nefropatía por paludismo
Introducción
Introducción a la nefropatía por malaria. En China, la incidencia de la malaria es bastante extensa, y la malaria vivax, la malaria falciparum o la malaria de tres días puede ocurrir en diferentes regiones, y es altamente prevalente en el sur de los 25 grados de latitud norte. El desarrollo de las áreas altamente endémicas de China se ha controlado básicamente y la tasa de incidencia se ha reducido significativamente. Las principales manifestaciones clínicas de la nefropatía por malaria son hipertensión, proteinuria, hematuria y edema. Los cuatro casos de malaria pueden complicarse por esta enfermedad, pero es más común en la malaria. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: propagación por contacto Complicaciones: hipertensión, proteinuria, hematuria, edema, esplenomegalia, hepatomegalia
Patógeno
Causas de la nefropatía por malaria
(1) Causas de la enfermedad
Los humanos son generalmente susceptibles a varios parásitos humanos de la malaria. La infección por Plasmodium es la única causa de esta enfermedad. Se encuentra que la incidencia de enfermedad renal en áreas endémicas de malaria es mucho mayor que la de las áreas no endémicas durante el mismo período. En los últimos años, se han realizado estudios clínicos e histológicos en pacientes. El material antigénico de Plasmodium en el complejo inmune en el glomérulo confirma aún más que la malaria es una causa importante de enfermedad renal.
(dos) patogénesis
El daño renal causado por la malaria se puede dividir en insuficiencia renal aguda, daño renal reversible agudo y daño renal progresivo crónico. La insuficiencia renal aguda es una de las complicaciones graves de la malaria falciparum, y su tasa de incidencia es de aproximadamente 0,45%. El inicio se asocia con hemólisis intravascular aguda, disminución del volumen sanguíneo, aumento de la viscosidad sanguínea y coagulación intravascular difusa, mientras que los dos últimos están estrechamente relacionados con la respuesta inmune.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda causada por la malaria, los cambios patológicos son principalmente degeneración y necrosis del túbulo distal, tipo de tubo de hemoglobina y tipo de tubo granular en la luz, edema intersticial renal, malaria falciparum, la insuficiencia renal aguda a menudo no es oligúrica Por lo tanto, se pasa por alto fácilmente en la clínica. La causa común es la hemólisis intravascular aguda (fiebre del agua negra), que es común en la malaria falciparum. La deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) es Factores importantes, la liberación de paratoxina de la malaria y la aplicación de medicamentos antipalúdicos (como quinina y primaquina), analgésicos antipiréticos, etc. son todas las causas, pacientes agudos con insuficiencia renal aguda.
2. Daño renal reversible agudo
Bajo inmunofluorescencia, se puede ver IgM (principalmente). Se depositan IgG y C3 en las áreas subendoteliales y mesangiales de la membrana basal. Se pueden ver depósitos microscópicos electrónicos con microscopía electrónica. Se pueden encontrar algunos de los antígenos de Plasmodium. Algunas personas descubrieron que después de la implantación del antígeno de malaria falciparum, El anticuerpo circulante se une a él y forma un complejo inmune in situ, lo que indica que el daño renal en humanos y animales experimentales es causado por complejos inmunes, que son comunes en la mayoría de los pacientes con malaria (por ejemplo, proteinuria, glomérulos). La nefritis y el síndrome nefrótico, etc.) son efectivos contra el tratamiento de la malaria.
La biopsia renal mostró engrosamiento de la membrana mesangial, proliferación e hipertrofia de las células endoteliales y engrosamiento irregular de la membrana basal.
3. Daño renal progresivo crónico.
El daño renal progresivo crónico causado por la malaria también puede detectar el antígeno de Plasmodium en el tejido renal. En la década de 1960, se confirmó que el daño renal se debía a anormalidades inmunológicas inducidas por la infección por Plasmodium, lo que conduce a la nefritis del complejo inmunitario. Se cree que la nefropatía por malaria de tres días puede ser una reacción autoinmune. En la etapa inicial, el complejo inmune se forma por el antígeno de malaria circulante de tres días, o el antígeno se implanta en la pared capilar renal, y el complejo inmune se forma in situ en combinación con el anticuerpo. El daño inicial del riñón, y luego la proteína del tejido renal dañado puede actuar como un autoantígeno, promover la producción de autoanticuerpos y luego causar nefritis del complejo inmune, el anticuerpo antinuclear de los residentes del área endémica de malaria de tres días y el antinúcleo de Plasmodium vivax Los anticuerpos tienen una respuesta inmunológica cruzada.
Prevención
Prevención de la malaria
1. Tratar activamente la fuente de infección. Los medicamentos de uso común incluyen principalmente hidroxicina, pirimetamina y pirrolidina. Además, Changshan, Artemisia annua, Bupleurum y otras medicinas tradicionales chinas tienen un buen efecto en el tratamiento de la malaria. Los médicos deben usar estos medicamentos de acuerdo con el tipo y la condición del parásito de la malaria. La dosis y el uso no son fáciles de entender. No lo coma usted mismo. Además, los pacientes deben ser tratados por períodos de descanso, es decir, aquellos que habían tenido malaria en el año anterior, y luego tratados con primaquina, administrando una dosis de 8 días para prevenir la recurrencia.
2. Eliminar completamente los mosquitos Anopheles. Las principales medidas son mejorar el saneamiento ambiental, incluida la limpieza de aguas residuales, la reforma de los métodos de riego de los arrozales, el desarrollo de estanques, la piscicultura de arroz y la pulverización de insecticidas en interiores y en cobertizos de ganado.
3. Haz un buen trabajo de protección personal. Incluyendo la higiene personal, no dormir al aire libre en verano, es mejor colgar mosquiteros cuando duerme; salir durante el día, aplicar un poco de crema antimosquitos en las partes expuestas del cuerpo para evitar los mosquitos.
4. Mejorar la resistencia de la población a la enfermedad La vacunación contra la malaria puede reducir la incidencia y mortalidad de esta enfermedad, pero debido a la diversidad de antígenos de Plasmodium, traerá mayores dificultades para el desarrollo de vacunas. Los principales desarrollos son las proteínas de esporozoitos y las vacunas genéticas, que aún no han estado disponibles para su aplicación en el campo.
Las vacunas contra la malaria, las vacunas contra el SIDA y las vacunas contra la tuberculosis se han convertido en las tres principales vacunas del mundo. La "vacuna contra la malaria recombinante" desarrollada por China ha sido aprobada por la Administración Estatal de Medicamentos y la Organización Mundial de la Salud para participar en ensayos clínicos. La prevención de drogas químicas es una medida comúnmente utilizada en la actualidad. Se pueden seleccionar poblaciones sanas y extranjeras en áreas de alta malaria según corresponda. Con la prevención y el tratamiento efectivos de varios tipos de malaria, se controlará el daño renal causado por la malaria.
Complicación
Complicaciones de la nefropatía por paludismo Complicaciones hipertensión proteinuria hematuria edema esplenomegalia
1. Fiebre negra de orina Esta es una hemólisis aguda repentina en pacientes con malaria falciparum, acompañada de una complicación grave de hemoglobinuria e hipertermia, que es más común en los casos de malaria falciparum que toman quinina de forma repetida y repetida.
2. Nefropatía por malaria con hipertensión, proteinuria, hematuria y edema como las principales manifestaciones clínicas, cuatro malaria puede complicarse por esta enfermedad, pero es más común con malaria de tres días.
3. La esplenomegalia, el hígado grande, los cambios en las células sanguíneas, el abdomen pseudo agudo, etc. también son complicaciones comunes.
Síntoma
Síntomas de nefropatía por paludismo Síntomas comunes Frecuencia urinaria urgencia y escalofríos periódicos fiebre ... Debilidad de proteinuria, ascitis, escalofríos, fatiga, escalofríos intermitentes, orina, salsa roja o salsa de soja
1, las principales manifestaciones clínicas de la nefropatía por malaria son hipertensión, proteinuria, hematuria y edema, cuatro malaria puede complicarse por esta enfermedad, pero es más común con la malaria de tres días.
2, los pacientes con insuficiencia renal aguda causada por la malaria, pueden tener fiebre alta, mucha sudoración, la ingesta insuficiente de agua conduce a una disminución en el volumen sanguíneo efectivo, seguido de una mayor actividad simpática compensatoria, mayor secreción de catecolaminas, fuerte contracción de los vasos sanguíneos renales, que conduce a los riñones El flujo sanguíneo significativamente reducido puede causar o agravar la insuficiencia renal.
3, daño renal progresivo crónico causado por la malaria, las principales manifestaciones clínicas del síndrome nefrótico, la mayoría de los pacientes murieron dentro de 1 año, la tasa de mortalidad es alta (alrededor del 13%), generalmente malaria de tres días complicada con síndrome nefrótico, más común en En los niños, el edema renal típico ocurrió dentro de las 3 semanas posteriores al control de la malaria, e incluso hubo derrame pleural, ascitis, hígado, esplenomegalia y anemia. Después de que el edema disminuyó, la proteinuria y el daño de la función renal persistieron. Y presión arterial alta, un pequeño número de insuficiencia renal progresiva.
Examinar
Chequeo de nefropatía por malaria
1. Examen de patógenos sanguíneos
Los cuatro parásitos de la malaria en el cuerpo humano son solo malaria falciparum. Solo se ven el cuerpo del anillo y el gametofito en la sangre circundante, y hay más posibilidades de ser detectados durante el ataque. La mayoría de los protozoos ingresan a los capilares viscerales durante el período intermitente. Si el gametofito aún no ha aparecido, el análisis de sangre Puede ser temporalmente negativo, por lo que es más apropiado analizar la sangre durante el inicio de la malaria falciparum; los análisis de sangre de las otras tres malaria no están limitados por el tiempo, y los protozoos se pueden ver tanto en el ataque como en los períodos intermitentes, por lo que los síntomas clínicos se asemejan a la malaria, los protozoos de análisis de sangre Aquellos que son negativos deben seguir el examen durante varios días, revisar la sangre dos veces al día y examinar cuidadosamente la membrana sanguínea gruesa de acuerdo con las regulaciones. El poder es mucho mayor que el de la película de sangre delgada. Cualquier malaria eventualmente encontrará el parásito de la malaria en la sangre circundante. Se toman frotis de sangre, tinción y microscopía del lóbulo de la oreja o la punta de los dedos del paciente. Sigue siendo el método más confiable para el diagnóstico de malaria. Si se encuentra el parásito intraeritrocítico, se puede diagnosticar.
En vista de la precisión del método de examen microscópico, el método tradicional de análisis de sangre se ha mejorado en los últimos años debido a la densidad de protozoos en la sangre, las técnicas de producción y teñido, la deformación o densidad de protozoos después de tomar el medicamento y la experiencia del examen microscópico. Una es usar un capilar que contenga anticoagulante y naranja de acridina, tomar 60 l de sangre del paciente y, después de la centrifugación con un flotador, el Plasmodium se concentra en la capa superior de glóbulos rojos y la capa inferior de glóbulos blancos. Las dos capas de células están presentes debido a la presencia de una boya en el centro del tubo. Y el Plasmodium se empuja hacia la pared del tubo, y el parásito fluorescente de la malaria puede examinarse directamente bajo un microscopio de fluorescencia. Este método tiene un efecto de concentración para mejorar la sensibilidad, y el segundo es reemplazar la hemólisis de agua ordinaria con una solución de saponina al 0.5% a 1.0%, y luego El examen microscópico después de la tinción con la solución de Gibber tiene la ventaja de que la gruesa capa saponica tratada con saponina es transparente, libre de restos de glóbulos rojos e interferencia de plaquetas, y ayuda a detectar el parásito de la malaria.
2. Pruebas inmunológicas.
Detección de antígenos y anticuerpos de Plasmodium, los métodos principales son la prueba de difusión de agarosa, la inmunoelectroforesis convectiva, el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas, la fluorescencia directa o la inmunotinción enzimática; etc .; pueden detectar protozoos, pueden usarse para diagnóstico clínico, epidemiología Investigue, rastree la fuente de infección, evalúe la eficacia y determine el nivel de malaria midiendo el nivel de anticuerpos en el área epidémica; criba al donante de sangre para prevenir la infección por transfusión de malaria y evalúe los efectos de las medidas antipalúdicas, además de múltiples episodios Si no se determina la causa, la detección de anticuerpos contra la malaria es útil para el diagnóstico, y los métodos para detectar anticuerpos son la prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes, la prueba indirecta de hemaglutinación y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas.
3. Detección de sonda de ácido nucleico
En la actualidad, existen varias sondas de ácido nucleico diferentes para la detección de Plasmodium en el hogar y en el extranjero. Debido a su alta especificidad única, la sensibilidad puede ser mayor que el examen microscópico. Se considera que la tecnología de la sonda de ácido nucleico es muy prometedora para reemplazar la microscopía convencional, y Se puede procesar un gran número de muestras en lotes en un corto período de tiempo. Se ha considerado que puede cuantificar y estimar el nivel de parasitemia de malaria. Es una herramienta de diagnóstico potencial para la investigación epidemiológica de la malaria y la evaluación de medidas antipalúdicas.
4. Detección por PCR
Entre los diversos métodos de detección de malaria, la sensibilidad y la especificidad del método de PCR son las más altas, para mejorar aún más la sensibilidad y la especificidad de la tecnología de PCR, y para facilitar la promoción en la práctica, la PCR anidada (PCR anidada) Además de poder detectar directamente Plasmodium en muestras de anticoagulantes, la detección por PCR de Plasmodium en las gotas de sangre seca del papel de filtro también ha madurado, lo que facilita el monitoreo de la malaria en áreas remotas mediante la tecnología de PCR. Los requisitos para las técnicas y condiciones experimentales son altos, lo que limita su aplicación en el campo.Para las condiciones actuales de la mayoría de las áreas de malaria, después de la extracción de sangre en el sitio, es necesario regresar al laboratorio con mejores condiciones para un análisis y tratamiento adicionales.
5. Método de varilla
La sensibilidad de este método para diagnosticar la malaria (84.2% a 93.9%) y la especificidad (81.1% a 99.5%) son altas; y es fácil de operar, rápido y estable, y fácil de aprender, pero el método Dipstick también tiene ciertas limitaciones. Es difícil detectar Plasmodium falciparum que todavía está en el período latente o contiene solo gametofitos maduros en esta sangre.
6. En la lesión renal aguda , debido a la degeneración y necrosis del túbulo distal, el examen mostró un tipo de tubo de hemoglobina y un tipo de tubo granular en la luz, edema intersticial renal, los pacientes pueden tener una gran cantidad de proteinuria y orina roja, blanca de glóbulos blancos y orina tubular, La mayoría de ellos son proteinuria no selectiva, disminución de la albúmina sérica, aumento de la globulina 2, colesterol elevado, disminución de C3 y otras glomerulonefritis y síndrome nefrótico. Los pacientes también pueden tener síntomas de aumento de la viscosidad sanguínea debido a la malaria. La superficie de los glóbulos rojos de los protozoos tiene deposición de fibrina, lo que hace que se adhieran entre sí, causando trastornos microcirculatorios, que eventualmente conducen a insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada (CID).
La biopsia renal con daño renal reversible agudo mostró engrosamiento mesangial glomerular, proliferación de células endoteliales e hipertrofia, engrosamiento irregular de la membrana basal, bajo inmunofluorescencia, IgM (principalmente), IgG y C3 debajo de la membrana basal y Se pueden encontrar depósitos de área mesangial, depósitos densos de electrones bajo microscopía electrónica y algunos antígenos de Plasmodium.
Los cambios patológicos del riñón de malaria de tres días son focales (alrededor del 30%) o engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular y esclerosis segmentaria alrededor del vasoespasmo capilar y las células mesangiales (30% a 75%). Principalmente, la membrana basal está engrosada y, en algunos casos, tiene una pequeña cantidad de formación de media luna. La lesión progresa progresivamente a la esclerosis glomerular completa (alrededor del 75%), y secundaria a la atrofia tubular, que se caracteriza por el engrosamiento de la pared capilar. Estenosis y oclusión de la luz, atrofia tubular e infiltración intersticial significativa.
La microscopía de inmunofluorescencia implica principalmente la deposición de IgM en el área mesangial. Además, se puede encontrar una pequeña cantidad de IgG, C3 e IgA. Las inmunoglobulinas aparecen más de 1 semana después del inicio de la enfermedad, con una duración de medio año. En los últimos años, el espesor de las partículas de sedimento se considera Los subtipos de IgG, las partículas gruesas a menudo contienen IgG3, las partículas finas a menudo contienen IgG2, bajo microscopía electrónica, hay depósito de membrana basal debajo del endotelio glomerular y depósitos densos en electrones en la membrana basal.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de la nefropatía por malaria.
Diagnóstico
1. Diagnóstico de malaria
Los cuatro tipos de malaria en el cuerpo humano tienen muchos puntos en común en las manifestaciones clínicas, el curso de la enfermedad y la respuesta a los medicamentos, y cada uno tiene ciertas especificidades, por lo tanto, el diagnóstico debe identificar el tipo de malaria en los pacientes. Los puntos de diagnóstico clínico son:
(1) La mayoría de los casos tienen escalofríos o escalofríos de diferentes longitudes antes de la fiebre.
(2) La temperatura corporal aumenta rápidamente en poco tiempo, dura varias horas, luego cae rápidamente y luego hay diferentes grados de sudoración. La temperatura corporal se mide una vez cada 2 a 4 horas, y se analiza la curva de temperatura corporal, luego la temperatura corporal en la noche a menudo baja. A temperatura normal o inferior a la normal.
(3) Hay un momento de convulsiones, y el período de fiebre y el período sin calor se superponen, y hay una cierta regularidad.
(4) El paciente se siente bien en el período de convulsiones, fatiga, debilidad y leves molestias.
(5) La incidencia es más común alrededor del mediodía y la tarde, y menos autores comienzan por la noche.
(6) Los síntomas clínicos son más graves que una vez, y después de repetidos ataques, se reducen gradualmente y existe una tendencia a la "autocuración".
(7) Las manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica, cuyo grado es consistente con el número de episodios.
(8) Esplenomegalia, el grado está relacionado con el curso de la enfermedad, y en algunos casos también se observa agrandamiento del hígado.
Los lactantes y niños pequeños, la malaria falciparum y las nuevas infecciones primero y segundo, los síntomas clínicos a menudo son atípicos. Además, algunos pacientes con mayor inmunidad tienen una gran cantidad de protozoos en la sangre, pero los síntomas clínicos no son obvios o no aparecen en absoluto. En particular, se requieren exámenes médicos y pruebas de laboratorio para determinar el diagnóstico, por ejemplo, las pruebas de laboratorio pueden detectar la presencia del parásito de la malaria en la sangre circundante.
2. Diagnóstico de la nefropatía por malaria La malaria en el curso de una convulsión complicada por glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda o síndrome nefrótico, generalmente se considera un fenómeno inmunopatológico, es una reacción alérgica tipo III, la nefropatía causada por la malaria aguda es una enfermedad temporal. Lesiones reversibles, los pacientes pueden tener anemia hemolítica, ictericia, dolor de espalda, micción frecuente, urgencia, etc., la prueba de orina se puede ver en la salsa roja de orina o el color de la salsa de soja, parte no curada a largo plazo de los pacientes, puede aparecer síndrome nefrótico, nefropatía por malaria maligna La malaria y los pacientes de tres días son más comunes, combinados con el diagnóstico de malaria clínica y las manifestaciones clínicas de nefropatía, un análisis exhaustivo de las pruebas de laboratorio puede confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Manifestaciones clínicas de la malaria típica, el diagnóstico no es difícil, ya que los llamados casos atípicos que representan más de 1/3, deben diferenciarse de otras enfermedades caracterizadas por fiebre, esplenomegalia y hepatomegalia, para no retrasar el tratamiento, propagar la malaria o descuidar Otras enfermedades en las que coexiste la malaria.
1. La esquistosomiasis aguda tiene antecedentes de exposición a la esquistosomiasis y antecedentes de dermatitis, síntomas digestivos comunes como diarrea y membranas mucosas y tos seca. A diferencia de la malaria, más del 90% del hígado es grande. Más significativo, aumento del recuento de glóbulos blancos, eosinofilia, reacción palpebral cerebral, prueba de precipitación de anillo de huevo o incubación de heces positiva.
2. La mayor parte de la filariasis tiene antecedentes de episodios previos, glóbulos blancos y eosinófilos, sin anemia ni esplenomegalia, y los microbios sanguíneos son más positivos que el esputo.
3. La fiebre negra tiene antecedentes de vivir en el área epidémica del kala-azar, la fiebre es generalmente irregular y puede convertirse en una reducción completa de las células sanguíneas en la etapa posterior, sangrado de nariz o sangrado de encías, hígado y bazo, la punción de médula ósea se puede encontrar en el cuerpo de Lidu.
4. Absceso hepático amebiano El hígado obviamente está hinchado y doloroso, no hay bazo, tipo de calor irregular, los glóbulos blancos aumentaron significativamente, principalmente los neutrófilos, el ultrasonido y el examen de rayos X pueden encontrar abscesos.
5. La fiebre tifoidea es una retención de calor, con síntomas de erupción cutánea como erupción de rosa, distensión abdominal y otros síntomas de intoxicación sistémica, sangre, médula ósea, heces y otros cultivos bacterianos y reacción de aglutinación de suero tifoideo.
6. La septicemia tiene una temperatura corporal irregular, y los glóbulos blancos y los neutrófilos aumentan significativamente. En general, se puede encontrar la causa de la infección y el cultivo de bacterias en la sangre o la médula ósea es positivo.
7. La fiebre de la brucelosis es periódica, los síntomas generales no son intensos, se pueden ver una serie de síntomas neurológicos más adelante y se pueden realizar pruebas intradérmicas y serológicas.
8. La temperatura corporal de la leptospirosis es calor continuo o calor de relajación, con hiperemia conjuntival, dolor gastrocnemio, hinchazón de los ganglios linfáticos, hemorragia de la mucosa de la piel, daño de la función hepática y síntomas pulmonares, etc., puede analizarse para inmunología y examen en suero. Leptospira se diagnostica y la penicilina es efectiva.
9. La fiebre de pielonefritis aguda es irregular, con dolor de espalda, micción frecuente, urgencia y disuria, análisis de orina, glóbulos rojos, glóbulos blancos y proteínas, cultivo bacteriano positivo, pero no se pueden identificar síntomas clínicos ni antecedentes de malaria primaria.
