bocio esporádico
Introducción
Introducción al bocio esporádico El bocio esporádico es un tipo de bocio simple, que es un bocio compensatorio causado por deficiencia de yodo, masa tiroidea o defectos enzimáticos relacionados, sin hipertiroidismo obvio o disminuido. También conocido como bocio no tóxico, se caracteriza por exudación en áreas epidémicas de bocio no endémico, y no está asociado con tumores e inflamación, la glándula tiroides es un agrandamiento difuso en su mayoría en la etapa temprana de la enfermedad, y más tarde puede desarrollar agrandamiento multinodular. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.013% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: dificultad para tragar
Patógeno
Causas del bocio esporádico
Deficiencia de yodo (25%):
Hubo una leve deficiencia de yodo en la infancia y en la edad adulta, incluso si la ingesta de yodo ha vuelto a la normalidad, aún puede causar que la enfermedad de la tiroides continúe desarrollándose.
Deficiencia de enzimas (15%):
Los defectos congénitos o los defectos adquiridos en ciertas enzimas durante la síntesis de la hormona tiroidea pueden causar bocio esporádico, como deficiencia de enzima transportadora de yoduro, deficiencia de peroxidasa, deficiencia de deshalogenasa y defectos de acoplamiento de tirosina yodada.
Drogas (18%):
El yoduro, fluoruro, sal de litio, aminopirina, aminoglutetimida, sulfonamidas, fenilbutazona, amiodarona, sulfabutiramida, propiltiouracilo y otras drogas pueden causar bocio esporádico, mujeres embarazadas con bocio tóxico Después de tomar propiltiouracilo, el propiltiouracilo no puede pasar a través de la barrera placentaria, pero los niveles de sangre materna T4, T3 disminuyen, por lo que los niveles de sangre fetal T4, T3 también disminuyen, estimulando el aumento de los niveles de TSH fetal, puede ocurrir tiroides congénita. Hinchado
Tabaquismo (15%):
Fumar puede causar bocio esporádico porque la inhalación contiene tiocianato, una forma de bocio que hace que los fumadores tengan niveles más altos de tiroglobulina sérica que los no fumadores.
Factores genéticos (8%):
Brix (1999) estudió a más de 5,000 gemelos monocigóticos y de doble óvalo en áreas de bocio no endémico, y descubrió que la susceptibilidad genética al bocio simple representaba el 82%, solo el 18% atribuido Con base en factores ambientales, los resultados de este estudio son evidencia importante de que el bocio esporádico puede ser causado por factores genéticos. Los factores genéticos asociados con la aparición del bocio esporádico se encuentran actualmente en 14q, bocio multinodular gen-1, 3q26, Xp22, tiroides. Genes de globulina, etc.
Mayor requerimiento de tiroxina (14%):
Durante la pubertad o el embarazo, la necesidad del cuerpo de hormonas tiroideas aumenta, y la síntesis de hormonas tiroideas es relativamente insuficiente, y puede ocurrir bocio simple.
Otras enfermedades (10%):
El bocio esporádico puede ocurrir en pacientes con hipercortisolismo, acromegalia y enfermedad renal en etapa terminal.
Patogenia
1. Patogenia: la patogénesis del bocio esporádico aún no es concluyente, puede haber múltiples factores y múltiples mecanismos involucrados.
(1) Estimulación de TSH: algunos pacientes con bocio esporádico tienen ingesta de yodo o de fármacos que producen bocio, la síntesis de hormona tiroidea disminuye, la retroalimentación estimula la secreción pituitaria de TSH, la TSH estimula la hipertrofia de las células tiroideas, esta parte del suplemento de pacientes El yodo o la tiroxina pueden inhibir la TSH.
(2) Mayor sensibilidad de la tiroides a la TSH: la mayoría de los pacientes con bocio esporádico tienen niveles normales de T3 y T4 en suero, y los niveles de TSH en suero son normales. Una explicación razonable es que algunos subgrupos de células foliculares tiroideas tienen una mayor sensibilidad a la estimulación de TSH. Esta parte de la suplementación del paciente con yodo o tiroxina no inhibe la TSH.
(3) Sustancias similares en TSH: se pueden detectar Abs estimulantes del crecimiento y péptidos estimulantes de la tiroides en un número considerable de pacientes con bocio esporádico. Estas sustancias tienen un efecto TSH similar, pero no Confíe en el receptor de TSH.
(4) Factores de crecimiento: durante la aparición de bocio esporádico, tiroides endocrino, pueden estar involucrados algunos factores de crecimiento secretados por la glándula extratiroidea.
1 factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1): Minuto (1989) encontró que los pacientes con bocio esporádico tenían niveles inmunorreactivos de IGF-1 que eran 2 veces más altos que en la población normal, pero no elevados en pacientes con enfermedad de Graves. Maiorano (1994) encontró que los niveles elevados de IGF-1 en pacientes con bocio esporádico se localizan principalmente en células foliculares tiroideas. Los estudios in vitro de cultivos celulares han demostrado que las células foliculares tiroideas secretan IGF-1, pero no se basan en IGF-1 exógeno. Esto indica que existe IGF-I autocrino en las enfermedades proliferativas de la tiroides. Los estudios in vitro e in vivo también han demostrado que IGF-1 y TSH estimulan sinérgicamente el crecimiento de la tiroides y funcionan correctamente. Ambos son indispensables y la regulación del IGF-1 autocrino de la tiroides Las células foliculares de yodo relacionadas con el yodo aumentaron la secreción de IGF-1.
Factor de crecimiento de 2 fibroblastos (FGF): Thompson (1998) encontró que las células foliculares de bocio esporádicas expresan FGF-1, FGF-2 y FGFR-1, y el nivel de expresión es más alto que el tejido tiroideo normal, los experimentos con animales muestran que FGF -1 puede aumentar significativamente el peso de la glándula tiroides y reducir la actividad de la desiodinasa.
3 factor de crecimiento transformante- (TGF-): los estudios de cultivo celular in vitro encontraron que TGF- inhibió el crecimiento de las células foliculares tiroideas, pero el TGF-1 secretado por las células foliculares tiroideas puede mejorar los fibroblastos alrededor de las células foliculares. La proliferación de los folículos alrededor de los folículos conduce a la fibrosis y al depósito excesivo de la matriz en el tejido de bocio esporádico.
4 Factor de crecimiento epidérmico (EGF): los experimentos de cultivo celular in vitro demostraron que el EGF puede estimular la proliferación de las células foliculares tiroideas. La TSH puede mejorar la unión del EGF al EGF-R en la superficie de las células tiroideas, y mejorar la mitosis del EGF en las células tiroideas.
5 factores angiogénicos: la hiperplasia epitelial folicular tiroidea requiere hiperplasia del lecho vascular para mantener el suministro de nutrientes, por lo tanto, los factores angiogénicos están involucrados en el proceso del bocio esporádico, las células foliculares tiroideas pueden estimular el endotelio a través de FGF La proliferación celular, los experimentos in vitro muestran que la TSH puede estimular la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en las células tiroideas, promoviendo así la proliferación de células endoteliales.
6 endotelina (ET): ET-1 se sintetiza principalmente por el endotelio vascular. ET-2 y ET-3 se sintetizan principalmente por las células vasculares del músculo liso. Los receptores ET incluyen ETA y ETB, y ETA se expresa en las células vasculares del músculo liso. Vasoconstricción, expresión de ETB en células endoteliales vasculares, participación en la producción de óxido nítrico (NO), prostaciclina y péptido natriurótico (ANP), expresión del gen de la óxido nítrico sintasa (NOS I, NOSIII) El nivel puede aumentarse. Por ejemplo, la adición de inhibidor de NOS puede reducir la proliferación de los vasos sanguíneos. Los experimentos in vitro demuestran que ANP puede inhibir la liberación de tiroglobulina de las células tiroideas, mientras que TSH puede regular la cantidad de receptores de ANP en las células tiroideas. Además, se pueden usar tanto ET-1 como ANP. Regula la síntesis de VEGF en las células endoteliales, ET-1 estimula la síntesis de VEGF y ANP inhibe la síntesis de VEGF. Por lo tanto, durante el proceso de bocio, VEGF, ET-1 y ANP interactúan para regular la angiogénesis.
7 Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF): las células tiroideas secretan HGF, que es un fuerte mitógeno de las células tiroideas.
En la patogénesis del bocio endémico, los niveles elevados de TSH causados por la deficiencia de yodo juegan un papel clave, mientras que para el bocio esporádico, los niveles séricos de TSH generalmente no aumentan, y la TSH interactúa con múltiples factores de crecimiento para determinar La aparición y el desarrollo de bocio esporádico, bajos niveles de yodo intracelular pueden ser el resultado de bocio esporádico, no una causa.
(5) Autoinmune: el tejido bocio esporádico puede expresar el antígeno HLA-DR, y las células epiteliales que expresan el antígeno HLA-DR pueden presentar antígenos por sí mismos, estimular reacciones autoinmunes y producir autoanticuerpos, que estimulan el crecimiento de las células tiroideas. Función.
2. Patología: los cambios histológicos de la enfermedad varían según la etiología y la etapa de la enfermedad. En la etapa inicial, la glándula tiroides es difusamente leve o moderadamente hipertrófica, con aumento de los vasos sanguíneos, hipertrofia de las células de la glándula, cuando la enfermedad persiste o se deteriora y alivia repetidamente. La glándula tiroides desarrolla gradualmente nódulos debido a hiperplasia irregular o regeneración. A medida que la enfermedad progresa, una gran cantidad de coloide (bocio coloidal) se acumula en el acino, formando un acino enorme, y las células epiteliales foliculares son planas y el tejido conectivo entre el acino Y los vasos sanguíneos se reducen. En la etapa posterior, algunas glándulas pueden sufrir necrosis, hemorragia, cambios quísticos, fibrosis o calcificación. En este momento, la tiroides no solo aumenta significativamente su volumen, sino que también tiene diferentes tamaños, nódulos de diferentes texturas, estructura tiroidea y La heterogeneidad de la función, un cierto grado de autonomía funcional son las características de la etapa tardía de la enfermedad.
Prevención
Prevención esporádica del bocio
En la actualidad, los siguientes métodos se usan a menudo para prevenir:
1 Sal yodada: se agrega yoduro de sodio o yoduro de potasio a la sal, y la concentración es de 1: 1 a 1: 20,000.
2 Agua potable yodada: se agrega yoduro de potasio al agua potable, y se agrega 1 g de yoduro de potasio de acuerdo con 100,000 L de agua (es decir, 10 g de yoduro de potasio por litro de agua).
3 La inyección de aceite de yodo es adecuada para áreas con baja incidencia, sin necesidad de yodo general, inyección de dosis de aceite yodado, 125 mg menores de 1 año; 250 mg de 1 a 5 años; 750 mg de 6 a 10 años; mayores de 10 años y adultos, 1000 mg.
4 Coma más alimentos ricos en yodo, como algas, algas, algas, peces de mar y camarones.
Complicación
Complicaciones esporádicas de bocio Complicaciones, dificultad para tragar.
Los pacientes con agrandamiento glandular más grande pueden tener hernia o disfagia, y pueden estar acompañados de un pequeño número de retrasos en el crecimiento acompañados de ronquera, acompañados de síntomas de hipotiroidismo. Tales como retraso mental, hinchazón facial, edad ósea, etc.
Síntoma
Síntomas de bocio esporádico Síntomas comunes glándula tiroides y liso ... Nódulos tiroideos compresión traqueal bocio disnea disnea edema facial sonido ronquera sangrado interno disfagia
1. Bocio o masa del cuello: el bocio es una manifestación clínica característica del bocio no tóxico. Los pacientes a menudo se quejan de que el cuello es grueso o el collar está apretado. La tiroides se encuentra en la parte frontal del cuello, fácil de crecer hacia afuera, a veces bocio. Puede desarrollarse hacia abajo en el esternón, lo que puede deberse a la presión negativa en la cavidad torácica; ocasionalmente el bocio se produce en el tejido tiroideo vago, la etapa temprana de la enfermedad es bocio difuso, la superficie del cuerpo está hinchada, la superficie de la tiroides es lisa, suave, Con las actividades de deglución hacia arriba y hacia abajo, sin temblor y soplo vascular, pubertad, gestación, los pacientes con lactancia con agrandamiento de la tiroides aumentaron significativamente, con el desarrollo de la enfermedad, agrandamiento del nódulo tiroideo, generalmente asimetría, multinodular Se pueden juntar múltiples nódulos, que muestran una masa en el cuello, diferentes tamaños de nódulos, diferentes texturas, diferentes posiciones y ningún dolor en el bocio.Si hay sangrado en los nódulos, puede ocurrir dolor. El nódulo es difícil y la actividad no es buena, debe estar alerta.
2. Síntomas de compresión: los síntomas de compresión son las manifestaciones clínicas más importantes del bocio no tóxico. Los síntomas de compresión generalmente aparecen en la etapa tardía de la enfermedad, pero los síntomas de compresión pueden ocurrir en la etapa temprana del bocio retroesternal.
(1) compresión de la tráquea: la compresión traqueal leve suele ser asintomática, la presión intensa puede causar sibilancias, dificultad para respirar, tos, comenzó a aparecer durante la actividad y luego se desarrolló para descansar, también causada por el bocio retroesternal Las sibilancias y la disnea a menudo ocurren por la noche, y pueden ocurrir con cambios en la posición del cuerpo (como la extremidad superior de un paciente). Cuando el paciente tiene una vía aérea estrecha, la hemorragia en el saco nodular o la bronquitis pueden agravar los síntomas de la disnea.
(2) compresión del esófago: la posición del esófago es relativamente baja, generalmente no es fácil de comprimir, como el bocio que crece hacia atrás, puede comprimir el esófago, causando dificultad para tragar.
(3) compresión del nervio laríngeo recurrente: la compresión unilateral del nervio laríngeo recurrente puede causar parálisis de las cuerdas vocales, ronquera, la compresión bilateral recurrente del nervio laríngeo también puede causar dificultades respiratorias, los síntomas recurrentes de compresión del nervio laríngeo pueden ser transitorios, pero también Para permanente, hay un síntoma de compresión del nervio retiniano, y es necesario estar muy alerta.
(4) compresión de los vasos sanguíneos: el bocio enorme, especialmente el bocio retroesternal puede comprimir la vena yugular, la vena subclavia o incluso la vena cava superior, causando edema facial, expansión de la vena superficial del cuello y la parte superior del tórax.
(5) compresión del nervio frénico: la tiroides retroesternal puede comprimir el nervio frénico, causando hipo, hinchazón del esputo, la compresión del nervio sacro es menos común.
(6) compresión de la cadena simpática cervical: el bocio retroesternal puede comprimir la cadena simpática cervical, causando el síndrome de Horners, la presión de la cadena simpática cervical es menos común.
Examinar
Examen de bocio esporádico
Su propósito es determinar el estado funcional de la glándula tiroides, porque el bocio puede estar acompañado de hipotiroidismo clínico o subclínico, pero también con hipertiroidismo clínico o subclínico.
1. Detección sérica de TSH, T3, T4: los pacientes con bocio esporádico suelen tener niveles séricos normales de TSH, T3, T4. Cuando se forma una función autónoma tardía, los niveles séricos de TSH disminuyen, los niveles de FT4 aumentan o los niveles de FT4 son normales y los niveles de FT3 son elevados. ,
2.131 Tasa de absorción: 131I la tasa de absorción es normal o elevada,
3. TPOAb en suero, TgAb es generalmente negativo, algunos pueden ser positivos, lo que sugiere que su inicio puede estar relacionado con la respuesta autoinmune, además, se puede sugerir que es más probable que tenga hipotiroidismo en el futuro.
4. Citología de aspiración con aguja fina: los pacientes con bocio no tóxico no necesitan citología de aspiración con aguja fina de rutina, sino para los nódulos sustantivos de ecografía B-ultrasonido, nódulos calcificados, nódulos 3 cm de diámetro, Los nódulos de aguja fina o los nódulos de crecimiento rápido deben ser citología por aspiración con aguja fina, la citología por aspiración con aguja fina es el método más eficaz para la evaluación preoperatoria de los nódulos tiroideos, la sensibilidad es del 65% al 98%, especificidad 72% a 100%,
5. Examen de rayos X del cuello: los pacientes con un curso prolongado de enfermedad, bocio obvio u obstrucción respiratoria o bocio retroesternal deben tomar una pieza traqueal y cerrar la glotis, respectivamente, en la exhalación forzada y la inhalación. Película de tiempo para comprender la presencia o ausencia de desplazamiento traqueal, ablandamiento traqueal y para determinar la ubicación y el tamaño del bocio retroesternal,
6. Examen de ultrasonido del cuello: el ultrasonido B del cuello es el método más confiable para diagnosticar el bocio. El ultrasonido B puede detectar pequeños nódulos de 2 a 4 mm, por lo que el ultrasonido B puede encontrar nódulos que no son tocados por el examen físico. La incidencia de nódulos tiroideos es del 4% al 7%, y la ecografía B encontró que casi el 70% de los adultos tienen nódulos tiroideos, muchos de los cuales tienen un diámetro de 1 cm. El volumen tiroideo debe medirse durante el examen de ultrasonido B para observar la presencia o ausencia de nódulos. ¿Es un nódulo único o múltiples nódulos, nódulos quísticos o nódulos sustanciales, eco alto o eco bajo, con o sin calcificación, límites claros, etc., manifestaciones comunes de bocio difuso:
1 La glándula tiroides es difusa, con una simetría aumentada, superficie lisa, sin nódulos y puede comprimir la tráquea y los vasos del cuello cuando se agranda significativamente.
2 Cuando el folículo está lleno de coloide y está muy expandido, se forman múltiples áreas anecoicas. Cuando se realiza un examen Doppler color, no se observa un aumento significativo en la señal de flujo sanguíneo en comparación con la tiroides normal, y se dispersa una pequeña cantidad de señal de flujo sanguíneo.
7. Imágenes con radionúclidos: las imágenes con radionúclidos pueden evaluar la función de la morfología tiroidea y los nódulos tiroideos. El bocio difuso puede mostrar un volumen tiroideo agrandado, una distribución uniforme de la radiactividad, y el bocio nodular puede verse en nódulos cálidos o nódulos fríos.
8. Tomografía computarizada y resonancia magnética del cuello: la tomografía computarizada o resonancia magnética del cuello no proporciona más información que la ecografía en modo B, y el precio es más alto, pero tiene un valor diagnóstico más alto para el bocio retroesternal.
9. Prueba de la función respiratoria: se debe evaluar la función pulmonar del bocio gigante o bocio retroesternal para hacer una evaluación funcional de la presión de las vías respiratorias.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de bocio esporádico
Criterios diagnósticos
Los residentes de áreas de bocio no endémico, agrandamiento tiroideo difuso o agrandamiento nodular, pueden ser diagnosticados como bocio esporádico después de la exclusión de hipertiroidismo, bocio de Hashimoto, cáncer de tiroides y otras enfermedades.
1. Clasificación del bocio: Los criterios para la clasificación del bocio propuestos por la OMS (1994):
(1) Nivel 0: Sin bocio (no se puede ver la tiroides, no se puede tocar).
(2) Nivel 1: se puede tocar la masa del cuello causada por el agrandamiento de la tiroides, pero no se ve en la posición normal del cuello. La masa se mueve hacia arriba al tragar, y el grado 1 ha incluido bocio nodular.
(3) Nivel 2: la masa del cuello también se puede ver en la posición normal del cuello, lo que es consistente con el agrandamiento de la tiroides que se encuentra por palpación.
2. Evaluación de la función tiroidea: el diagnóstico de bocio no tóxico debe confirmar que la función tiroidea es normal y el nivel sérico de T3, T4 es normal, el estado de la función tiroidea a veces es difícil de evaluar clínicamente, porque algunos pacientes con hipertiroidismo, especialmente los ancianos, tienen manifestaciones clínicas leves O no es típico.
Los niveles séricos de T3 y T4 pueden usarse para evaluar la función tiroidea, pero los niveles séricos de T3 en pacientes de edad avanzada con función tiroidea normal pueden reducirse. Los niveles séricos de TSH son el mejor indicador de la función tiroidea. Los niveles séricos de hipertiroidismo subclínico disminuyen. La TSH es TRH. La reacción se reduce.
Diagnóstico diferencial
1. Bocio de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica): manifestado como masa nodular difusa o masiva difusa unilateral o unilateral bilateral, textura dura, TPOAb, TgAb son positivos, ayuda con La identificación del bocio no tóxico, la citología por aspiración con aguja fina puede confirmar el diagnóstico.
2. Tiroiditis de Riedel (tiroiditis fibrótica crónica): manifestada como una masa tiroidea indolora, textura dura, fijación, citología por aspiración con aguja fina es de poca importancia, ya que requiere biopsia quirúrgica para confirmar el diagnóstico.
3. Tumor tiroideo: manifestado como una masa tiroidea única, calidad y resistencia, los nódulos de un solo nodo con bocio no tóxico son difíciles de identificar, la citología por aspiración con aguja fina es útil para identificar.
4. Cáncer de tiroides: manifestado como una masa tiroidea única, carcinoma medular duro con niveles elevados de calcitonina sérica, se confirmó el examen patológico.
