nefropatía por mieloma múltiple
Introducción
Introducción a la nefropatía por mieloma múltiple. La nefropatía por mieloma múltiple se refiere a la infiltración de células de mieloma y las anormalidades renales masivas causadas por la descarga de inmunoglobulinas anormales de la orina. La nefropatía por mieloma múltiple es la causa más común de insuficiencia renal debido a la formación tubular tubular. Por lo tanto, también se llama mielomacastnefropatía (MCN). Las manifestaciones clínicas son principalmente proteinuria derramada, que puede causar insuficiencia renal crónica o aguda, síndrome nefrótico y síndrome de Fanconi. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: sepsis por neumonía.
Patógeno
Causas de la nefropatía por mieloma múltiple.
Grandes cantidades de proteínas de la cadena ligera causan daño tubular (20%):
Las células de mieloma producen una gran cantidad de inmunoglobulinas monoclonales anormales, en las que la cadena ligera de inmunoglobulina se puede filtrar del glomérulo debido a su alto peso molecular, y entra en los túbulos renales en una gran cantidad, muy por encima de la tasa máxima de reabsorción de los túbulos renales. La proteína de la cadena se excreta de la orina, llamada proteinuria por desbordamiento. La característica más importante de MMN es la presencia de una gran cantidad de inmunoglobulinas de cadena ligera en los túbulos renales, que forman un tipo especial de yeso, causando obstrucción tubular en los túbulos renales, y también pueden causar túbulos renales. Daño
Nefropatía por calcio alta (20%):
Además de secretar inmunoglobulina monoclonal, las células de osteoblastos secretan una gran cantidad de factores de activación de osteoclastos, que estimulan los osteoclastos, producen osteólisis localizada y aumentan el calcio en la sangre. Además, las lesiones de osteomielopatía tienen osteogénesis. La activación celular se inhibe, todos los factores anteriores pueden conducir a hipercalcemia, calcio urinario alto, causando daño al tejido renal y la función renal, el calcio sanguíneo alto y el calcio urinario alto promueven sales de calcio en los túbulos renales, depósito intersticial, causando enfermedad por depósito renal de calcio El depósito calcáreo extenso conduce a una disminución de la función de concentración renal. Las altas concentraciones de sales de calcio se agregan a BJP en los cálculos tubulares o formados en los túbulos renales, lo que afecta aún más la función tubular renal. Por lo tanto, se considera que la hipercalcemia y la proteína de la cadena ligera son Los principales factores de riesgo de MMN.
Nefropatía por ácido úrico (15%):
Pacientes con MM debido a la destrucción de células tumorales, o quimioterapia, catabolismo de ácido nucleico mejorado, producción excesiva de hiperuricemia secundaria de ácido úrico en sangre, hiperuricemia a largo plazo, médula renal en estado hipóxico, pH bajo La deposición de ácido úrico causa daño al tubulointersticial Además, los cristales de urato no solo dañan las células epiteliales tubulares renales, sino que también bloquean los túbulos renales, forman obstrucción renal y desarrollan nefropatía obstructiva.
La infiltración de células tumorales de la médula ósea es el órgano principal que produce células plasmáticas. Por lo tanto, la lesión primaria de MM se encuentra principalmente en la médula ósea. Además de la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, el tracto digestivo y el tejido linfoide submucoso del tracto respiratorio superior también pueden producir células plasmáticas, que se convierten en lesiones primarias. Además de las lesiones primarias, las células tumorales también pueden infiltrarse en otros tejidos y órganos, riñón, pulmón, tracto digestivo, corazón, tiroides, testículos, ovarios, útero, glándula suprarrenal, también puede estar involucrado el tejido subcutáneo, las células tumorales pueden infiltrarse en el parénquima renal, pueden producir El tejido renal está dañado, por lo general se considera que las células tumorales se infiltran directamente en el tejido renal y el volumen del riñón afectado aumenta significativamente.
En la amiloidosis de MM, el complejo de cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal y polisacárido se deposita en tejidos y órganos, causando amiloidosis, causando las manifestaciones clínicas correspondientes, como hipertrofia de la lengua, hepatoesplenomegalia, agrandamiento del corazón, neuropatía periférica, función renal. El daño, etc., puede causar amiloidosis renal, fibras amiloides depositadas principalmente en la membrana basal glomerular, mesangio, membrana basal del túbulo renal e intersticial, y finalmente conducir a insuficiencia renal.
Hiperviscosidad Las células de mieloma secretan grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal, lo que aumenta la viscosidad de la sangre y causa hemodinámica renal y trastornos microcirculatorios.
La inmunoglobulina anormal de la crioglobulinemia tiene las características de precipitación fría y es fácil de acumular en los capilares glomerulares, lo que lleva a daño renal.
Infección del tracto urinario Pacientes con MM con baja resistencia sistémica, infección del tracto urinario fácil de acompañar, lo que resulta en una reducción de la resistencia sistémica, primero, inmunodeficiencia, las células de mieloma secretan ciertas sustancias, inhiben la función de los macrófagos, lo hacen normalizado La síntesis de inmunoglobulina se inhibe; el segundo es que la proteína de cadena ligera anormal secretada por las células de mieloma deteriora la fagocitosis y los efectos moduladores de los granulocitos en las bacterias, y además, los factores locales que conducen a la infección del tracto urinario son el tracto urinario y el ácido úrico. Los cristales de sal bloquean los túbulos renales, los cálculos urinarios causan obstrucción y disminuye la resistencia local a la mucosa del tracto urinario.
La etiología de MM no se ha aclarado completamente. Los experimentos con animales y las observaciones clínicas pueden indicar factores relacionados con factores genéticos, infección viral, radiación ionizante y estimulación crónica de antígenos. En los últimos años, los estudios han encontrado que el gen C-myc se recombina, y algunos tienen altos niveles de proteína del gen H-ras. La regulación anormal del factor linfocitario, especialmente la secreción de interleucina-6, se asocia con la patogénesis de MM.
Patogenia
La etiología de la proteína anormal MM en el depósito glomerular sigue sin estar clara.La patogénesis de la nefropatía y la nefrotoxicidad de la proteína de la cadena ligera libre en pacientes con MM, hipercalcemia, hiperuricemia, síndrome de hiperviscosidad y amiloidosis renal. Relacionados, otras infiltraciones de células plasmáticas como la acidosis tubular renal y el parénquima renal también están involucradas en la patogénesis de la nefropatía MM. Según el sitio de la lesión, la nefropatía MM puede dividirse en daño tubular renal y daño glomerular.
1. Nefrotoxicidad de la inmunoglobulina de la cadena ligera de los linfocitos B o de las células plasmáticas proliferación anormal, producción y secreción de inmunoglobulina monoclonal anormal, debido a la síntesis desequilibrada de las cadenas pesadas y ligeras, lo que resulta en un flujo excesivo de la cadena ligera libre Se filtra fácilmente a través del glomérulo y cuando el exceso de filtración excede la capacidad máxima de reabsorción del túbulo renal, se excreta de la orina y se llama proteinuria de Bence-Jones.
(1) Teoría de la obstrucción tubular: esta teoría cree que la proteína de la cadena ligera filtrada por el glomérulo excede la capacidad máxima de reabsorción del túbulo proximal, la proteína de la cadena ligera que no se reabsorbe llega al túbulo renal distal y la acidez concentrada El líquido del túbulo forma una forma tubular con la proteína Tamm-Horsfall (TH), que bloquea los túbulos renales distales. Estos componentes tubulares están compuestos de proteína de cadena ligera y proteína TH, y hay fibrinógeno y albúmina, que son eosinófilos. Hay células inflamatorias y sincitios, que forman un molde enorme, que obstruye completamente los túbulos distales y / o los conductos colectores, una característica de los riñones de mieloma, muchos de los cuales son específicos, como las microesferas. No se han encontrado cristales en forma de aguja, pentagonales o hexagonales, que se han teñido con proteína TH y proteína de cadena ligera, en aproximadamente el 30% de los pacientes, por lo tanto, muchos estudiosos han sugerido que ciertas proteínas de cadena ligera pueden dañar directamente las células tubulares.
(2) teoría de la toxicidad tubular renal: la proteína de la cadena ligera en el filtrado glomerular es reabsorbida por el túbulo renal proximal, se degrada en el lisosoma y produce toxicidad, causando daño tubular renal, proteína de la cadena ligera en 10-4 ~ 10- A una concentración de 6 M, se inhibió la actividad de Na-K-ATPasa en la membrana epitelial tubular renal, lo que indica que la proteína de la cadena ligera tiene un efecto tóxico directo sobre las células epiteliales tubulares renales. El efecto tóxico de la cadena ligera en el tejido renal es mayor que el de la cadena ligera . La proteína fuerte de la cadena ligera tiene diferentes grados de nefrotoxicidad y se cree que está relacionada con la composición de aminoácidos de la región variable de la proteína de la cadena ligera, que está relacionada con la diferencia en las propiedades físicas y químicas, como la carga neta y la solubilidad. El daño directo del tubo renal está cargado positivamente. La proteína de filtración es más prominente, y el cambio del pH de la orina juega un papel importante en la nefrotoxicidad de la cadena ligera. La orina ácida puede aumentar la filtración de la excreción de la cadena ligera, mientras que la orina alcalina reduce su excreción. Si la acidificación puede agravar la proteína de la cadena ligera. En el caso de la nefrotoxicidad, la teoría de la obstrucción tubular es más importante que la teoría de la toxicidad directa de los túbulos renales.
(3) Enfermedad por deposición de la cadena ligera: puede observarse hiperplasia mesangial glomerular o esclerosis nodular en pacientes con MM, similar a las lesiones de Kimmelstiel-Wilson de nefropatía diabética, en el glomérulo En el lado externo de la membrana basal del túbulo subcutáneo y renal, se observa una deposición de partículas amorfas, que reacciona con el antisuero monoclonal de cadena ligera tipo kappa o lambda (principalmente tipo ), además, en la pared tubular renal intersticial renal. Las cadenas ligeras monoclonales o sus fragmentos también se pueden ver en la pared vascular del seno hepático y en muchos órganos. Los pacientes a menudo tienen más proteinuria, que puede alcanzar el estándar del síndrome nefrótico con insuficiencia renal progresiva.
2. Hipercalcemia MM tiene hipercalcemia del 30%, el calcio en la sangre suele ser de 2.75 ~ 3.25 mmol / L, algunos pueden ser mayores de 3.25 mmol / L, que y las células de mieloma secretan una gran cantidad de factor activador de osteoclastos (osteoclastic Factor de activación), que conduce a una estrecha relación entre la resorción ósea. La activación de los osteoblastos se inhibe en el sitio de la lesión. Debido a estos factores, se produce una resorción ósea localizada, el calcio ingresa al torrente sanguíneo, se produce hipercalcemia y se puede obtener calcio sérico. Se divide en dos partes: calcio unido a proteínas y calcio no unido a proteínas. En MM, la inmunoglobulina y la proteína de cadena ligera aumentan significativamente, lo que puede conducir a hipercalcemia leve a moderada. En este momento, los iones de calcio pueden ser normales, debido a MM cuando la glándula paratiroidea La secreción de hormonas no aumenta y puede producirse hipercalciuria.
Cuando el calcio en la sangre es mayor de 3 mmol / L, puede causar daño renal La hipercalcemia causada por la nefropatía hipercalcémica es uno de los principales factores de insuficiencia renal en pacientes con MM. El daño renal causado por la hipercalcemia se produce principalmente en los túbulos renales y los conductos colectores. Las mitocondrias de las células tubulares renales están hinchadas, y hay depósito de calcio en las mitocondrias, el citoplasma y la membrana basal del túbulo. El depósito de calcio se desarrolla gradualmente hacia el intersticial alrededor de los túbulos, formando riñón. Enfermedad por deposición de calcio (nefrocalcinosis), las lesiones son más prominentes en la rama ascendente medular y el conducto colector medular, fibrosis alrededor del glomérulo, disfunción clínica de concentración urinaria, acidosis tubular renal y cálculos del tracto urinario, y finalmente progresan a riñón Falla funcional.
Los principales factores patogénicos de la nefropatía por MM son la proteína de cadena ligera y la hipercalcemia. La razón principal de esto es que la proteína TH está agregada. En los túbulos distales y los conductos colectores, se forman cilindros obstructivos, así como en el mieloma. En myelonla emiten nefropatía, las dos sinérgicamente.
3. La nefropatía por ácido úrico debido al aumento del catabolismo de pacientes con MM con ácido nucleico, a menudo hiperuricemia, especialmente en leucemia o quimioterapia con células plasmáticas concurrentes, el ácido úrico en sangre aumentó más obvio, pero la nefropatía aguda por ácido úrico es poco frecuente, a largo plazo con alto contenido de ácido úrico En pacientes con hipotensión, la médula renal tiende a hacer que la deposición de ácido úrico se cristalice en condiciones hipóxicas y de bajo pH, formando una forma tubular en los túbulos renales, causando obstrucción del riñón y causando daño al túbulo renal intersticial.
4. Pacientes con IAM con amiloidosis 6% con amiloidosis, la fibrilla amiloide se deriva del fragmento amino terminal de la región variable de la cadena ligera de inmunoglobulina en un ambiente ácido, por lo que se llama Proteína AL (proteína de la cadena ligera amiloide), esta proteína tiene un peso molecular más pequeño que la cadena ligera, y se encuentra entre 2 y en la electroforesis sérica, se deposita principalmente en la membrana basal glomerular, mesangio, membrana basal del túbulo renal e intersticial en el riñón. Calidad, que conduce a la disfunción renal, MM complicado con amiloidosis renal, el pronóstico es peligroso, el período de supervivencia a menudo no es más de 1 año.
5. Hiperviscosemia (hiperviscosemia) Las células de mieloma secretan una gran cantidad de inmunoglobulinas monoclonales, que promueven la acumulación de glóbulos rojos en la sangre para formar una forma de escorpión. El plasma se mueve hacia afuera para concentrar la sangre, lo que aumenta la viscosidad de la sangre y el riñón. Capilares de bolas pequeñas, el flujo sanguíneo renal se reduce significativamente, se produce insuficiencia renal, además, la alta agregación de glóbulos rojos y la hiperviscosidad pueden causar trombosis de la vena renal, deteriorando aún más la función renal, aunque el síndrome de alta viscosidad (síndrome de hiperviscosidad) No es tan común como los pacientes con macroglobulinemia, pero cuando las moléculas de las proteínas IgG o IgM están polimerizadas y hay altas concentraciones, puede ocurrir un síndrome de alta viscosidad, estas proteínas anormales también pueden transmitir la respuesta inmune y los factores de coagulación I, II. V, VII y VIII se combinan para causar sangrado.
6. Los pacientes con pielonefritis MM tienen una capacidad inmunitaria y antibacteriana extremadamente reducida, por lo que la infección y la sepsis son las causas más comunes de muerte en los pacientes. Los riñones son causados por la proteína de la cadena ligera y la hipercalcemia, y la obstrucción tubular extensa de los túbulos renales y los depósitos de calcio del parénquima renal. La resistencia local a la enfermedad se reduce significativamente, por lo que es fácil la pielonefritis secundaria, que puede acelerar el deterioro de la función renal e incluso la insuficiencia renal aguda. Por otro lado, las bacterias ingresan al torrente sanguíneo para causar sepsis, especialmente sepsis por bacilos gramnegativos, y la tasa de mortalidad es muy alta.
7. La deshidratación y los agentes de contraste pueden inducir insuficiencia renal aguda. Incluso en pacientes con MM, incluso si la función renal es normal, debido a proteinuria de cadena ligera, hiperviscosidad e hiperuricemia, los pacientes con deshidratación pueden inducir fácilmente insuficiencia renal aguda. Los agentes de contraste deben usarse con precaución, especialmente los agentes de contraste de dosis altas, que pueden reducir temporalmente el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, aumentar la viscosidad de la sangre y promover la precipitación de la mucina TH en los túbulos renales. Los túbulos renales secretan ácido úrico, causando obstrucción de la luz pequeña, y la incidencia de insuficiencia renal aguda causada por el agente de contraste en MM es del 7%.
8. Infiltración de células plasmáticas linfoides del tejido renal Las células de mieloma son menos comunes en la infiltración de tejido renal, incluso en casos avanzados, no más del 30%, en este momento el volumen renal aumentó significativamente.
Prevención
Prevención de nefropatía por mieloma múltiple
MM es un tumor maligno. Cuando las células de mieloma se infiltran y causan enfermedad renal, la condición a menudo es irreversible. El propósito de la prevención es retrasar el desarrollo de la enfermedad y prolongar la supervivencia del paciente. Las medidas principales son el tratamiento antiinfeccioso activo, el fortalecimiento de la enfermedad primaria y sintomática. Para los pacientes con insuficiencia renal aguda, además de la quimioterapia activa y la diálisis, la plasmaféresis debe realizarse simultáneamente.
Complicación
Complicaciones de la nefropatía por mieloma múltiple Complicaciones neumonía
Las complicaciones comunes incluyen neumonía, sepsis, infección del tracto urinario, amiloidosis renal, insuficiencia renal y acidosis tubular renal y fracturas patológicas.Los pacientes con insuficiencia renal tienen insuficiencia renal crónica y ácido fosfórico alto. Los cálculos urémicos pueden formarse en hiperemia, hipercalcemia e hiperuricemia.
Síntoma
Síntomas de nefropatía por mieloma múltiple Síntomas comunes Sangrado nasal Púrpura de la piel Reducción de células sanguíneas completas Tendencia al sangrado Sangrado de encías Glóbulos rojos en una cuerda
La MM puede invadir todos los tejidos del cuerpo y sus manifestaciones clínicas son multisistémicas y diversificadas, pero principalmente debido a anemia, daño óseo y enfermedad renal. Desde la perspectiva de la nefrología, sus manifestaciones clínicas pueden clasificarse en manifestaciones extrarrenales y renales. Clase.
Rendimiento extrarrenal
(1) Sistema sanguíneo: la etapa inicial es principalmente anemia. Muchos pacientes tienen anemia como primer síntoma. La mayoría de ellos son células positivas, tipo de pigmento positivo, y la anemia se vuelve gradualmente evidente a medida que la afección empeora. Esto se debe a la infiltración de células de mieloma y la destrucción de la médula ósea roja. Puede ir acompañado de hemólisis leve o de acortar la vida de los glóbulos rojos, los glóbulos rojos en el frotis de sangre mostraron una gran cantidad de dinero, examen de médula ósea, proliferación anormal de células plasmáticas en más del 10% (las células plasmáticas jóvenes originales son comunes), a menudo tienen una reducción completa de los glóbulos rojos en la etapa posterior, algunas El paciente tiene una gran cantidad de células de mieloma en la sangre, y si excede 2 × 109 / L, se llama leucemia de células plasmáticas.
Clínicamente, además de los síntomas de la anemia, hay una tendencia a la hemorragia. El sangrado nasal y el sangrado de las encías son comunes, y también puede haber púrpura de la piel. Esto se debe a la trombocitopenia, la proteína M encapsula la superficie de las plaquetas, la proteína M pasa la función inmune y el factor de coagulación sanguínea I. , II, V, VII y VIII se combinan para provocar la pérdida de la actividad de coagulación sanguínea y similares.
Algunos pacientes tienen un gran aumento en la proteína M en plasma, especialmente la IgA se agrega fácilmente en un multímero, lo que resulta en hiperviscosidad, lo que resulta en un flujo sanguíneo lento en los vasos sanguíneos, causando congestión de los tejidos, hipoxia, mareos, mareos, vértigo, tinnitus, El entumecimiento de los dedos puede causar alteraciones de la conciencia e insuficiencia cardíaca. Un pequeño número de pacientes se acompaña de crioglobulinemia, y puede haber fenómeno de Raynaud y necrosis seca de las yemas de los dedos.
(2) sistema esquelético: el dolor óseo es uno de los principales síntomas de la MM temprana, y aumenta con el progreso de la enfermedad. El dolor es más común en el tobillo y el tórax. Ocasionalmente, fractura espontánea, destrucción del tórax y lumbar, compresión de la médula espinal Causa paraplejía o daño a la raíz nerviosa, las células plasmáticas que invaden los huesos también pueden causar bultos de diferentes tamaños, comunes en costillas, clavícula, esternón y cráneo, formando nódulos con cuentas en la unión del tórax, costillas y clavícula, y solo unos pocos casos dañan huesos individuales Se llama mieloma solitario.
La destrucción esquelética es causada principalmente por células plasmáticas anormales que secretan factor activador de osteoclastos, causando destrucción osteolítica, inhibiendo la función de los osteoblastos y causando osteoporosis y destrucción ósea focal, y aumentando la concentración de calcio en suero, mientras que la fosfatasa alcalina es generalmente normal.
Las características de rayos X de los cambios óseos son:
1 Las lesiones osteolíticas típicas son perforadas, como gusanos o pequeñas lesiones destructivas quísticas, comúnmente encontradas en pelvis, costillas, cráneos y vértebras toracolumbares.
2 La osteoporosis es más común en la columna vertebral y la pelvis.
3 fracturas patológicas a menudo ocurren en las costillas, la columna vertebral y el esternón, las radiografías convencionales de rayos X, CT, ECT, etc. a menudo pueden encontrar lesiones.
(3) Otros: la infiltración extramedular de las células plasmáticas puede causar agrandamiento del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, y también puede infiltrarse en otros tejidos blandos.Debido a la evidente reducción de la inmunoglobulina normal, los desequilibrios de subtipos de linfocitos T y la neutropenia, es fácil ser secundario. Con frecuencia se producen infecciones, infecciones respiratorias y del tracto urinario e incluso sepsis, Perri e Iggo creen que la infección secundaria es la principal causa de muerte en pacientes con MM, especialmente en el segundo al tercer mes después de la quimioterapia inicial.
2. Manifestación renal Los pacientes con MM tendrán manifestaciones clínicas de daño renal tarde o temprano en el curso de la enfermedad, aproximadamente la mitad de ellos con proteinuria o insuficiencia renal como primera queja, y luego daño en la médula ósea y anemia y otros síntomas, diagnosticados clínicamente erróneamente o fallados. Dichos pacientes a menudo se diagnostican erróneamente como glomerulonefritis crónica, y Sakhuja et al. Analizaron retrospectivamente 204 pacientes con MM. Después de 10 años de seguimiento, se encontró daño renal en 55 pacientes (27%), y la gran mayoría de los pacientes (94,5%) mostraron riñón. Disminución, el 7.3% de los pacientes con síndrome nefrótico, el 53% de los pacientes con MM con insuficiencia renal pueden identificar claramente factores predisponentes que incluyen deshidratación (33%), hipercalcemia (24%), fármacos nefrotóxicos (16%) , sepsis (9%), cirugía reciente (5%) y uso de agentes de contraste (2%), y encontrado en pacientes con MM que implican anemia más severa, hipercalcemia, proteinuria de semana local y destrucción ósea, revisión Las principales manifestaciones clínicas de la literatura nacional y extranjera se resumen a continuación:
(1) Proteinuria simple: la proteinuria es una manifestación temprana de nefropatía por mieloma. Algunos pacientes solo muestran proteinuria. Después de varios años, aparecen otros síntomas de mieloma o insuficiencia renal, por lo que es fácil diagnosticarse erróneamente como glomerulonefritis. Proteinuria asintomática o nefritis oculta, algunas personas piensan que el mieloma a menudo tiene un período asintomático de aproximadamente 20 años, llamado pre-mieloma, solo proteinuria persistente, es probable que estos casos sean inmunizados por monoclonal primario benigno La enfermedad de la globulina evolucionó, el componente principal de la proteína urinaria es la proteína de la cadena ligera, es decir, la periproteína, y se observó una banda clara de proteína molecular baja en la electroforesis en disco de proteína urinaria [con peso molecular (2.2-4.4) × 104D] Cuando la proteína de la cadena ligera daña los túbulos contorneados proximales, además de la proteína de la cadena ligera en la orina, también están presentes microglobulina 2, lisozima y albúmina, y hay más proteínas moleculares medias y proteínas de alto peso molecular, lo que indica que la lesión ha afectado el riñón. Pequeñas bolas, la cantidad de proteína en la orina puede ser más o menos, 24 horas de proteína en la orina que van desde unos pocos gramos a más de 10 gramos, incluso hasta 20 g, el mayor informe extranjero puede llegar a 70 g.
(2) tipo de síndrome nefrótico: este tipo de clínica es rara, como las manifestaciones típicas del síndrome nefrótico, la mayoría con amiloidosis renal, enfermedad glomerular inmunomediada o glomérulos nodulares inducidos por la cadena ligera Esclerosis, debe tenerse en cuenta que la orina del paciente descarga una gran cantidad de proteína de la cadena ligera monoclonal, más de 3.5 g / d, la mala nutrición reduce la albúmina sérica, se diagnostica erróneamente como síndrome nefrótico primario, pero la orina de estos pacientes La prueba de tira reactiva con el papel de prueba de proteína en orina a menudo es negativa, mientras que el método de calentamiento con ácido acético o el método Coomassie Brilliant Blue es cualitativamente 3 + ~ 4 +, y la albúmina es menor en la electroforesis de proteína en orina y la globulina aumenta significativamente.
(3) tipo de insuficiencia tubular renal: el daño renal en pacientes con MM es el túbulo renal más temprano y más común, el tipo de tubo de proteína de cadena ligera obstruye el daño renal causado por túbulos renales distales, llamado nefropatía por yeso mieloma, La proteína de la cadena ligera se descompone en las células epiteliales de los túbulos contorneados proximales, causando daño tóxico, también conocido como nefropatía de la cadena ligera. La proteína de la cadena ligera en la orina es principalmente del tipo kappa. En el curso de la MM, hiperuricemia secundaria La hipercalcemia y la amiloidosis pueden conducir a insuficiencia tubular renal, clínicamente a menudo expresada como síndrome de Fanconi, que puede ocurrir varios años antes del inicio de los síntomas del mieloma. Sus características clínicas son aminoiduria, glucosa, fosfato. Orina, orina de bicarbonato y proteinuria por debajo de 50kD de peso molecular, acompañada de acidosis tubular renal y poliuria resistente a la hormona antidiurética, además, también puede ocurrir raquitismo renal, osteoporosis e hipocalemia. Se produce acidosis tubular renal tipo I.
(4) Insuficiencia renal aguda: aproximadamente la mitad de los pacientes en el curso de MM desarrollan repentinamente insuficiencia renal aguda, y la patogénesis es integral, principalmente debido a un solo factor. El daño tubular crónico es la base, la proteína de la cadena ligera Papel importante, pero la mitad de la insuficiencia renal aguda es reversible, los principales factores predisponentes son:
1 Deshidratación causada por varias razones y volumen sanguíneo insuficiente, como vómitos, diarrea o diuresis.
2 hiperuricemia original, aumento del ácido úrico en sangre después de la quimioterapia, lo que lleva a una nefropatía aguda por ácido úrico.
3 infección grave.
4 usan medicamentos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglucósidos, analgésicos antipiréticos y agentes de contraste.
(5) Insuficiencia renal crónica: la insuficiencia renal crónica ocurre en pacientes con nefropatía por mieloma, las células de mieloma se infiltran directamente en el parénquima renal, el daño tubular y glomerular renal causado por proteínas de la cadena ligera, amiloidosis renal, hiperuricemia El daño a largo plazo al tejido renal, como la hipercalcemia y la hiperviscosidad, puede conducir a insuficiencia renal tubular y glomerular, anemia severa, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, poliuria, nocturia, etc. Síndrome de uremia crónica, el daño renal de esta enfermedad es principalmente tubulointersticial, por lo que a menudo no hay presión arterial alta en la insuficiencia renal crónica, incluso si a menudo no es muy grave.
Examinar
Examen de nefropatía por mieloma múltiple
Prueba de sangre
(1) Sangre periférica: el grado de anemia es diferente, la anemia severa es común en la etapa tardía, el recuento de glóbulos blancos puede ser normal, aumentar o disminuir, el recuento de plaquetas se reduce principalmente y los glóbulos rojos en la muestra de sangre pueden formar una forma de cuerda, que ocurre en pacientes con globulina plasmática alta. Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden tener una pequeña cantidad de células de mieloma, y la tasa de sedimentación globular es mayormente alta.
(2) Determinación de globulina anormal:
1 Alrededor del 95% de los pacientes tienen hiperglobulinemia y proteína M, la proteína total sérica excede lo normal, la globulina aumenta, la albúmina es normal o disminuye, la proporción de globulina blanca se invierte y se aplica inmunoelectroforesis. Según la diferencia del componente M, se puede dividir en lo siguiente Cada tipo: el tipo IgG representa del 50% al 60%; el tipo IgA representa del 20% al 25%; el tipo de proteína condensada o la cadena ligera representa el 20%; el tipo IgD representa el 1.5%, a menudo acompañado de cadena ligera ; tipo IgE y tipo IgM Es muy raro, representa solo el 0.5% y menos del 0.1% respectivamente. Además, el 1% de los pacientes con mieloma múltiple no puede aislar la proteína M en suero, que se llama mieloma "no secretor", y todavía existen algunos pacientes en suero. Crioglobulina, que se precipita a una temperatura baja de 4 ° C, pero se redisuelve a 37 ° C.
2 Proteína de la semana de Ben: la proteína de esta semana está compuesta de un exceso de cadena ligera, que tiene un peso molecular pequeño y puede excretarse de la orina a través de la membrana mesangial.El 50% al 80% de los pacientes con mieloma pueden ser positivos. En la etapa temprana de la enfermedad, esto - La proteína semanal a menudo aparece en la brecha, a menudo aparece en la etapa tardía, por lo que la proteína de esta semana es negativa, no puede descartar la enfermedad, debe revisar la orina repetidamente, es mejor verificar la orina de 24 horas o 300 veces la concentración de orina, para mejorar la detección positiva de esta proteína Tasa.
(3) Otros: la hipercalcemia puede ocurrir debido a la destrucción extensa del hueso. El fósforo sanguíneo se excreta principalmente por los riñones, por lo que el fósforo sanguíneo es normal cuando la función renal es normal, pero el fósforo sanguíneo puede aumentar significativamente en pacientes con insuficiencia renal avanzada, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Debido a que el mieloma es principalmente destrucción ósea y no hay formación de hueso nuevo, la fosfatasa alcalina sérica es mayormente normal o ligeramente aumentada, lo cual es significativamente diferente del cáncer de metástasis ósea. Debido a la descomposición de las células tumorales, la destrucción de la glucoproteína, puede producirse un alto contenido de ácido úrico. Hiperemia, que causa cálculos de ácido úrico cuando es grave.
2. Función renal anormal, BUN> 10.71 mmol / L (30mg / dl), Cr sérico> 176.8mol / L (2mg / dl).
3. El examen de orina es marcadamente hiperuricemia, que puede observarse en aminoiduria, glucosa, fosfato de orina, bicarbonato de orina y proteinuria por debajo de 50 kD de peso molecular. El paciente excretó una gran cantidad de proteína de cadena ligera monoclonal en la orina, superior a 3,5 g / día. La mala nutrición hace que la albúmina sérica disminuya, diagnosticada erróneamente como síndrome nefrótico primario, la orina a menudo es negativa mediante una prueba con tira reactiva con papel de prueba de proteína de orina y método de calentamiento con ácido acético o proteína de orina azul brillante Coomassie cualitativa 3+ ~ 4+, la electroforesis de proteínas urinarias tiene menos albúmina y un aumento significativo de la globulina.
4. El examen de la médula ósea tiene la importancia de un diagnóstico específico. En la etapa temprana de la enfermedad, las lesiones de la médula ósea pueden ser focales y nodulares. El examen negativo no puede descartar la enfermedad. Es adecuado para la punción multisitio. Las células nucleadas de la médula ósea proliferan en su mayoría activas o Significativamente activo, cuando las células plasmáticas son más del 10%, acompañadas de anomalías morfológicas, debe considerarse la posibilidad de mieloma.
5. El examen de rayos X a menudo tiene los siguientes signos:
(1) Osteoporosis difusa.
(2) Destrucción osteolítica.
(3) fracturas patológicas.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefropatía por mieloma múltiple.
Criterios diagnósticos
Cualquier persona con una o más manifestaciones de dolor lumbar, dolor en las extremidades inferiores o discinesia, anemia, proteinuria o insuficiencia renal con presión arterial baja, infección repetida, hemorragia y fracturas patológicas debe considerarse Posible
1. Estándar MM de diagnóstico del Grupo del Cáncer del Suroeste de los Estados Unidos
(1) Criterio principal: 1 biopsia de tejido es plasmacitoma, aumento de 2 células plasmáticas de médula ósea, más del 30%, proteína 3 M IgG> 35 g / L (3.5 g / dl) o IgA> 20 g / L (2.0 g / dl), La cadena ligera se descarga más de 1 g por día.
(2) Criterios secundarios: 1 aumento de las células de mieloma en un 10% a 30%, 2M de proteína IgG <35g / L (<3.5g / dl) o IgA <20g / L (2.0g / dl), 3 lesiones osteolíticas , 4 inmunoglobulina normal disminuida, como IgM <500mg / L (50mg / dl), IgA <1g / L (100mg / dl), IgG <6g / L (600mg / dl).
(3) Para un paciente sintomático, se puede diagnosticar una de las siguientes condiciones: criterio de diagnóstico primario 1 o 2+ criterio secundario 1, 2 o 3; criterio de diagnóstico primario 3; criterio de diagnóstico secundario 1 + 2 + 3 O 1 + 2 + 4.
2. La etapa clínica del mieloma múltiple todavía se basa en la estadificación de Durie (1982):
(1) Etapa I: se deben cumplir las siguientes condiciones: el número de células de mieloma es <0.6 × 1012 / m2, hemoglobina> 100g / L, calcio sérico3mmol / L, radiografía ósea normal (grado 0) o enfermedad osteolítica aislada solamente. Componente de proteína M IgG <50 g, / L, IgA <30 g / L; proteína de cadena ligera urinaria <4 g / 24 h.
(2) Etapa II: el número de células de mieloma está entre (0.6 ~ 1.2) × 1012 / m2, y otros indicadores están entre la etapa I y la etapa III.
(3) Etapa III: debe cumplir con uno o más de los siguientes: 1 el número de células de mieloma> 1.2 × 1012 / m2, 2 hemoglobina <8.5g / L, 3 calcio sérico> 3mmol / L, línea 4X ver múltiplo obvio Daño osteolítico, alta productividad del componente 5M, IgG> 70 g / L, IgA> 50 g / L, proteína de cadena ligera urinaria> 12 g / 24 h.
Según la función renal normal o no, la enfermedad se puede dividir en el grupo A, B: Grupo A: función renal normal, BUN10.71mmol / L (30mg / dl), Cr176.8mol / L sérico (2mg / dl) B. Disfunción renal, BUN> 10.71 mmol / L (30mg / dl), Cr sérico> 176.8mol / L (2mg / dl).
De acuerdo con los criterios anteriores, abreviado como IA, IB, IIA, IIB, IIIA y IIIB.
En el diagnóstico de MM, vale la pena señalar que los síntomas característicos de MM incluyen dolor óseo, debilidad y fatiga. Cuando se diagnostica al paciente, la proteína M se puede detectar en suero u orina en el 98% de los casos, y casi el 80% de las anormalidades de los rayos X del hueso están presentes. Hay insuficiencia renal en 1/4 de caso (Cr176.8mol / L en suero). La principal causa de insuficiencia renal es el "mieloma renal" y la hipercalcemia. La razón principal para el diagnóstico de MM es que el número de células plasmáticas de frotis de médula ósea excede 10 %, y ver el original, el número de células plasmáticas jóvenes o células plasmáticas más del 30%; o de acuerdo con el tumor de células plasmáticas y el suero (orina) en la proteína M o rayos X tiene lesiones osteolíticas obvias, síndrome nefrótico, Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión ortostática, neuropatía periférica sensoriomotora y proteína M en suero u orina sugestiva de amiloidosis primaria, y el diagnóstico depende de la biopsia en presencia de tejido amiloide.
Al diagnosticar MM, se debe prestar especial atención a la identificación de la enfermedad de globulina monoclonal, mieloma múltiple oculto, leucemia de células plasmáticas, mieloma osteosclerosante, plasmacitoma y enfermedad de la cadena pesada.
1. Plasmocitosis reactiva El mieloma tiene un crecimiento de células plasmáticas limitado, todas las cuales son células plasmáticas maduras normales. La inmunoglobulina es policlonal normal y el nivel es limitado (como IgG <30 g / L). La manifestación clínica depende del original. Inicio, sin manifestaciones clínicas relacionadas con MM.
2. Inmunoglobulinemia monoclonal desconocida (MGUS).
3. Enfermedad renal En los pacientes de edad avanzada con daño renal y dolor óseo o anemia que no es paralela a la insuficiencia renal (anemia renal y grado de insuficiencia renal paralela), el examen MM relevante.
4. Macroglobulinemia primaria.
(1) Proliferación de células plasmáticas similares a linfocitos en la médula ósea.
(2) Generalmente no hay lesiones osteolíticas.
(3) Hipercalcemia, la disfunción renal es rara.
5. La manifestación clínica de la amiloidosis sistémica primaria es causada por la precipitación de amiloide (es decir, la cadena ligera de inmunoglobulina) en tejidos y órganos. Las pruebas de laboratorio pueden (pero no necesariamente) encontrar suero y / o Hay cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal en la orina, positivo a la periferia urinaria, hipoalbuminemia, insuficiencia renal (nitrógeno ureico en sangre, creatinina elevada), no hay infiltración de células de mieloma en la médula ósea y osteólisis sin hueso. Lesión, sin hipercalcemia, síndrome de alta viscosidad.
6. La enfermedad de la cadena pesada se caracteriza por la síntesis y secreción de inmunoglobulina monoclonal incompleta por las células plasmáticas clonales enfermas, es decir, solo la cadena pesada y la cadena ligera están ausentes, y la identificación de MM depende principalmente de la inmunoelectroforesis para encontrar solo inmunidad monoclonal en la sangre. La presencia de una cadena pesada de globulina, pero no una cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal, la determinación cuantitativa de la cadena ligera de inmunoglobulina en sangre y orina puede ayudar a identificar la enfermedad de la cadena pesada y MM, la primera sin sangre y orina y la segunda con sangre y orina. Está presente una cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal.
7. La inmunoglobulina monoclonal asociada con la enfermedad no plasmática aumenta el aumento de la inmunoglobulina monoclonal. También se puede observar en las siguientes enfermedades de células no plasmáticas que pueden estar asociadas con un aumento de la inmunoglobulina monoclonal: infección crónica, enfermedad autoinmune, maligno. Enfermedades hematológicas, enfermedades hematológicas no malignas, tumores malignos no hematológicos, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades de la piel, trasplantes de órganos, etc., los puntos de identificación son los siguientes:
(1) El nivel de aumento de la inmunoglobulina monoclonal es limitado, generalmente IgG <35 g / L, IgA> 20 g / L e IgM <10 g / L.
(2) No causa ningún síntoma clínico por sí mismo, y su manifestación clínica depende completamente de la enfermedad primaria.
(3) No hubo células de mieloma en la aspiración de médula ósea, y no hubo lesión osteolítica en el examen de rayos X.
8. Dolor lumbar cuando los pacientes de edad avanzada con dolor lumbar se quejaron principalmente, especialmente el dolor lumbar persistente y aumentó después de la actividad, la sensibilidad local, acompañada de anemia o la velocidad de sedimentación globular aumentó significativamente, aunque el examen de rayos X no mostró lesiones osteolíticas O también deben examinarse las fracturas por compresión (punción de la médula ósea, electroforesis de proteínas, inmunoelectroforesis, etc.) para descartar o afirmar el diagnóstico de mieloma múltiple.
9. Metástasis óseas
(1) No hay componente M en la sangre general, y el nivel de inmunoglobulina monoclonal ocasional es limitado.
(2) La biopsia o la punción de la médula ósea se pueden ver en una pila de células de cáncer metastásico, y la morfología y distribución de las células son significativamente diferentes de las de las células de mieloma.
(3) El inmunofenotipo es AE1 / AE3 positivo.
(4) Las manifestaciones clínicas del tumor primario.
10. Otras enfermedades que violan los huesos y deben diferenciarse de la MM Hiperparatiroidismo: la osteoporosis se caracteriza por una descalcificación extensa, osteítis fibroquística y formación de quistes óseos, sin inmunoglobulina monoclonal ni luz en la sangre y la orina. Cadena, sin células de mieloma en la médula ósea.
Diagnóstico diferencial
El linfoma puede invadir los huesos para formar masa ósea: no hay células de mieloma en la médula ósea; no hay osteoporosis extensa y lesiones osteolíticas múltiples.
Otros tumores invaden los huesos y forman tumores óseos: fibrosarcoma, sarcoma de Ein, tumor neuroectodérmico, angiosarcoma, etc.
