a encontrar las lesiones, guiando así la biopsia correcta del cuello uterino, pero no puede distinguir entre carcinoma in situ y displasia. La exactitud de los resultados de la colposcopia está relacionada con si la zona de transición se observa completamente.
(2) Biopsia cervical guiada por colposcopia: la biopsia cervical es el método más confiable para diagnosticar CIN. La biopsia multipunto de sitios sospechosos bajo colposcopia es la mejor manera de diagnosticar CIN. El tejido de la biopsia debe ser adecuado. La profundidad, que incluye el epitelio escamoso y una cantidad suficiente de tejido intersticial, se logra mejor mediante el tejido circundante.
2. Biopsia cervical y raspado del tubo del cuello.
El diagnóstico de CIN y cáncer cervical debe basarse en el examen patológico del tejido vivo cervical.
Tenga en cuenta los siguientes puntos durante la biopsia cervical:
1 Es aconsejable realizar una biopsia multipunto bajo tinción de yodo, VIA o colposcopia, y enviar la prueba de la enfermedad, respectivamente;
2 El material incluye la lesión y su tejido circundante;
3 muerden el epitelio cervical y suficiente tejido intersticial;
4 Cuando lo clínico o lo citológico es sospechoso, se debe repetir la biopsia o se debe tomar la biopsia.
Raspado del tubo cervical (CEC): raspado del tejido endometrial del tubo del cuello para un examen patológico, lo que ayuda a determinar si hay alguna lesión en el tubo del cuello y si la CIN o el cáncer afectan el tubo del cuello. Sin embargo, no hay consenso sobre el examen de rutina del cuello. La indicación para el raspado es:
1 anormalidades citológicas o mujeres clínicamente sospechosas antes y después de la menopausia, especialmente cuando se sospecha adenocarcinoma;
2 lesiones de colposcopia que involucran el cuello;
3 La citología fue positiva o sospechosa varias veces, colposcopia negativa o insatisfactoria o biopsia negativa bajo colposcopia.
5. Conización cervical
Es un método de diagnóstico tradicional y confiable para el cáncer de cuello uterino. Debido al amplio desarrollo de la colposcopia, la tasa de diagnóstico del cono se reduce significativamente. En la década de 1990, varios grupos en el extranjero informaron que comparaban la biopsia de colposcopia y la biopsia de cono en el diagnóstico de NIC y carcinoma invasivo. El efecto es bastante comparable (Coppleson, 1992), y las indicaciones diagnósticas de corte de cono son:
(1) La citología fue positiva varias veces, la colposcopia fue normal o no se observó área de conversión o biopsia de colposcopia y ECC negativo.
(2) El informe de citología no coincidió con los resultados de la biopsia por colposcopia o el raspado del tubo del cuello.
(3) VIA o biopsia por colposcopia sospecha de infiltración temprana.
(4) La lesión CIN de grado superior se extiende hasta el cuello.
(5) La sospecha de adenocarcinoma, clínica o colposcopia por sospecha de cáncer invasivo es una contraindicación para la cirugía.
6. La electrotomía de anillo cervical (LEEP) y la transformación cervical anular grande (LLETZ) se han utilizado ampliamente en el diagnóstico y tratamiento de CIN desde la década de 1990, por lo que también tiene la doble función de diagnóstico y tratamiento.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical.
Debido a que la CIN a menudo carece de manifestaciones clínicas típicas, es difícil diagnosticar la CIN de acuerdo con el examen clínico. En la actualidad, tiende a usar una combinación de múltiples métodos de diagnóstico auxiliares, pero el diagnóstico final depende del examen patológico, citología cervical y frotis de múltiples puntos cervicales (tintura de yodo). , observación visual de VIA o colposcopia) + el raspado del tubo del cuello se ha convertido en un método integral de diagnóstico temprano comúnmente utilizado en CIN y cáncer cervical temprano. En los últimos años, ha habido un gran progreso en las técnicas de diagnóstico temprano.
La neoplasia intraepitelial cervical debe diferenciarse de la metaplasia normal y la humedad subclínica.
El CIN puede identificarse bajo el microscopio mediante la tinción de citología de Papanicolaou. Se pueden observar cambios celulares individuales en la citología para el diagnóstico y clasificación de CIN. El diagnóstico histológico también puede observar otras características de todo el tejido, evaluación citológica. La CIN a menudo es difícil de juzgar en función de los cambios en el núcleo y el citoplasma (Figura 5).
Se reconoce que todos los núcleos de displasia aumentan de tamaño y son morfológicamente diversos. Otra característica importante es la tinción nuclear profunda, la distribución desigual de los cromosomas nucleares, los mitóticos y los nucleolos son raros, y las anormalidades en las células superficiales o medias. El nucleolo es en su mayoría bajo CIN, y las anomalías basales y basales de los nucléolos son altos. La relación entre el citoplasma y el tamaño nuclear (relación de pulpa nuclear) es uno de los criterios más importantes para evaluar el nivel de CIN, y la proporción de nucleoplasma aumenta. Cuanto más alto es el nivel de CIN, más frecuentemente varían las células en el mismo frotis de citología, incluidas las células con controversias de diagnóstico, que deben ser identificadas por citólogos experimentados.
