hernia interna después de la escisión
Introducción
Introducción a las hemorroides internas después de la resección. Después de la resección del estómago, se anastomosan el estómago residual y el yeyuno. El espacio que queda detrás de la anastomosis se llama anastomosis posterior. El borde carece de elasticidad, similar a un anillo en el tobillo. Si el saco intestinal sobresale hacia el espacio anastomótico, es difícil recuperarse de forma natural. Gastrectomía postoperatoria formada (internalalnia posgastrectómica). La gastrectomía postoperatoria complicada con hemorroides internas es menos común, más común en la resección gástrica tipo Billroth II, la gastroyeyunostomía, puede ocurrir en el período postoperatorio temprano o tardío, el sitio de invaginación está formado por gastrojejunostomía poscolon La brecha posterior es más común. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.003% -0.005% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: pancreatitis aguda.
Patógeno
Causas de hemorroides internas después de la resección.
Anormalidades anatómicas postoperatorias (40%):
Después de la gastrectomía, se producen hemorroides internas después de la cirugía de Billroth II. La relación anatómica anormal entre la gastroyeyunostomía y la anastomosis es la base potencial de las hemorroides internas. Otro factor en la formación de hemorroides internas después de la resección gástrica y la gastrojejunostomía residual poscolon Es el hiato mesentérico transverso y la fijación débil de la pared del estómago, lo que hace que la sutura se caiga, el espacio entre las agujas es demasiado ancho u se olvida de arreglarlo, y la fístula del intestino delgado puede ser invadida por la fisura entre las membranas mesentéricas gástricas y transversales.
Entrada demasiado larga (35%):
La entrada es demasiado larga para aumentar el espacio posterior, lo que aumenta la posibilidad de entrada de esputo y de intrusión de estenosis de salida, que es otro factor importante en la aparición de hemorroides internas.
Adherencias postoperatorias, dieta inadecuada, cambios en la posición del cuerpo (35%):
En algunos casos, pueden ocurrir diferentes grados de adhesión intestinal después de la cirugía, así como cambios en la calidad y cantidad de la dieta después de la cirugía, lo que puede causar hiperactividad de los intestinos, disfunción intestinal, especialmente cuando el cambio repentino de la posición del cuerpo aumenta el espacio posterior y el aumento de la presión abdominal. La fuerza de levantar el mesenterio, etc., tienen diferentes efectos sobre la aparición de esputo.
Patogenia
Fisiopatología
La gastroyeyunostomía no solo crea brechas y fisuras anatómicas anormales, sino que también reconstruye anatómicamente el tracto digestivo.La literatura exhaustiva no ha informado casos de hemorroides internas después de la cirugía Billroth I, que está cerca de la anatomía y fisiología normales. El estado no está relacionado. La cirugía de Billroth I se realiza por encima del colon transverso. Los cambios fisiopatológicos postoperatorios son pequeños. Aunque hay una fisura después de la anastomosis, existe cierta tensión después de la anastomosis gastroduodenal. La barrera de la barrera, el pequeño espacio posterior y la adhesión y cierre más rápidos son positivos para evitar la aparición de hemorroides internas.Después de la gastrectomía, casi todas las hemorroides internas ocurren en la cirugía tipo Billroth II. Además de la brecha, la alteración fisiológica del tracto digestivo causada por el trastorno de la relación anatómica es una razón importante. (1) La dirección del peristaltismo cambia: el estómago se retrae hacia el abdomen superior izquierdo, la posición de la yeyunostomía gástrica es más alta y se suspende en el abdomen superior izquierdo, la mayor parte del intestino delgado. Ubicado en el abdomen derecho, y la salida está justo en el lado anterior derecho del espacio posterior. El cambio de la posición anatómica del intestino y el cambio de la dirección del peristaltismo son la salida de derecha a izquierda en el espacio posterior. Creado la primera máquina, si la salida se dobla en un ángulo o peristáltico en la anastomosis, es más probable que el intestino rompa el espacio posterior, (2) la dirección de potencia está desordenada: desde el punto de vista mecánico, si la salida de la fístula La posición es más alta que la posición del intestino sacro de entrada. Cuando los dos tienen un cierto ángulo de inclinación, la gastroyeyunostomía y el yeyuno de entrada y el mesenterio juntos forman una depresión en forma de embudo. Cuando el yeyuno proximal se anastomosa en el lado curvo grande, la dirección de acción mecánica Está en la parte inferior izquierda, y la dirección de acción mecánica del extremo proximal a la curva pequeña está en la parte inferior derecha.Cuando se restablece el peristaltismo, la fístula de salida puede formar la hemorroide interna a través de la parte superior derecha a la parte inferior izquierda o desde la parte superior izquierda a la parte inferior derecha a través del espacio anastomótico. Los datos también mostraron que el 75% del esputo de salida y casi todo el esputo de entrada eran de derecha a izquierda. (3) El yeyuno se comprimió y el derrame se agravó: el yeyuno y el intestino yeyunal debajo del ligamento de Treitz se levantaron y los restos Cuando se anastomosa el lado pequeño, el intestino se gira del lado izquierdo al lado derecho, y el mesenterio se gira del lado derecho al lado izquierdo, y los dos lados son paralelos entre sí. El yeyuno de entrada es inevitablemente cruzado por el mesenterio. Largo Después de película basada compresión que, junto con el epiplón presionando y colon transverso, se expande o se incrementa el peso gas intestinal producto fluido, el aumento de peso del bucle de entrada hernia de producirse fácilmente dentro de la hernia brecha.
2. Mecanografía patológica
De acuerdo con el sitio de invaginación, hay 3 tipos de esputo después de la gastrectomía: (1) Esputo de entrada esputo: es decir, entrada yeyunal en el espacio de anastomosis posterior (Fig. 4), ocurre principalmente en la anastomosis yeyuno del yeyuno del colon anterior. Si la entrada es demasiado larga y el ligamento izquierdo del ligamento está alejado de la línea media, el yeyuno todavía se inserta en la estenosis y el estómago está ligeramente curvado. (2) La salida es la : la salida del yeyuno se inserta en la anastomosis y la fisura puede ser de derecha a izquierda. Intrusión, también puede invadir de izquierda a derecha, comenzando con la salida de la anastomosis cerca del yeyuno, seguido por el resto del intestino delgado, e incluso parte del ciego mayor, el colon ascendente también se puede combinar La incidencia del rendimiento clínico del esputo esputo es mayor que la del esputo de entrada, y la proporción es de aproximadamente 3: 1. (3) Hernia hiatal mesentérica transversal: gastroyeyunostomía colónica postoperatoria, el intestino delgado fijo no está fijo. O la aguja de sutura es demasiado ancha, o el orificio mesentérico no se repara para formar una pupila, por lo que el esputo yeyunal de entrada y salida están involucrados, este tipo es menos común que el esputo de entrada y el esputo de salida.
Prevención
Prevención de hemorroides internas después de la resección.
La aparición de hemorroides internas después de una gastrectomía parcial está estrechamente relacionada con el procedimiento quirúrgico y la operación quirúrgica de la resección gástrica. Se pueden tomar las siguientes medidas específicas para reducir la aparición de hemorroides internas:
1. Seleccione la anastomosis estilo Billroth I
Después de la gastrectomía mayor, anastomosis gastroduodenal Billroth I, el tracto gastrointestinal está básicamente cerca de la anatomía normal, el estado fisiológico, menos complicaciones, hasta ahora no se ha visto en la mayoría de la resección gástrica, Billroth I gastroduodenal Informe de cirugía anastomótica con hemorroides internas, debido a una cierta tensión después de la anastomosis gastroduodenal, el espacio posterior está cerrado, los cambios fisiopatológicos postoperatorios son pequeños y la membrana mesentérica transversal está bloqueada, después de la gastrectomía La aparición de esputo tiene un efecto preventivo, por lo tanto, bajo la premisa de no afectar el efecto terapéutico, la anastomosis tipo Billroth I debe usarse para lesiones benignas del estómago y el antro gástrico.
2. Eliminar o reducir el espacio de la espalda
La anastomosis posterior es la base potencial para la aparición de hemorroides internas. En el caso de la resección gástrica tipo Billroth II y la anastomosis yeyunal gástrica, todavía es controvertido si es necesario cerrar el espacio posterior. Algunas personas piensan que la resección gástrica tipo Billroth II y la yeyunostomía gástrica han cerrado la brecha. Lleva menos tiempo, es fácil de operar, elimina la existencia de espacio libre en la espalda y es una medida extremadamente efectiva para evitar la aparición de hemorroides internas. La mayoría de los estudiosos creen que el borde del espacio posterior es irregular y la sutura no es adecuada para atravesar la pared intestinal. Hay ciertas dificultades en la reparación, y el cierre incorrecto a menudo es contraproducente. Las suturas inadecuadas pueden incluso formar criptas o distorsiones, e incluso conducir a esputo de entrada yeyuno, esputo de salida u obstrucción transversa del colon. No es necesario suturar el yeyuno en la cavidad entre la cresta ilíaca y el colon transverso. Escúchalo naturalmente formando un sello de bloqueo.
Durante la operación, se pueden tomar las medidas correspondientes, como acortar el esputo de entrada, etc., que puede reducir el espacio posterior, lo que es beneficioso para reducir la posibilidad de que ocurra esputo. Al realizar la operación en las hemorroides internas, el espacio se debe coser rutinariamente después del restablecimiento para evitar que la hemorragia interna vuelva a ocurrir. .
3. Acorte la longitud del puerto de entrada
Una gran cantidad de informes han confirmado que la aparición de hemorroides internas está estrechamente relacionada con la entrada prolongada del esputo, por lo tanto, ya sea la anastomosis yeyunal antes o después del colon, acortar su longitud tanto como sea posible y reducir el espacio posterior, reducirá en gran medida la incidencia de hemorroides internas. La resección gástrica tipo Billroth II, la yeyunostomía gástrica, la longitud de la estenosis permanente en el yeyuno deben ser diferentes de persona a persona, bajo la premisa de garantizar que no haya tensión en la anastomosis, sin síntomas de compresión, cuanto más corta mejor, la longitud de la entrada: después del colon La anastomosis gastrointestinal, generalmente de 6 a 8 cm; la anastomosis yeyunal del colon en el colon es de 8 a 10 cm es apropiado (no más de 12 cm), demasiado tiempo es propenso a las hemorroides internas, demasiado corto causará el síndrome de esputo de entrada, algunos estudiosos recomiendan el uso del colon después del intento La razón de la anastomosis es que la longitud de la fístula de entrada puede acortarse, especialmente para pacientes con una membrana mesentérica transversal larga.
El estudio de Peyt (1984) sobre las características anatómicas locales del duodeno y la iniciación yeyunal confirmó que existen variaciones en el duodeno y el yeyuno duodenal, y la posición del duodeno depende del ligamento de Treitz. La longitud del ligamento de Treitz, el cuarto segmento del duodeno libre, puede cambiar diversas variaciones anatómicas y puede hacer que el extremo proximal del yeyuno sea consistente con el estómago residual, acortando así la longitud de la fístula de entrada y evitando el síndrome de entrada. Y la aparición de la culpa.
Para los pacientes con hiperplasia omental hipertrófica, es mejor extirpar la gastroyeyunostomía del colon anterior para acortar la longitud de la fístula de entrada y reducir el espacio posterior.
4. Elija la forma correcta de encajar
Dado que la mayoría del yeyuno duodenal se encuentra en el lado izquierdo de la columna vertebral, la entrada yeyunal del yeyuno anterior a la anastomosis curva pequeña puede causar la relación anatómica entre la entrada del intestino enteral y su simetría mesangial anterior y posterior, y requiere un esputo de entrada largo, lo que conduce fácilmente a Las hemorroides internas postoperatorias deben tomarse lo más lejos posible después de que el colon se introduce en la anastomosis curva pequeña o la anastomosis de arco grande antes del colon para acortar la longitud de la fístula de entrada yeyunal y evitar el cambio cruzado del intestino y el mesenterio.
5. Dieta postoperatoria, la recuperación del trabajo físico debe ser apropiada
La calidad y la cantidad de la dieta están estrechamente relacionadas con la disfunción gastrointestinal, especialmente después de una cierta adherencia en la cavidad abdominal después de la operación abdominal, la actividad física severa o comer en exceso después de comer es más probable que cause disfunción de la motilidad gastrointestinal e induzca hemorroides internas. Evítelo, una pequeña cantidad de comidas después de la cirugía de estómago, debe ser ligera, fácil de digerir, evite actividades extenuantes después de las comidas.
6. La reparación de la abertura de la membrana debe ser confiable
La membrana mesentérica transversal está abierta en la raíz, reparada y fija, y no debe ser demasiado alta para evitar la ruptura mesentérica transversal.
Complicación
Complicaciones hemorroides internas postoperatorias Complicaciones pancreatitis aguda
Ruptura del muñón duodenal
Las hemorroides internas ocurren a corto plazo después de la cirugía, porque el muñón duodenal aún no se ha curado firmemente y la obstrucción del esputo de entrada causada por las hemorroides internas puede causar bilis duodenal, acumulación de jugo pancreático y retención de la dilatación. La presión aumenta y se rompe.
2. Pancreatitis aguda.
Un pequeño número de pacientes puede tener pancreatitis aguda debido a hemorroides internas debido a:
(1) El esputo de entrada causa obstrucción del esputo de entrada, seguido de bilis duodenal, acumulación de jugo pancreático, aumento de la presión interna, lo que hace que el jugo duodenal fluya de regreso al conducto pancreático, pancreatitis aguda inducida.
(2) La salida también se puede presionar en el yeyuno para causar la obstrucción del esputo de entrada, y luego inducir pancreatitis aguda, la sangre del paciente, la amilasa de orina aumenta significativamente.
Síntoma
Resección postoperatoria de síntomas de hemorroides internas Síntomas comunes Dolor peritonitis, dolor abdominal, acidosis metabólica, náuseas, distensión abdominal, trastorno de reflujo venoso, dolor persistente, irritación peritoneal, opacidad móvil
Después de la gastrectomía interna, las hemorroides internas ocurren principalmente en el período postoperatorio temprano. El más corto es 2 días después de la cirugía. Aproximadamente la mitad de ellas ocurren dentro de 1 mes después de la cirugía, y 1/4 ocurren dentro de 2 a 12 meses después de la cirugía. El resto ocurrió 1 año después de la cirugía.
1. Obstrucción intestinal aguda.
Los síntomas principales son obstrucción aguda completa de alto nivel del intestino delgado, la mayoría de los cuales son agudos y el proceso clínico es peligroso. Si el diagnóstico y el tratamiento no son oportunos, la tasa de mortalidad puede llegar al 40%. Una vez que las hemorroides internas ocurren después de la gastrectomía, a menudo hay una gran cantidad de intestino delgado. En el espacio posterior, debido a la intrusión proximal del yeyuno, la distensión abdominal del paciente no es obvia, el vómito es más frecuente, pero los síntomas y signos clínicos de las hemorroides internas y la fístula de salida son diferentes.
(1) Entrada : se manifiesta más como dolor persistente en la parte superior del abdomen, menos vómitos y el vómito no contiene bilis, la hinchazón no es obvia, la parte superior del abdomen a menudo toca la masa sensible, los sonidos intestinales no son Irrumpiendo, raramente oliendo el sonido del agua.
(2) Salida : se manifiesta como calambres paroxísticos en la parte superior del abdomen o la parte superior del abdomen izquierdo, la mayoría de los pacientes con dolor lumbar, vómitos, vómitos contienen bilis, la distensión abdominal es relativamente obvia, puede oler los intestinos El sonido de ronquidos o gas sobre el agua, sin masa abdominal, el examen de rayos X del tubo del estómago hacia el yodo se puede ver en el estómago residual del agente de contraste, retraso de vaciado y / o obstrucción del esputo de salida, la salida oblicua salida visible se encuentra detrás de la entrada Además, el esputo de entrada del paciente que es dado de alta de la cresta ilíaca también puede obstruirse por compresión en el anillo del tobillo, por lo que tiene tanto los síntomas como los signos de la fístula de entrada yeyunal y la obstrucción de la fístula de salida.
2. Peritonitis difusa, rendimiento de choque tóxico
A medida que la enfermedad progresa, la dilatación del tubo intestinal, el trastorno de la circulación de la pared intestinal e incluso el estrangulamiento, si no se puede resolver a tiempo, el trastorno de la circulación de la pared intestinal se agrava, se produce necrosis del intestino delgado, aparece peritonitis difusa, debido a la necrosis del intestino delgado, difusa Peritonitis, una gran cantidad de absorción de toxinas, los pacientes pueden desarrollar rápidamente un shock tóxico, algunos pacientes tienen moco y sangre, examen físico: distensión abdominal significativa, sonidos intestinales debilitados o desaparecidos, irritación peritoneal evidente, opacidad móvil percusiva positiva, punción abdominal y líquido hemorrágico, Todo el cuerpo mostró temperatura corporal elevada, pulso fino, pequeña diferencia de presión de pulso, menos orina y ninguna mejora obvia en los síntomas del tratamiento antichoque.
3. Trastornos del agua, electrolitos y equilibrio ácido-base.
Debido a la incapacidad para comer y los vómitos frecuentes, se pierde una gran cantidad de líquido gastrointestinal y bilis; el tubo intestinal obstruido se expande demasiado, el trastorno del retorno venoso causado por la compresión de la pared intestinal, el plasma que se filtra en la luz intestinal y la cavidad abdominal, y el estrechamiento intestinal causa una gran cantidad de pérdida de sangre, etc., lo que causa una deficiencia grave Agua, volumen sanguíneo reducido y acidosis metabólica.
Examinar
Examen de hemorroides internas después de la resección.
Prueba de sangre
(1) Conteo y clasificación de glóbulos blancos: generalmente aumenta, cuanto más amplio es el rango de inflamación, cuanto más grave es la infección, más obvio es el aumento del recuento de glóbulos blancos.
(2) Hemoglobina y hematocrito: el cuerpo está severamente deshidratado, la sangre está concentrada y la hemoglobina y el hematocrito están ligeramente elevados.
2. Los electrolitos séricos (K, Na, Cl-) pueden reflejar el equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base.
3. El análisis de gases en sangre disminuyó el pH, la SB disminuyó, el valor BE negativo, la PCO2 mostró una disminución compensatoria, considerando la posibilidad de acidosis metabólica.
4. La amilasa sérica por encima de 500U sugiere pancreatitis aguda, porque la amilasa sérica aumenta entre 2 y 12 horas después del inicio, y vuelve a la normalidad después de 48 a 72 horas. En este momento, la cantidad total de amilasa urinaria puede medirse durante 2 horas, y la amilasa urinaria por hora excede A 300U, la tasa de precisión de diagnóstico es más alta.
5. Valor de aclaramiento de amilasa / creatinina En la pancreatitis aguda, hay más amilasa renal que creatinina, por lo que el valor> 5 es altamente sugestivo de pancreatitis aguda. Si se trata de una simple obstrucción del esputo de entrada, la amilasa sérica puede elevarse, pero la amilasa / el valor de aclaramiento de creatinina no aumenta, es significativo para el diagnóstico diferencial.
Inspección auxiliar
1. Radiografía de película simple abdominal
Hay una fístula intestinal agrandada en la parte superior izquierda del abdomen, un nivel líquido en el epiplón pequeño, deformación por compresión del estómago residual y otros signos de obstrucción mecánica.
2. Angiografía gastrointestinal por rayos X
El agente de yodo se inyecta a través del tubo gástrico para mostrar la obstrucción del esputo de salida, y el frotis oblicuo muestra que la salida se encuentra detrás de la entrada .
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de hemorroides internas después de la resección.
Diagnóstico
La incidencia de esta enfermedad es baja, los síntomas tempranos son atípicos y el diagnóstico es difícil. Para aquellos sospechosos de estar complicados con hemorroides internas postoperatorias, las siguientes condiciones deben entenderse en detalle: incluyendo y analizando las características clínicas, cuando la resección gástrica tipo Biumth II, cirugía El paciente debe ser considerado para las siguientes condiciones.
1. Los pacientes con antecedentes de gastrectomía mayor deben prestar atención al procedimiento quirúrgico, la extensión de la resección del tejido gástrico, la longitud del yeyuno y el método de anastomosis del yeyuno estomacal (antes o después del colon, el yeyuno proximal es pequeño o curvo). La posición de la abertura mesentérica transversal y la posición fija en el estómago residual.
2. Manifestaciones clínicas de pacientes con antecedentes de gastroyeyunostomía (cirugía de Billroth II) con gastrectomía mayor, se sospecha altamente el siguiente rendimiento.
(1) Inicio repentino, progresión rápida, obstrucción intestinal estrangulada, peritonitis difusa y shock tóxico a corto plazo.
(2) dolor persistente en la parte superior del abdomen, agravamiento paroxístico, acompañado de dolor en el área de la espalda o radiación en el hombro izquierdo, náuseas, vómitos con mayor frecuencia (puede contener bilis), el dolor abdominal después del vómito aún no alivia, como menos vómitos, vómitos La bilis puede considerarse como la posibilidad de introducir esputo; el vómito es alto, el vómito es frecuente y el vómito contiene bilis, que se considera un esputo de salida.
(3) Signos: hay cicatrices quirúrgicas en el abdomen, la distensión abdominal del paciente no es obvia, el abdomen superior izquierdo está sensible, los músculos están tensos y la masa a menudo se puede tocar. Los sonidos intestinales no son hipertiroidismo, y hay poco sonido de agua y agua; Obviamente, todo el abdomen está muy sensible y los ruidos intestinales son hipertiroidismo temprano. En casos severos, el pulso es rápido, sudor frío, palidez, presión arterial baja y otras obstrucciones intestinales estranguladas.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe distinguirse de la obstrucción o ruptura anastomótica, otras causas de obstrucción del esputo y pancreatitis postoperatoria y otras complicaciones.Un gran número de datos clínicos confirmaron que la ruptura del muñón duodenal, la obstrucción intestinal, las hemorroides internas después de la cirugía gástrica Dichas complicaciones pueden causar elevación de la amilasa sérica, que se diagnostica fácilmente de forma errónea como pancreatitis aguda postoperatoria. No es infrecuente en los datos relevantes, por lo tanto, cuando se encuentra que la amilasa sérica aumenta, se debe considerar cuidadosamente la posibilidad de enfermedades relacionadas para evitar retrasos en la cirugía.
